Peritoneaaldialüüs

Peritoneaaldialüüs on ohutu ja suhteliselt odav neeruasendusravi meetod. Esimese katse taastada neerufunktsiooni selle meetodi abil ägeda neerupuudulikkusega patsiendil tegi Ganter 1923. aastal. Kõhuõõne on loodus ise loonud detoksifitseerimise reservorganiks. Kõhukelme toimib siin poolläbilaskva dialüüsimembraanina, mille pindala vastab patsiendi kehapinnale ja verevool neeruverevoolule (1200 ml/min). Madala molekulmassiga ainete kliirens peritoneaaldialüüsis on oluliselt madalam kui hemodialüüsis. Samal ajal on peritoneaaldialüüsi protseduur pidev (ööpäevaringselt) ja seetõttu võib kogukliirens olla suurem kui vahelduva hemodialüüsi korral.

Üldised omadused

Peritoneaaldialüüsi protsess toimub samade põhimõtete kohaselt nagu dialüüs läbi kunstliku poolläbilaskva membraani, kasutades "kunstneeru" aparaati; sel juhul toimib kõhukelme loodusliku membraanina. Samal ajal määravad kõhukelme anatoomilised ja füsioloogilised omadused mitmeid olulisi erinevusi peritoneaaldialüüsi ja hemodialüüsi võimetes:

• Kõhukelmes paiknevate mesenteeriliste veresoonte olemasolu, mis juhivad verd soolestikust maksa portaalsüsteemi, suurendab dialüüsi efektiivsust hepatotroopsete ravimitega suukaudse mürgistuse korral.
• Suure hulga rasvkoe olemasolu kõhuõõnes loob tingimused lipotroopsete toksiliste ainete efektiivseks dialüüsiks, mis kontsentreeruvad kiiresti rasvavarudesse (klooritud süsivesinikud jne) tänu nende otsesele pesemisele dialüüsivedelikuga.
• Nn luukide olemasolu kõhukelme teatud kohtades annab võimaluse dialüüsida mitte ainult kristalloide, vaid ka suurmolekulaarseid valke, luues seeläbi tingimused toksiliste ainete efektiivseks dialüüsiks, mis seonduvad kiiresti ja kindlalt plasmavalkudega.

Vererõhu langus ja sellega kaasnev atsidoos põhjustavad kapillaarseinte läbilaskvuse suurenemist, mis nendes tingimustes võimaldab dialüüsiprotsessi piisaval tasemel säilitada.

Dialüüsilahuste füüsikalis-keemiliste omaduste sihipärane muutmine võimaldab lisaks suurendada peritoneaaldialüüsi efektiivsust, võttes arvesse toksiliste ainete sarnaseid omadusi. Aluselised dialüüsilahused on kõige efektiivsemad nõrgalt happeliste ravimitega (barbituraadid, salitsülaadid jne) mürgistuse korral, happelised - nõrkade aluste omadustega mürkidega (kloorpromasiin jne) mürgistuse korral, mille tagajärjel toimub mürgise aine ionisatsioon, mis takistab selle tagasiimendumist dialüüsilahusest verre, neutraalsed dialüüsilahused sobivad kõige paremini neutraalsete omadustega mürkide (FOI jne) eemaldamiseks. Kaalutakse lipiidide peritoneaaldialüüsi kasutamise võimalust rasvlahustuvate ravimitega (dikloroetaan) mürgistuse korral ning valgu (albumiini) lisamine dialüüsivedelikku võib suurendada ravimite eritumist, millel on väljendunud võime valkudega seonduda (lühitoimelised barbituraadid jne), mis sõltub toksilise aine sorptsioonist albumiini pinnale, mis võimaldab säilitada aine olulist kontsentratsioonigradienti vereplasma ja dialüüsilahuse vahel, kuni adsorbendi pind on täielikult küllastunud.

Ägeda eksogeense mürgistuse korral on soovitatav peritoneaaldialüüsi fraktsionaalne meetod, mis võimaldab toksiliste ainete eemaldamist intensiivselt ning tagab samal ajal pideva kontrolli sisse- ja väljavoolava dialüüsivedeliku mahu ning selle võimalikult täieliku kokkupuute kõhukelmega. Lisaks ennetab fraktsionaalne meetod kõige tõhusamalt selliseid peritoneaaldialüüsi tüsistusi nagu kõhuõõne infektsioon, suured valgukaod ja mõned teised.

Fraktsionaalne meetod hõlmab spetsiaalse fistuli õmblemist täispuhutava mansetiga kõhuõõnde alumise keskjoone laparotoomia abil ja perforeeritud kateetri sisestamist läbi fistuli kõhukelme kihtide vahele, mille kaudu dialüsaat liigub mõlemas suunas. Kuna korraga kõhuõõnde süstitava dialüsaadi kogus on piiratud (2 liitri piires), säilitatakse PD intensiivsust dialüsaadi regulaarse vahetamisega teatud intervallidega (ekspositsioon). Selle peritoneaaldialüüsi metodoloogilise omaduse tõttu on selle efektiivsuse suurendamise teine lähenemisviis ekspositsiooni õige valik. Sellisel juhul peaks ekspositsioon olema selline, mis tagaks mürgise aine maksimaalse võimaliku akumuleerumise dialüsaadivedelikus. Ekspositsiooni suurenemine optimaalsest perioodist kauem viib resorptsioonini ehk mürgise aine pöördüleminekuni verre, mis vähendab oluliselt operatsiooni efektiivsust.

Ägeda neerupuudulikkusega patsientidel sõltub neerufunktsiooni asendamise meetodi efektiivsus ultrafiltratsiooni kiirusest. Peritoneaaldialüüsis mõjutavad selle väärtust kõhukelme läbilaskvus, dialüsaadi osmolaarsus ja kokkupuuteaeg ning hemodünaamika seisund. Lahuste kasutamisel, mille teoreetiline osmolaarsus on kuni 307 mOsm/l, ei ületa ultrafiltratsiooni kiirus 0,02 ml/kg x min. Kõrge osmolaarsusega lahuste (kuni 511 mOsm/l) kasutamine võimaldab seda suurendada 0,06 ml/kg x min-ni. Peritoneaaldialüüsi meetodi põhimõte põhineb vedeliku ja selles lahustunud ainete difusioonimassiülekandel veresoontest ja ümbritsevatest kudedest dialüsaati läbi poolläbilaskva membraani - kõhukelme. Difusioonitranspordi kiirus sõltub vere ja dialüsaadi vahelisest kontsentratsioonigradientist, ainete molekulmassist ja kõhukelme takistusest. Loomulikult, mida suurem on kontsentratsioonigradient, seda suurem on peritoneaalse transpordi kiirus, seega dialüsaadi sagedased muutused peritoneaalses õõnsuses võivad protseduuri ajal säilitada kõrge massiülekande taseme.

Ultrafiltratsiooni kiirus peritoneaaldialüüsis sõltub hemodünaamika seisundist ja valitud vereringepuudulikkuse ravist. Teoreetiliselt säilib verevool peritoneaalsetes veresoontes rahuldaval tasemel isegi süsteemse vererõhu languse korral. Rasked hemodünaamilised häired, vereringe tsentraliseerimine, kardiotoonikute ja vasopressorite märkimisväärsete annuste infusioon mõjutavad aga negatiivselt peritoneaalset verevoolu ja massiülekande kiirust. Seetõttu, hoolimata asjaolust, et peritoneaaldialüüs võib olla efektiivne ebastabiilse hemodünaamikaga patsientidel, väheneb protseduuri efektiivsuse aste selle kategooria patsientidel loomulikult.

Paljud kliinikud üle maailma eelistavad vastsündinute ja imikute neeruasendusravina "ägedat" peritoneaaldialüüsi, arvestades selle meetodi minimaalset kahjulikku mõju hemodünaamilistele parameetritele, veresoonte ligipääsu vajaduse puudumist ja süsteemse antikoagulatsiooni kasutamist. Dialüüsi varajane alustamine ägeda neerupuudulikkuse või mitme organi puudulikkuse sündroomiga lastel võimaldab kiiresti korrigeerida vee-elektrolüütide tasakaaluhäireid, ainevahetushäireid, eemaldada eksogeenseid ja endogeenseid toksiine, tagada piisav infusioon-vereülekanderavi maht ja toitumistoetus keerulise intensiivravi ajal.

Praktilisest vaatenurgast on see meetod lihtne ja kättesaadav igale intensiivravi osakonnale, ei vaja keerukaid ja kalleid seadmeid ega personali suuri tööjõukulusid. Vaatamata kõigile selle eelistele lastepraktikas tekib aga mõnel juhul olukord, mis nõuab vee-elektrolüütide ja ainevahetuse tasakaalu raskete häirete dünaamilisemat korrigeerimist. Hüpervoleemia, ähvardava kopsuödeemi, kriitilise hüperkaleemia ja laktatsidoosi korral ei saa tehnilised raskused, piisava veresoonte juurdepääsu probleemid ega hulk muid olulisi metodoloogilisi küsimusi olla piiranguks kehaväliste detoksifitseerimismeetodite kasutamisele lastel.

Peritoneaaldialüüsi tehnika ägeda mürgistuse korral

Varustus	Täispuhutava mansetiga fistul, perforeeritud kateeter (silikoon, kumm), dialüsaadilahuse anumad
Maanteesüsteem	Y-kujuline sisselaskevoolik on ühendatud dialüsaadi kogumismahutiga, mis asub patsiendi kehapinnast kõrgemal, ja väljalaskevoolik on ühendatud dialüsaadi kogumismahutiga, mis asub patsiendi kehapinnast allpool.
Juurdepääs kõhuõõnde	Alumise keskjoone laparotoomia, kateetri punktsioon
Dialüsaadilahuse maht	1700–2000 ml, püsiva kalduvusega vedelikupeetusele kõhuõõnes – 850–900 ml
Dialüsaadi lahuse temperatuur	38 0–38 5 C. Hüpo- või hüpertermia korral võib dialüsaadilahuse temperatuur vastavalt tõusta või langeda 1–2 C piires.
Soovitatavad režiimid	Kui laboratoorne jälgimine on võimalik, peatatakse peritoneaaldialüüs, kui toksiline aine kõhuõõnest eemaldatud dialüsaadis kaob. Laboratoorse jälgimise puudumisel viiakse peritoneaaldialüüs läbi seni, kuni ilmnevad selged kliinilised tunnused patsiendi seisundi paranemisest (psühhotroopsete ja uinutite mürgistuse korral - pindmise unetuse teke), klooritud süsivesinike, FOI ja muude mürkidega mürgistuse korral - vähemalt 6-7 vahetust ning psühhotroopsete ja uinutite mürgistuse korral saab vahetuste arvu viia 20-30-ni. Dialüüsivedeliku pH on fenotiasiinide, FOI ja raskmetallide ning arseeni ühendite mürgistuse korral 7,1-7,2 - kergelt happeline (15-25 ml 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse lisamine 800 ml dialüüsivedelikule), noksironiga mürgistuse korral 7,4-7,45 - neutraalne (25-50 ml 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahust) ja barbituraatide ja muude mürkidega mürgistuse korral 8,0-8,5 - aluseline (150 ml 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahust). Raskmetallide ühendite ja arseeni mürgistuse korral lisatakse igale dialüsaadivedeliku vahetusele 1 ml 5% unitiooli lahust, unitiooli manustatakse ka intravenoosselt tilguti teel kiirusega 200–250 ml 5% lahust päevas. Dialüsaadivedeliku kokkupuude kõhuõõnes klooritud süsivesinike ja raskmetallide ühendite ning arseeni mürgistuse korral on 20 minutit, FOI mürgistuse korral 25 minutit, muudel juhtudel 30 minutit.
Kasutamisnäidustused	Dialüüsitavate, valkude suhtes väljendunud afiinsusega mürkide laboratoorsed kriitilised kontsentratsioonid veres. Kliiniline detoksifikatsioon (eksotoksiline šokk, väljendunud hemolüüs jne), mürgistus klooritud süsivesinike, aniliini ja teiste hepatotroopse toimega rasvlahustuvate mürkidega.
Vastunäidustused	Ulatuslikud adhesioonid kõhuõõnes. Infektsioonikolded kõhuõõnes. Rasedus üle 15 nädala. Kõhuõõnt deformeerivad kasvajad.

Peritoneaaldialüüsi vastunäidustused

Peritoneaaldialüüsi ei saa teha pärast ulatuslikke kõhuoperatsioone, diafragma- või kubemesonga esinemise korral jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Peritoneaaldialüüsi tüsistused

Peritoneaaldialüüsi kõige tõsisem tüsistus on peritoniit. Tõepoolest, kuni eelmise sajandi keskpaigani piiras see tüsistus meetodi kasutamist kliinilises praktikas äärmiselt. Alates 1970. aastatest on aga pehmete silikoonkateetrite, kaubanduslike, tehases valmistatud dialüüsilahuste, dialüüsiliinide ühenduslukkude modifitseerimise ning asepsise ja protseduurireeglite täieliku järgimisega peritoniidi risk oluliselt vähenenud.

Lisaks on olemas hüpoproteineemia oht, kuna peritoneaaldialüüsi ajal on tõestatud valgukaotuse võimalus (kuni 4 g päevas), ja hüperglükeemia kõrge osmolaarsusega (kõrge glükoosikontsentratsiooni tõttu) dialüsaadilahuste kasutamise tõttu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]