Hepatotsellulaarne kartsinoom - diagnoosimine

Biokeemilised muutused

Biokeemilised muutused ei pruugi erineda maksatsirroosi korral täheldatutest. Leelisfosfataasi ja seerumi transaminaaside aktiivsus on oluliselt suurenenud.

_{Seerumi valguelektroforees näitab γ- ja alfa2 -globuliini} fraktsioonide taseme tõusu. Haruldane leid on müeloomi tüüpi seerumi makroglobuliin.

Seroloogilised markerid

Seerumi A-fetoproteiin

Alfafetoproteiin on valk, mida tavaliselt leidub loote seerumis. Kümme nädalat pärast sündi ei ületa selle kontsentratsioon 20 ng/ml ja püsib täiskasvanutel sellel tasemel kogu elu. Mõnedel hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientidel on alfafetoproteiini kontsentratsioon järk-järgult suurenenud, kuigi mõnel juhul jääb selle tase normaalseks. Alfafetoproteiini kõrgenenud taseme tuvastamine maksatsirroosiga patsiendi esmasel läbivaatusel näitab hepatotsellulaarse kartsinoomi tekke suurt tõenäosust järgneva jälgimise ajal. Hepatotsellulaarse kartsinoomi tekke kõrge riskirühma kuuluvad HBV- või HCV-infektsioonist põhjustatud maksatsirroosiga patsiendid, kelle seerumi alfafetoproteiini tase ületab 20 ng/ml või tõuseb ajutiselt 100 ng/ml-ni või kõrgemale. Patsientidel, kellel alfafetoproteiini tase korduvalt tõuseb 100 ng/ml-ni või rohkem, on hepatotsellulaarse kartsinoomi esinemissagedus 5-aastase jälgimisperioodi jooksul 36%.

Ägeda ja kroonilise hepatiidi ning maksatsirroosi korral esineb sageli alfa-fetoproteiini taseme kerget tõusu, mis võib diagnoosimisel raskusi tekitada.

Alfafetoproteiini tase korreleerub tavaliselt kasvaja suurusega, kuid erandid on võimalikud. Sellest hoolimata on tihe seos ajavahemiku vahel, mille jooksul täheldatakse alfafetoproteiini taseme kahekordset suurenemist, ja perioodi vahel, mil kasvaja suurus kahekordistub. Pärast resektsiooni, aga ka pärast maksa siirdamist, alfafetoproteiini tase langeb. Veidi kõrgenenud alfafetoproteiini taseme püsimine näitab kasvaja mittetäielikku eemaldamist ja selle progresseeruv tõus näitab selle kiiret kasvu. Ravi efektiivsuse hindamiseks on soovitatav määrata alfafetoproteiini tase dünaamikas.

Hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientidel erineb ringleva alfafetoproteiini struktuur maksatsirroosi korral esinevast. Alfafetoproteiini fraktsioonide uurimisel on oluline roll hepatotsellulaarse kartsinoomi ja maksatsirroosi diferentsiaaldiagnostikas, samuti hepatotsellulaarse kartsinoomi arengu prognoosimisel.

Fibrolamellaarse ja kolangiotsellulaarse kartsinoomi korral on alfafetoproteiini tase tavaliselt normi piires. Hepatoblastoomi korral võib see olla väga kõrge.

Kartsinoembrüonaalse antigeeni taseeritikõrge metastaatiliste maksakahjustuste korral. Oma mittespetsiifilisuse tõttu ei mängi see näitaja hepatotsellulaarse kartsinoomi diagnoosimisel olulist rolli. α1 antitrüpsiini ja happelise α-glükoproteiini seerumikontsentratsiooni suurenemine on samuti mittespetsiifiline märk.

Suurenenud seerumi ferritiini kontsentratsioonHepatotsellulaarse kartsinoomi korral on see tõenäolisemalt tingitud kasvaja enda poolt toodetavast ferritiinist kui maksanekroosist. Kõrgenenud ferritiinitaset täheldatakse iga aktiivse maksarakkude kahjustuse korral ja see ei pruugi tingimata viidata hepatotsellulaarsele kartsinoomile.

Des-γ-karboksüprotrombiin (des-γ-CPT) on K-vitamiinist sõltuv protrombiini eelkäija, mida sünteesivad nii normaalsed hepatotsüüdid kui ka hepatotsellulaarse kartsinoomi rakud.

Selle faktori taseme tõus 100 ng/ml-ni või rohkem viitab võimalikule hepatotsellulaarsele kartsinoomile. Kroonilise hepatiidi, tsirroosi ja metastaatilise maksakahjustuse korral on des-y-CPT tase normaalne. Selle indikaatori spetsiifilisus on kõrgem kui a-fetoproteiinil, kuid selle tundlikkus ei ole väikeste kasvajate diagnoosimiseks piisav.

Seerumi αL-fukosidaasi taseHepatotsellulaarse kartsinoomi korral on see kõrgenenud, kuid selle tõusu mehhanism on ebaselge. Selle ensüümi taseme määramist saab kasutada hepatotsellulaarse kartsinoomi varajaseks diagnoosimiseks maksatsirroosiga patsientidel.

Hematoloogilised muutused

Valgete vereliblede arv ületab tavaliselt 10•109 ^/ l; 80% on neutrofiilid. Mõnikord täheldatakse eosinofiiliat. Võimalik on trombotsüütide arvu suurenemine, mis ei ole tüsistusteta maksatsirroosile tüüpiline.

Punaste vereliblede arv on tavaliselt normaalne ja aneemia on kerge. Erütrotsütoosi täheldatakse 1%-l patsientidest, mis on tõenäoliselt tingitud kasvaja poolt suurenenud erütropoetiini tootmisest. Seerumi erütropoetiini kontsentratsioon võib olla kõrgenenud isegi normaalse hemoglobiini ja hematokriti väärtuse korral.

Võib esineda vere hüübimissüsteemi häire. Fibrinolüütiline aktiivsus on vähenenud. See on tingitud kasvaja poolt vereringesse vabastatavast fibrinolüüsi inhibiitorist. See võib selgitada fibrinogeeni taseme tõusu seerumis.

Düsfibrinogeemia peegeldab fibrinogeeni tagasipöördumist lootevormi. Hepatotsellulaarse kartsinoomi mattklaasrakud võivad sisaldada ja toota fibrinogeeni.

Hepatiidiviiruse markerid

Tuleks teha HBV ja HCV markerite uuring. B- ja C-hepatiit on välistatud.

Kasvaja lokaliseerimine

Lihtröntgenograafia võib paljastada kaltsifikatsioone.

Maksa skaneerimine

Isotoopskaneerimisel avastatakse täidisdefektina üle 3 cm läbimõõduga kasvajaid.

Ultraheli ajal võib maksa ehhogeensus kas suureneda või väheneda. Kasvaja on hüpoehhoiline, udusete kontuuride ja heterogeensete kajasignaalidega. Diagnoosi saab kinnitada sihipärase biopsiaga. Meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus on üsna kõrged. Maksatsirroosi uuringu valepositiivsed tulemused tulenevad suurte sõlmede suurenenud ehhogeensusest. Ultraheli on eriti väärtuslik sõeluuringutel, see võimaldab tuvastada alla 2 cm läbimõõduga kahjustusi.

Kompuutertomograafias (KT) on hepatotsellulaarne kartsinoom madala tihedusega kahjustus. KT ei võimalda sageli määrata kasvajate suurust ja arvu, eriti tsirroosi korral. Samuti on oluline läbi viia uuring kontrastainega. Hepatotsellulaarse kartsinoomi pilt on mosaiikne, nähtavad on mitu sõlme, millel on erineva signaali nõrgenemise aste ja selgelt piiritletud vaheseinad, mis eraldavad kasvajamassi. Kasvaja võib olla kapseldatud. Sageli täheldatakse rasvmaksa degeneratsiooni. Võimalik on portaalveeni infiltratsioon ja arterioportaalsete šuntide olemasolu.

Maksaarterisse süstitud jodolipool eritub küll tervetest kudedest, kuid jääb peaaegu püsivalt kasvajasse, mille tõttu on 2 nädalat pärast kontrastaine süstimist saadud kompuutertomograafiauuringutel võimalik tuvastada isegi väikeseid, kuni 2-3 mm läbimõõduga kasvajakoldeid. Fokaalse modulaarse hüperplaasia korral jääb jodolipool samuti organismi, kuid erinevalt hepatotsellulaarsest kartsinoomist eritub see hüperplastilistest sõlmedest 3 nädala jooksul.

Magnetresonantstomograafia (MRI) annab fokaalse patoloogia mõnevõrra selgemad pildid kui KT. See meetod on eriti väärtuslik samaaegse rasvmaksahaiguse korral. T1-kaalutud piltidel on kasvaja normaalse tihedusega moodustisena, mida ääristab madala intensiivsusega vöö. T2-kaalutud piltidel on selgelt näha normaalse maksakoe ja kasvaja tiheduse erinevus, samuti kasvaja invasioon veresoontesse ja satelliitkolletesse.

Joodi (gadoliiniumsool) või magneesiumi sisaldava kontrastaine (Mnd PDP) intravenoosne manustamine suurendab hepatotsellulaarse kartsinoomi avastamise efektiivsust. Supermagnetilise raudoksiidi manustamine T2-režiimi uuringus on ohutu ja suurendab uuringu efektiivsust.

Maksa angiograafia

Angiograafia aitab avastada maksavähki, määrata selle asukohta, resektaabilsust ja jälgida ravi efektiivsust. Kasvaja saab verd maksaarterist, seega saab seda tuvastada selektiivse arteriograafia abil, mille käigus süstitakse kontrastainet tsöliaakia tüvesse või ülemisse mesenteeriumiarterisse. Superselektiivne infusioonangiograafia on eriti väärtuslik väikeste kasvajate avastamisel. Selektiivne digitaalne subtraktsiooniangiograafia kontrastaine intraarteriaalse manustamisega võimaldab tuvastada kasvajaid läbimõõduga kuni 2 cm, mis aja jooksul muutuvad isovaskulaarsest hüpervaskulaarseks.

Arvutipõhine arterioportograafia näitab portaalverevoolu vähenemist kasvaja sõlmes.

Maksatsirroosi korral hepatotsellulaarse kartsinoomi ja regenereerunud lümfisõlmede diferentsiaaldiagnostika on teatud raskustega. Angiograafia tulemused võivad sõltuda kasvaja anatoomilisest struktuurist. Selle veresoonte muster on veider, täheldatakse kontrastaine fokaalseid kogunemisi, veresoonte venitust ja nihkumist, mis võivad olla sklerootilised, fragmenteerunud, ebaühtlase luumeniga. Sageli esineb arteriovenoosseid šunte, mille kaudu saab portaalveeni retrograadselt kontrasteerida. Kasvaja kasvades võib portaalveen deformeeruda.

Doppleri ultraheli abil saab kindlaks teha kasvaja intravaskulaarse leviku. Portaalveeni invasiooni kinnitab arteriaalse laine olemasolu portaalverevoolus, mis levib hepatofugaalses suunas. Maksimaalne verevoolu kiirus süstoli ajal suureneb, märkimisväärne suurenemine täheldatakse arteriovenoosse šundi või kasvaja invasiooni korral portaalveeni. Doppleri ultraheli võimaldab hemangioomi diferentsiaaldiagnostikat.

Maksa biopsia

Kui ultraheli või kompuutertomograafia abil avastatakse väikeseid fokaalseid kahjustusi, tuleb diagnoos histoloogiliselt kinnitada. Maksa biopsia tuleks võimaluse korral teha visuaalse kontrolli all. On võimalus, et kasvaja levib mööda nõela, kuid see tüsistus on haruldane.

Aspiratsioonbiopsiaga saadud materjali tsütoloogiline uuring peene N22 nõelaga võimaldab diagnoosida madala ja keskmise diferentseerumisastmega kasvajaid. Kõrgelt diferentseerunud maksavähki ei ole aga tsütoloogilise uuringu abil lihtne tuvastada.

Sõeluuring

Tsirroosiga patsientidel esinevat asümptomaatilist väikest hepatotsellulaarset kartsinoomi võidakse diagnoosida kõrge riskiga rühmade sõeluuringute käigus või avastada juhuslikult siirdamise käigus eemaldatud maksa kuvamisuuringute käigus. Hepatotsellulaarse kartsinoomi varajane diagnoosimine on oluline, kuna see suurendab soodsate tulemuste tõenäosust pärast maksa resektsiooni või siirdamist. Ravimata kompenseeritud tsirroosiga (Child A kriteeriumid) ja asümptomaatilise hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientide üheaastane elulemus on 90%, samas kui haiguse kliiniliste ilmingutega patsientidel on sarnane näitaja vaid 40%. Ravi edukus sõltub kasvaja kasvukiirusest. Ravi on efektiivsem jaapanlastel, kellel kasvaja kasvab aeglasemalt kui Lõuna-Aafrika riikide elanikel.

Sõeluuring on näidustatud patsientidel, kellel on suur risk hepatotsellulaarse kartsinoomi tekkeks. Nende hulka kuuluvad üle 40-aastased mehed, kellel on seerumis HBsAg või anti-HCV antikehad, samuti kroonilise maksahaiguse, eriti suurte regeneratiivsete lümfisõlmedega tsirroosiga patsiendid. Ultraheli on tundlikum uurimismeetod kui kompuutertomograafia. Tavaliselt järgneb neile suunatud peennõela aspiratsioonibiopsia maksast. Samuti tuleks võtta mittekasvajakoe proove, et avastada samaaegne tsirroos ja määrata selle aktiivsus.

Seerumi alfafetoproteiini taset määratakse iga 4-6 kuu tagant, eriti kui see oli algselt kõrgenenud, samuti kui tuvastatakse suuri regeneratiivseid lümfisõlmi. Normaalne seerumi alfafetoproteiini tase ei välista hepatotsellulaarse kartsinoomi esinemist.

Sellise sõeluuringu väärtus varieerub olenevalt riigist, kus seda tehakse. Seega Jaapanis, kus hepatotsellulaarne kartsinoom on aeglase kasvu tõttu väike ja sageli kapseldatud, on sõeluuringu väärtus suur. Samal ajal on selle praktiline väärtus minimaalne Lõuna-Aafrika riikides, kus hepatotsellulaarset kartsinoomi iseloomustab kiire kasv ja kõrge pahaloomulisus. Euroopa riigid on selles osas vahepealsel positsioonil. Elanikkonna ennetav läbivaatus sõltub riigi majandusliku arengu tasemest. Jaapanis on sellised protseduurid nagu ultraheli ja alfa-fetoproteiini taseme määramine laialdaselt kättesaadavad ja teostatakse tasuta. Enamikus teistes maailma riikides sellised võimalused aga puuduvad. Hepatotsellulaarse kartsinoomi prognoos on nii halb, et kohtades, kus uuringu maksumus on oluline tegur, täheldatakse sõeluuringu suhtes reserveeritud suhtumist, kuna puudub kindel kindlus, et see aitab vähendada selle haiguse suremust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]