Sclerosis multiplex - ravi ja prognoos

Hulgiskleroosi ravitakse põletikuvastase ja immunosupressiivse toimega ravimitega. Immunoteraapia eesmärk sclerosis multiplex'i korral on parandada ägenemiste tulemusi, vähendada korduvate ägenemiste riski ning ennetada või aeglustada haiguse progresseerumist. Glükokortikoididel ja adrenokortikotroopsetel hormoonravimitel on kõige pikem kasutusajalugu ja neid kasutatakse sclerosis multiplex'i ravis kõige laialdasemalt. Praegu eelistatakse metüülprednisolooni suurte annuste intravenoosset manustamist, mis kiirendab ägenemise ajal taastumist ja parandab funktsionaalset seisundit lühiajaliselt. Kuid ei see meetod ega glükokortikoidide pikaajaline suukaudne kasutamine ei paranda funktsionaalset seisundit pikaajaliselt, kuigi väga väikesel osal patsientidest tekib steroidisõltuvus ja glükokortikoidide katkestamise katse põhjustab sclerosis multiplex'i ägenemist.

• Hulgiskleroosi ägenemiste ravi
• Interferoonid ja sclerosis multiplex
• Hulgiskleroosi sümptomaatiline ravi

Kurtzke laiendatud puude staatuse skaala (EDSS)

• 0 - normaalne neuroloogiline seisund
• 1-2,5 - minimaalne defekt ühes või mitmes funktsionaalses süsteemis (nt püramiid-, ajutüve-, sensoorne, aju-/vaimne, väikeaju-, soole- ja kuseteede, nägemis-, muu)
• 3-4,5 - mõõdukas või raske kahjustus ühes või mitmes funktsionaalses süsteemis, kuid võimeline iseseisvalt liikuma vähemalt 300 m raadiuses
• 5-5,5 - väljendunud defekt ühes või mitmes funktsionaalses süsteemis; võimeline liikuma ilma täiendava toeta vähemalt 100 m ulatuses.
• 6 - vajalik on ühepoolne tugi (nt kark või kepp vähemalt 100 m kõndimiseks)
• 6,5 – vajab kahepoolset tuge (nt käimisraam, kaks karku või kaks keppi vähemalt 20 m läbimiseks)
• 7-7,5 - ratastooli aheldatud
• 8-8,5 - voodihaige
• 10 - surm sclerosis multiplex'i tõttu

Viimastel aastatel on sclerosis multiplex'i raviks ilmunud uusi immunomoduleerivaid aineid. Mitteselektiivsete ainete hulka kuulub viirusevastane tsütokiin INFb. Praegu on sclerosis multiplex'i raviks heaks kiidetud kaks INFb ravimit - INFb1b ja INFb1a. Spetsiifilisem lähenemisviis sclerosis multiplex'i ravis põhineb glatirameeratsetaadi kasutamisel.

Ravimite efektiivsuse määramine sclerosis multiplex'i korral põhineb peamiselt neuroloogiliste uuringute andmetel, mida toetab kvantitatiivne neurokuvamislik hindamine kahjustuste arvu ja nende aktiivsuse kohta. Funktsionaalse kahjustuse hindamiseks kasutatakse kõige sagedamini Kurtzke funktsionaalse seisundi skaalat (FSS) ja Kurtzke laiendatud puude seisundi skaalat (EDSS), mis loodi enam kui 30 aastat tagasi. Mõlemad skaalad hindavad sclerosis multiplex'i poolt kõige sagedamini mõjutatud neuroloogiliste funktsioonide seisundit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hulgiskleroosi ravi probleemid

Varajane ravi

Praegu kirjutatakse neid ravimeid tavaliselt välja kliiniliselt olulise sclerosis multiplex'iga patsientidele, kellel esinevad aktiivse protsessi tunnused. Samal ajal ei kasutata neid tõenäolise sclerosis multiplex'i korral, kui patsiendil on olnud ainult üks ägenemine. Siiski puudub üksmeel selles osas, millal alustada pikaajalist ravi. On valminud uuring, mis näitab, et INFb1a varajane kasutamine pärast demüeliniseeriva haiguse esimest hoogu võimaldab edasi lükata teise hoo ja seega ka kliiniliselt olulise sclerosis multiplex'i teket. Praegu on ravi maksumus kõrge (umbes 10 000 dollarit aastas), kuid see on potentsiaalselt tasakaalustatud haiguse ägenemiste või tüsistuste ravikuludega, samuti patsiendi majandusliku tootlikkuse säilitamisega.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kombineeritud ravi

Teine üha enam uuritav küsimus on erinevate toimemehhanismidega ravimite kombineerimise võimalus. Näiteks glatirameeratsetaadi ja INFbeta1b in vitro kombinatsioonidel oli aditiivne toime, vähendades tervetelt vabatahtlikelt saadud INFγ-aktiveeritud OMP-reaktiivsete rakkude proliferatsiooni. Praeguseks puuduvad andmed glatirameeratsetaadi ja INFβ kombinatsiooni kasutamise kohta kliinilises keskkonnas. Mõnes keskuses on progresseeruva sclerosis multiplexiga patsientidel proovitud ravimeetodit, mis hõlmab tsüklofosfamiidi ja metüülprednisolooni boolusannust induktsioonravina, millele järgneb säilitusravi INFβ-ga patsientide seisundi stabiliseerimiseks. Praegu tuleks kõiki kombinatsioonravi kasuliku toime kohta käivaid teateid pidada esialgseteks, kuna selliste meetodite efektiivsust ja ohutust ei ole piisavalt kontrollitud kliinilistes uuringutes uuritud.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uued strateegiad sclerosis multiplex'i raviks

On mitmeid teisi potentsiaalseid immunoteraapiaid, millel võib olla MS-ile kasulik mõju. See valik laieneb tõenäoliselt tulevikus, kuna meie arusaam haiguse immunopatogeneesist paraneb. Mitmed ained on jõudnud esialgsetesse kliinilistesse uuringutesse (nt transformeeritud kasvufaktor β, T-rakkude vaktsiin, anti-α4 integriini antikehad, fosfodiesteraasi inhibiitorid, anti-CD4 antikehad, T-rakkude antagonistlikud peptiidid). Mõnikord on nende uuringute tulemused vastuolus ootustega, peegeldades meie mittetäielikku arusaama MS-i patogeneesist. Näiteks ei mõjutanud ravi anti-TNF antikehadega kahel kiiresti progresseeruva MS-iga patsiendil kliinilist seisundit, kuid põhjustas MRI-l aktiivsete, kontrastainet suurendavate kahjustuste arvu mööduvat suurenemist.

Hulgiskleroosi prognoos

1099 patsiendi uuringus täheldati, et 51% neist säilitas võime iseseisvalt liikuda. Selles uuringus oli 66%-l patsientidest haiguse alguses remissiooniga kulg, samas kui 34%-l oli kalduvus progresseerumisele. Remissiooniga kulgeva haiguse teisenemine sekundaarselt progresseeruvaks kulgemiseks esines esimese 5 aasta jooksul pärast diagnoosi saamist 12%. 10 aasta jooksul täheldati sellist transformatsiooni 41%-l patsientidest, 25 aasta jooksul 66%-l patsientidest.

Teised uuringud on täheldanud kalduvust stabiilsele, ehkki aeglasele progresseerumisele, kusjuures kerge haigusega patsientide osakaal aja jooksul väheneb. Weinshenkeri jt (1989) uuringus märgiti, et diagnoosimisest kuni ajani, mil patsiendi liikumine muutub ilma abita võimatuks, kulub keskmiselt 15 aastat, kuid progresseeruva kuluga patsientidel oli see periood keskmiselt 4,5 aastat. Sarnaseid andmeid saadi 308 remissiooni kulgemisega patsiendi 25-aastase jälgimise käigus. Mõlemas uuringus märgiti, et soodsateks prognostilisteks tunnusteks on naissugu ja haiguse varajane algus, samuti haiguse algus sensoorsete häiretega (sh nägemisnärvipõletik), millele järgneb täielik paranemine, ägenemiste haru haiguse esimestel aastatel ja minimaalne funktsioonide piiratus pärast haiguse esimest 5 aastat.

Teadusliku uurimistöö keskmes on bioloogilised tegurid, mis määravad haiguse alguse vanuse varieeruvuse ja remissiooni kulgemise progresseeruvaks. Nende tuvastamine võimaldab konkreetsete patsientide ravi ratsionaalsemat planeerimist.

MRI-uuringud. Dünaamilised MRI-uuringud annavad ülevaate sclerosis multiplex'i patogeneesist ja haiguse kulgemisest. Kuigi MRI-ga mõõdetud kahjustuste mahu ja funktsionaalse kahjustuse astme vaheline seos on läbilõikeuuringutes varieeruv, kaasneb prospektiivsetes uuringutes kahjustatud koe mahu suurenemisega funktsionaalse defekti suurenemine. Lisaks on kindlaks tehtud seos haiguse kliinilise aktiivsuse ja uute aktiivsete kahjustuste ilmnemise vahel, mis tuvastatakse gadoliiniumi kontrastaine abil T1-kaalutud piltidel. Kahjustuste suurus suureneb tavaliselt 2-4 nädala jooksul ja seejärel väheneb 6 nädala jooksul. Kliinilise tähtsusega on kahjustused, mis on samaaegselt T2-kaalutud piltidel hüperintensiivsed ja T1-kaalutud piltidel hüpointensiivsed. Need kahjustused vastavad glioosi piirkondadele, raskemale demüelinisatsioonile või olulisemale aksonite degeneratsioonile.

Dünaamilised MRI-uuringud remissiooniga patsientidel näitavad iga kuu uusi aktiivseid koldeid ja aja jooksul kahjustatud valgeaine kogumahu suurenemist, isegi kliiniliste progresseerumise tunnuste puudumisel. Eeldatakse, et remissiooni kulgu muutumine sekundaarselt progresseeruvaks on seotud selliste demüelinisatsiooni koldete akumuleerumisega.

Teine oluline näitaja on seljaaju haaratuse aste. Seljaaju kahjustusega patsientidel on funktsionaalse defekti aste suurem. Dünaamilistes MRI-uuringutes on remiteeruva ja sekundaarselt progresseeruva haigusega patsientidel kahjustuse mahu suurenemise kiirus võrreldav. Samal ajal on primaarselt progresseeruva haiguse korral ajukoe kahjustuse maht tavaliselt väiksem kui sekundaarselt progresseeruva haiguse korral ning kahjustused on gadoliiniumiga vähem kontrastsed.