Herpeetiline keratouveiit ja glaukoom

Silma herpes simplex viiruse (HSV) infektsioon avaldub korduva ühepoolse blefarokonjunktiviidina, epiteeli- ja stromaalse keratiidina ning uveiidina. Silma haaratust võib täheldada ka primaarse herpes zoster (tuulerõugete) infektsiooni korral, kuid see on sagedasem herpes zoster ophthalmicus'e korral, mis on herpes zoster viiruse taasaktiveerumine täiskasvanutel, kellel on 5. kraniaalnärvi oftalmoloogilise haru kahjustused.

HSV ja vöötohatise viiruse põhjustatud uveiit moodustab umbes 5% kõigist täiskasvanute uveiitidest ja areneb tavaliselt herpeetilise keratiidi taustal. Korduva herpeetilise uveiidi iseloomulikuks tunnuseks on silmasisese rõhu tõus, mis võib viia sekundaarse glaukoomi tekkeni.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Ligikaudu 0,15%-l USA elanikkonnast on esinenud HSV-infektsiooni silmailminguid. Silma haaratus esineb kahel kolmandikul herpes zoster ophthalmicus'e infektsioonidest. Stromaalne keratiit ja uveiit on kõigist korduvatest herpes silmahaigustest kõige nägemispuudega. Stromaalne keratiit ja uveiit esinevad vähem kui 10%-l primaarse herpes simplex silmainfektsiooniga patsientidest. Herpes zoster ophthalmicus'ega patsientidel võib uveiit ja silma hüpertensioon olla seotud epiteeli- või stromaalse keratiidiga. Silmasisese rõhu tõusu esinemissagedus herpes uveiidiga patsientidel on 28–40%. Sekundaarse glaukoomi esinemissagedus herpes simplex'i või herpes zoster uveiidiga patsientidel on 10–16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Herpeetilise keratouveiidi põhjused

Kas herpes simplex keratiidiga seotud uveiidi teke on sekundaarne sarvkesta kahjustusele või on seotud viiruse invasiooniga eesmises soonkesta, pole praegu teada. Suurenenud silmasisene rõhk herpes simplex ja herpes zoster uveiidi korral tekib silmasisese vedeliku väljavoolu häire tagajärjel, mis on tingitud trabekuliidist - trabekulaarse võrgustiku põletikust. Herpes zosteri põhjustatud uveiidi korral tekib oklusiivse vaskuliidiga seotud isheemia, mis võib samuti viia silmasisese rõhu suurenemiseni. Herpeetilise uveiidi korral eraldati herpes simplex eeskambri vedelikust, mille esinemine on tõenäoliselt korrelatsioonis silma hüpertensiooni tekkega. Silmasisese rõhu tõus herpeetilise uveiidi korral võib olla seotud ka glükokortikoidide pikaajalise kasutamisega.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Herpeetilise keratouveiidi sümptomid

Herpeetilise uveiidiga patsientidel esineb tavaliselt ühe silma punetust, valu, valguskartust ja nägemisteravuse langust. Sageli on anamneesis korduv keratiit. Herpes zoster uveiidiga patsiendid on tavaliselt vanemad, kellel on anamneesis herpes zoster ophthalmicus. Harva mõjutab HSV silma kahepoolselt, samas kui herpes zoster mõjutab silma ainult ühepoolselt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Haiguse kulg

Nagu teisedki herpeetiliste silmakahjustuste ilmingud, on herpeetiline uveiit korduv ja võib esineda korduva keratiidi taustal. Silmasisese põletiku ägenemise ajal täheldatakse tavaliselt silmasisese rõhu tõusu, mis võib normaliseeruda või jääda kõrgeks, kui uveiit taandub. Ligikaudu 12% juhtudest tekib püsiv silmasisese rõhu tõus, mis nõuab glaukoomivastast ravi või filtratsiooni parandamiseks operatsiooni.

Oftalmoloogiline läbivaatus

Välisel uuringul ilmnevad iridotsükliidi tunnused (herpes zosteri nahakahjustused), konjunktiivi ja ripsmelise süstimine. Sarvkesta tundlikkus kahjustatud silmas on sageli vähenenud. Herpeetilise keratouveiidiga patsientidel sarvkesta uurimisel ilmnevad muutused, mis viitavad sarvkesta epiteeli või strooma varasemale kahjustusele (dendriitide epiteeli fookused, dendriitsed hägusused, aktiivne disciformne või nekrootiline stromaalne keratiit, neovaskularisatsioon või armistumine). Kahe herpeetilise uveiidi vormi korral on sarvkesta pinnal võimalik tuvastada difuusseid mittegranulomatoosseid tähtkujulisi või pigmenteerunud granulomatoosseid sademeid. Raske herpeetilise uveiidi korral on võimalik tuvastada tagumisi sünehhiaid ja eesmise kambri nurga sulgumist. Nii herpes simplex viiruse kui ka herpes zosteri põhjustatud uveiidi korral tekib iirise iseloomulik atroofia. HSV kahjustuste korral tekib atroofia iirise keskosas pupilli lähedal, sageli on see täpiline, ja herpes zosteri kahjustuste korral on iirise atroofia segmentaalne ja lokaliseerub perifeeria lähemale. Arvatakse, et vöötohatise kahjustuste korral on iirise atroofia põhjuseks strooma oklusiivne vaskuliit.

[ 14 ]

Laboratoorsed uuringud

Herpeetilise uveiidi diagnoos pannakse kliiniliste andmete põhjal ja tavaliselt ei vaja see laboratoorseid uuringuid. HSV ja tuulerõugeviiruse vastaste antikehade puudumisel on herpeetilise uveiidi diagnoos välistatud. Viirusliku DNA tuvastamine silmasiseses vedelikus polümeraasi ahelreaktsiooni abil kinnitab herpeetilise uveiidi diagnoosi, kuid ei võimalda seda ise teha.

[ 15 ], [ 16 ]

Diferentsiaaldiagnostika

Herpeetiline uveiit tuleks eristada Fuchsi heterokroomsest iridotsükliidist, glaukomatoosse tsükliidi kriisist ja sarkoidoosist. Sarvkesta hüpoesteesia esinemine viitab herpeetilisele uveiidile.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Herpeetilise keratouveiidi ravi

HSV või vöötohatisega seotud uveiidi korral määratakse paiksed glükokortikoidid. Tsiliivse spasmiga seotud valusündroomi korral võib olla vajalik tsüklopleegiliste ravimite kasutamine. Epiteliaalse keratiidi kordumise riski vähendamiseks tuleb lisaks paiksetele glükokortikoididele määrata ka viirusevastane ravim. On näidatud, et suukaudne atsükloviir vähendab dendriitkeratiidi, stromaalse keratiidi ja uveiidi esinemissagedust ja raskusastet herpes zoster ophthalmicus'ega patsientidel. Kui silmasisene rõhk tõuseb, tuleb manustada glaukoomivastast ravi. Mõnikord võib filtratsiooni parandamiseks olla vajalik operatsioon. Argoonlasertrabekuloplastikat peetakse herpeetilise uveiidi korral ebaefektiivseks.