Hepatotsellulaarne kartsinoom: ravi

On vaja määrata kasvaja täpset asukohta, eriti kui planeeritakse kirurgilist sekkumist. Valikuline meetod on CT, samuti selle kombinatsioon angiograafiaga. CT-d saab kombineerida maksaarteri kontrastsusega jodolipooliga, mis võimaldab tuvastada 96% kasvajast. Kuid see meetod raskendab diagnoosi ja see pole alati vajalik.

Ainult radikaalne meetod hepatotsellulaarse kartsinoomi raviks on kirurgiline, mis koosneb resektsioonist või maksa siirdamisest.

Maksareksktsioon

Maksa resektsiooni järel suureneb DNA süntees maksa rakkudes, suureneb ülejäänud hepatotsüütide arv (hüpertroofia ), mitoosid (hüperplaasia) suurenevad . Pärast 90% muutumatu maksa eemaldamist saab inimene ellu jääda.

Maksatolulise kartsinoomi toimemehhanism on väike ja jääb vahemikku 3 kuni 30%. Edukus sõltub resektsioon kasvaja suurust (läbimõõt 5 cm), selle asukoha tõttu, eriti seoses suurte laevade juuresolekul idanevate laevad, esinemine kapsli ja teiste kasvajaga saidid ja nende arvu. Mitmete tuumorite sõlmedega on suur retsidiivi esinemissagedus ja madal elulemuse määr.

Tsirroos ei ole maksa resektsiooni absoluutne vastunäidustus, kuid see põhjustab operatiivsemat suremust ja postoperatiivsete komplikatsioonide esinemissagedust [45]. Operatsiooniline suremus tsirroosi esinemise korral ulatub 23% -ni (tsirroosi puudumisel on see alla 3%). Operatsioon on vastunäidustatud L-grupi C patsientidel ja ikterus. Maksa resektsiooni nähtude kaalumisel võetakse arvesse ka patsientide vanust ja üldist seisundit.

Otsige kaugetest metastaasidest, rindkeres rindkerest, pea CT-st või MRI-st, samuti isotoop-luude stsintigraafiat.

Maksa segmendilise struktuuri uurimine parandas tema resektsiooni tulemusi. Ultraheli kontroll operatsiooni ajal aitas samuti suurendada selle efektiivsust. Vasakpoolset osa on suhteliselt lihtne eemaldada. Parema hambumassi lõikamine on keerulisem. Väikeste kasvajate korral võib segmentektomia olla piiratud, suuremate kasvajate korral on vaja eemaldada kolm segmenti või kogu vähk. Sellistel juhtudel on oluline, et maksa funktsioon oleks piisav. Pärast operatsioonijärgset prognoosi on parem, kui resektsioon toimub terve maksakudedes, maksa- või porruveenides ei esine tuumori trompe ja nähtavaid intrahepaatilisi metastaase pole.

Maksaraktsiinide tulemused hepatotsellulaarse kartsinoomi korral

Riik	Autor	Patsientide arv	Operatsiooniline või haigla suremus,%	Iga-aastane ellujäämismäär,%	Kasvaja resektiivsus,%
Aafrika Suurbritannia	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Prantsusmaa	Bismut	270	15,0	66,0	12,9
USA *	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hongkong	Lee	935	20,0	45,0	17.6
Jaapan	Okuda	2411	27,5	33,5	11,9
Hiina	Li	9. Kohal	11.4	58,6	9. Kohal
Taiwan	Loe	9. Kohal	6. Kohal	84,0	9. Kohal

* Hiina päritolu ameeriklased.

Maksa resektsiooni edukust määravad tegurid hepatotsellulaarses kartsinos

• Suurus alla 5 cm
• Ühe aktsia kaotus
• Kapsli olemasolu
• Idanemise puudumine veresoontes
• Tsirroosi esialgsed etapid
• Suhteliselt noor vanus ja patsientide hea üldine seisund.

Maksaensüümide kartsinoomi taastekkimise tõenäosus ülejäänud maksakoes 2 aasta jooksul on 57%. Hispaanias suurenes hepatotsellulaarse kartsinoomi keskmine eluiga 12,4 kuust ravigrupi patsientidel kuni 27,1 kuuni pärast maksakahjustust; juhtudel, kui tuumori suurus ei ületa 5 cm, oli oodatav eluiga veelgi suurem. Hiljutiste uuringute tulemused näitavad, et elulemus on 1 aasta pärast maksa resektsiooni 55-80% ja 5-aastane elulemus 25-39%.

Maksa siirdamine

Maksa siirdamise tulemused on tavaliselt mitterahuldavad. Kui patsient elab pärast operatsiooni, jälgitakse sageli retsidiive ja metastaase, mida soodustab transplantaadi äratõukereaktsiooni ennetamiseks immunosupressiivne ravi. Transplantatsioon toimub juhtudel, kui resektsioon ei ole võimalik: raskekujulise tsirroosiga, mitmete ja suurte kasvajate sõlmedega, millel on mõlema lääne kahjustused ja keskselt paiknevad kasvajad. Pole üllatav, et patsientide seisund pärast maksa siirdamist on halvem kui pärast resektsiooni; pärast resektsiooni ei tohiks maksa siirdamist teostada. Siirdamine on efektiivne üksikute väikeste (kuni 5 cm läbimõõduga) represseerimata kasvajate korral ja mitte rohkem kui kolme kasvaja sõlme olemasolul (kuni 3 cm läbimõõduga). Üldine 4-aastane elulemus on 75% ja püsivate patsientide elulemus on 83%. HBsAg-positiivsetel patsientidel on siirdamise tulemused oluliselt halvemad. Tsirroos on prognoos halvasti.

Paremaid tulemusi on võimalik saavutada patsientidel, kellel tuvastati profülaktilise uuringu või muude näidustuste korral siirdatud maksarakuline kartsinoom. Alates 1963. Aastast on maksa siirdamine hepatotsellulaarse kartsinoomi puhul läbi viidud enam kui 300 patsiendil. Iga-aastased ja 5-aastased elulemused olid vastavalt 42-71 ja 20-45%. Reljeefide määr on üsna kõrge ja jõuab 65% -ni. See sõltub kasvaja suurusest. Vähem kui 5 cm läbimõõduga kasvajate puhul on eeldatav eluiga 55 ± 8 kuud, suuremate kasvajate puhul 24 ± 6 kuud.

Süsteemne keemiaravi

Valikuline ravim on mitoksantroon, mida manustatakse intravenoosselt iga 3 nädala järel. Siiski on ainult 27,3% patsientidest positiivseid tulemusi.

Arteriaalne embolüüs

Kateeterdamisseadmed maksaarterisse reiearteri ja tsöliaakia pagasiruumi lahtrisse emboliseeruda laevade toitmine kasvaja ja manustamise kateetri kaudu kemoteraapiliste ravimite loob nende kõrges kontsentratsioonis kasvaja. Kuid embooliseerimise meetod ei ole arteriaalsete tagarakkude arengu tõttu piisavalt efektiivne.

Embrüoosi kasutatakse represseeritavate kasvajate, tuumori kordumise ja mõnel juhul esialgse etapina enne resektsiooni. Seda meetodit saab kasutada erakorraliseks meetmena kasvaja purunemisel tekkinud intra-abdominaalse verejooksu tekkeks.

Embooliseerimise protseduur viiakse läbi kohaliku või üldanesteesia ja antibiootikumravi katte all. Portaalvein peab olema läbitav. Kasvajaga varustatud maksaarteri haru embooliseeritakse želatiinvahuga. Mõnikord lisatakse täiendavaid ravimeid, näiteks doksorubitsiini, mitomütsiini või tsisplatiini. Kasvaja allutatakse täielikule või osalisele nekroosile. Emuliseerimine želatiinkiibidega koos terase heeliksi kasutuselevõtuga parandab mõnevõrra ellujäämise taset, kuid selle meetodi lõplikuks hindamiseks on vajalikud tulevased kontrollitud uuringud.

Maksaarteri emboliseerimise kõrvaltoimed on valu (võib olla intensiivne), palavik, iiveldus, entsefalopaatia, astsiit ja seerumi transaminaaside aktiivsuse märkimisväärne suurenemine. Muud komplikatsioonid hõlmavad abstsessi moodustumist ja tervete koe toitvate arterite emboliseerimist.

Mitomütsiin C mikrokapslite sisestamine kasvaja arteritesse võimaldab saavutada positiivseid tulemusi 43% juhtudest.

Ütrium-90 klaasist mikrosfääre saab kasutada tuumori kiirguse tugevaks sisemiseks allikaks, kui ekstrahepaatilise venoosse vere manööverdamist ei toimu.

Hepatotsellulaarne kartsinoom on kiiritusravi suhtes tundetu.

Embooliseerimise tulemused on mitmetähenduslikud. Mõnedel patsientidel ei oma see märkimisväärset toimet, teised lubavad elu pikendada. Prognoos sõltub kasvaja vormist, selle suurusest, idanemisest portaalveeni, astsiidi ja ikteruse esinemisest. Kasvajad, millel ei ole kapslit, on resistentsed embooliseerimise vastu. Selline ravimeetod on kõige efektiivsem kartsinoid-maksahaiglas, kus on võimalik saavutada olulist kliinilist paranemist ja vähendada nende suurust.

Joodatud õli

Jodüülpolool, mis on jooditud mooniseemneõli, säilitatakse kasvajana 7 päeva või rohkem pärast selle sisestamist maksaarterisse, kuid ei jää terveteks kudedeks. Jodolipoli kasutatakse väikse suurusega kasvajate diagnoosimiseks. Kasvaja kontrastsuse tase ja selle kestus on oluline prognostiline tegur. Jodolipooli kasutatakse selektiivselt lipofiilsete tsütostaatikumide - epirubitsiini, tsisplatiini või ¹³¹ I-jodolipooli saamiseks kasvajasse. Need ravimid suurendavad patsientide oodatavat eluea pikkust, kuid nende vahel ei ole olulist erinevust. Narkootikume saab uuesti manustada 3-6 kuu pärast. Selline ravi on efektiivne väikeste kasvajate korral.

Arteriaalne emboliseerumine jodolipooliga kombinatsioonis kemoteraapiaga võib olla abiaine pärast maksa resektsiooni. Hoolimata patsientide seisundi paranemisest ei võimalda meetod vähendada relapside sagedust ja pikendada patsientide elu.

Kahjuks jäävad elujõulised kasvajarakud sageli kasvaja ja ümbritseva koe sisse, nii et täielikku ravi pole võimatu.

Etüülalkoholi perkulaatne süstimine

Väikesed (mitte üle 5 cm läbimõõduga) tuumori sõlmed, kui neid ei ole rohkem kui kolm, ravitakse visuaalse kontrolliga ultraheli või CT abil lahjendamata alkoholi perkutaansel kasutamisel. Sellist ravi saab teha ambulatoorsel alusel. Ravimit manustatakse 2 ... 12 ml 2 korda nädalas. Ravi käigus on 3 kuni 15 protseduuri. Suurete kasvajate korral on võimalik üldine anesteesia alla 57 ml alkoholi. Kuid kaugeleulatuva maksatsirroosi korral ei ole selline ravi soovitatav. Alkohol põhjustab tuumori söötmist soodustavate arterite tromboosi, selle kasvajakoe isheemiat ja koagulatsiooni nekroosi. Seda meetodit kasutatakse ainult kapseldatud tuumorite puhul. Harvadel juhtudel on täielik kasvaja nekroos. Ravi efektiivsust jälgitakse MRI abil.

Etanooli võib manustada enne eelseisvat maksa resektsiooni ja tuumori kordumisega, võib manustamist korrata. Alkoholiseerumist kasutatakse mitmete tuumorirakkude esinemisel ja tuumori purunemise peatamiseks veritsust.

Etanooli perkutaanne süstimine hepatotsellulaarse kartsinoomi korral

• Kasvajad diameetriga mitte üle 5 cm
• Mitte rohkem kui kolm kasvaja keskust
• Kohalik anesteesia
• Visuaalne jälgimine ultraheli või CT abil
• Sissejuhatus 2-12 ml lahjendamata etanooli

Kõrvaltoimed on sarnased pärast embooliseerimist. Childe Childe A-tüüpi maksa tsirroosiga patsientide kolmeaastane elulemus on 71%, B-grupi patsientidel 41%.

Märgistatud antikehade kasutamine

Tuumorirakkude pinnale antigeenidega monoklonaalsete antikehadega seotud radioisotoop süstitakse intravenoosselt või maksaarterisse. Selliste antikehadega konjugeerimisel saab kasvajavastaseid aineid, näiteks ^131I -ferritiini, selektiivselt kasvajakoesse. Praegu ei ole veenvaid tõendeid selle ravimeetodi efektiivsuse kohta.

Immunoteraapia

Kasvaja kasvu põhjuseks võib olla peremeesorganismi suutmatus saada immuunvastust, mis on piisav märkimisväärse arvu kasvajarakkude lüsimiseks. Immuunvastuse stimuleerimine autoloogsete lümfokiin-aktiveeritud tapjarakkude poolt kombinatsioonis interleukiin-2-ga põhjustab kasvaja lüüsi. Ravi on hästi talutav, kuid selle efektiivsust pole veel tõestatud.

Hormonaalsete ravimite kasutamine

Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et meeste ja naiste suguhormoonid mõjutavad keemiliselt indutseeritud kartsinoome. Maksarakulise kartsinoomi puhul esinevad tuumorirakkude pinnal östrogeenide ja androgeenide retseptorid. On teada, et tamoksifeen (10 mg kaks korda päevas) suurendab oluliselt hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientide ellujäämist, kuid edasised uuringud ei ole seda kinnitanud.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]