Hepatotsellulaarne kartsinoom - ravi

Kasvaja täpne asukoht on vajalik kindlaks määrata, eriti kirurgilise sekkumise planeerimisel. Eelistatud meetodiks on kompuutertomograafia (KT), samuti selle kombinatsioon angiograafiaga. KT-d saab kombineerida maksaarteri kontrasteerimisega jodolipooliga, mis võimaldab tuvastada 96% kasvajatest. See meetod aga raskendab diagnostikat ja pole alati vajalik.

Ainus radikaalne meetod hepatotsellulaarse kartsinoomi raviks on operatsioon, mis hõlmab maksa eemaldamist või siirdamist.

Maksa resektsioon

Pärast maksa resektsiooni suureneb DNA süntees maksarakkudes, ülejäänud hepatotsüüdid suurenevad (hüpertroofia ) ja mitoosid muutuvad sagedasemaks (hüperplaasia). Inimene võib ellu jääda pärast 90% terve maksa eemaldamist.

Hepatotsellulaarse kartsinoomi opereeritavus on madal ja jääb vahemikku 3–30%. Resektsiooni edukus sõltub kasvaja suurusest (läbimõõduga mitte üle 5 cm), selle asukohast, eriti suurte veresoonte suhtes, veresoonte invasiooni olemasolust, kapsli olemasolust, teistest kasvaja sõlmedest ja nende arvust. Mitme kasvaja sõlme korral täheldatakse suurt retsidiivide määra ja madalat elulemust.

Tsirroos ei ole maksa resektsiooni absoluutne vastunäidustus, kuid see põhjustab suuremat operatsioonijärgset suremust ja suuremat postoperatiivsete tüsistuste esinemissagedust [45]. Kirurgiline suremus tsirroosi korral ulatub 23%-ni (tsirroosi puudumisel on see alla 3%). Operatsioon on vastunäidustatud Childi C-grupi ja ikterusega patsientidele. Maksa resektsiooni näidustuste kaalumisel võetakse arvesse ka patsientide vanust ja üldist seisundit.

Kaugete metastaaside otsimiseks tehakse rindkere röntgen, pea kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia ning luu isotoopstsintigraafia.

Maksa segmentaalse struktuuri uurimine on parandanud resektsiooni tulemusi. Samuti aitas operatsiooni ajal ultraheli kontroll kaasa selle efektiivsuse suurenemisele. Vasakut lobi on suhteliselt lihtne resekteerida. Parema lobi resektsioon on keerulisem. Väikeste kasvajate korral võib piisata segmentektoomiast, suuremate kasvajate korral aga kolme segmendi või terve lobi eemaldamisest. Nendel juhtudel on oluline, et maksafunktsioon oleks piisav. Postoperatiivne prognoos on parem, kui resektsioon tehakse terves maksakoes, maksa- või portaalveenis ei ole kasvaja trombe ja puuduvad nähtavad intrahepaatilised metastaasid.

Hepatotsellulaarse kartsinoomi maksa resektsiooni tulemused

Riik	Autor	Patsientide arv	Kirurgiline või haiglasisene suremus, %	Üheaastane elulemus, %	Kasvaja resektaabilsus, %
Aafrika Ühendkuningriik	Kew Dunk	46	-	-	5,0–6,5
Prantsusmaa	Vismut	270	15.0	66,0	12.9
USA*	Lim	86	36,0	22.7	22.0
Hongkong	Lee	935	20.0	45,0	17.6
Jaapan	Okuda	2411	27,5	33,5	11.9
Hiina	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Lees	9	6	84,0	9

* Hiina ameeriklased.

Hepatotsellulaarse kartsinoomi maksa resektsiooni edukust määravad tegurid

• Suurus alla 5 cm
• Ühe lobe lüüasaamine
• Kapsli olemasolu
• Veresoonte invasiooni ei ole
• Tsirroosi algstaadiumid
• Patsientide suhteliselt noor vanus ja hea üldine seisund.

Maksarakkude kartsinoomi kordumise tõenäosus ülejäänud maksakoes 2 aasta jooksul on 57%. Hispaanias suurenes maksarakkude kartsinoomi elulemus ravimata kontrollrühmas 12,4 kuult 27,1 kuuni pärast maksa resektsiooni; juhtudel, kui kasvaja suurus ei ületanud 5 cm, oli elulemus veelgi pikem. Hiljutiste uuringute tulemused näitavad, et 1-aastane elulemus pärast maksa resektsiooni on 55–80% ja 5-aastane elulemus 25–39%.

Maksa siirdamine

Maksasiirdamise tulemused on tavaliselt mitterahuldavad. Kui patsient operatsioonist ellu jääb, tekivad sageli ägenemised ja metastaasid, mida soodustab siiriku äratõukereaktsiooni vältimiseks manustatud immunosupressiivne ravi. Siirdamist tehakse juhtudel, kui resektsioon on võimatu: raske maksatsirroosi korral, mitmete ja suurte kasvajaliste sõlmede korral, mis on kahjustatud mõlemas maksa sagaras, ja tsentraalselt paiknevate kasvajate korral. Pole üllatav, et patsientide seisund pärast maksasiirdamist on halvem kui pärast resektsiooni; maksasiirdamist ei tohiks pärast resektsiooni teha. Siirdamine on efektiivne üksikute väikeste (mitte üle 5 cm läbimõõduga) opereerimatute kasvajate ja mitte rohkem kui kolme kasvajalise sõlme (mitte üle 3 cm läbimõõduga) korral. Üldine 4-aastane elulemus on 75% ja ägenemisteta patsientide elulemus on 83%. Siirdamise tulemused on HBsAg-positiivsetel patsientidel oluliselt halvemad. Maksatsirroosi korral on prognoos halb.

Parimad tulemused saavutatakse patsientidel, kellel hepatotsellulaarne kartsinoom avastati ennetava läbivaatuse käigus või pärast muudel näidustustel tehtud siirdamist. Alates 1963. aastast on hepatotsellulaarse kartsinoomi maksasiirdamist tehtud enam kui 300 patsiendile. 1-aastane ja 5-aastane elulemus oli vastavalt 42–71% ja 20–45%. Retsidiivide määr on üsna kõrge ja ulatub 65%-ni. See sõltub kasvaja suurusest. Alla 5 cm läbimõõduga kasvajate puhul on oodatav eluiga 55±8 kuud, suuremate kasvajate korral aga 24±6 kuud.

Süsteemne keemiaravi

Valitud ravim on mitoksantroon, mida manustatakse intravenoosselt iga 3 nädala tagant. Positiivseid tulemusi on aga täheldatud vaid 27,3%-l patsientidest.

Arteriaalne emboliseerimine

Maksaarteri kateetri paigaldamine reiearteri ja tsöliaakia tüve kaudu võimaldab kasvajat toitvate veresoonte emboliseerimist ning keemiaravimite sisseviimine kateetri kaudu loob nende kõrge kontsentratsiooni kasvajas. Emboliseerimismeetod ei ole aga arteriaalsete külgjuurte tekke tõttu piisavalt efektiivne.

Emboliseerimist kasutatakse opereerimatute kasvajate, kasvajate retsidiivide ja mõnel juhul resektsioonieelse eelstaadiumina. Seda meetodit saab kasutada erakorralise abinõuna kasvaja rebendist põhjustatud kõhuõõnesisese verejooksu korral.

Emboliseerimisprotseduur viiakse läbi lokaalanesteesia või üldnarkoosis ja antibakteriaalse ravi "katte all". Portaalveen peab olema avatud. Kasvajat toitva maksaarteri haru emboliseeritakse želatiinvahuga. Mõnikord manustatakse täiendavaid ravimeid, näiteks doksorubitsiini, mitomütsiini või tsisplatiini. Kasvaja läbib täieliku või osalise nekroosi. Želatiinikuubikutega emboliseerimine koos terasspiraali sisseviimisega parandab veidi elulemust, kuid meetodi lõplikuks hindamiseks on vaja prospektiivseid kontrollitud uuringuid.

Maksaarteri emboliseerimise kõrvaltoimete hulka kuuluvad valu (mis võib olla tugev), palavik, iiveldus, entsefalopaatia, astsiit ja seerumi transaminaaside taseme märkimisväärne tõus. Muude tüsistuste hulka kuuluvad abstsessi teke ja terveid kudesid varustavate arterite emboliseerimine.

Mitomütsiin C mikrokapslite sisseviimine kasvaja arteritesse võimaldab saavutada positiivseid tulemusi 43% juhtudest.

Ütrium-90 klaasmikrosfääre saab kasutada tugeva sisemise kasvaja kiiritusallikana, kui ei toimu vere ekstrahepaatilist venoosset šuntimist.

Hepatotsellulaarne kartsinoom ei ole kiiritusravi suhtes tundlik.

Emboliseerimise tulemused on mitmetähenduslikud. Mõnel patsiendil ei anna see olulist efekti, teistel aga pikendab see eluiga. Prognoos sõltub kasvaja kujust, suurusest, invasioonist portaalveeni, astsiidi ja ikteruse esinemisest. Kapslita kasvajad on emboliseerimisele resistentsed. See ravimeetod on kõige efektiivsem kartsinoidsete maksakasvajate korral, kus on võimalik saavutada märkimisväärne kliiniline paranemine ja kasvaja suuruse vähenemine.

Jooditud õli

Jodolipool, mis on jodeeritud mooniseemneõli, püsib kasvajas 7 päeva või kauem pärast maksaarterisse viimist, kuid ei jää tervetesse kudedesse. Jodolipooli kasutatakse väga väikeste kasvajate diagnoosimiseks. Kasvaja kontrastsuse aste ja selle kestus on oluline prognostiline tegur. Jodolipooli kasutatakse lipofiilsete tsütostaatikumide - epirubitsiini, tsisplatiini või ^131I -jodolipooli - selektiivseks manustamiseks kasvajasse. Need ravimid pikendavad patsientide eluiga, samas kui nende efektiivsuses ei ole olulist erinevust. Ravimeid võib uuesti manustada 3-6 kuu pärast. Selline ravi on efektiivne väikeste kasvajate korral.

Arteriaalne emboliseerimine jodolipooliga koos keemiaravi ravimiga võib olla adjuvantraviks pärast maksa resektsiooni. Vaatamata patsientide seisundi paranemisele ei vähenda see meetod ägenemiste sagedust ega pikenda patsientide eluiga.

Kahjuks jäävad elujõulised kasvajarakud sageli kasvajasse ja ümbritsevasse koesse, mistõttu täielik ravi on võimatu.

Etüülalkoholi perkutaanne süstimine

Väikesi kasvajasõlmi (läbimõõduga mitte üle 5 cm), kui neid ei ole rohkem kui kolm, saab ravida lahjendamata alkoholi perkutaanse manustamisega visuaalse kontrolli all ultraheli või kompuutertomograafia abil. Sellist ravi saab läbi viia ambulatoorselt. Ravimit manustatakse 2 korda nädalas, igaüks 2–12 ml. Ravikuur hõlmab 3 kuni 15 protseduuri. Suurte kasvajate korral on võimalik ühekordne 57 ml alkoholi manustamine üldnarkoosis. Sellist ravi ei soovitata aga kaugelearenenud maksatsirroosi korral. Alkohol põhjustab kasvajat toitvate arterite tromboosi, selle isheemiat ja kasvajakoe koagulatsiooninekroosi. Meetodit kasutatakse ainult kapseldatud kasvajate korral. Harvadel juhtudel täheldatakse täielikku kasvajanekroosi. Ravi efektiivsust jälgitakse magnetresonantstomograafia (MRI) abil.

Enne eelseisvat maksa resektsiooni võib manustada etanooli ja kasvaja kordumise korral saab manustamist korrata. Alkoholiseerimist kasutatakse mitme kasvajakolle olemasolul, samuti verejooksu peatamiseks kasvaja rebenemise korral.

Perkutaansed etanoolisüstid hepatotsellulaarse kartsinoomi korral

• Kasvajad läbimõõduga kuni 5 cm
• Mitte rohkem kui kolm kasvaja fookust
• Kohalik tuimestus
• Visuaalne kontroll ultraheli või kompuutertomograafia abil
• 2–12 ml lahjendamata etanooli lisamine

Kõrvaltoimed on sarnased emboliseerimise järgselt täheldatutega. Kolmeaastane elulemus Child'i A-grupi maksatsirroosiga patsientidel on 71%, B-grupi patsientidel 41%.

Märgistatud antikehade kasutamine

Kasvajaraku pinnal olevate antigeenide vastaste monoklonaalsete antikehadega seotud radioisotoop manustatakse intravenoosselt või maksaarterisse. Nende antikehade konjugeerimise teel saab kasvajakoesse selektiivselt manustada kasvajavastaseid aineid, näiteks ^131I -ferritiini. Praegu puuduvad veenvad tõendid selle ravi efektiivsuse kohta.

Immunoteraapia

Kasvaja kasv võib olla tingitud peremeesorganismi võimetusest tekitada immuunvastust, mis oleks piisav märkimisväärse hulga kasvajarakkude lüüsimiseks. Immuunvastuse stimuleerimine autoloogsete lümfokiin-aktiveeritud tapjarakkudega kombinatsioonis interleukiin-2-ga põhjustab kasvaja lüüsi. Ravi on hästi talutav, kuid selle efektiivsust pole veel tõestatud.

Hormonaalsete ravimite kasutamine

Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et mees- ja naissuguhormoonid mõjutavad keemiliselt indutseeritud kartsinoome. Hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientidel on kasvajarakkude pinnal östrogeeni- ja androgeeniretseptorid. On teatatud, et tamoksifeen (10 mg kaks korda päevas) suurendab oluliselt hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientide elulemust, kuid edasised uuringud pole seda kinnitanud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]