Viivitatud puberteedi ravi

Hilinenud puberteedi ravi eesmärgid

• Kõhuõõnes paiknevate düsgeneetiliste sugunäärmete pahaloomulisuse ennetamine.
• Puberteedi kasvuspurdi stimuleerimine kasvupeetusega patsientidel.
• Naissuguhormoonide puuduse täiendamine.
• Teiseste sugutunnuste arengu stimuleerimine ja säilitamine naisfiguuri kujundamiseks.
• Osteosünteesi protsesside aktiveerimine.
• Võimalike ägedate ja krooniliste psühholoogiliste ja sotsiaalsete probleemide ennetamine.
• Viljatuse ennetamine ja sünnituseks ettevalmistamine doonormunarakkude in vitro viljastamise ja embrüoülekande abil.

Näidustused haiglaraviks

Ravi ja diagnostiliste meetmete läbiviimine:

• testid vabastavate hormoonide analoogidega;
• gonadotropiinide ja kasvuhormooni ööpäevase rütmi ja öise sekretsiooni uuring;
• testid insuliini ja klonidiiniga (klonidiin), et selgitada somatotroopse sekretsiooni reserve.

Y-kromosoomi määramine naissoost fenotüübiga patsiendi karüotüübis on absoluutne näidustus suguelundite kahepoolseks eemaldamiseks, et vältida nende kasvaja degeneratsiooni.

Hilinenud puberteedi mittemeditsiiniline ravi

Tüdrukute puhul, kellel on hilinenud puberteedi kesk- ja põhiseaduslikud vormid - töö- ja puhkerežiimi järgimine, füüsilise aktiivsuse korrigeerimine, piisava toitumise säilitamine ja aluseks oleva somaatilise haiguse kompenseerimine.

Hilinenud puberteedi ravimine ravimitega

Puuduvad usaldusväärsed andmed vitamiin-mineraalkomplekside ja adaptogeenide efektiivsuse kohta tüdrukutel, kellel on konstitutsiooniline puberteedi hilinemine. Pärast DiPr-testi täheldati sellistel lastel puberteedi aktiveerumist. Konstitutsioonilise puberteedi hilinemisega tüdrukud võivad läbida 3-4-kuulisi ravikuure suguhormoone sisaldavate ravimitega pidevas järjestikuses režiimis ja kasutada hormoonasendusravina.

Hüpogonadotroopse amenorröaga patsientidele mittehormonaalse ravina on soovitatav individuaalselt valitud antihomotoksiliste või kesknärvisüsteemi funktsiooni parandavate ravimite kompleks. Ravikuur peaks olema vähemalt 6 kuud. Patsiendi ravi edasise taktika valik peaks põhinema gonadotroopsete hormoonide, östradiooli, testosterooni sisalduse dünaamikal ning emaka suuruse ja munasarjade follikulaarse aparaadi seisundi jälgimise andmetel.

Hüpergonadotroopse hilinenud puberteedi vormiga patsientidel, kellel esineb sugunäärmete düsgenees, on organismi esmase östrogeenimise eesmärgil näidustatud igapäevane ravi östrogeenidega geeli (Divigel, Estrogel jne), tablettide (Progynova 1-2 mg/päevas, Estrofem 2 mg/päevas jne) või plaastri (Klimara, Estroderm jne) või konjugeeritud östrogeenidega tablettidena (Premarin annuses 0,625 mg/päevas jne) kujul. Etünüülöstradiooli tablettide (Microfollin 25 mcg/päevas) igapäevane kasutamine on praegu piiratud piimanäärmete ja emaka ebasoodsa või ebapiisava arengu võimaluse tõttu. Kuna östrogeeniravimite võtmise ajal on sugunäärmete pahaloomulise degeneratsiooni suur risk, tuleks 46.XY karüotüübi ja sugunäärmete düsgeneesiga patsientidel hormoonasendusravi läbi viia rangelt pärast kahepoolset sugunäärmete ja tubeektoomiat.

Regulaarsete menstruatsioonilaadsete reaktsioonide ilmnemisel lisatakse teraapiakompleksi gestageene tsükliliselt (Duphaston (düdrogesteroon) annuses 10–20 mg päevas, Utrozhestan (progesteroon) annuses 100–200 mg päevas või medroksüprogesteroonatsetaat annuses 2,5–10 mg päevas östradiooli võtmise 19. kuni 28. päevani). Östradiooli on võimalik välja kirjutada nii järjestikuses kombinatsioonis progestogeenidega (Divin, Klimonorm, Cycloproginova, Klimen) 21-päevase raviskeemina 7-päevaste pausidega kui ka pideva raviskeemina ilma pausideta (Femoston 2/10). Üle 16-aastastel patsientidel on soovitatav kasutada Divitreni sekundaarsete sugutunnuste kiireks ilmnemiseks ja emaka suurenemiseks. Piimanäärmete moodustumise kiirendamiseks on soovitatav välja kirjutada kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid. Pärast soovitud tulemuste saavutamist mõlemal juhul on näidustatud üleminek ravimitele, mida kasutatakse pidevas järjestikuses režiimis.

Lisaks hormoonasendusravile, kui avastatakse luu mineraalse tiheduse vähenemine, määratakse osteogenon 1 tabletina 3 korda päevas 4-6 kuu jooksul aastas. Ravimit võetakse luu vanuse kontrolli all kuni kasvutsoonide sulgumiseni ja XY-gonadaalse düsgeneesi densitomeetria kontrolli all. Soovitatav on läbi viia 6-kuulised ravikuurid kaltsiumipreparaatidega: Natekal D3 _, kaltsium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, kaltsium-Sandoz forte.

Lühikestel patsientidel, kellel on hüpo- ja hüpergonadotroopne gonadism ja kelle kasvuindeksid on alla 5. protsentiili, kasutatakse somatropiini (rekombinantne kasvuhormoon). Ravimit manustatakse subkutaanselt üks kord päevas öösel. Päevane annus on 0,07–0,1 RÜ/kg või 2–3 RÜ/m² ^, mis vastab nädalasele annusele 0,5–0,7 RÜ/kg või 14–20 RÜ/m² ^. Tüdruku kasvades tuleb annust regulaarselt kohandada vastavalt kehakaalule või kehapindalale. Ravi viiakse läbi kasvu jälgimise all iga 3–6 kuu tagant kuni perioodini, mis vastab luu vanuseindeksitele 14 aastat, või kui kasvukiirus väheneb 2 cm-ni aastas või vähem. Turneri sündroomiga tüdrukud vajavad ravimi suuremat algannust. Kõige efektiivsem on manustada 0,375 RÜ/kg päevas, kuid annust saab suurendada.

Turneri sündroomiga lühikestele tüdrukutele võib kasvu soodustamiseks koos kasvuhormooni võtmisega määrata oksandrolooni (mitte-aromatiseeriv anaboolne steroid) annuses 0,05 mg/kg päevas 3-6 kuu jooksul.

Östrogeenipuuduse kompenseerimiseks mõeldud suguhormoonravi tüübi ja ravimite annuse valimisel tuleks keskenduda mitte lapse kronoloogilisele (passi) vanusele, vaid bioloogilisele vanusele. Praegu on tavaline kasutada looduslike östrogeenidega sarnaseid ravimeid vastavalt kasvavale skeemile, kui luu vanus on jõudnud 12-aastaseks.

Östrogeenide algannus peaks olema 1/4–1/8 täiskasvanud naiste raviks kasutatavast annusest: östradiool plaastri kujul annuses 0,975 mg nädalas või geeli kujul annuses 0,25 mg päevas või konjugeeritud östrogeenid annuses 0,3 mg päevas 3–6 kuu jooksul. Kui östrogeenide võtmise esimese 6 kuu jooksul menstruatsioonilaadset veritsust ei esine, suurendatakse ravimi algannust 2 korda ja vähemalt 2 nädala pärast määratakse lisaks progesteroon 10–12 päevaks. Veritsuse tekkimisel on vaja jätkata menstruaaltsükli modelleerimist. Määratakse östradiool plaastri kujul annuses 0,1 mg nädalas või geeli kujul annuses 0,5 mg päevas või konjugeeritud östrogeenid annuses 0,625 mg päevas koos progesterooni sisaldavate ravimitega (düdrogesteroon annuses 10–20 mg päevas või mikroniseeritud progesteroon (utrogestan) annuses 200–300 mg päevas). Östrogeene võetakse pidevalt iga päev, progesterooni - 10 päeva jooksul iga 20 östrogeenide võtmise päeva järel. Östrogeenide pideva kasutamise taustal on võimalik võtta natiivse progesterooni analoogi sisaldavaid ravimeid iga 2 nädala tagant. 2-3-aastase hormonaalse ravi käigus tuleks östrogeenide annust järk-järgult suurendada standardannuseni, võttes arvesse kehapikkuse, luu vanuse, emaka ja piimanäärmete suuruse kasvukiirust. Östrogeenide standardannus östrogeense toime puudulikkuse kompenseerimiseks, millel reeglina ei ole negatiivseid tagajärgi, on konjugeeritud östrogeenide puhul 1,25 mg päevas, östradiooli sisaldava geeli puhul 1 mg päevas ja östrogeeniplaastrite puhul 3,9 mg nädalas. Kahtlemata on fikseeritud suhtega östradiooli ja progesterooni (medroksüprogesteroon, düdrogesteroon) sisaldavatel ravimitel eeliseid. Ravi suuremate östrogeeniannustega viib epifüüsi kasvutsoonide kiirenenud sulgumiseni ja mastopaatia tekkeni, suurendab endomeetriumi vähi ja rinnavähi riski.

Teraapia efektiivsuse peamised kriteeriumid on piimanäärmete kasvu ja arengu algus, suguelundite karvade ilmumine, lineaarse kasvu suurenemine ja skeleti järkjärguline diferentseerumine (bioloogilise vanuse lähenemine passieale).

Hilinenud puberteedi kirurgiline ravi

Kirurgiline sekkumine on näidustatud patsientidele, kellel on kasvavad tsüstid ja hüpofüüsi, hüpotalamuse piirkonna ja aju kolmanda vatsakese kasvajad.

Kõhuõõnes paiknevate düsgeneetiliste sugunäärmete neoplastilise transformatsiooni suurenenud riski ning munajuhade ja mesosalpinxi patoloogia avastamise kõrge sageduse tõttu vajavad kõik XY sugunäärmete düsgeneesiga patsiendid kohe pärast diagnoosi emaka manuste (koos munajuhadega) kahepoolset eemaldamist, peamiselt laparoskoopilise meetodi abil.

Ligikaudsed töövõimetuse perioodid

10 kuni 30 päeva haiglakeskkonnas läbiviidavate uuringute ja diagnostiliste protseduuride ajal. 7-10 päeva jooksul kirurgilise ravi korral.

Edasine haldamine

Kõik tüdrukud, kellel on puberteedi põhiseaduslik hilinemine, tuleks lisada luu mineraalse tiheduse defitsiidi tekke riskirühma ja vajavad dünaamilist jälgimist kuni puberteedi lõpuni.

Munasarjade hilinenud puberteedi ja hüpogonadotroopse hüpogonadismiga patsiendid vajavad mittehormonaalse ravi mõju puudumisel eluaegset asendusravi suguhormoonidega (kuni loomuliku menopausi perioodini) ja pidevat dünaamilist jälgimist. Üledoosi ja soovimatute kõrvaltoimete vältimiseks ravi esimese kahe aasta jooksul on soovitatav läbi viia kontrolluuring iga 3 kuu tagant. Selline taktika võimaldab luua patsientidega psühholoogilise kontakti ja raviskeemi õigeaegselt kohandada. Järgnevatel aastatel piisab kontrolluuringist iga 6-12 kuu tagant. Pikaajalise hormonaalse ravi käigus tuleks kontrolluuring läbi viia üks kord aastas. Minimaalne uuringute komplekt peaks hõlmama: suguelundite, piimanäärmete ja kilpnäärme ultraheli, kolposkoopiat, samuti FSH, östradiooli, progesterooni sisalduse määramist vereplasmas vastavalt näidustustele TSH ja türoksiini määramist simuleeritud menstruaaltsükli teises faasis. Sihtorganite reaktsiooni tagamiseks peetakse minimaalseks östradiooli taset 50-60 pmol/l. Normaalne östradiooli tase, mis on vajalik reproduktiivsüsteemi peamiste organite toimimiseks ja normaalse ainevahetuse säilitamiseks, on vahemikus 60–180 pmol/l. Vähemalt kord kahe aasta jooksul on vaja hinnata luu vanuse dünaamikat, kui see jääb kalendrieast maha; kui on võimalik uurida skeleti süsteemi, tuleks uuringut täiendada densitomeetriaga.

Patsiendi teave

Soovitatav on patsiente koolitada ravimite (transdermaalsed ravimvormid, kasvuhormooni süstid) kasutamise oskustes ja selgitada vajadust range kontrolli järele nende tarbimise üle, kuna raviskeemi rikkumise korral on atsüklilise emakaverejooksu oht. Kui kasvuhormoonravi on vajalik, peaksid kogenud meditsiinitöötajad patsiente ja nende vanemaid ravimi manustamise tehnikas koolitama.

Patsiente tuleb teavitada pikaajalise (kuni 45–55-aastase) hormoonasendusravi vajadusest östrogeenide puuduse kompenseerimiseks, mis mõjutavad lisaks emakale ja piimanäärmetele ka aju, veresooni, südant, nahka, luukoe jne. Hormoonasendusravi taustal on vajalik hormoonsõltuvate organite seisundi iga-aastane jälgimine. Soovitatav on pidada enesekontrolli päevikut, mis näitab menstruaalverejooksu alguse aega, kestust ja intensiivsust. Spontaanne rasedus on võimatu. Kuid hoolimata sellest võib naissuguhormoonide regulaarsel tarbimisel emakas saavutada suuruse, mis võimaldab kunstlikult viljastatud doonormuna siirdamist.

Hüpogonadotroopse ja hüpergonadotroopse hüpogonadismiga patsientide ravi katkestamine ei ole lubatud. Hormoonasendusravi lõpetamine või ravi katkestamine enam kui kaheks tsükliks põhjustab sügava östrogeenipuudulikkuse seisundi teket koos vegetatiivsete reaktsioonide ja ainevahetushäirete, piimanäärmete ja suguelundite hüpoplaasia ilmnemisega.

Prognoos

Konstitutsioonilise hilinenud puberteediga patsientide viljakuse prognoos on soodne.

Hüpogonadotroopse hüpogonadismi ja individuaalselt valitud antihomotoksiliste või kesknärvisüsteemi funktsiooni parandavate ravimitega seotud ebaefektiivse ravi korral saab viljakust ajutiselt taastada LH ja FSH analoogide eksogeense manustamisega (sekundaarse hüpogonadismi korral) ning GnRH analoogide manustamisega vereringerežiimis (tertsiaarse hüpogonadismi korral).

Hüpergonadotroopse hüpogonadismi korral saavad rasestuda ainult patsiendid, kellel on piisav hormoonasendusravi doonorembrüo emakaõõnde ülekandmise ja kollaskeha hormoonide puuduse täieliku kompenseerimise teel. Ravimi võtmise lõpetamine põhjustab tavaliselt spontaanset aborti. 2–5%-l Turneri sündroomiga naistest, kellel on olnud spontaanne puberteet ja menstruatsioon, on rasedus võimalik, kuid selle kulguga kaasneb sageli raseduse katkemise oht tiinuse erinevates etappides. Turneri sündroomiga patsientidel on soodne rasedus ja sünnitus haruldane ja sagedamini esineb see poiste sündides.

Kaasasündinud pärilike sündroomidega patsientidel, millega kaasneb hüpogonadotroopne hüpogonadism, sõltub prognoos organite ja süsteemide samaaegsete haiguste korrigeerimise õigeaegsusest ja tõhususest.

Hüpergonadotroopse hüpogonadismiga patsientidel on õigeaegse ja piisava ravi korral võimalik reproduktiivfunktsiooni saavutada doonormunaraku in vitro viljastamise ja embrüoülekande kaudu.

Patsiendid, kes ei saanud reproduktiivsel perioodil hormoonasendusravi, kannatavad arteriaalse hüpertensiooni, düslipideemia, rasvumise ja osteoporoosi all sagedamini kui rahvastiku keskmine; neil esineb sagedamini psühhosotsiaalseid probleeme. See kehtib eriti Turneri sündroomiga naiste kohta.

Ennetamine

Puuduvad andmed, mis kinnitaksid tüdrukute hilinenud puberteedi ennetamise meetmete olemasolu. Toitumise puudumisest või ebapiisavast füüsilisest aktiivsusest tingitud haiguse tsentraalsete vormide korral on enne puberteedi algust soovitatav järgida töö- ja puhkerežiimi ratsionaalse toitumise taustal. Peredes, kus esineb põhiseaduslikke hilinenud puberteedi vorme, on endokrinoloogi ja günekoloogi jälgimine vajalik lapsepõlvest alates. Sugunäärmete ja munandite düsgeneesi ennetamine puudub.