Sclerosis multiplex - diagnoosimine

Eriti huvitav on epidemioloogilistel andmetel põhinev hüpotees, mille kohaselt kliiniliselt avalduv sclerosis multiplex on vaid viimane etapp protsessis, mis algab ammu enne täiskasvanuea saabumist. Selle hüpoteesi kohaselt eristatakse induktsioonifaasi, mis tekib enne 15. eluaastat geneetilise eelsoodumusega inimestel tundmatu immunogeense välise teguri mõjul. Sellele järgneb asümptomaatiline latentne periood, mille jooksul võivad ilmneda demüelinisatsiooni tunnused, kuid kliiniliselt ilmsed sümptomid puuduvad. Haiguse kliiniline debüüt ("esimene hoog") võib areneda ägedalt või subakuutselt. Ajavahemik haiguse algusest kuni kliinilise avaldumiseni võib kesta 1 kuni 20 aastat. Mõnikord näitab muudel eesmärkidel tehtud MRI tüüpilist demüelinisatsiooni pilti patsiendil, kellel puuduvad demüeliniseeriva haiguse kliinilised ilmingud. Mõistet "latentne sclerosis multiplex" kasutatakse ka juhtumite kirjeldamiseks, kus tuvastatakse demüeliniseeriva protsessi tunnused, kuid mis kliiniliselt ei avaldu.

Esimese täieliku haigushooga pöörduvate patsientide hoolikas anamnees võib paljastada ühe või mitu mööduvate sümptomite episoodi minevikus, nagu kerged nägemishäired, tuimus või kipitus või ebastabiilsus kõndimisel, mida nende tekkimise ajal ei pruukinud pidada oluliseks. Teistel patsientidel võib olla varem esinenud äärmise väsimuse või keskendumisraskuste episoode.

Äge episood, mille tõttu patsient pöördub arsti poole, ei pruugi olla seotud ühegi soodustava teguriga. Paljud patsiendid teatavad aga ajutisest seosest infektsiooni, stressi, trauma või rasedusega. Mõnel juhul võivad sümptomid haripunkti jõuda kohe pärast patsiendile ilmnemist, näiteks ärkamisel, kuid mõnikord kuhjuvad need aja jooksul, minutitest päevadeni. Patsiendid teatavad sageli sümptomite järkjärgulisest progresseerumisest, samas kui "insuldilaadne" algus on haruldane.

Põletikulise demüeliniseerimisprotsessi tagajärjel tekkivate sclerosis multiplex'i sümptomite avaldumist nimetatakse "atakiks", "ägenemiseks" või "relapsiks". Korduvate atakkidega kulgu nimetatakse retsidiveeruvaks või remiteeruvaks. Ataki järgne taastumise aste (remissiooni täielikkus) on väga erinev. Haiguse algstaadiumis algab taastumine varsti pärast sümptomite haripunkti saavutamist, kusjuures atakk lõpeb täieliku või peaaegu täieliku taastumisega 6-8 nädala jooksul. Juhtudel, kui neuroloogilised sümptomid arenevad järk-järgult, täheldatakse kroonilist progresseeruvat kulgu, mille puhul funktsionaalne taastumine on ebatõenäoline, kuid enam-vähem pikaajaline stabiliseerumine on võimalik. Hulgiskleroosi esimest atakki tuleb eristada ägedast dissemineerunud entsefalomüeliidist (ADEM), mille puhul demüelinisatsiooni episoodid ei kordu.

1096 patsiendi uuringus täheldati seost patsientide vanuse ja haiguse progresseerumise tüübi vahel. Selle uuringu tulemused näitavad, et üle 40-aastastel inimestel esineb sagedamini progresseeruv kulg koos pareesi järkjärgulise suurenemisega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hulgiskleroosi diagnostilised kriteeriumid

Hulgiskleroosi klassifitseerimise skeeme on välja pakutud mitu, kuid kõik need pakuvad kliiniliselt olulise sclerosis multiplex'i sama definitsiooni, mille kohaselt peab anamneesi või uuringu kohaselt olema vähemalt kaks kesknärvisüsteemi valgeaine kahjustustega ägenemist, mis on ajaliselt ja lokaalselt eraldatud. Seetõttu nõuab sclerosis multiplex'i diagnoosimine fookuste ajalise ja ruumilise hajumise kindlakstegemist. Lisaks peavad episoodid olema üksteisest eraldatud vähemalt ühekuuliste intervallidega, mille jooksul ei toimu seisundi pidevat halvenemist ning sümptomeid ei saa seletada närvitelje ühe anatoomilise kahjustuse olemasoluga (näiteks juhul, kui silmasümptomid on kombineeritud ühepoolse kontralateraalse motoorse kahjustusega jäsemetes või kontralateraalse tundlikkuse vähenemisega näos ja kere piirkonnas ning selle võib põhjustada ajutüve isoleeritud fokaalne kahjustus). Selline definitsioon ei võimalda aga pidada sama silma korduvat optilist neuriiti eraldi sclerosis multiplex'i episoodiks.

Schumacheri järgi kliiniliselt usaldusväärse sclerosis multiplex'i diagnostilised kriteeriumid (vastavalt A. E. Millerile, 1990)

• Algusaeg 10 kuni 50 aastat
• Uuringu käigus ilmnevad objektiivsed neuroloogilised sümptomid.
• Neuroloogilised sümptomid viitavad kesknärvisüsteemi valgeaine kahjustusele.
• Ajaline hajumine:
  • kaks või enam ägenemist (kestab vähemalt 24 tundi) vähemalt ühekuulise intervalliga (ägenemine on defineeritud kui uute sümptomite ilmnemine või olemasolevate sümptomite süvenemine) või
  • sümptomite süvenemine vähemalt 6 kuu jooksul
• Ruumiline häire: mõjutatud on kaks või enam üksteisest eraldatud anatoomilist piirkonda
• Alternatiivset kliinilist seletust pole.

Progresseeruvate sclerosis multiplex'i vormide arvessevõtmiseks on kriteeriumiteks progresseeruv neuroloogiline düsfunktsioon vähemalt 6 kuu jooksul, ilma muude sümptomite põhjuste puudumiseta. Kuna puudub üks spetsiifiline test, mis suudaks sclerosis multiplex'i täpselt diagnoosida, pannakse diagnoos kliiniliste ilmingute, neurokuvamise ja laboratoorsete andmete kombinatsiooni põhjal. Klassifikatsiooni on lisatud terminid "tõenäoline" ja "võimalik" sclerosis multiplex, et tähistada juhtumeid, kus on ainult üks hoog või üks kahjustus või kui hooge ei saa objektiivsete uuringuandmetega kinnitada.

Pärast nende klassifikatsioonide avaldamist on mitmed diagnostilised testid suurendanud sclerosis multiplex'i diagnoosi tundlikkust ja spetsiifilisust. MRI ja esilekutsutud potentsiaalide diagnostilist väärtust on juba käsitletud. Kõige iseloomulikumate muutuste hulka tserebrospinaalvedelikus (CSF) kuulub intratekaalselt toodetud immunoglobuliini olemasolu. Seda tuvastatakse tavaliselt indeksi abil, mis on defineeritud kui IgG taseme suhe tserebrospinaalvedelikus ja seerumis, korrigeerituna immunoglobuliini taseme suhtes. Kvalitatiivne näitaja on oligoklonaalsete antikehade olemasolu gammaglobuliini spektris, mis tuvastatakse immunofiksatsiooni või isoelektrilise fokuseerimise abil. Testi tulemused loetakse positiivseks, kui tserebrospinaalvedelikus tuvastatakse kahte või enamat tüüpi oligoklonaalseid antikehi, mis seerumis puuduvad. Need ja teised testid on kaasatud Poser jt (1983) väljatöötatud sclerosis multiplex'i diagnostilistesse kriteeriumidesse. Poseri kriteeriumide kohaselt saab sclerosis multiplex'i diagnoosimiseks vajalike kahjustuste ruumilise hajuvuse kindlakstegemisel arvesse võtta parakliinilisi andmeid. Lisaks on kasutusele võetud termin „laboratoorselt kinnitatud” usaldusväärne sclerosis multiplex, mida kasutatakse juhtudel, kui „kliiniliselt usaldusväärse” sclerosis multiplex'i kriteeriumid ei ole täidetud, kuid tserebrospinaalvedelikus tuvastatakse kõrgenenud IgG või oligoklonaalsete antikehade tase.

Uurimismeetodid, mis võivad olla kasulikud sclerosis multiplex'iga patsientide diagnoosimisel ja ravi valikul

• Uurimismeetod

1. Aju ja/või seljaaju MRI selgitused
2. T1, T2, prootontihedus, FLAIR, gadoliiniumiga võimendatud pildid

• Tserebrospinaalvedeliku uuring

1. Tsütoos, valgu tase, glükoos, süüfilise test, neuroborrelioos, IgG indeks, oligoklonaalsed antikehad

• Esilekutsutud potentsiaalid

1. Ajutüve visuaalsed ja kuulmispotentsiaalid, somatosensoorne
2. Neuropsühholoogilised uuringud

• Urodünaamika uuring
• Seroloogilised uuringud

1. Tuumavastaste antikehade test ekstraheeritud tuumaantigeenidega (rho, 1a, mр), kardiolipiini antikehad, borrelioosivastased antikehad, angiotensiini konverteeriva ensüümi ja B12-vitamiini tasemed

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Täiendavate uurimismeetodite diagnostiline tähtsus

Enam kui 90%-l kliiniliselt olulise sclerosis multiplex'iga patsientidest on MRI-uuringu tulemused ebanormaalsed ja enam kui kahel kolmandikul patsientidest on tserebrospinaalvedelikus (CSF) kõrgenenud gammaglobuliini tase või oligoklonaalsed antikehad. Kuigi MRI-uuringu tulemused ei ole kliiniliselt olulise sclerosis multiplex'i diagnoosi kinnitamiseks vajalikud, on neurokuvamine sclerosis multiplex'i kahtlusega patsientide uurimisel tundlikum meetod kui tserebrospinaalvedelik või esilekutsutud potentsiaali uuringud. MRI kriteeriumid sclerosis multiplex'i diagnoosimiseks on järgmised:

• kolme või nelja muutunud signaali intensiivsusega tsooni olemasolu prootontihedusel või T2-kaalutud piltidel;
• fookused periventrikulaarses piirkonnas;
• kahjustused, mis on suuremad kui 5 mm;
• infratentoriaalsed fookused.

1500 sclerosis multiplex'i kliiniliste ilmingutega patsiendi MRI-andmeid hindavas uuringus oli nende kriteeriumide spetsiifilisus 96% ja tundlikkus 81%. Muude sclerosis multiplex'ile iseloomulike MRI-muutuste hulka kuuluvad elliptilised kahjustused külgnevad külgvatsakestega ja on orienteeritud risti aju eesmise-taha teljega, mis vastavad Dawsoni sõrmedele, ning kahjustused mõhnkehas selle alumise kontuuri lähedal.

CSF indikaatorid sclerosis multiplex'i korral

Valgu kogusisaldus

• Normaalne 60%-l sclerosis multiplex'iga patsientidest
• > 110 mg/dl - väga harv

Tsütoos

• Normaalne 66% puhul
• > 5 lümfotsüüti 1 ml-s 33% patsientidel
• Muutuvalt korreleerub ägenemisega

Lümfotsüütide alatüübid

• > 80% CD3+
• CD4+/CD8+ suhe 2:1
• 16–18% B-lümfotsüüte
• Plasmarakke avastatakse harva.

Glükoosisisaldus

• Tavaline

Immunoglobuliin (IgG)

• Sisu suurendati
• Suurenenud IgG indeks (> 0,7)
• IgG sünteesi kiiruse suurenemine (> 3,3 mg/päevas)
• Oligoklonaalsed IgG antikehad
• Suurenenud kappa/lambda kerge ahela suhe
• Vabad kappa kergketid

Kangamarkerid

• Suurem OBM-laadse materjali sisaldus aktiivses faasis

Hulgiskleroosi diagnostilised kriteeriumid

• Kliiniliselt tõestatud sclerosis multiplex
  • Kaks ägenemist ja kahe eraldi kahjustuse kliinilised ilmingud
  • Kaks ägenemist: ühe fookuse kliinilised ilmingud ja teise fookuse parakliinilised tunnused (CG, MRI, EP)
  • Laboratoorselt kinnitatud sclerosis multiplex
• Laboratoorne kinnitus - oligoklonaalsete antikehade (OA) tuvastamine tserebrospinaalvedelikus või suurenenud IgG süntees (seerumis peaksid antikehade struktuur ja IgG tase olema normaalsed). Tuleb välistada muud tserebrospinaalvedeliku muutuste põhjused: süüfilis, subakuutne skleroseeriv panentsefaliit, sarkoidoos, difuusne sidekoehaigus ja sarnased haigused.
  • Kaks ägenemist, ühe kahjustuse kliinilised või parakliinilised tunnused ja OA või kõrgenenud IgG taseme tuvastamine tserebrospinaalvedelikus
  • Üks ägenemine, kahe eraldi kolde kliinilised tunnused ja OA või kõrgenenud IgG taseme tuvastamine tserebrospinaalvedelikus
  • Üks ägenemine, ühe kolde kliinilised tunnused, teise kolde parakliinilised tunnused ja osteoartriidi või kõrgenenud IgG taseme tuvastamine tserebrospinaalvedelikus
• Kliiniliselt tõenäoline sclerosis multiplex
  • Kaks ägenemist ja ühe kahjustuse kliinilised tunnused
  • Üks ägenemine ja kahe eraldi kolde kliinilised tunnused
  • Üks ägenemine, ühe kolde kliinilised tunnused ja teise kolde parakliinilised tunnused
  • Laboratoorselt kinnitatud tõenäoline sclerosis multiplex
  • Kaks ägenemist ja OA või kõrgenenud IgG taseme tuvastamine tserebrospinaalvedelikus

MRI andmetel on prognostiline väärtus ka hulgiskleroosi tekkeriskiga inimestel, kellel on kliiniliselt esinenud üks atakk demüeliniseeriva haiguse iseloomulike sümptomitega. Sellisel juhul on prognostiline väärtus nii aju valgeaine kahjustuste olemasolul kui ka nende arvul.

Kuigi aju ja seljaaju neurokuvamisandmed on sclerosis multiplex'i kliinilise diagnoosimise oluline lisa, ei saa diagnoosi panemisel ainuüksi neile tugineda. Nende valetõlgendus võib viia valediagnoosini, kuna paljudel teistel seisunditel on MRI-uuringul sarnased sümptomid. Lisaks on üle 40-aastastel inimestel T2-kaalutud piltidel hüperintensiivsust tõenäolisem tuvastada.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mõned sclerosis multiplex'i diferentsiaaldiagnostika aspektid

Kesknärvisüsteemi demüeliniseerivate haiguste oluliste kliiniliste ja patomorfoloogiliste variantide hulka kuuluvad ADEM ja Devici neuromüeliit optica, mis erinevad sclerosis multiplex'ist prognoosi ja ravi poolest.

Äge dissemineerunud entsefalomüeliit. Äge dissemineerunud entsefalomüeliit (ADEM) on kliiniliselt ja patoloogiliselt eristamatu sclerosis multiplex'i algusest. Diferentseerimine on võimalik, kui pärast ägedat nakkushaigust või vaktsineerimist tekib kliiniliselt isoleeritud demüelinisatsiooni episood. ADEM võib aga esineda ka ilmse provotseeriva teguri puudumisel. Haigust provotseerib kõige sagedamini leetrite infektsioon, harvemini tuulerõugete, punetiste, mumpsi, sarlakite või läkaköha järgselt. ADEM esineb kõige sagedamini lapsepõlves ja noores täiskasvanueas. Äge optiline neuriit, mis tekib ADEM-i raames, on enamasti kahepoolne. Tserebrospinaalvedelikus tuvastatakse tavaliselt selgemaid põletikulisi muutusi, sealhulgas suurem tsütoos, mõnikord neutrofiilide ülekaaluga ja suurem valgusisaldus. ADEM-i korral tserebrospinaalvedelikus olevaid oligoklonaalseid antikehi tavaliselt ei tuvastata või need ilmuvad ägedas faasis lühikeseks ajaks.

Kuigi ADEM on tavaliselt monofaasiline häire, mis reageerib glükokortikoididele või adrenokortikotroopse hormoonravile, on teatatud ka mitmefaasilise või retsidiveeruva ADEM-i juhtudest. Mitmefaasilist ADEM-i iseloomustab üks või mitu kliiniliselt erinevat hoogu, mis järgnevad esialgsele ägedale episoodile. Retsidiveeruvat ADEM-i iseloomustavad järgnevad episoodid, mis on kliiniliselt identsed esialgse episoodiga.

ADEM-i ja selle variantide korral näitab magnetresonantstomograafia T2-režiimis väikeseid multifokaalseid hüperintensiivseid muutusi, kuid võimalikud on ka suured hallainet hõlmavad lobaarsed volumetrilised kahjustused. Samal ajal puuduvad ADEM-i korral reeglina sclerosis multiplex'ile iseloomulikud periventrikulaarse valgeaine ehk corpus callosumi kahjustused.

Neuromüeliit optica. Neuromüeliit optica, tuntud ka kui Devici tõbi, on sclerosis multiplex'i variant, millel on ainulaadsed kliinilised ja patoloogilised muutused. Kliiniline pilt hõlmab ägeda või subakuutse optilise neuriidi ja raske transversaalse müeliidi ilminguid. Nägemiskaotuse ja seljaaju haaratuse vaheline ajavahemik ei ole tavaliselt pikem kui 2 aastat, kuid võib olla ka pikem. Patoloogilised muutused piirduvad nägemisnärvide demüelinisatsiooni ja raske nekroosiga, mis võib hõlmata suuremat osa seljaajust. Ajus muutusi ei esine (välja arvatud nägemisnärvid ja kiasm). Tserebrospinaalvedeliku uuring näitab normaalset vererõhku, varieeruvat pleotsütoosi kuni mitmesaja leukotsüüdiga, kus domineerivad neutrofiilid, ja kõrgenenud valgu taset. Oligoklonaalsed antikehad ja suurenenud IgG sünteesi tunnused tserebrospinaalvedelikus tavaliselt puuduvad. Haigus võib olla monofaasiline või multifaasiline. On teateid, et neuromüeliit optica võib esineda ka ADEM-i kontekstis, samuti süsteemse erütematoosse luupuse, segatüüpi sidekoehaiguse ja tuberkuloosi korral. Devici tõbe täheldatakse sagedamini Jaapanis ja sellel näib olevat ainulaadsed immunogeneetilised omadused. Neuroloogiliste funktsioonide taastumise prognoos on halb. On püütud ravida erinevate ainetega (alküülivad ained, sealhulgas tsüklofosfamiid, kortikotropiin, glükokortikoidid, plasmaferees) - erineva eduga.

Kuigi mitmed süsteemsed põletikulised haigused võivad hõlmata valgeainet, on neuroloogilised sümptomid harva ainsad või esmased ilmingud. Sellised seisundid on tavaliselt äratuntavad somaatiliste sümptomite olemasolu järgi. Süsteemse erütematoosse luupuse kesknärvisüsteemi kaasatus võib hõlmata tromboosist või vaskuliidist tingitud infarkte või hemorraagiaid. Psühhootilised häired, krambid, segasus või unisus võivad esineda peamiselt või infektsioonide või teiste organite puudulikkuse tüsistusena. Süsteemse erütematoosse luupusega võib olla seotud ka müeliit, millega mõnikord kaasneb nägemisnärvi kaasatus (meenutades Devici sündroomi), nagu ka oligoklonaalsete antikehade esinemine tserebrospinaalvedelikus. Tserebrospinaalvedelikus leiduvaid oligoklonaalseid antikehi leidub ka sarkoidoosi ja Behceti tõve korral. Teisest küljest leidub süsteemsele erütematoossele luupusele iseloomulikke antinukleaarseid antikehi umbes kolmandikul sclerosis multiplex'iga patsientidest.

Neuroborrelioos. Neuroborrelioos on närvisüsteemi häire, mille põhjustab Lyme'i tõbi, mille põhjustajaks on Borrelia burgdorferi. Neuroborrelioos võib avalduda meningiidi, entsefalomüeliidi ja perifeerse neuropaatiana. Entsefaloomüeliit on Lyme'i tõve haruldane tüsistus, mis esineb vähem kui 0,1%-l patsientidest. Piirkondades, kus Lyme'i tõbi on endeemiline, ravitakse patsiente, kellel esinevad tüüpilised sclerosis multiplex'i kliinilised ja laboratoorsed ilmingud, kuid puuduvad objektiivsed tõendid Borrelia kesknärvisüsteemi kaasatuse kohta, mõnikord ekslikult pikkade antibiootikumikuuridega. Borrelia entsefalomüeliit avaldub tavaliselt mäluhäirete ja muude kognitiivsete funktsioonide halvenemisena, kuigi on teatatud multifokaalse haaratuse juhtudest, mis hõlmavad peamiselt kesknärvisüsteemi valgeainet. Oligoklonaalseid antikehi võib tuvastada tserebrospinaalvedelikus. Neuroborrelioosi objektiivsete tunnuste hulka kuuluvad spetsiifiliste antikehade intratekaalne tootmine, positiivsed tserebrospinaalvedeliku kultuuri tulemused ja B. burgdorferi DNA tuvastamine polümeraasi ahelreaktsiooni abil.

Troopiline spastiline paraparees (TSP) ja HIV-ga seotud müelopaatia (HAM) on terminid seljaaju kroonilise demüeliniseeriva põletikulise häire kohta, mille põhjustab retroviirus, inimese T-rakuline lümfotroofne viirus (HTLV-I). Viirus on endeemiline Jaapani, Lääne-India ja Lõuna-Ameerika osades. TSP ja HAM sarnanevad sclerosis multiplex'iga mitmel moel, sealhulgas oligoklonaalsete antikehade ja kõrgenenud IgG taseme olemasolu tserebrospinaalvedelikus, valgeaine muutused aju magnetresonantstomograafias ja (tavaliselt osaline) reaktsioon immunoteraapiale. TSP-d ja VAM-i saab aga sclerosis multiplex'ist eristada HTLV-I vastaste antikehade olemasolu või HTLV-I DNA tuvastamise abil polümeraasi ahelreaktsiooni abil, samuti perifeerse närvikahjustuse, oligoklonaalsete antikehade olemasolu seerumis, mitmetuumaliste lümfotsüütide olemasolu tserebrospinaalvedelikus ja veres, positiivsete seroloogiliste testide abil süüfilise, kuiva sündroomi või kopsu lümfotsütaarse alveoliidi suhtes.