Viivitatud puberteet lastel

Hiline puberteet on rindade suurenemise puudumine 13-aastastel tüdrukutel või teiseste sugutunnuste puudumine, mis ületab vanuse ülempiiri 2,5 standardhälbe võrra. Hilinenud puberteediks loetakse ka menarhe puudumist 15,5–16-aastaselt, teiseste sugutunnuste arengu lakkamist enam kui 18 kuuks, menarhe hilinemist 5 aastat või kauem pärast rindade kasvu õigeaegset algust. Tuleb märkida, et suguelundite karvade (häbeme- ja kaenlaaluste piirkonnas) ilmumist ei tohiks pidada puberteedi märgiks.

RHK-10 kood

• E30.0 Hilinenud puberteet.
• E30.9 Täpsustamata puberteedihäire.
• E45 Hilinenud puberteet valgu-energia puuduse tõttu.
• E23.0 Hüpopituitarism (hüpoponadotroopne hüpogonadism, isoleeritud gonadotropiini puudulikkus, Kallmanni sündroom, panhüpopituitarism, hüpofüüsi kahheksia, hüpofüüsi puudulikkus NEC).
• E23.1 Ravimitest põhjustatud hüpopituitarism.
• E23.3 Mujal klassifitseerimata hüpotaalamuse düsfunktsioon.
• E89.3 Hüpopituitarism pärast meditsiinilisi protseduure.
• E89.4 Munasarjade puudulikkus pärast meditsiinilisi protseduure.
• N91.0 Primaarne amenorröa (menstruatsioonihäired puberteedieas).
• E28.3 Primaarne munasarjade puudulikkus (madal östrogeeni tase, püsiv munasarjade sündroom).
• Q50.0 Munasarjade kaasasündinud puudumine (välja arvatud Turneri sündroom).
• E34.5 Munandite feminiseerumise sündroom, androgeeniresistentsuse sündroom.
• Q56.0 Mujal klassifitseerimata hermafroditism (sugunäärmed, mis sisaldavad munasarja ja munandi koekomponente - ovotestis).
• Q87.1 Kaasasündinud anomaaliate sündroomid, mida iseloomustab peamiselt kääbuskasvulisus (Russelli sündroom).
• Q96 Turneri sündroom ja selle variandid.
• Q96.0 Karüotüüp 45.ХО.
• Q96.1 Karüotüüp 46.X iso (Xq).
• Q96.0 Karüotüüp 46.X ebanormaalse sugukromosoomiga, välja arvatud iso (Xq).
• Q96.3 Mosaicism 45.X/46.XX või XY.
• Q96.4 Mosaicism 45,X/muu(d) rakuliin(id) ebanormaalse sugukromosoomiga.
• Q96.8 Turneri sündroomi muud variandid.
• Q97 Muud sugukromosoomide ja naise fenotüübi kõrvalekalded, mujal klassifitseerimata (sh naised karüotüübiga 46.XY).
• Q99.0 Mosaiik (kimäär) 46XX/46XY, tõeline hermafrodiit.
• Q99.1 46XX - tõeline hermafrodiit (triibuliste sugunäärmetega, 46XY triibuliste sugunäärmetega, puhas sugunäärmete düsgenees - Swyeri sündroom).

Epidemioloogia

Valge elanikkonna seas puuduvad puberteedi tunnused umbes 2-3%-l 12-aastastest tüdrukutest ja 0,4%-l 13-aastastest tüdrukutest. Hilinenud puberteedi peamine põhjus on suguelundite puudulikkus (48,5%), harvemini esinevad hüpotaalamuse puudulikkus (29%), hormoonide sünteesi ensümaatiline defekt (15%), hüpofüüsi eessagara isoleeritud puudulikkus (4%), hüpofüüsi kasvajad (0,5%), millest 85% on prolaktinoomid. Karüotüübiga 46.XY (Swyeri sündroom) suguelundite düsgeneesi esinemissagedus on 1 juhtum 100 000 vastsündinud tüdruku kohta.

Sõelumine

Vastsündinute sõeluuringu osana - sugukromatiini määramine kõigil vastsündinutel (lapse soo laboratoorne kinnitus). Kasvudünaamika jälgimine on vajalik kaasasündinud sündroomide tunnustega tüdrukutel puberteedi kiiruse õigeaegseks korrigeerimiseks.

Hilinenud puberteedi ravis on vaja kindlaks määrata tüdrukute aastane kasvudünaamika, nende puberteet, luu vanus, gonadotropiinide (LH ja FSH) ja östradiooli tase venoosses veres.

Hilinenud puberteedi klassifikatsioon

Praegu, võttes arvesse reproduktiivsüsteemi kahjustuse taset, eristatakse kolme hilinenud puberteedi vormi.

Hilinenud puberteedi põhiseaduslik vorm väljendub piimanäärmete kasvu hilinemises ja menstruatsiooni puudumises somaatiliselt tervel 13-aastasel tüdrukul, kellel on samaväärne mahajäämus nii füüsilises (pikkus ja kehakaal) kui ka bioloogilises (luustiku vanus) arengus.

Hüpogonadotroopne hüpogonadism on puberteedi hilinemine, mis on põhjustatud gonadotroopsete hormoonide sünteesi väljendunud puudulikkusest, mis on tingitud hüpotalamuse ja hüpofüüsi aplaasiast või hüpoplaasiast, kahjustusest, pärilikust, juhuslikust või funktsionaalsest puudulikkusest.

Hüpergonadotroopne hüpogonadism on puberteedi hilinemine, mis on põhjustatud kaasasündinud või omandatud suguhormoonide sekretsiooni puudulikkusest. Kaasasündinud vormid on munasarjade või munandite düsgenees ehk agenees. Munasarjade düsgeneesi on kaks vormi: tüüpiline - Turneri sündroom (meie riigis Šereševski-Turneri sündroom) ja "puhas" karüotüübiga 46.XX; ning munandite düsgeneesi kolm vormi: tüüpiline (45.XO / 46.XY), "puhas" (Swyeri sündroom) ja segatud ehk asümmeetriline. Tüüpilise vormi korral on patsientidel mitu embrüogeneesi stigmat, mis on iseloomulikud Turneri sündroomile. "Puhtat vormi" iseloomustavad paelakujulised sugunäärmed somaatiliste arenguanomaaliate puudumisel. Segatud vormi iseloomustab sisemiste sugunäärmete arengu asümmeetria (diferentseerumata nöör ühel pool ja munand või kasvaja vastaspoolel; sugunäärme puudumine ühel pool ja kasvaja, nöör või munand vastaspoolel). Viimastel aastatel on väliskirjanduses aga üha sagedamini esinenud XY-düsgeneesi (välja arvatud Turneri sündroom) jagunemine täielikuks ja mittetäielikuks vormiks (täielik ja osaline sugunäärmete düsgenees). Selline lähenemine rõhutab asjaolu, et kõik sugunäärmete düsgeneesi tüübid on erinevad lülid ühes sugulise diferentseerumise rikkumise patogeneetilises mehhanismis. Seega käsitletakse seda patoloogiat ühe haigusena, st XY-sugunäärmete düsgeneesi erinevate variantidena.

Hilinenud puberteedi põhjused ja patogenees

Põhiseaduslik vorm

Konstitutsiooniline puberteedi hilinemine on tavaliselt pärilik. Selle sündroomi teket põhjustavad etioloogilised tegurid, mis viivad hüpotaalamuse-hüpofüüsi funktsiooni hilise aktiveerumiseni ja pärsivad hüpotaalamuse GnRH pulseerivat sekretsiooni. Nende toime patogeneetilised mehhanismid on endiselt ebaselged. Hilinenud puberteediga lastel on tehtud arvukalt uuringuid hüpotaalamuse-hüpofüüsi funktsiooni monoamiini kontrolli uurimiseks. On leitud üldine suundumus katehhoolamiini taseme muutustes: norepinefriini ja adrenaliini taseme langus ning serotoniini kontsentratsiooni suurenemine. Teine hilinenud puberteedi oletatav põhjus on funktsionaalne hüperprolaktineemia, mis võib olla seotud dopamiinergilise toonuse vähenemisega, mis viib nii gonadotroopsete hormoonide kui ka kasvuhormooni pulseeriva sekretsiooni vähenemiseni.

Hilinenud puberteet hüpogonadotroopse hüpogonadismi korral (tsentraalne genees)

Hüpogonadotroopse hüpogonadismi korral puberteedi hilinemise aluseks on gonadotroopsete hormoonide sekretsiooni puudulikkus, mis on tingitud kaasasündinud või omandatud kesknärvisüsteemi häiretest.

Hilinenud puberteedi põhjused ja patogenees

Hilinenud puberteedi sümptomid

Tüdrukute hilinenud puberteedi peamised tunnused reproduktiivsüsteemi keskregulatsiooni osakondade hüpofunktsiooni taustal (hilinenud puberteedi keskne vorm):

• sekundaarsete sugutunnuste puudumine või vähearenenud areng 13-14-aastaselt;
• menstruatsiooni puudumine 15-16-aastaselt;
• väliste ja sisemiste suguelundite hüpoplaasia koos kasvupeetusega.

Loetletud hüpoöstrogenismi tunnuste kombinatsioon koos väljendunud kehakaalu defitsiidiga, nägemise langusega, termoregulatsiooni häiretega, pikaajaliste peavalude või muude neuroloogilise patoloogia ilmingutega võib viidata kesknärvisüsteemi regulatiivsete mehhanismide rikkumisele.

Hilinenud puberteedi sümptomid

Hilinenud puberteedi diagnoosimine

Määratakse kindlaks pärilike ja kaasasündinud sündroomide stigmade olemasolu ning nii vanemate kui ka lähimate sugulaste (I ja II sugulusaste) puberteedi tunnused. Perekonna anamnees tuleks koguda patsiendi sugulaste, eelkõige emaga vesteldes. Hinnatakse emakasisese arengu tunnuseid, vastsündinu perioodi kulgu, kasvukiirust ja psühhosomaatilist arengut; määratakse tüdruku elutingimused ja toitumisomadused sünnist alates, andmed füüsilise, psühholoogilise ja emotsionaalse stressi kohta; täpsustatakse operatsioonide vanust ja olemust, eluaastate kaupa põetud haiguste kulgu ja ravi. Erilist tähelepanu tuleks pöörata teabele sugulaste viljatuse ja endokriinsete haiguste esinemise kohta, samuti lapse nakkus- ja somaatiliste haiguste kohta esimesel eluaastal, kesknärvisüsteemi haiguste, traumaatiliste ajukahjustuste kohta, kuna nende seisundite ja haiguste esinemine tüdrukutel suurendab oluliselt reproduktiivsüsteemi funktsioonide taastamise ebasoodsa prognoosi tõenäosust. Enamikul perekondlikult hilinenud puberteediga tüdrukutest on emal ja teistel lähedastel naissugulastel hilinenud menarhe ning isal hilinenud ja mahajäänud karvakasv või väliste suguelundite areng. Kallmanni sündroomiga patsientidel tuleks selgitada sugulaste olemasolu, kellel on vähenenud haistmisfunktsioon või täielik anosmia.

Hilinenud puberteedi diagnoosimine

Hilinenud puberteedi ravi

• Kõhuõõnes paiknevate düsgeneetiliste sugunäärmete pahaloomulisuse ennetamine.
• Puberteedi kasvuspurdi stimuleerimine kasvupeetusega patsientidel.
• Naissuguhormoonide puuduse täiendamine.
• Teiseste sugutunnuste arengu stimuleerimine ja säilitamine naisfiguuri kujundamiseks.
• Osteosünteesi protsesside aktiveerimine.
• Võimalike ägedate ja krooniliste psühholoogiliste ja sotsiaalsete probleemide ennetamine.
• Viljatuse ennetamine ja sünnituseks ettevalmistamine doonormunarakkude in vitro viljastamise ja embrüoülekande abil.

Hilinenud puberteedi ravi

Prognoos

Konstitutsioonilise hilinenud puberteediga patsientide viljakuse prognoos on soodne.

Hüpogonadotroopse hüpogonadismi ja individuaalselt valitud antihomotoksiliste või kesknärvisüsteemi funktsiooni parandavate ravimitega seotud ebaefektiivse ravi korral saab viljakust ajutiselt taastada LH ja FSH analoogide eksogeense manustamisega (sekundaarse hüpogonadismi korral) ning GnRH analoogide manustamisega vereringerežiimis (tertsiaarse hüpogonadismi korral).

Ennetamine

Puuduvad andmed, mis kinnitaksid tüdrukute hilinenud puberteedi ennetamise meetmete olemasolu. Toitumise puudumisest või ebapiisavast füüsilisest aktiivsusest tingitud haiguse tsentraalsete vormide korral on enne puberteedi algust soovitatav järgida töö- ja puhkerežiimi ratsionaalse toitumise taustal. Peredes, kus esineb põhiseaduslikke hilinenud puberteedi vorme, on endokrinoloogi ja günekoloogi jälgimine vajalik lapsepõlvest alates. Sugunäärmete ja munandite düsgeneesi ennetamine puudub.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]