Sclerosis multiplex - sümptomid

Hulgiskleroosi peamised sümptomid sõltuvalt kahjustuse asukohast

Visuaalsed rajad

Nägemisnärvide ja kiasmi põletik ja demüelinisatsioon on hulgiskleroosi korral tavalised. Ligikaudu 20%-l patsientidest on nägemisnärvi põletiku sümptomid haiguse esimeseks ilminguks ja 70%-l juhtudest tekivad need haiguse mingis staadiumis. Märkimisväärsel hulgal nägemisnärvi põletikuga patsientidest areneb hiljem välja hulgiskleroos. Prospektiivses uuringus täheldati, et 74%-l naistest ja 34%-l meestest tekkisid hulgiskleroosi kliinilised sümptomid 15 aasta jooksul pärast esimest nägemisnärvi põletiku episoodi. Teistes uuringutes oli hulgiskleroosi tekke osakaal 20–30%, kuid lühema aja jooksul. Nendes uuringutes oli ka nägemisnärvi põletiku järgselt hulgiskleroosi tekke risk naistel suurem kui meestel.

Optiline neuriit avaldub sageli ägeda nägemiskahjustusena, mis tekib mitme päeva jooksul (kuni 1 nädal). Kerge ebamugavustunne või valu kahjustatud silma liigutamisel või silmaümbruspiirkonnas on tavaline ning eelneb nägemiskahjustusele või kaasneb sellega. Enamasti on kahjustatud ainult üks närv, kuid samaaegselt või järjestikku võivad olla kahjustatud kaks närvi. Nägemislangust iseloomustab tavaliselt nägemisteravuse langus, värvitaju halvenemine, mõnikord koos piiratud nägemisvälja või tsentraalse skotoomi laienemisega. Ägeda optilise neuriidi korral võib otsene oftalmoskoopia paljastada kahjustatud silma närvipea kahvatuse või turse, olenevalt kahjustatud segmendi lähedusest närvipeale. Teisi muutusi võib tuvastada laiendatud kaudse oftalmoskoopilise uuringu abil. Nende hulka kuuluvad: kahvatus perifeerse võrkkesta veenulite (perivenoossete mansettide) ümbruses, lokaalne vedeliku leke fluorestseeruvatel angiogrammidel ja rakkude olemasolu klaaskehas. Need muutused tekivad vaatamata müeliniseeritud kiudude puudumisele võrkkestas, mis näitab, et veresoonte läbilaskvuse muutused võivad esineda peamiselt sclerosis multiplex'i korral ja ei ole demüelinisatsiooni tüsistus.

Nägemispõhjustatud potentsiaalide uuring on ülitundlik meetod nägemisnärvi põletiku diagnoosimiseks ägedas staadiumis, mis võimaldab kontrollida ka varasemaid episoode, mis viisid nägemise täieliku taastumiseni ja ei jätnud endast maha närviatroofiat. Nägemispõhjustatud potentsiaalide väärtus sclerosis multiplex'i diagnoosimisel seisneb nägemisradade subkliinilise kahjustuse avastamisel, mis võimaldab kindlaks teha kesknärvisüsteemi kahjustuse multifokaalset olemust, mis on eriti oluline seljaaju haiguste diferentsiaaldiagnostikas, samuti võimaliku või tõenäolise sclerosis multiplex'i korral.

Hulgiskleroosi kasulik sümptom, mis on seotud nägemisnärvi subkliinilise kahjustusega, on Uthoffi fenomen. Kuigi see avaldub mitmel moel, on see kõige sagedamini seotud nägemisradade demüeliniseeriva kahjustusega. Uthoffi fenomeni iseloomustab nägemiskahjustus ühes või mõlemas silmas temperatuuri tõusu, näiteks palaviku, füüsilise koormuse, kuuma ilma jms tõttu. See võib avalduda ka muudes olukordades, näiteks ereda valguse käes viibimise, emotsionaalse stressi või väsimuse korral. Kui provotseeriv tegur kõrvaldatakse, normaliseerub nägemine.

Marcus Gunni fenomen, mis seisneb mõlema pupilli laienemises valgusallika liigutamisel tervest silmast kahjustatud silma, võib olla ka ägeda, kroonilise või subkliinilise optilise neuriidi tunnuseks. Nähtuse esinemine viitab pupillikaare aferentse osa ühepoolsele kahjustusele, nii otsesele kui ka konsensuslikule. Seda on kõige parem tuvastada pimedas ruumis, kui valgusallikat liigutatakse ühest silmast teise. Kui valgusallikas suunatakse kahjustamata silmale, aheneb pupill nii stimulatsiooni poolel (otsese reaktsiooni tõttu) kui ka vastasküljel (konsensusliku reaktsiooni tõttu). Kui valgusallikas viiakse kahjustatud silma, muutub pupillide ahenemine laienemiseks, mis on tingitud nii otsese kui ka konsensusliku reaktsiooni kaare aferentse osa kahjustusest. Sarnaselt visuaalsete esilekutsutud potentsiaalide muutustele võib Marcus Gunni fenomen püsida püsivalt ka pärast optilise neuriidi episoodi isegi täieliku nägemise taastumise korral või olla tuvastatav subkliinilise nägemisnärvi kahjustuse korral.

Nägemisnärvi põletik ei pruugi olla mitte ainult idiopaatiline või seotud demüeliniseeriva haigusega, vaid selle võivad põhjustada ka infektsioonid (süüfilis, Lyme'i tõbi, tuberkuloos, sinusiit, mitmesugused viirusnakkused, millest mõned on seotud AIDS-iga) või muud süsteemsed põletikulised haigused (sarkoidoos, Behceti tõbi, süsteemne erütematoosluupus). Leberi päriliku nägemisnärvi neuropaatia korral, mis on mitokondriaalne haigus, mis mõjutab peamiselt mehi, esineb raske kahepoolne nägemiskaotus, mis on tingitud nägemisnärvi samaaegsest või järjestikusest kahjustusest. Huvitaval kombel on Leberi tõvele iseloomulik mitokondriaalse DNA mutatsioon leitud väikesel rühmal patsientidel, kellel esinevad sclerosis multiplex'i tüüpilised kliinilised ilmingud ja raske nägemiskaotus, kuid see ei soodusta sclerosis multiplex'i teket.

Pärast optilise neuriidi esmast episoodi on taastumise prognoos üldiselt hea. Taastumine toimub tavaliselt 4-6 nädala jooksul. Suhteliselt kergetel juhtudel on nägemise täielik taastumine 6 kuu jooksul täheldatud 70%-l patsientidest. Kortikotropiini või glükokortikoididega ravi ei näi seda tulemust mõjutavat. Mõõdukatel kuni rasketel juhtudel mõjutab nägemise taastumise tõenäosust aga oluliselt kortikosteroidravi. Selle ravi efektiivsus võib sõltuda selle õigeaegsusest - varajane ravi on efektiivsem kui hilinenud ravi.

Seljaaju

Seljaaju haaratus on hulgiskleroosi korral tavaline ning võib olla äge või aeglaselt progresseeruv. Seljaaju haaratusele võivad olla omistatavad sellised sümptomid nagu tundlikkuse vähenemine, paresteesia ja halvatus, eriti kahepoolne. Seljaaju haaratusega võivad kaasneda ka ebakindlus kõndimisel, urineerimis- ja soolefunktsiooni häired, seksuaalfunktsiooni häired ja valu. Seljaaju haaratuse korral on teatatud düstooniast ja müokloonusest, kuid need esinevad sagedamini ajutüve kahjustuste korral.

Seljaaju düsfunktsioon võib tekkida ägedalt (nagu transversaalse müeliidi korral), subakuutselt või järk-järgult. Emakakaela lülisammas on kahjustatud 2/3 juhtudest, rindkere lülisammas aga harvemini. Mittetäieliku transversaalse müeliidi tõttu tekkiv sensoorne kaotus esineb peaaegu pooltel patsientidest haiguse esimese sümptomina. Sensoorne kaotus algab tavaliselt distaalsetest jäsemetest ja levib seejärel proksimaalselt. See saavutab haripunkti mitme päeva või 1-2 nädala jooksul ja taandub ligikaudu sama aja jooksul vastupidises järjekorras, nagu see tekkis. Kipitus ja tuimus levivad distaalsetest alajäsemetest mööda kere üles või hõlmavad samal kehapoolel asuvat kätt ja jalga. Sensoorne kaotus on harva täielik ja avaldub tavaliselt mõõdukate objektiivsete muutustena uuringu ajal. Paresteesiat täheldatakse peaaegu kõigil juhtudel. Mõned patsiendid kurdavad tahtmatut urineerimisvajadust või urineerimise alustamise raskusi; sügavad refleksid võivad olla kiired, normaalsed või harvemini vähenenud. Babinski märk võib esineda või mitte. Pindmiste kõhu reflekside kaotus (mis ei ole seotud kõhuseina nõrkusega, näiteks kõhuõõneoperatsiooni tõttu) viitab samuti seljaaju kahjustusele.

Patsiendid võivad kurta terava valu või paresteesiate üle, mis kiirguvad kaelast mööda selga kätesse või jalgadesse pea liigutamisel. Seda tuntakse Lhermitte'i sümptomina, mis viitab emakakaela seljaaju kahjustusele. Sümptomi põhjustab seljaaju ärritus, mis on tingitud selle kergest venitusest pea kallutamisel. Kuigi Lhermitte'i sümptom võib viidata hulgiskleroosile, ei ole see selle puhul patognoomiline ja võib esineda ka teiste haiguste, sealhulgas seljaaju vigastuse, B12-vitamiini puudulikkuse, kiiritusmüelopaatia, vöötohatise infektsiooni või seljaaju kokkusurumise korral.

Teiste sclerosis multiplex'i ilmingute hulka kuuluvad äge või järk-järgult arenev spastiline monoparees, paraparees või hemiparees, mis sarnaselt sensoorsete häiretega on alguses harva täielikud. Reeglina esineb motoorsete häirete ja sensoorsete häirete kombinatsioon, eriti vibratsiooni ja liiges-lihaste taju häired. Püramiidnähud on sageli kahepoolsed, isegi kui parees piirdub ainult ühe jäsemega.

MRI on seljaaju kahjustuste uurimiseks eelistatud meetod. See võimaldab diagnoosida intramedullaarseid protsesse, veresoonte väärarenguid, arenguanomaaliaid ja seljaaju ekstramedullaarset kokkusurumist. Demüelinisatsioonikolded on tavaliselt hästi visualiseeritavad T2-režiimis või prootontiheduse režiimis saadud sagitaalsetel piltidel piiritletud hüperintensiivsete tsoonidena, mis on orienteeritud paralleelselt seljaaju pikiteljega. Selline tsoon võib hõlmata ühte või mitut külgnevat seljaaju segmenti, kuid mõnikord on erinevates segmentides märgitud mitu koldet. Aksiaalsed pildid võivad paljastada koldeid seljaaju kesktsoonis, hõlmates nii halli kui ka valget ainet või tagumist, eesmist või külgmist funikulit. Seljaaju põiklõigetel on kolded sageli heterogeense või mosaiikse struktuuriga. Ägedas faasis võivad kolded kontrasteeruda gadoliiniumiga ja põhjustada seljaaju kerget turset, mis võib olla üksikute koldete korral kasvaja eksliku diagnoosi põhjuseks. Seljaaju atroofia, mis on tõenäoliselt tingitud demüelinisatsioonikollete aksonite degeneratsioonist, korreleerub neuroloogilise defekti üldise raskusastmega. Nagu optilise neuriidi või ajutüve sündroomide puhul, suureneb ka pärast isoleeritud seljaaju kahjustust järsult risk sclerosis multiplex'i täieliku kliinilise pildi tekkeks aju valgeaine kahjustuste esinemisel.

Juhtudel, kus transversaalne müeliit on mittetäielik ja seetõttu ei põhjusta parapleegiat, on sclerosis multiplex'i tekke tõenäosus suurem kui täieliku transversaalse seljaaju vigastuse korral. Oligoklonaalsete antikehade olemasolu tserebrospinaalvedelikus eristab sclerosis multiplex'i algust postinfektsioossest müeliidist. Viirusliku müeliidiga kaasneb tserebrospinaalvedelikus kõrgem tsütoosi ja valgu tase kui demüeliniseeriva haiguse korral. Juhtudel, kus sclerosis multiplex haarab selektiivselt seljaaju, on haigus palju sagedamini progresseeruv, mitte remissioonis. Sclerosis multiplex'i diagnoosimine võib olla keeruline juhtudel, kui aju magnetresonantstomograafia (MRI) ei näita muutusi või näitab mittespetsiifilisi muutusi valgeaines, mis meenutavad oma olemuselt eakatel inimestel sageli täheldatavaid muutusi.

Ajutüvi ja väikeaju

Võrreldes teiste lokalisatsioonidega põhjustavad tagumise koljulõhe struktuuride (ajutüve või väikeaju) demüelinisatsiooni kolded sageli raske neuroloogilise defekti, mis sageli ei vasta nende endi suurusele ega arvule. Selle lokalisatsiooni kahjustus põhjustab klassikalist Charcoti triaadi: nüstagm, kavatsusvärin, skaneeritud kõne. Ikuta ja Zimmermani (1976) patomorfoloogilise uuringu kohaselt ei tuvastata tagumise koljulõhe struktuuride muutusi üsna sageli: 16% juhtudest puudusid need keskajus, 13% juhtudest väikeajus, 12% juhtudest medulla oblongatas, 7% juhtudest ponsis. Võrdluseks, nägemisnärvides, ajupoolkerades ja seljaajus puudusid muutused vastavalt 1, 3 ja 1% juhtudest. Kuigi ajutüve kahjustus avaldub samade sümptomitega kui teiste ajuosade kahjustused (näiteks hemiparees, paraparees või sensoorsed häired), on võimalikud sclerosis multiplex'ile iseloomulikumad sümptomid, mis on seotud ajutüve spetsiifiliste funktsioonide kahjustusega - sealhulgas konjugeeritud silmaliigutuste, liigenduse, neelamise ja hingamise häired. Väikeaju ja väikeajutraktide subkortikaalsete osade kahjustused võivad põhjustada jäsemete ja kere ataksiat, nüstagmi, pearinglust ja skaneeritud kõnet. Mõned säilinud lihasjõuga patsiendid on kere ja jäsemete raske ataksia tõttu sügavalt puudega.

Silmamotoorika häired

Kuigi sclerosis multiplex'ile iseloomulikke patognomoonilisi silmamotoorikahäireid ei esine, täheldatakse mõnda neist selle haiguse korral sageli. Kõige iseloomulikumaks tunnuseks on silmaliigutuste koordinatsiooni häire külgmise abduktsiooni korral, mis on tingitud internukleaarsest oftalmopleegiast. See sündroom võib olla ühepoolne või kahepoolne, täielik või mittetäielik. See tekib mediaalse pikisuunalise fascikuluse (MLF) kahjustuse tõttu, mis on trakt, mis ühendab kolmanda kraniaalnärvi tuuma (kontrollib ipsilateraalse silma adduktsiooni) vastasküljel asuva kuuenda kraniaalnärvi tuumaga (kontrollib ipsilateraalse silma abduktsiooni). Kahjustuse vastasküljele vaadates ei saa patsient kahjustuse küljel olevat silma adduktsiooni teha või viib ta selle aeglaselt keskmisesse asendisse, samal ajal kui vastassilm on täielikult abduktsioonis, kuid samal ajal võib hüpermeetria tõttu selles esineda jäme horisontaalne monokulaarne nüstagm. Isoleeritud silmamotoorikahäired on haruldased ja enamasti seotud kolmanda või kuuenda kraniaalnärvi kahjustusega.

Suured poolkerad

Paljud subkortikaalses valgeaines visualiseeritud kahjustused lokaliseeruvad aju "vaiksetes" piirkondades ja on seetõttu asümptomaatilised. Ajupoolkerade kahjustused põhjustavad aga aeg-ajalt, näiteks insuldi korral, hemipareesi, hemihüpesteesiat, kortikaalset pimedust või afaasiat. Kognitiivne kahjustus sclerosis multiplex'i korral on seotud mitte ainult kahjustuse üldise mahuga, vaid ka corpus callosumi lokaalse kahjustusega. Kognitiivset kahjustust sclerosis multiplex'i korral iseloomustab tavaliselt lühiajalise mälu nõrgenemine, abstraktse ja kontseptuaalse mõtlemise häired, kõneaktiivsuse vähenemine ja visuaal-ruumilised häired. Ekstrapüramidaalsündroomid on haruldased, kuid neid võivad põhjustada kahjustused, mis paiknevad subkortikaalses hallaines, näiteks basaalganglionides (sabatuum või subtalamuse tuum).

Muud sclerosis multiplex'i sümptomid

Kolmiknärvi neuralgia võib esineda haiguse alguses või selle käigus. Suurtes kliinilistes seeriates on seda täheldatud 2% patsientidest. Mõnel juhul on täheldatud näolihaste kerget pareesi, mis meenutab näonärvi neuropaatiat. Haruldane sümptom, mis on võimalik sclerosis multiplex'i ja mõnede teiste haiguste korral, on näo müoküümia. Seda iseloomustab näolihaste lainetaoline fastsikulaarne tõmblemine. Kere hingamiskeskuste kahjustus, mis viib hingamispuudulikkuseni, tekib tavaliselt haiguse hilisemas staadiumis, kuid on võimalik ka ägenemise ägedas faasis.

Hulgiskleroosi kulg ja loomulik areng

Haiguse kulgu on iseloomustatud mitmete erinevate variantidega, mille kohaselt haigus liigitatakse eraldi vormideks. Erinevad vormid moodustavad omamoodi kliinilise spektri, mida ühelt poolt iseloomustavad korduvad ägenemised koos täieliku või peaaegu täieliku remissiooniga ja teiselt poolt neuroloogiliste häirete püsiv mitteremissiooniline progresseerumine. Neid kahte vormi nimetatakse vastavalt remiteeruvaks (ägenemis-remiteeruvaks) ja primaarselt progresseeruvaks. Viimast tuleks eristada sekundaarselt progresseeruvast vormist, mis tekib remiteeruva kuluga patsientidel, ja progresseerumis-remiteeruvast vormist, mida iseloomustab algusest peale püsiv progresseerumine harvaesinevate ägenemistega. Mõiste "healoomuline sclerosis multiplex" on uuest klassifikatsioonist välja jäetud.

Hulgiskleroosi kulgu mõjutavad haiguse alguse vanus ja esmaste ilmingute iseloom. Remissioonidega kulgevat sclerosis multiplex'i täheldatakse sagedamini naistel, haiguse algus on varasem koos tundlikkuse häirete või nägemisnärvi põletikuga. Hulgiskleroosi progresseeruvat kulgu täheldatakse sagedamini meestel, haiguse algus on hiline (5.-6. elukümnendil) koos järk-järgult areneva halvatusega.

Hulgiskleroosi kliinilised ja patoloogilised variandid

Hulgiskleroosil on mitu varianti, mis erinevad kliiniliste ja patomorfoloogiliste muutuste poolest. Schilderi difuusset müelinoklastilist skleroosi iseloomustab ulatuslike kahepoolsete sümmeetriliste demüelinisatsiooni tsoonide esinemine semiovalekeskuses (valgeaine piirkond, mis asub külgmiste vatsakeste kohal), millega kaasnevad väiksemad isoleeritud kolded või puuduvad need. Selliseid juhtumeid täheldatakse sagedamini lastel. Kliiniliselt avaldub haigus dementsuse ja teiste psüühikahäirete, ägenemiste ja remissioonide esinemise, koljusisese rõhu tõusuna, mis jäljendab ajukasvaja kliinilist pilti (pseudotuumori kulg). Histoloogiliselt tuvastatakse selgelt piiritletud demüelinisatsiooni tsoonid fibrillaarse glioosiga, hiiglaslikud mitmetuumalised või ödeemsed astrotsüüdid, perivaskulaarne infiltratsioon ja aksonite kahjustus.

Marburgi tõbi on äge ja äkiline sclerosis multiplex'i vorm, mida iseloomustab massiivne poolkera kahjustus, ajutüve haaratus, pleotsütoos ja oligoklonaalsed antikehad tserebrospinaalvedelikus. Turse ilmneb varakult ning täheldatakse ka laialdast müeliini hävimist ja aksonite arvu järsku vähenemist.

Balo kontsentriline skleroos on hulgiskleroosi fulminantse monofaasilise kulgu teine variant, mille käigus moodustub kahjustus, mis koosneb kontsentriliselt paiknevatest demüeliniseeritud ja müeliniseeritud koe kihtidest.

Kaks muud demüeliniseeriva haiguse varianti, äge dissemineerunud entsefalomüeliit (ADEM) ja neuromüeliit optica (Devici tõbi), on levinumad ja neid käsitletakse allpool üksikasjalikumalt.

Eksperimentaalne allergiline entsefalomüeliit

Kuigi teistel imetajatel ei esine inimese sclerosis multiplex'iga sarnast haigust, saab neil kunstlikult esile kutsuda demüeliniseeriva haiguse, eksperimentaalse allergilise entsefaliidi (EAE). Eksperimentaalse mudeli loomine on oluline mitte ainult sclerosis multiplex'i immuunprotsessi patogeneesi mõistmiseks, vaid ka potentsiaalsete ravimite otsimiseks ja efektiivsuse hindamiseks. EAE patomorfoloogilised muutused on sarnased MS-i omadega ning neid iseloomustab perivenoosne põletikuline infiltratsioon ja varieeruv demüelinisatsioon. EAE-d indutseeritakse immuniseerimisel müeliini antigeene sisaldavate preparaatidega, sealhulgas töötlemata aju- ja seljaaju homogenisaat, müeliini valgud või nende fragmendid adjuvandi ja läkaköhatoksiini lisamisega või ilma. Haigust saab passiivselt üle kanda ka süngeensete hiireliinide vahel, kasutades müeliini antigeenide suhtes sensibiliseeritud T-lümfotsüüte. Sellisel juhul on vaja müeliinivastaste antikehade täiendavat manustamist, et tekitada selgem demüelinisatsioon. Tavaliselt on EAE monofaasiline haigus, mis paraneb täielikult või peaaegu täielikult. Siiski võib korduvat EAE-d esile kutsuda merisigadel ja mormosettidel. EAE-d on uuritud ka hiirtel, kellel on transgeenne T-rakkude retseptor müeliini baasvalgu spetsiifilise aminohappejärjestuse suhtes. Kuigi EAE ei ole hulgiskleroosi absoluutne analoog ja on mudelina ebatäiuslik, on selle uuringus saadud andmed võimaldanud meil paremini mõista T-rakkude retseptorite ja MHC bioloogiat, autoantigeene ja autoantikehi, mis on arvatavasti seotud hulgiskleroosiga, immuunvastuse regulatsiooni ning kesknärvisüsteemi demüelinisatsiooni geneetikat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]