Hematolüütiline aneemia täiskasvanutel

Oma normaalse eluea lõpus (-120 päeva) eemaldatakse punased verelibled vereringest. Hemolüüs hävitab enneaegselt punaseid vereliblesid ja lühendab seeläbi nende eluiga (< 120 päeva). Kui vereloome ei suuda punaste vereliblede lühenenud eluiga kompenseerida, tekib aneemia, mida nimetatakse hemolüütiliseks aneemiaks. Kui luuüdi suudab aneemiat kompenseerida, nimetatakse seda seisundit kompenseeritud hemolüütiliseks aneemiaks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hemolüütilise aneemia põhjused

Hemolüüs tekib punaste vereliblede struktuuriliste või ainevahetushäirete või punastele verelibledele avalduvate väliste mõjude tagajärjel.

Punaste vereliblede väliste kahjustuste hulka kuuluvad sellised tegurid nagu retikuloendoteliaalsüsteemi hüperaktiivsus ("hüpersplenism"), immuunhäired (nt autoimmuunne hemolüütiline aneemia, isoimmuunne hemolüütiline aneemia), mehaaniline vigastus (mehaanilise traumaga seotud hemolüütilised aneemiad) ja kokkupuude nakkustekitajatega. Nakkustegur võib põhjustada hemolüüsi otsese kokkupuute kaudu toksiinidega (nt Clostridium perfringens - või b-hemolüütilised streptokokid, meningokokid) või mikroorganismide (nt Plasmodium ja Bartonella spp) poolt punaste vereliblede sissetungi ja hävimise kaudu. Väliselt esilekutsutud hemolüüsi korral on punased verelibled normaalsed ning nii autoloogsed kui ka doonorrakud hävivad.

Sisemise erütrotsüütide anomaalia tõttu tekkiva hemolüüsi põhjustavad protsessi sellised tegurid nagu erütrotsüütide membraani pärilikud või omandatud häired (hüpofosfateemia, paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria, stomatotsütoos), erütrotsüütide metabolismi häired (Emden-Meyerhofi metaboolse raja defekt, glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkus) ja hemoglobinopaatiad (sirprakuline aneemia, talasseemia). Hemolüüsi mehhanism teatud erütrotsüütide membraani valkude (a- ja b-spektriin, valk 4.1, F-aktiin, anküriin) kvantitatiivsete ja funktsionaalsete kõrvalekallete korral jääb ebaselgeks.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hemolüütilise aneemia patofüsioloogia

Vananevate punaste vereliblede membraan hävib järk-järgult ning need eemaldatakse vereringest põrna, maksa ja luuüdi fagotsüütide poolt. Hemoglobiini hävimine toimub nendes rakkudes ja hepatotsüütides hapnikusüsteemi kaudu, säilitades (ja seejärel taaskasutades) rauda ning lagundades heemi bilirubiiniks ensümaatiliste transformatsioonide jada kaudu, millele järgneb valkude taaskasutamine.

Konjugeerimata (kaudse) bilirubiini ja kollatõve suurenemine tekib siis, kui hemoglobiini muundamine bilirubiiniks ületab maksa võime moodustada bilirubiinglükuroniidi ja eritada seda sapiga. Bilirubiini katabolism põhjustab sterkobiliini ja urobilinogeeni suurenemist uriinis ning mõnikord sapikivide teket.

Hemolüütiline aneemia

Mehhanism

Haigus

Hemolüütiline aneemia, mis on seotud punaste vereliblede sisemise kõrvalekaldega

Pärilikud hemolüütilised aneemiad, mis on seotud punaste vereliblede membraanide struktuuriliste või funktsionaalsete häiretega	Kaasasündinud erütropoeetiline porfüüria. Pärilik elliptotsütoos. Pärilik sferotsütoos.
Omandatud hemolüütiline aneemia, mis on seotud erütrotsüütide membraani struktuuriliste või funktsionaalsete häiretega	Hüpofosfateemia. Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria. Stomatotsütoos
Hemolüütiline aneemia, mis on seotud punaste vereliblede metabolismi häirega	Embden-Meyerhofi raja ensüümi defekt. G6PD puudulikkus
Globiini sünteesi häirega seotud aneemiad	Stabiilse ebanormaalse Hb kandlus (CS-CE). Sirprakuline aneemia. Talasseemia.

Väliste mõjuritega seotud hemolüütiline aneemia

Retikuloendoteliaalsüsteemi hüperaktiivsus	Hüpersplenism
Antikehadega seotud hemolüütiline aneemia	Autoimmuunne hemolüütiline aneemia: soojaantikehadega; külmaantikehadega; paroksüsmaalne külmahemoglobinuuria
Hemolüütiline aneemia, mis on seotud kokkupuutega nakkushaigustega	Plasmodium. Bartonella spp.
Mehaanilise traumaga seotud hemolüütiline aneemia	Aneemiad, mis on põhjustatud punaste vereliblede hävimisest proteesklapiga kokkupuutel. Traumast tingitud aneemia. Märtsikuine hemoglobinuuria.

Hemolüüs toimub peamiselt ekstravaskulaarselt põrna, maksa ja luuüdi fagotsüütides. Põrn aitab tavaliselt kaasa punaste vereliblede ellujäämisaja lühendamisele, hävitades ebanormaalseid punaseid vereliblesid ja neid, mille pinnal on soojad antikehad. Suurenenud põrn võib sekvestreerida isegi normaalseid punaseid vereliblesid. Raskete kõrvalekalletega punased verelibled ja need, mille membraanipinnal on külmad antikehad või komplement (C3), hävivad vereringes või maksas, kus hävinud rakud saab tõhusalt eemaldada.

Intravaskulaarne hemolüüs on haruldane ja põhjustab hemoglobinuuriat, kui plasmasse vabaneva hemoglobiini hulk ületab valkude hemoglobiini sidumisvõime (nt haptoglobiin, mille kontsentratsioon plasmas on tavaliselt umbes 1,0 g/l). Seondumata hemoglobiin imendub neerutuubulite rakkudes uuesti, kus raud muundatakse hemosideriiniks, millest osa omastatakse taaskasutamiseks ja osa eritub uriiniga, kui tubulaarsed rakud on ülekoormatud.

Hemolüüs võib olla äge, krooniline või episoodiline. Kroonilist hemolüüsi võib tüsistada aplastiline kriis (erütropoeesi ajutine puudulikkus), mis on enamasti põhjustatud infektsioonist, mille põhjustab tavaliselt parvoviirus.

Hemolüütilise aneemia sümptomid

Süsteemsed ilmingud on sarnased teiste aneemiatega. Hemolüütiline kriis (äge raske hemolüüs) on haruldane nähtus. Sellega võivad kaasneda külmavärinad, palavik, valu nimmepiirkonnas ja kõhus, tugev nõrkus, šokk. Raske hemolüüs võib avalduda kollatõve ja splenomegaaliana.

Hemolüütilise aneemia diagnoosimine

Hemolüüsi kahtlustatakse aneemia ja retikulotsütoosiga patsientidel, eriti splenomegaalia esinemisel, samuti muude võimalike hemolüüsi põhjuste korral. Hemolüüsi kahtluse korral uuritakse perifeerse vere äigepreparaati, määratakse seerumi bilirubiin, LDH ja ALAT. Kui need uuringud tulemusi ei anna, määratakse hemosideriin, uriini hemoglobiin ja seerumi haptoglobiin.

Hemolüüsi korral võib eeldada punaste vereliblede morfoloogilisi muutusi. Aktiivse hemolüüsi kõige tüüpilisem tunnus on erütrotsüütide sferotsütoos. Punaste vereliblede fragmendid (skistotsüüdid) või erütrofagotsütoos vereproovides viitavad intravaskulaarsele hemolüüsile. Sferotsütoosi korral on MCHC indeksi suurenemine. Hemolüüsi olemasolu võib kahtlustada seerumi LDH ja kaudse bilirubiini taseme tõusu põhjal normaalse ALAT väärtuse ja uriini urobilinogeeni olemasolu korral. Intravaskulaarset hemolüüsi eeldatakse seerumi haptoglobiini madala taseme tuvastamisega, kuid see näitaja võib olla vähenenud maksafunktsiooni häirete korral ja suurenenud süsteemse põletiku korral. Intravaskulaarset hemolüüsi eeldatakse ka hemosideriini või hemoglobiini tuvastamisega uriinis. Hemoglobiini olemasolu uriinis, samuti hematuuria ja müoglobinuuria määratakse positiivse bensidiini testiga. Hemolüüsi ja hematuuria diferentsiaaldiagnostika on võimalik punaste vereliblede puudumise põhjal uriini mikroskoopia ajal. Vaba hemoglobiin, erinevalt müoglobiinist, võib plasmat pruuniks värvida, mis on ilmne pärast vere tsentrifuugimist.

Erütrotsüütide morfoloogilised muutused hemolüütilise aneemia korral

Morfoloogia	Põhjused
Sferotsüüdid	Ülekantud punased verelibled, sooja antikeha hemolüütiline aneemia, pärilik sferotsütoos
Skistotsüüdid	Mikroangiopaatia, intravaskulaarne proteesimine
Sihtmärgikujuline	Hemoglobinopaatiad (HbS, C, talasseemia), maksapatoloogia
Sirbikujuline	Sirprakuline aneemia
Aglutineeritud rakud	Külma aglutiniini haigus
Heinzi kehad	Peroksüdatsiooni aktiveerumine, ebastabiilne Hb (nt G6PD puudulikkus)
Tuumalised punased verelibled ja basofiilia	Beeta-talasseemia suur
Akantotsüüdid	Spurred raku aneemia

G6PD - glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaas.

Kuigi hemolüüsi olemasolu saab kindlaks teha nende lihtsate testidega, on otsustavaks kriteeriumiks punaste vereliblede eluea määramine radioaktiivse märgistusaine, näiteks 51Cr, abil ^. Märgistatud punaste vereliblede eluea määramine võib paljastada hemolüüsi olemasolu ja nende hävimise asukoha. Seda testi kasutatakse aga harva.

Hemolüüsi avastamisel on vaja kindlaks teha seda provotseerinud haigus. Üks viis hemolüütilise aneemia diferentsiaalotsingu piiramiseks on analüüsida patsiendi riskitegureid (nt riigi geograafiline asukoht, pärilikkus, olemasolevad haigused), tuvastada splenomegaalia, määrata otsene antiglobuliini test (Coombs) ja uurida vereanalüüsi. Enamikul hemolüütilistel aneemiatel esineb kõrvalekaldeid ühes neist variantidest, mis võivad suunata edasist otsingut. Muud laboratoorsed testid, mis võivad aidata hemolüüsi põhjust kindlaks teha, on kvantitatiivne hemoglobiini elektroforees, erütrotsüütide ensüümide testimine, voolutsütomeetria, külma aglutiniinide määramine, erütrotsüütide osmootne resistentsus, happeline hemolüüs, glükoositest.

Kuigi teatud testid aitavad eristada intravaskulaarset ja ekstravaskulaarset hemolüüsi, võib nende eristamine olla keeruline. Punaste vereliblede intensiivse hävimise ajal toimivad mõlemad mehhanismid, ehkki erineval määral.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hemolüütilise aneemia ravi

Ravi sõltub hemolüüsi spetsiifilisest mehhanismist. Hemoglobinuuria ja hemosiderinuuria korral võib vaja minna rauaasendusravi. Pikaajaline vereülekanne põhjustab ulatuslikku raua ladestumist, mis nõuab kelaatravi. Splenektoomia võib mõnel juhul olla efektiivne, eriti kui põrna sekvestreerimine on punaste vereliblede hävimise peamine põhjus. Pärast pneumokokk-, meningokokk- ja Haemophilus influenzae vaktsiinide manustamist tuleks splenektoomiat 2 nädalat edasi lükata.