Südamevõlv (herniated nucleus pulposus) ja seljavalu

Diski herniatsioon on ketta tsentraalse aine prolaps läbi ümbritseva rõnga. Valu tekib siis, kui ketta eend põhjustab trauma ja külgnevate kudede (nt tagumise pikisuunalise sideme) põletiku. Kui ketas kohtub lähedalasuva selgroojuurega, tekib radikulopaatia koos paresteesia ja lihasnõrkusega kahjustatud juure innervatsioonitsoonis. Diagnostika hõlmab kohustuslikku kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat (informatiivsem meetod). Kergetel juhtudel seisneb ravi MSPVA-de (nt diklofenak, lornoksikaam) ja vajadusel ka teiste valuvaigistite (tisanidiin, baklofeen, tramadool) määramises. Voodirežiim (pikaajaline) on harva näidustatud. Neuroloogilise defitsiidi progresseerumise, ravimatu valu või sulgurlihase düsfunktsiooni korral võib osutuda vajalikuks kiireloomuline kirurgiline sekkumine (diskektoomia, laminektoomia).

Selgroolülid on omavahel ühendatud kõhrelise lülidevahelise ketta abil, mis koosneb välimisest kiulisest rõngast ja sisemisest nucleus pulposus'est. Degeneratiivsed muutused (pärast traumat või ilma) põhjustavad nucleus pulposus'e punnimist või purunemist kiulisest rõngast nimme-ristluu- või kaelapiirkonnas. Tuum nihkub tahapoole või tahapoole ja külgsuunas ekstraduraalsesse ruumi. Radikulopaatia tekib siis, kui song surub kokku või ärritab närvijuurt. Tagumine eend võib suruda kokku seljaaju või cauda equina't, eriti seljaajukanali kaasasündinud ahenemise (seljaaju stenoos) korral. Nimmepiirkonnas surub enam kui 80% ketta songidest kokku L5- või S1-närvijuured, samas kui kaelapiirkonnas on kõige sagedamini mõjutatud C6- ja C7-juured. Sageli ei põhjusta ketta song mingeid sümptomeid ja on leiuks selgroo ja seljaaju MRT-uuringul.

Diskogeenne valu on palju haruldasem kui müogeenne valu, kuid see pole haruldane. Sellel on mitu põhjust: lülivaheketaste vaskularisatsioon väheneb ontogeneesi ajal, juba esimese elukümnendi lõpus, emakakaela lülivaheketaste kiulisel rõngal tekivad rebendid ja teise elukümnendi lõpus algab kolloidse tuuma progresseeruv dehüdratsioon. Tulevikus on võimalik kiulise rõnga rebend koos pulpoosse tuuma fragmentide kadumisega seljaajukanalisse.

Diskogeensel valul on oma kliinilised tunnused. Esimene iseloomulik tunnus on valu suurenemine liikumisel ja vähenemine puhkeolekus. See on kõige selgemini nähtav nimmelülide ketta patoloogia korral. Kõndimise (liigutuste) jätkudes märgib patsient valu progresseeruvat suurenemist, mis lokaliseerub sagedamini keskjoonel või kerge lateralisatsiooni korral, skolioosi ilmnemisega (või olemasoleva skolioosi süvenemisega). Valu iseloom on suruv, lõhkev. Kui aga nimmelülide ketta eendumise korral on horisontaalne asend optimaalne, siis emakakaela kettavaluga patsientidel esineb sageli valu suurenemist lamavas asendis, mis sunnib neid magama poolistuvas asendis.

Iseloomulikuks tunnuseks võib olla ka sklerotoomne valu kiiritus. Sklerotoomne valu, mida patsiendid kirjeldavad sügava, lõhkeva ja luus lokaliseeruvana, on sageli diagnostiliste vigade põhjuseks. Diski eendumise algstaadiumis, kui radikulaarse kokkusurumise kliinilised tunnused puuduvad ja patsient kurdab valu abaluus, õlas või sääreluus, unustavad arstid sageli sklerotoomse valu võimaluse, mille allikas on seljaajukanalis, ning keskenduvad ja manipuleerivad projitseeritud valu piirkonnale.

Lülisamba konfiguratsiooni muutused ja sundasend on diskogeense valu sagedane tunnus. Nimmepiirkonnas on see skolioos, mis süveneb ettepoole kummardumisel; emakakaelapiirkonnas on see pea ja kaela sundasend. Lülisamba liikuvuse oluline piiramine tugeva valu tõttu ühes või teises piirkonnas viitab sagedamini ketta patoloogiale kui selgroo liikumissegmendi teistele struktuuridele. Kohalik valulikkus ja suurenenud valu ogajätke surumispalpatsioonil või selgroo liikumissegmendi löömisel on samuti iseloomulikud tunnused ketta tegelikule väljaulatuvusele.

Üks olulisi diferentsiaaldiagnostilisi kriteeriume seljaaju kanali diskogeense konflikti (radikuloisheemia) korral on aminofülliini (10 ml 2,4% lahust intravenoosselt aeglaselt või tilguti) hea toime.

Ainus meetod, mis võimaldab hinnata ketta seisundit, on magnetresonantstomograafia (MRI), seega seljavalu korral peaks MRI olema kohustuslik osa uuringustandardist. Lisaks eendi suurusele võimaldab MRI hinnata ka seljaajukanali perifokaalsete muutuste raskusastet ja teostada diferentsiaaldiagnostikat seljaajukanali kasvajate korral.

Diskogeense valu patogenees ei erine teiste somatogeensete valude patogeneesist. Kiulise rõnga rebendiga koos nucleus pulposus'e eendumisega kaasneb tagumise pikisuunalise sideme traumaatiline vigastus või selle rebend (MRI-l selgelt nähtav). Mehhanotsitseptorite ärritus ja aseptilise põletiku teke põhjustavad notsitseptiivse voolu käivitumise ketta eendumise piirkonnast. Kui ketta herniatsioon satub konflikti seljaajunärvide, juurega (juurekestega), siis liitub neuropaatiline valu somatogeense valuga. "Prolapsi" sümptomite esinemisel, mis avalduvad vastavate sensoorsete või motoorsete häiretena, ei ole juure kokkusurumise diagnoosimine keeruline. Raskused tekivad nende sümptomite puudumisel. Reeglina kiirgub "radikulaarne" valu mööda vastavat dermatoomi või sklerotoomi. Reeglina kaasneb juurele avalduva löögiga refleksne lihastooniline reaktsioon, mis sageli viib arsti mõtted seljaajukanalist perifeeriasse. Seega on emakakaela juurte kokkusurumine sageli keeruline skaleenilihaste väljendunud spasmi ja nimmepiirkonna piriformise lihase kokkusurumise tõttu. Ja need lihastoonilised sündroomid võivad kliinilises pildis domineerida pikemat või lühemat aega. Radikulaarse patoloogia instrumentaalse diagnostika optimaalseks meetodiks tuleks pidada elektromüograafiat, mis kahjuks pole igapäevases kliinilises praktikas veel piisavalt levinud.

[ 1 ], [ 2 ]

Diski herniatsiooni diagnoosimine ja ravi

Vajalik on kliiniliselt kahjustatud selgroopiirkonna magnetresonantstomograafia (MRI) (informatiivsem) või kompuutertomograafia (KT). Elektromüograafia aitab selgitada kahjustatud lülisambajuurt. Kuna asümptomaatilised ketta herniatsioonid on üsna levinud, peaks arst enne invasiivsete protseduuride kaalumist hoolikalt võrdlema MRI uuringu tulemusi kliiniliste andmetega.

Kuna enam kui 95% ketasherniatsiooniga patsientidest paraneb 3 kuu jooksul ilma operatsioonita, peaks ravi olema konservatiivne, välja arvatud juhul, kui neuroloogiline defitsiit on progresseeruv või raske. Raske või intensiivse füüsilise koormuse korral on tegemist vastunäidustatud, kuid kerge aktiivsus (nt 2–4 kg tõstmine) võib olla lubatud, kui see on talutav. Pikaajaline voodirežiim on vastunäidustatud. Valu vähendamiseks võib vajadusel kasutada MSPVA-sid (nt diklofenak, lornoksikaam) ja teisi adjuvantseid valuvaigisteid (nt tisanidiin või tramalool). Kui nimmepiirkonna radikulopaatia tagajärjel tekivad püsivad või rasked objektiivsed neuroloogilised defitsiidid (lihasnõrkus, sensoorsed häired) või tugev ravimatu radikulaarne valu, võib kaaluda invasiivset ravi. Tavaliselt on valitud ravimeetoditeks mikrodiskektoomia ja laminektoomia koos songamaterjali kirurgilise eemaldamisega. Songamaterjali lahustamine kemopapiini lokaalse süstimise teel ei ole soovitatav. Seljaaju või cauda equina äge kokkusurumine (nt põhjustades uriinipeetust või inkontinentsi) nõuab viivitamatut neurokirurgilist konsultatsiooni.

Emakakaela radikulopaatia korral on vaja kiiret kirurgilist dekompressiooni, kui esinevad kokkusurumise sümptomid (seljaaju); või kirurgiline meetod valitakse siis, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne.

[ 3 ], [ 4 ]

Müüdid diskogeense valu ravi kohta

"Kettasonga saab vähendada". Äärmiselt ohtlik eksiarvamus. (mida mõned arstid teadlikult või alateadlikult levitavad. Eelmise sajandi 80. aastate lõpus viis professor V. N. Ševaga Lvivis läbi kliiniliste katsete seeria kettasonga otsese digitaalse "reduktsiooni" kohta neurokirurgilise operatsiooni ajal. Vaatamata patsiendi täielikule lõdvestamisele (anesteesia, lihasrelaksandid) ja keha ülemise ja alumise otsa veojõu loomisele, ei toimunud kettasonga vähenemist. Ta teatas sellest vertebroneuroloogide kongressidel. See eksiarvamus on aga endiselt elus. Parimal juhul kasutatakse songa "vähendamiseks" veojõumeetodeid, halvimal juhul manipulatsioone kettaga.

„Kettasonga saab lahustada.“ Katseid ketasonga lüüsida proteolüütiliste ensüümidega (papaiiniga) tegid eelmise sajandi teisel poolel Novokuznetski ja Kaasani vertebroneuroloogide koolkondade esindajad. Kuid kõik need katsed lõppesid ebaõnnestumisega. Inimene, kes on kord lülivaheketast näinud, saab aru, et songa lüüsimiseks sisse viidud proteolüütiline ensüüm peab kõigepealt lüüsima kogu seljaajukanali ülejäänud sisu ja alles seejärel kettasonga. Kuid kommertskatsed võimatu saavutamiseks jätkuvad.