Herpetiline keratouveuit ja glaukoom

Herpes simplexi viiruse (HSV) poolt põhjustatud silma infektsioon ilmneb korduva ühepoolse blefarokonjunktiviidi, epiteeli ja stromaalse keratiidi ja uveiidi korral. Silma kahjustusi võib täheldada ka herpes zosteri (kanamürk) esmase infektsiooni ajal, kuid sagedamini esineb herpes zoster ophthalmicus'ega - herpes zoster viiruse taasaktiveerimine vigastusega täiskasvanutel V-paari närvide paari silmaharule.

HSV ja herpes zoster viiruse poolt põhjustatud uveiit moodustab umbes 5% kogu täiskasvanud uveiidist, mis areneb tavaliselt herpese keratiidi taustal. Korduva herpese uveiidi iseloomulik tunnus on silmasisese rõhu tõus, mis võib viia sekundaarse glaukoomi tekkeni.

[1], [2],

Epidemioloogia

Ligikaudu 0,15% USA elanikest on esinenud HSV-infektsiooni silma ilminguid. 2/3 herpes zoster ophthalmicus infektsiooni juhtudest on täheldatud silmakahjustusi. Stromaalne keratiit ja uveiit on seisundid, mis põhjustavad silmade suurima kahjustuse võrreldes teiste silma korduva herpese kahjustuse vormidega. Stromaalne keratiit ja uveiit arenevad vähem kui 10% -l patsientidest, kellel esineb herpes simplexi viirus silma esmase infektsiooniga. Uveiiti ja okulaarset hüpertensiooni herpes zoster ophthalmicus'ega patsientidel võib kombineerida epiteel- või stromaalse keratiidiga. Herpese uveiidiga patsientidel on silmasisese rõhu suurenemise sagedus 28-40%. Sekundaarse glaukoomi esinemissagedus herpes simplexi või herpes zosteri põhjustatud uveiidi korral on 10-16%.

[3], [4], [5]

Herpetilise keratouveitise põhjused

Ei ole teada, kas herpes simplex keratiidiga seotud uveiidi teke, mis on sekundaarne sarvkesta kahjustuste korral või mis on seotud viiruse sissetungi eesmise koroidiga. Silmade rõhu suurenemine herpes simplexi ja herpes zoster uveiidi ajal esineb silmasisese vedeliku väljavoolu rikkumise tõttu trabekulitist - trabekulaarse võrgu põletikust. Kui herpes zoster põhjustab uveiti, tekib isheemia, mis on seotud okklusiivse vaskuliitiga, mis võib samuti põhjustada silmasisese rõhu suurenemist. Herpeetikumi korral eraldati herpes simplex eesmise kambri niiskusest, mille esinemine korreleerub tõenäoliselt okulaarse hüpertensiooni arenguga. Suurenenud silmasisese rõhu suurenemine herpese valu korral võib olla seotud ka glükokortikoidide pikaajalise manustamisega.

[6], [7], [8], [9]

Herpetilise keratouveuidi sümptomid

Herpetilise uveiidi all kannatavad patsiendid kaebavad tavaliselt ühe silma punetuse, valu, fotofoobia ja nägemisteravuse vähenemise pärast. Sageli on esinenud korduvat keratiiti. Herpes zoster uveiidi all kannatavad patsiendid reeglina on vanemad patsiendid, kellel on anamneesis herpes zoster ophthalmicus. Harvadel juhtudel on täheldatud HSV silma kahepoolset kahjustust ning herpes zosteri silmade kahjustamine on ainult ühepoolne.

[10], [11], [12], [13]

Haiguse kulg

Nagu ka teised silmapaistva herpese kahjustuse ilmingud, on herpeediline uveiit korduv ja võib esineda korduva keratiidi taustal. Silmasisese põletiku ägenemise korral täheldatakse tavaliselt silmasisese rõhu suurenemist, mis uveiidi lahenemisel võib normaliseerida või jääda kõrgeks. Ligikaudu 12% juhtudest tekib silma siserõhu püsiv suurenemine, mis nõuab glükoomivastase ravi kasutamist või toimingut, mille eesmärk on filtreerimise parandamine.

Oftalmoloogiline uuring

Väline uuring näitab iridotsükliidi) nahakahjustuste märke herpes zoster, konjunktiiv ja tsiliivne süst. Sageli väheneb sarvkesta tundlikkus kahjustatud silmale. Sarvkesta uurimisel herpese keratouveitis põdevatel patsientidel ilmnevad need muutused, mis viitavad epiteeli või sarvkesta stroma varasemale kahjustusele (puuepiteeli fookused, puude läbipaistmatus, aktiivne vorm või nekrootiline stromaalne keratiit, neovaskularisatsioon või armistumine). Herpeetilise uveiidi kahe vormiga võib tuvastada sarvkesta difuusse mitte-granulomatoosse stellaadi või pigmenteeritud granulomatoosse sademe. Raske herpeedilise uveiidi korral on võimalik tuvastada tagumine sünkroonia ja eesmise kambri nurk. Uveiidiga, mida põhjustavad nii herpes simplexi viirus kui ka herpes zoster, tekib iirise iseloomulik atroofia. HSV lüüasaamisega esineb iirise keskosas õpilasele lähemal asuv atroofia, sageli on ta täheldatud, ja herpes zosteri lüüasaamisega on iirise atroofia segmentiline iseloom ja paikneb lähemal perifeeriale. Arvatakse, et kui herpes zoster on kahjustatud, on iirise atroofia põhjuseks stroma oklussiivne vaskuliit.

[14]

Laboratoorsed uuringud

Herpeetilise uveiidi diagnoos tehakse kliiniliste andmete põhjal, tavaliselt ei nõua see laboriuuringute meetodeid. HSV ja varicella zosteri vastaste antikehade puudumisel on välja jäetud herpeetilise uveiidi diagnoos. Viiruse DNA tuvastamine intraokulaarses vedelikus polümeraasi ahelreaktsiooni meetodiga kinnitab herpeetilise uveiidi diagnoosi, kuid ei luba seda panna.

[15], [16]

Diferentsiaalne diagnostika

Herpetiline uveiit tuleks eristada Fuchsi heterokroomsest iridotsüklitist, glaukotsüklilisest kriisist ja sarkoidoosist. Sarvkesta hüpesteesia esinemine on tõendusmaterjal herpetilise uveiidi kasuks.

[17], [18], [19], [20]

Herpetilise keratouveitise ravi

HSV või herpes zosteriga seotud uveiidi korral määratakse kohalikud glükokortikoidid. Silma spasmiga seotud valu korral võib olla vajalik tsükloplegiline ravim. Et vähendada epiteelse keratiidi kordumise riski, tuleb lisaks kohalikele glükokortikoididele määrata ka viirusevastased ravimid. On näidatud, et suukaudselt atsükloviiri manustamisel väheneb herpes zoster ophthalmicus'e patsientidel puu keratiidi, stromaalse keratiidi ja uveiidi esinemissagedus ja raskusaste. Silmasisese rõhu suurenemisega peaks olema anti-glükoomiravi. Mõnikord võib osutuda vajalikuks läbi viia toiming, mille eesmärk on filtreerimise parandamine. Arvatakse, et herpese puhul ei ole argooni laser trabekuloplastika efektiivne.