Herpeetiline entsefaliit

Herpes simplex viirustega (herpes simplex) nakatumise tõenäosus on väga suur. Arvatakse, et suurem osa planeedi täiskasvanud elanikkonnast on labiaalse herpese suhtes seropositiivsed. Selle rakusisese parasiidi salakavalus seisneb selles, et see suudab püsida pikka aega varjatud olekus ja mõjutada selle arenguks soodsates tingimustes kesknärvisüsteemi. 

Entsefaliit on aju parenhüümi põletik koos neuroloogiliste funktsioonihäiretega, mis võivad olla põhjustatud nakkuslikest, nakkusjärgsetest ja mitteinfektsioossetest põhjustest. [1]Nakkus moodustab umbes 50% tuvastatud juhtudest ja on entsefaliidi kõige levinum etioloogiline kategooria. [2]

Herpeetiline entsefaliit on üsna haruldane ja raske haigus, mille enamuse juhtudest põhjustab täpselt esimese tüübi viirus. Õigeaegse diagnoosimise ja viirusevastase ravi kursuse puudumisel kaasneb haigusega kõrge suremus ja suur hulk raskeid neuroloogilisi tüsistusi, mis on seotud kohaliku osalusega aju limbilise süsteemi protsessis.

Sõna herpes on tõlgitud kui hiiliva või hiiliva ja see on viide herpeetilistele nahakahjustustele. Goodpasture [3] jt on näidanud, et herpeetiliste huulte ja suguelundite kahjustuste materjal põhjustas küülikute sarvkesta sarvkesta või naha sisenemisel entsefaliiti. 1920. Aastatel oli Matthewsoni komisjon üks esimesi teateid, et HSV põhjustas inimestel entsefaliiti. Esimene pediaatriline aruanne HSVE kohta avaldati 1941. Aastal. [4]Esimene täiskasvanud juhtum, 25-aastane mees, kellel oli peavalu, palavik, afaasia ja laienenud vasakpoolne õpilane, teatati 1944. Aastal. [5]Surmajärgsel uurimisel tuvastati arvukad petehhiad ja ekhümoosid perivaskulaarse lümfotsüütilise mansetiga vasakus ajalises lobas, keskmises ajus ja alaseljas. Tuvastati tuumade sisemised lisandid ja viirus eraldati patsiendi ajust. Pärast nende varasemate teadete tulekut on tehtud märkimisväärset edu HSVE patobioloogia, diagnoosimise ja ravi valdkonnas.

Epidemioloogia

Aastas haigestub maailmas herpese entsefaliidiga kaks kuni neli miljonist inimesest. Kõigist erineva päritoluga entsefaliitidest on herpeedilisi juhtumeid umbes 15%, see arv varieerub aastast aastasse pisut suuremas või väiksemas suunas.

60–90% juhtudest tuvastatakse patsientidel HSV-1 herpesviirus. [6] Enamik eksperte ei märka esinemissageduse seost aastaajaga, kuid mõned märkisid, et kevadel on herpeetiline entsefaliit tavalisem.

Inimene võib olla haige ükskõik mis soost ja vanusest, kuid umbes kolmandik juhtudest esineb lastel ja noorukitel (kuni 20 aastat) ja pool - patsientidel, kes on juba üle poole sajandi vanused.

Kuigi entsefaliiti esineb nakatunud inimestel harva, on HSV-1 alati kogu maailmas sporaadilise entsefaliidi kõige levinum põhjus. [7],  [8] Esinemissagedus HSV maailmas hinnanguliselt 2 kuni 4 juhtudel / 1 miljon,  [9] samas kui USAs esinemissagedus on sarnane. Esineb bimodaalne jaotus, mille esinemissagedus on maksimaalne lastel (kuni 3-aastastel) ja jällegi üle 50-aastastel täiskasvanutel, kuid enamasti esinevad üle 50-aastased inimesed, sõltumata soost. [10], [11]

Põhjused herpeetiline entsefaliit

Enamik eksperte kaldub arvama, et selle haiguse areng toimub latentselt eksisteerivate herpesviiruste aktiveerimise tagajärjel, integreerudes närvikoe rakkude DNA ahelatesse.

Ajukoores esineva põletikulise protsessi vormis võib esineda alamkorteks, aju valgeaine, esmane nakatumine HSV-1 või 2-ga ja see on nakkuse ainus ilming. Sellised juhtumid on iseloomulikud esimesele kohtumisele herpesviirusega lapsepõlves ja noorukieas.

Hajutatud herpes simplex-viiruse kahjustused, kui tegemist on siseelundite ja nahaga, võivad entsefaliidi arenguga sageli levida kesknärvisüsteemi.

Valdaval enamusel aju herpesepõletikuga patsientidest tuvastatakse esimese tüübi herpes simplex-viirus (HSV-1), nimelt see, mis ilmneb huultel sügelevate vesiikulitega, palju harvem - teine (HSV-2), nn suguelundid. Kroonilise aeglase entsefaliidi, HSV-3 (Zosteri herpes, põhjustades tuulerõugeid / vöötohatisi), HSV-4 (Epsteini-Barri viirus, mis põhjustab Filatovi tõbe või nakkuslikku mononukleoosi), tsütomegaloviirus HSV-5, inimese herpesviirused HSV-6 ja HSV 7, mida "märgatakse" kroonilise väsimussündroomi väljakujunemisel. Mõnikord mõjutavad ühe patsiendi eri kudede rakke erinevate tüvede viirused (segavorm). Nii et teoreetiliselt võib kõigi nende liikide lüüasaamine põhjustada herpeetilist entsefaliiti.

Aju põletiku vormis tüsistuse põhjustab mõnikord nn herpeetiline kurguvalu. Rangelt võttes pole sellel haigusel midagi pistmist herpesviirusega. Seetõttu on selle taustal tekkinud entsefaliit viiruslik, kuid mitte herpeetiline. Haigusetekitajaks on Coxsackie viirus - see on enteroviirus. See on herpesega seotud nende viirusliku olemuse tõttu - võime parasiteerida rakkude, sealhulgas aju sees. Sama kehtib ka sellise haiguse kohta nagu herpeetiline stomatiit. Tegelikult on niinimetatud herpeetiline tonsilliit (stomatiit) üks ja sama haigus, lihtsalt stenokardia korral mõjutab rohkem neelu limaskesta, sellele valatakse herpese meenutavad vesiikulite moodustised (vesiikulid). Stomatiidiga mõjutab suuõõne limaskesta rohkem. Kaasaegne meditsiin viitab sellele patoloogiale enteroviirusliku vesikulaarse farüngiidi või stomatiidina, sõltuvalt valitsevast lööbe tsoonist ja nendega seotud ebamugavustest. Need haigused lõppevad põhimõtteliselt üsna ohutult, täielik taastumine, kuid harvadel juhtudel võivad tekkida viirusliku entsefaliidi kujul esinevad tüsistused, mille sümptomid on identsed herpeedilistega.

Herpesviirused, mis nakatavad inimese naharakke või orolabiaalse tsooni limaskesti, integreeruvad neisse, hakkavad paljunema ja migreeruvad kehas läbi hematogeensete ja lümfogeensete radade, jõudes närvirakkudeni. Pärast nakatumist areneva aktiivse staadiumi mahasurumist integreeruvad viirused oma geneetilisse aparatuuri ja jäävad närvirakkude “magavasse” olekusse, ei paljune ega näita end enamikus kandjates. Herpes simplex viiruse DNA surmajärgsete oligonukleotiidide uuringute käigus leiti enamuse surnute aju aine neuronitest, mille surma põhjus polnud absoluutselt seotud selle mikroorganismi nakatumisega. Leiti, et herpesviiruse viimisega rakkudesse, eriti närvikudedesse, ei kaasne alati selle paljunemist ja peremeesraku surma. Tavaliselt pärsib see võõraste replikatsiooni ja mikroorganism läheb inkubatsiooni.

Kuid mõne käivitava teguri mõjul aktiveeritakse herpesviirus ja infektsiooni varjatud kulg läheb ägedasse või alaägedasse protsessi ning aju ainet see tingimata ei mõjuta.

Riskitegurid

Reaktiveerimise protsessi käivitavad riskifaktorid pole täpselt kindlaks tehtud. Eeldatakse, et see võib olla näo lokaalne vigastus, stress, hüpotermia või ülekuumenemine, immunosupressioon, hormonaalsed kõikumised, sagedased vaktsineerimised ja hooletu käitumine pärast neid. Vanuse määramisel on kõige suurem oht herpese entsefaliidi tekkeks imikutel ja eakatel.

Pathogenesis

Herpeetilise entsefaliidi patogenees ei ole ühtlane. Eeldatakse, et esimese nakatumise korral siseneb esimese tüübi (lapsepõlves ja noorukieas) herpes simplex-viirus aju aine rakkudesse ninaneelu limaskesta epiteelist. Pärast koebarjääri ületamist neurogeensel viisil (piki haistmisneuronite neuriite) migreerub mikroorganism haistmissibulasse ja selle arenguks soodsates tingimustes põhjustab aju aine põletikku.

Mehhanismid, mille abil HSV pääseb inimeste kesknärvisüsteemi (KNS), on ebaselged ja see jääb vaidluse alla. Kõige tõenäolisemalt viisil sisaldavad retrograadse transpordi olfaktoorse või kolmiknärvi  [12],  [13] või hematogenous levitamist. Orbitofrontaalsete ja mesotemporaalsagarate viiruslik tropism on enamikul juhtudel hematogeense leviku vastu. Katselised loomkatsete andmed kinnitavad kandumist kesknärvisüsteemi ühe või mõlema kolmiknärvi ja haistmisraja kaudu ning viitavad sellele, et virionid võivad levida eesmise kompressiooni kaudu ka kontralateraalsesse ajalisse lobe. [14]

Erinevalt teistest sensoorsete funktsioonidega kraniaalsetest närvidest ei läbista haistmisnärvi teed talamust, vaid ühenduvad otse eesmise ja mesotemporaalse lobega (sealhulgas limbilise süsteemiga). Inimeste kesknärvisüsteemi lõhna leviku toetamiseks on olemas mõningaid tõendeid, kuid täpseid andmeid on vähe. [15],  [16] Kolmiknärv innerveerib ajukelme ja võib levida mööda orbitofrontaalseid ja mesiotemporaalseid lobe. [17] Kuna aga kolmiknärvi sensoorsed tuumad asuvad ajutüves, võib eeldada, et HSVE-ga seotud suhteliselt harv ajutüve entsefaliit on tavalisem, kui enamasti oli see kesknärvisüsteemi peamine tee. [18], [19]

Samuti on vaieldav, kas HSVE on latentse viiruse taasaktiveerimine või põhjustatud primaarsest infektsioonist; mõlemad võivad juhtuda. Eeldatavate patogeensete mehhanismide hulka kuulub latentse HSV taasaktiveerimine kolmiknärvi ganglionides, millele järgneb nakkuse levik ajalistesse ja eesmistesse lobesse, primaarne kesknärvisüsteemi nakkus või latentse viiruse taasaktiveerimine aju parenhüümis endas. [20],  [21] Vähemalt pool HSVE viirustüvi vastutab entsefaliidi, erineb põhjustava tüvega herpeetilist nahakahjustused samal patsiendil, vaatlus, mis näitab võimalust primaarsete kesknärvisüsteemi infektsioonid. [22]

HSV-ga nakatumine põhjustab kaasasündinud immuunsussüsteemilt tugevat reageeringut, kuni adaptiivne immuunsus aitab aktiivset infektsiooni elimineerida. HSV-le immuunvastuse alguses tunnevad kaasasündinud immuunsussüsteemi rakkudel asuvad mustrituvastuse retseptorid, mida nimetatakse Toll-tüüpi retseptoriteks (TLR), patogeenidega seotud molekulaarseid mustreid ja seonduvad nendega. [23] See käivitab TLR dimerisatsiooni, mis seejärel aktiveerib signaaliülekande rajad, mis algatavad põletikuliste tsütokiinide, nagu interferoonid (IFN), tuumori nekroosifaktor ja mitmesugused interleukiinid, tootmise. [24] IFN-d aitavad kaasa peremeesorganismi resistentsusele viiruste vohamise vastu, aktiveerides Jak-Stat signaalide raja  [25] ja käivitades mõlema RNAse ensüümi, mis hävitab raku RNA (nii peremees kui ka viirus), ja kaheahelalise RNA-sõltuva proteiinkinaasi, mis peatab raku translatsiooni. [26] Puudujäägid immuunvastuses HSV-le (nt TLR-3 raja defektid, sealhulgas TLR3 ise, UNC93B1, TIR-domeeni sisaldav adapterit indutseeriv IFN-β, tuumori nekroosifaktori retseptoriga seotud faktor 3-ga, TANK-i siduva kinaasiga 1 või regulatoorse faktoriga) IFN-3) jätab peremehe vastuvõtlikuks HSVE-le. [27], [28]

Põletikuline kaskaad vallandab adaptiivse immuunsuse, mis võib põhjustada nakatunud rakkude nekroosi ja apoptoosi. Kuigi peremeesorganismi immuunvastus on võimaliku viiruse kontrolli all ülioluline, võib põletikuline vastus, eriti aktiveeritud valgevereliblede värbamine kaasa aidata kudede hävimisele ja sellele järgnevatele neuroloogilistele tagajärgedele. [29], [30]

Pärast esialgset nakatumist loob viirus peremehe eluks latentse seisundi ja jääb puhkeolekusse, kui seda ei aktiveerita. [31] Viivise kehtestamiseks ja säilitamiseks tuleb tasakaalustada mitmeid keerukaid protsesse. Nende hulka kuulub lüütilise faasi viirusegeenide vaigistamine, peremeesraku kaitsemehhanismide kaotamine (nt apoptoos) ja peremeesorganismi immuunsuse vältimine, sealhulgas nii kaasasündinud kui ka omandatud immuunvastused (nt pärssides peamise histoühilduvuskompleksi ekspressiooni)  [32],  [33] HSV-spetsiifiline CD8 + T-rakud settivad kolmiknärvi ganglionitesse ja aitavad viirust latentses seisundis säilitada. [34] Reaktiveerimise ajal toimub viirusgeenide ekspressioon ajutiselt organiseeritud viisil, nagu hiljuti arutati. [35] Pärast taasaktiveerimist võib viirus nakatada naabruses asuvaid neuroneid ja liikuda kudedesse, mida innerveerivad seljajuure nakatunud ganglionid, põhjustades haiguse taastekke ja vabastades nakkuslikud viiruseosakesed, mida on võimalik teistele edastada.

Varajases imikueas tuvastatakse HSV-2 viirus sagedamini. Nakkuste peamine osa langeb lapse edasijõudmisele ema sünnikanali kaudu, kui tal on praegu haiguse äge staadium (suguelunditel on lööbed). Nakatumise tõenäosus sündimise ajal on suurim, seetõttu soovitatakse suguelundite herpese ägeda vormiga naistel sünnitada keisrilõike abil.

Palju harvemini võib vastsündinutel esinev herpeetiline entsefaliit olla emakasisese infektsiooni tagajärg ja ka - selle võib põhjustada kokkupuude haige vanema või haiglapersonali esindajaga pärast sündi, kuid sellised juhtumid on palju väiksemad.

Selle neuroinfektsiooniga täiskasvanud patsientidel oli tavaliselt varem herpeetilisi purseid või osutusid katsetulemuste kohaselt seropositiivseks herpes simplex viiruste suhtes. Entsefaliit võib areneda uuesti nakatumisel mõne teise viiruse tüvega - sel juhul leitakse suuõõne või neelu (nina) limaskestal herpesviiruse tüvi, mis erineb aju ainet mõjutavast. Erinevaid tüvesid leidub umbes veerandil herpese entsefaliidiga patsientidest.

Kolmel neljandikul ülejäänud juhtudest on orolabiaalse viiruse tüved identsed ajukoes leiduvatega. Sel juhul on oodata kahte stsenaariumi. Esimeses variandis kaalutakse hüpoteesi, et viirus on kolmiknärvi või sümpaatiliste ahelate sõlmedes latentne ja kui neurogeenne rada uuesti aktiveeritakse (piki närve, mis innerveerivad keskmist kraniaalfossa), jõuab see ajukoesse. Teises variandis eeldatakse, et viirus on nakatumisel jõudnud juba aju neuronitesse ja oli seal latentsuses, kus soodsates tingimustes toimus selle taasaktiveerimine.

Herpesviiruse replikatsioon toimub rakusiseselt koos tuumade sisestuste moodustumisega, mõjutades neuroneid, lisarakke (glia) ja hävitades interneuronaalsed ühendused.

Kuidas levib herpeetiline entsefaliit?

Tihe kokkupuude patsiendiga ei ole herpese entsefaliidiga otsese nakatumise mõttes ohtlik. Ainult viirus ise levib. Sagedamini juhtub see otseses kontaktis nakatunud inimesega ägedas staadiumis, kui tal on orolabiaalseid, suguelundite nahalööbeid. Pole ime, et herpese nimetatakse ka "suudluste haiguseks". Vedelate vesiikulite kogunemine patsiendi huultele on viirustega lihtsalt üleküllastatud, selle sülg ja nina erituvad ka patogeenidega. Nakkus nakatab kahjustatud nahka (koos mikrolõhede, kriimustustega), kui tilgad saavad sülje mikroorganismide või ninasarvikute eritistega köha ja aevastamise ajal, emotsionaalne vestlus, otsese kontaktiga, näiteks suudlusega. Väikestel lastel võib viirus tungida isegi terve naha kaudu. Seda saab nakatada ühe rätiku, roogade, huulepulga ja muude sarnaste toimingute vaheldumisi kasutamisega.

Nakatunud partneriga oraalse-suguelundi ajal võite saada esimese ja teise tüüpi rakuparasiidi. Ja kui huultel olevad vesiikulid on selgelt nähtavad, siis on sageli problemaatiline määrata HSV-2 (seksuaalne) aktiivne faas, kuna enamikul nakatunud inimestel võivad ägenemised tekkida kustutatud kujul ja patsient ise ei pruugi sellest lihtsalt teadlik olla.

Varjatud staadiumis võite ka nakatuda. Tavaliselt ilmneb see limaskestade sagedase otsese kokkupuute korral või terve inimese keha kontaktpindadel esinevate vigastuste ja mikrokahjustuste korral.

Suguelundite herpes kandub raseduse ajal nakatunud emalt lapsele sünnituse ajal vertikaalse (emakasisese) ja kontaktviisi kaudu.

Sümptomid herpeetiline entsefaliit

Esimesed haiguse tunnused on mittespetsiifilised ja sarnanevad paljude ägedate nakkushaiguste ilminguga. Varases staadiumis on kõrge (39 ℃ ja kõrgem) temperatuur, halvenev peavalu otsmikul ja templites, nõrkus, unisus ja isupuudus. Iiveldus ja oksendamine ühinevad umbes pooltel patsientidest haiguse esimestel tundidel üldise joobeseisundi sümptomitega. Üsna kiiresti, varases staadiumis, teisel või kolmandal päeval, hakkavad ilmnema neuroloogilised sümptomid, mis viitavad herpeetilise entsefaliidi võimalusele.

Patsient hakkab käituma sobimatult ja käitumishäired progresseeruvad. Tekib segadus, patsient kaotab ruumilise-ajaliku orientatsiooni, lõpetab mõnikord lähedaste äratundmise, unustab sõnad, sündmused. Täheldatakse hallutsinatsioone - kuulmis-, nägemis-, haistmis-, kombatavad, fokaalsed ja isegi generaliseerunud epileptivormi krambid, mis näitavad aju limbilise osa kahjustusi. Käitumishäireid võib hääldada, mõnel patsiendil täheldatakse deliiriumi seisundit - need on hüpereritatavad, agressiivsed, kontrollimatud. Mõnel juhul (kui viirus nakatab ajaliste lobade mediaalbaalseid alasid) täheldatakse silmahooge - patsient teeb automaatsed närimis-, imemis- ja neelamisliigutused.

Väikeste laste herpese entsefaliidiga kaasnevad sageli müokloonilised krambid.

Juba varases staadiumis olev kontakt patsiendiga tekitab teatud raskusi, mis on seotud vaimsete reaktsioonide aeglustumisega, mälu kadumisega, segadusse ja teadvuse tuimusega.

Herpeetilise entsefaliidi varajases staadiumis kulub tavaliselt mitu päeva, mõnikord kuni nädal, kuid see võib välgukiirusel jätkuda ja mõne tunniga minna haiguse kõrguse staadiumisse, mida iseloomustab teadvuselangus kuni stuupori ja kooma arenemiseni. Sobilikus seisundis puudub patsiendi teadvus, ta ei reageeri enda poole pöördumisele, kuid motoorsed reaktsioonid valu, valguse ja kuulmisstiimulite suhtes püsivad. [36], [37]

106-st HSVE-juhtumist koosnevas seerias olid haiglas ilmumise peamised põhjused krambid (32%), ebanormaalne käitumine (23%), teadvusekaotus (13%) ja segasus või desorientatsioon (13%). [38]

Sümptomid, mis viitavad patsiendil kooma tekkele, on hingamisrütmi häired koos katkendlike peatumistega (apnoe), motoorikahäired mõlemal küljel, desortikatsiooni sümptomid (peaajukoore funktsioonide blokeerimine) ja aeglustumine (aju esiosa töövõime langus). Need posotoonilised reaktsioonid on äärmiselt ebasoodsad märgid.

Poseerige, märkides dekoorimise jäikuse algust - ülajäsemed on kõverdatud ja alumised jämedad. Detserebraalne rüht - patsiendi keha tõmmatakse nööri, kõik jäsemed on painetamata, ekstensorlihased pinges ja jäsemed sirgeks tõmmatud. Ajutüve kahjustuse tase on määratud teadvuse ja näo- ning bulbar närvide talitlushäirete taseme ja häiretega.

Piisava ravi puudumisel areneb peaaju turse, nihutades selle pagasiruumi asukohta teiste struktuuride suhtes. Iseloomulik on aju ajaliste osade kiil kümnendaavasse, millega kaasneb sümptomite triaad: teadvusekaotus, silmade pupillide erinevad suurused (anisokoria); keha ühe poole nõrgenemine. Täheldatakse ka muid aju ja kraniaalnärvide fookuskahjustusi.

Herpese entsefaliidi vastupidise arengu staadium toimub kuu lõpus haiguse algusest peale ja selle kestust saab arvutada kuudes. Umbes viiendikul patsientidest taastub täielikult, ülejäänud patsientidel on eluaegne erineva raskusastmega neuroloogiline defitsiit. Tegemist võib olla lokaalsete psühhomotoorsete häirete või vegetatiivse seisundiga.

Herpeetilist entsefaliiti on vastsündinutel kõige raskem taluda enneaegseid ja nõrgenenud lapsi. Sageli on neil haigus fulminantses nekrootilises vormis või hingamispuudulikkus, mis põhjustab kooma, kiiresti. Lööbeid tavaliselt pole, kuid peaaegu alati esinevad krambid, parees, mille tagajärjel on neelamisrefleks häiritud ja laps ei saa süüa.

Täisealistel imikutel täheldatakse tavaliselt leebemat kulgu. Seisund halveneb järk-järgult - hüpertermia, laps on nõrk ja kapriisne, puudub isu. Hiljem võivad liituda neuroloogilised sümptomid - krambid, müokloonus, parees.

Krooniline progresseeruv herpeetiline entsefaliit vastsündinutel avaldub sümptomiteks esimesel või teisel elunädalal. Beebi temperatuur tõuseb, see muutub letargiliseks ja pisaravaks, peas ja kehas ilmuvad iseloomulikud vesikulaarsed vesiikulid, hiljem ühineb epileptiformide sümptomatoloogia. Ilma ravita võib laps sattuda koomasse ja surra.

Ka täiskasvanute ja vanemate laste herpeetiline entsefaliit kulgeb erineva raskusastmega. Esimese ja teise tüübi viiruse põhjustatud haiguse klassikalist ägedat käiku on kirjeldatud ülalpool. Subakuutset eristatakse suhteliselt vähem väljendunud joobeseisundi ja neuroloogilise puudulikkuse sümptomitega. See ei jõua koomasse, kuid vajalik on hüpertermia, peavalu, fotofoobia, iiveldus, palavikulised krambid, unisus, kognitiivsed häired, unustamine ja segadus.

Lisaks on haiguse kulgemisel ka „pehmemaid“ variante. Krooniline loid herpeetiline entsefaliit on aju progresseeruv viiruskahjustus, mida sagedamini mõjutavad üle 50-aastased inimesed. Sümptomatoloogia erineb ägedast kulust järk-järgulise suurenemisega. Inimene märkab pidevat suurenenud väsimust, progresseeruvat nõrkust. Ta võib perioodiliselt, näiteks õhtul, tõusta temperatuur subfebriili väärtuste juurde ja jälgida pidevat subfebriili seisundit. Suurenenud närvilise ja füüsilise stressi, stressi, pärast külmetushaiguste ja gripi all kannatamist täheldatakse reeglina loidprotsessi süvenemist. Keha asteniseerumine suureneb ja viib lõpuks intellektuaalse potentsiaali vähenemiseni, töövõime kaotamiseni ja dementsuseni.

Aeglase herpese entsefaliidi üks vorme on kroonilise väsimussündroom, mille arengu käivitajaks on tavaliselt gripilaadsete sümptomitega ülekantud haigus. Pärast seda ei saa patsient pikka aega (rohkem kui kuus kuud) taastuda. Ta tunneb pidevat nõrkust, ta on väsinud tavalistest igapäevastest tegevustest, mida ta polnud enne haigust märganud. Kogu aeg tahan pikali heita, jõudlus on nullis, tähelepanu on hajutatud, mälu ebaõnnestub jne. Selle seisundi põhjustajaks peetakse praegu neuroviirusnakkust ja kõige tõenäolisemad etiofaktorid on herpesviirused ja mitte ainult lihtsad, vaid ka HSV-3 - HSV-7.

Herpeetilise entsefaliidi tüübid klassifitseeritakse erinevate kriteeriumide järgi. Vastavalt sümptomite raskusele (muidugi vorm) jaotatakse haigus ägedaks, alaägeks ja krooniliseks ägenemiseks.

Aju aine kahjustuse astme järgi eristatakse fokaalset ja hajutatut põletikulist protsessi.

Kahjustuste lokaliseerimine kajastub järgmises klassifikatsioonis:

• aju valdavalt halli aine põletik - polüoentsefaliit;
• valdavalt valge - leukoentsefaliit;

üldine protsess, mis hõlmab kõiki kudesid - panentsefaliit.

Tüsistused ja tagajärjed

Herpeetiline entsefaliit on potentsiaalselt ravitav haigus, kuid õigeaegne ravi on olulise tähtsusega. Selle puudumise või hilise algusega põhjustab haigus sageli patsiendi surma või raskeid neuropsühhiaatrilisi tüsistusi. Herpeetilise entsefaliidi kõige raskem tagajärg on akineetiline mutism või progresseeruv vegetatiivne seisund. Patsient kaotab täielikult intellektuaalse tegevuse võime, ei räägi ega liigu, ainult une ja ärkveloleku tsükkel on täielikult taastatud. Lisaks säilitatakse hingamise ja vereringe funktsioon. Kõik muud elutähtsad protsessid on ebanormaalsed: patsient ei saa süüa, juua, jälgida oma keha hügieeni, ei kontrolli soolte ja põie tühjendamist. See seisund on pöördumatu ja on ajukoe ulatusliku kahjustuse tagajärg. See areneb patsientidel pärast pikaajalisest koomast väljumist.

Paljudel patsientidel, kes elasid läbi herpese entsefaliidi raske käigu, püsivad erineva raskusastmega püsivad neuropsühhilised häired kogu eluks: hemiparees, hemiplegia, nägemis- ja kuulmiskahjustus (sageli ühelt poolt), epileptivormi krambid. [39]

Diagnostika herpeetiline entsefaliit

Sellise diagnoosi esimene soovitus on neuroloogiliste häirete esinemine - sobimatu käitumine, krambihood, segasus, mis tulenevad sellistest sümptomitest nagu kõrge palavik ja tugev peavalu.

Kui eeldatakse herpetilise entsefaliidi võimalust, tellitakse kiiresti analüüsid (tserebrospinaalvedeliku mikroskoopia ja selle polümeraasi ahelreaktsioon herpese viiruse genotüübi fragmentide tuvastamiseks), samuti instrumentaalsed uuringud, millest kõige informatiivsem on tuumamagnetresonantstomograafia. Kui see pole võimalik, tehakse kompuutertomograafia ja elektroentsefalograafia,  [40] mis võib olla abiks krambivastaste ravimite tõhususe hindamisel. Tõsi, haiguse salakavalus seisneb selles, et arengu varases staadiumis ei pruugi diagnostilised kriteeriumid ületada normi. Seejärel korratakse uuringuid esimese nädala jooksul.

Tserebrospinaalvedeliku polümeraasi ahelreaktsioon annab tulemusi suure täpsusega ja võimaldab teil asendada sellise traumaatilise uuringu aju aine biopsiaga. Herpesviiruse avastatud DNA fragmendid viitavad entsefaliidi herpesele etioloogiale ja uuringu positiivne tulemus püsib nädal pärast viirusevastase ravi algust.

Tserebrospinaalse aine mikroskoopia näitab lümfotsütoosi, punaste vereliblede olemasolu (koos hemorraagilise vormiga), suurenenud valkude taset, madala või normaalse glükoosisisalduse taset.

Peamine kuvamismeetod on tuuma-MRI. Seda kasutatakse hädaolukorras. Lisaks võimaldab see teil selgitada, kas patsient saab analüüsimiseks nimmepunktsiooni teha. MRI herpeetiline entsefaliit näitab signaalide suurenemist ajukoore ajalistes lobes või saarekeste piirkonnas orbitaalse eesmise gürossi pinnal, mida iseloomustavad ühe- või kahepoolsed kahjustused, millel puudub sümmeetria. Nendel tulemustel puudub täpsus, kuid enamikul juhtudel on võimalik täpset diagnoosi panna koos kliiniliste sümptomite ja laboratoorsete testide andmetega. [41]

Varane diagnoosimine ei kinnita alati diagnoosi: 10% -l patsientidest on CSF-i mikroskoopia ja MRI andmed ning 5% -l patsientidest on PCR-tulemused valenegatiivsed. [42] Sellest hoolimata kinnitab enamus patsiente vähemalt mõned uuringud diagnoosi ja hilisemad visualiseerimised näitavad ilmseid ja progresseeruvaid muutusi - ödeemi ja hemorraagia esinemist, kahjustuste hajutatut.

Diferentseeritud diagnoos

Kõigepealt on vaja kindlaks teha patogeeni päritolu, kuna peamine ravi on suunatud selle neutraliseerimisele: viiruslik entsefaliit nõuab massilist viirusevastast ravi, bakteriaalne - antibiootikumide määramine, parasiitide - vastavad parasiidivastased ravimid jne. Selles mõttes mängivad määravat rolli analüüside tulemused, eriti PCR. [43], [44]

Herpeetilist entsefaliiti tuleb eristada hulgiskleroosist, neoplasmist, abstsessist, tserebrovaskulaarsest õnnetusest, näiteks insuldiga keskmise ajuarteri basseinis on põhituumad tavaliselt kahjustatud (nagu võib näha MRT-st) ja herpeetilise entsefaliidi korral neid ei esine, müeliit - põletik seljaaju, eriti kuna hajutatud neuroinfektsioon levib sageli seljaaju piirkondadesse (herpeetiline entsefalomüeliit).

HSV-2 viirus põhjustab sagedamini kui HSV-1 aju pehmetes membraanides põletikulist protsessi (herpeetiline meningiit), kuigi see on harva sama lokaliseerimisega. Põletik levib kiiresti aju ainesse - neuronitesse ja gliaalrakkudesse ning areneb herpeetiline meningoentsefaliit. Kui patogeeni päritolu on kindlaks tehtud, on ravi põhimõte sarnane (viirusevastane ravi). Kuid kahjustuse piirkond on vastavalt suurem, tüsistused ja tagajärjed võivad olla tõsisemad. Eristab vastavalt instrumentaaluuringute tulemustele.

Ravi herpeetiline entsefaliit

Patsiendid, kellel on herpes simplex-viiruse kahtlustatav äge ajukahjustus, tuleb lisaks haiglaravi viia intensiivraviosakonda või intensiivraviosakonda. [45] Selle põhjuseks on suur kooma, hingamispuudulikkuse, neelamishäirete ja muude elutähtsate funktsioonide häirete tekkimise tõenäosus, mida ei saa kodus säilitada.

Esialgsel etapil on soovitatav manustada tromboosivastast ravimit Curantil kolm korda päevas ühekordse annusena 25-50 mg. Seda tehakse selleks, et vältida ajuveresoonte isheemiat.

Peamine neist on etiotroopne ravi, mille eesmärk on vähendada herpesviiruse aktiivsust (seda pole praegu võimalik täielikult hävitada). Valitud ravimiks on atsükloviir ja selle sünonüümid, eriti efektiivsed HSV-1 ja HSV-2 herpesviiruste vastu. Õigeaegne viirusevastane ravi võib märkimisväärselt suurendada patsiendi võimalusi haiguse soodsaks tulemuseks ja minimaalsete tüsistuste tekkeks.

Atsükloviir on ravim, mis on keskendunud niinimetatud molekulaarsetele sihtmärkidele, guaniini puriini analoogile, mis on nukleiinhapete komponent. Sarnane struktuur võimaldab atsükloviiril tungida viiruse rakku ja koos selle ensüümidega muutuda atsükloviirtrifosfaadiks, mis integreerudes viiruse DNA ahelasse katkestab patogeense mikroorganismi paljunemisprotsessi. Ja mis kõige tähtsam - atsükloviir ei mõjuta märkimisväärselt inimese rakkude geenide aparaati ja aitab mobiliseerida immuunsust.

Kooma tekkega herpese entsefalopaatia raskete vormidega patsientidele määratakse atsükloviir ühekordse annusena 10-15 mg patsiendi kehakaalu kilogrammi kohta kolm korda päevas intravenoosselt. Tavaliselt tilgutatakse seda, kuna on vaja süstida ravimit veeni väga aeglaselt. Ravikuur on üks kuni kaks nädalat. Atsükloviiri eelis HSVE-s tehti kindlaks kahe ikoonilise kliinilise uuringu abil, mis viidi läbi 1980ndate keskel. Whitley jt. [46]. Kaasaegsetes juhendites soovitatakse HSV korral atsükloviiri kasutada veenisiseselt 14–21 päeva. [47]

Haiguse leebema käigu korral võib patsient välja kirjutada ravimi tableti, kui patsient saab ravimit iseseisvalt alla neelata.

Atsükloviir on saadaval ka tablettidena. Annuse määrab arst sõltuvalt patsiendi seisundist ja vanusest, kuna entsefaliiti ravitakse suurte ravimiannustega. Raske neerupuudulikkusega patsientidel kohandatakse annust. Võtke meditsiiniliseks otstarbeks mõeldud tablette kuni viis korda päevas.

Võimaluse korral eelistatakse mõnikord suukaudset vormi valatsikloviir. See on kaasaegsem ravim, mille eeliseks on see, et see toimib pikaajaliselt ja seda ei saa võtta nii sageli kui eelkäijat. Kehas jaguneb toimeaine atsükloviiriks, millele järgneb peamine, antiherpeetiline toime, ja valiin - alifaathape, mis on valkude looduslik koostisosa. Herpeetilise entsefaliidi korral on selle aine võime kaitsta ja taastada närvikiudude müeliinkesta. Valiin suurendab keha lihaste lihaste energiapotentsiaali, parandab liigutuste koordineerimist, stimuleerib rakkude sünteesi ja soodustab kudede uuenemist.

Need viirusevastased ravimid on vastunäidustatud atsükloviiri suhtes ülitundlikel inimestel. Eluliste näidustuste kohaselt määratakse need rasedatele, kuna ravimi teratogeensust pole kindlaks tehtud, kuid täielikku ohutust pole veel tõestatud. Valatsükloviiri ei määrata lastele. Kõrvaltoimed väljendunud peavalu, iivelduse, halvenenud vereloome ja neerude eritusfunktsiooni kasutamisel.

Värskeimad uuringud on leidnud, et gripivastane ravim Arbidol on aktiivne ka teist tüüpi herpes simplex-viiruse vastu. Lisaks viroloogilisele võimele stimuleerib see ka interferooni, humoraalse ja rakulise immuunsuse sünteesi.

Võib välja kirjutada ka muid immunomodulaatoreid, näiteks Laferobion, mis on inimese interferoon või Levamisool. Immuunsussüsteemi stimuleerimiseks mõeldud ravimite annused ja manustamise kestus määrab arst. Tavaliselt kasutatakse neid lühikese aja jooksul, kolm kuni viis päeva. Need võivad põhjustada ka allergilisi reaktsioone ega ole soovitatavad südame-, veresoonkonna-, maksa- ja neeruprobleemidega inimestele.

Põletiku vähendamiseks ja ajuturse vältimiseks on ette nähtud glükokortikosteroidid (Prednisoloon, Medrol, Deksametasoon). [48] Nende kasulikkus kui entsefaliidi ei aktsepteerita eksperdid kortikosteroidid on nii tugev põletikuvastane ja immunomoduleeriva toime, mis võib teoreetiliselt kaasa viiruse replikatsiooni, ei ole üllatav, et on olemas erinevaid arvamusi, et nende kasutamine HSVE  [49],  [50] ja mitmeid kõrvaltoimeid - hirmutavalt, nii veeta impulsi teraapia lühikursus. Nende võtmisel ei tohi mingil juhul rikkuda annustamist ja raviskeemi. Mittejuhuslik retrospektiivne uuring 45-ga HSV-ga patsiendil näitas, et kortikosteroidide lisamine atsükloviirile võib olla seotud paremate tulemustega,  [51] mis toob kaasa ulatuslikumad kliinilised uuringud.

B-vitamiinid on ette nähtud kesknärvisüsteemi toimimise parandamiseks, aju aine normaalse metabolismi säilitamiseks ja närvikiudude müeliinkestade taastamiseks. Tiamiin, püridoksiin, tsüanokobalamiin (B1, B6, B12) on närvisüsteemi toimimiseks kõige olulisemad. Tiamiin normaliseerib närviimpulsside juhtivust, püridoksiin tugevdab närvikiudude müeliinkesta ja neurotransmitterite tootmist. Tsüanokobalamiin täiendab kõiki ülaltoodud toimeid, lisaks stimuleerib see närviimpulsside juhtimist distaalses närvisüsteemis. See vitamiinide rühm aitab kaasa vere moodustumise normaliseerimisele, mis on oluline nii raske haiguse ja tõsise ravimteraapia jaoks.

Neid võib võtta tablettidena (Neurorubin, Neurobion) või torgata - igaüks eraldi, vaheldumisi. Seda võimalust peetakse eelistatuks.

Samuti manustatakse askorbiinhapet, mille päevane annus peaks olema vähemalt 1,5 g.

Kui patsient on psühhomotoorse agitatsiooni seisundis, võidakse talle välja kirjutada antipsühhootikumid koos epileptivormihoogudega - kasutatakse ka krambivastaseid ravimeid, nootroopikume, antihüpertensiivseid ravimeid.

Kõigi elundite ja süsteemide töö stabiliseerimiseks mõeldud sümptomaatiline ravi viiakse läbi dehüdratsiooniteraapia (diureetikumid), tõsise kahjustuse astmega - võõrutusraviga. Need toetavad keha elutähtsaid funktsioone - vajadusel hingavad läbi kopsude kunstliku ventilatsiooni; normaliseerida vee-elektrolüütide tasakaalu, vere reoloogilisi omadusi ja koostist jt.

Deoksüribonukleoosi võib välja kirjutada koos sekundaarse bakteriaalse infektsiooniga - antibakteriaalse ravi kuur. [52]

Peaaegu iga ravim võib patsiendil põhjustada allergilise reaktsiooni, seetõttu on desensibiliseerivad ravimid (difenhüdramiin, Suprastin, Claritin) tingimata lisatud raviskeemi.

Taastumisperioodil võib patsient vajada ka meditsiinilist tuge ja füsioterapeutilist ravi.

Herpeetiline entsefaliit on liiga tõsine haigus, sel juhul pole soovitatav arvestada alternatiivse raviga. Haiguse tulemus sõltub otseselt viirusevastase ravi alustamise kiirusest. Varem oli suremus 70–100% enne antiherpeetiliste ravimite avastamist. Niisiis, lootes taimsele ravile, võite ainult kaotada taastumiseks vajaliku aja ja võimaluse. Alternatiivse meditsiini retseptid võivad taastumisperioodil siiski kasuks tulla. Ravimtaimed võivad peatada peavalu, vähendada ärevust, vähendada ärevust. Selleks sobivad emajuur, palderjan, piparmünt, pojeng. Naistepuna on tuntud loodusliku antidepressandina ja ehhiaatsea immunomodulaatorina. Parem on siiski taimne ravi rakendada kvalifitseeritud fütoterapeudi järelevalve all.

Taastumisperioodil võib olla kasulik ka homöopaatia, selle arsenalis on palju vahendeid võõrutusraviks, närvisüsteemi normaliseerimiseks, immuunsuse tugevdamiseks, kuid ägeda herpese entsefaliidi perioodil on parem pöörduda nakkushaiguste spetsialisti poole nii kiiresti kui võimalik.

Herpeetilise entsefaliidi kirurgilist ravi ei kasutata, kuid komplikatsioonide tekkega fokaalse farmakoloogilise vastupidavuse epilepsia kujul võib patoloogia fookuse kõrvaldamiseks soovitada ajuoperatsioone. Sellised toimingud viiakse läbi vastavalt individuaalsetele rangetele juhistele.

Ärahoidmine

Ennetava taktika peamine eesmärk on vältida herpese nakatumist. Seda võib võrrelda sellega, et püütakse kaitsta hingamisteede viirusnakkuste eest. Esiteks võib aidata hea immuunsus, milleks peate järgima tervislikku eluviisi: sööge hästi ja vaheldumisi, ühendage füüsiline aktiivsus lõõgastumisega, suurendage vastupidavust stressile, kuna keegi ei saa tänapäevases maailmas stressi täielikult vältida, loobuda harjumustest, mis kahjustavad tervis. Praktika näitab, et herpesviirus on väga levinud, kuid mõned inimesed näitavad vastupanuvõimet infektsioonidele ja selles osas peaksid nad tänama ainult omaenda immuunsussüsteemi.

Sellest hoolimata, kui näete inimest, kellel on labiaalse herpese ilmseid sümptomeid, ärge kallutage teda tihedalt, suudlege. Kui see on teie sugulane, peaksid tal olema eraldi nõud ja hügieenitarbed, kuid need peaksid alati olema individuaalsed.

Tasub meeles pidada, et ägedas staadiumis võib haigus levida ka õhus olevate tilkade kaudu. Seetõttu tasub võimalusel desinfitseerida lahtised kehaosad, kuhu võiks sekreteerida sekretsiooni mikroosakesi (nägu, kael), loputada suud.

Barjäär kontratseptiivid ja suguelundite antiseptiline ravi pärast kokkupuudet kaitsevad suguelundite herpese eest osaliselt. Kuid parim kaitse oleks juhuslike ühenduste kaotamine.

Kui nakkust ei saa vältida, pidage nõu oma arstiga ja võtke regulaarselt läbi viirusevastase ravi soovitatav kursus. Võite pöörduda alternatiivmeditsiini meetodite poole, pöörduda homöopaadi poole. Sellised meetmed aitavad herpesviirust kontrolli all hoida ja hoiavad ära selle taasaktiveerimise ning tõsiste komplikatsioonide tekke.

Prognoos

Õigeaegne viirusevastane ravi suurendab märkimisväärselt soodsa prognoosi tõenäosust, isegi herpese entsefaliidi raskete vormide korral. Kui seda ei ravita, põhjustab herpeetiline entsefaliit valdava enamuse juhtudest surma või raske puude. Praegu lõpeb neljandast kuni viiendast herpesviiruse põhjustatud aju aine põletikust ebasoodne tulemus. Eriti ohtlik on haiguse fulminantne vorm, samuti põletikulise protsessi leviku tõsisemad tagajärjed aju pehmetele membraanidele (meningoentsefaliit). 

Ravimata HSV entsefaliidi tagajärjel sureb umbes 70% ja 97% ellujäänutest ei naase oma varasemale funktsioonitasemele. [53], [54]

Kõige olulisemate negatiivsete prognostiliste tegurite hulgas on vanus, kooma / madalam teadvuse tase manifestatsiooni ajal, piiratud difusioon vastavalt DWI-le ja atsükloviiri hilinenud tarbimine. 

Aeglane protsess on latentse perioodi vältel ohtlik, mille tagajärjel on patsiendil abi otsimise ajaks juba ulatuslikud ja pöördumatud aju struktuuride kahjustused.