Hüperimmunoglobulineemia IgM sündroom

IgM hüperimmunoglobulineemia sündroom on seotud immunoglobuliinide puudulikkusega ning seda iseloomustab normaalne või kõrgenenud seerumi IgM tase ja teiste seerumi immunoglobuliinide puudumine või taseme langus, mille tulemuseks on suurenenud vastuvõtlikkus bakteriaalsetele infektsioonidele.

IgM hüperimmunoglobulineemia sündroom võib pärida X-kromosoomiga või autosomaalselt. Enamik juhtumeid on seotud mutatsioonidega geenides, mis lokaliseeruvad X-kromosoomis ja kodeerivad aktiveeritud Th pinnal valke (CD154 või CD40 ligandid). Tsütokiinide juuresolekul interakteerub normaalne CD40 ligand B-lümfotsüütidega ja annab neile seega signaali lülitada IgM tootmine IgG, IgA ja IgE hüperimmunoglobulineemiaks. X-kromosoomiga IgM hüperproduktsiooni sündroomi korral puudub T-lümfotsüütidel toimiv CD154 ja B-lümfotsüüdid ei saa signaali isotüübi sünteesi vahetamiseks. Seega toodavad B-lümfotsüüdid ainult IgM-i; selle tase võib olla normaalne või kõrgenenud. Selle immuunpuudulikkuse vormiga patsientidel tekib neutropeenia ja sageli tekib varases lapsepõlves Pneumocystis jiroveci (varem P. carinii) kopsupõletik. Teisisõnu, kliinilised ilmingud on sarnased X-kromosoomiga seotud agammaglobulineemiaga ja hõlmavad esimesel kuni teisel eluaastal korduvaid bakteriaalseid infektsioone paranasaalsetes siinustes ja kopsudes. Võib suureneda vastuvõtlikkus Cryptosporidium sp. suhtes. Lümfoidkoe ekspressioon on nõrk, kuna germinaaltsentrid puuduvad. Paljud patsiendid surevad enne puberteeti, samas kui need, kes elavad kauem, arenevad tsirroosiks või B-rakulisteks lümfoomideks.

Vähemalt neli autosomaalselt retsessiivset IgM hüperimmunoglobulineemia sündroomi vormi on seotud B-lümfotsüütide defektidega. Kahes neist vormidest (aktivatsioonist tingitud tsütidiini deaminaasi defekt ja uratsiil-DNA glükosülaasi puudulikkus või uratsiil-DNA glükosülaasi puudulikkus) on seerumi IgM tase oluliselt kõrgem kui X-kromosoomiga seotud vormis; esineb lümfoidse koe hüperplaasia (lümfadenopaatia, splenomegaalia, mandlite hüpertroofia) ja võivad esineda autoimmuunhaigused.

Diagnoos põhineb kliinilistel ilmingutel, normaalsel või kõrgenenud IgM tasemel, madalal või puuduval muul Ig-l. Ravi hõlmab intravenoosset immunoglobuliini annuses 400 mg/kg/kuus. X-kromosoomiga seotud vormi korral manustatakse neutropeenia korral ka granulotsüütide kolooniat stimuleerivat faktorit ning kuna prognoos on ebasoodne, on eelistatud luuüdi siirdamine HLA-identselt õelt-vennalt.

IgA puudulikkus

IgA puudulikkuseks nimetatakse IgA taset alla 10 mg/dl normaalse IgG ja IgM taseme juures. See on kõige levinum immuunpuudulikkuse vorm. Paljud patsiendid on asümptomaatilised, kuid teistel tekivad korduvad infektsioonid ja autoimmuunprotsessid. Diagnoos pannakse seerumi immunoglobuliinide taseme mõõtmise teel. Mõnedel patsientidel tekib tavaline muutlik immuunpuudulikkus, teised aga paranevad iseenesest. Ravi hõlmab IgA-d sisaldavate komplekside eemaldamist verest; vajadusel manustatakse antibiootikume.

IgA puudulikkus esineb 1/333 populatsioonist. See pärandub autosomaalselt dominantsel viisil mittetäieliku penetratsiooniga. IgA puudulikkus on tavaliselt seotud spetsiifilise HLA haplotüübiga, harvemini MHC III klassi molekulide piirkonna geenide alleelide või deletsioonidega. IgA puudulikkus esineb ka CVID-iga laste õdedel-vendadel ning mõnedel patsientidel areneb see CVID-iks. Geneetiliselt eelsoodumusega patsientidel võib selliste ravimite nagu fenütoiin, sulfasalasiin, kolloidne kuld ja D-penitsillamiin manustamine põhjustada IgA puudulikkust.

IgA puudulikkuse sümptomid

Paljudel patsientidel puuduvad sümptomid; teistel esinevad korduvad siinuse- ja kopsuinfektsioonid, kõhulahtisus, allergilised seisundid või autoimmuunhaigused (nt tsöliaakia või põletikuline soolehaigus, süsteemne erütematoosne luupus, krooniline aktiivne hepatiit). Pärast IgA või immunoglobuliini manustamist võivad tekkida anti-1gA antikehad; võivad esineda ka anafülaktilised reaktsioonid IVIG või teiste IgA-d sisaldavate toodete suhtes.

Diagnoosi kaalutakse patsientidel, kellel esinevad korduvad infektsioonid (sh giardiaas); anafülaktilised reaktsioonid vereülekannetele; perekondlik anamnees CVID-ist, IgA puudulikkusest või autoimmuunhaigustest; ja neil, kes on võtnud ravimeid, mis võivad põhjustada IgA puudulikkust. Diagnoos kinnitatakse, kui IgA tase on < 10 mg/dl, normaalsed IgG ja IgM tasemed ning normaalsed antikehade tiitrid vastusena antigeeni vaktsineerimisele.

IgA puudulikkuse prognoosimine ja ravi

Väikesel arvul IgA puudulikkusega patsientidel tekib CVID; teised paranevad iseenesest. Prognoos halveneb autoimmuunprotsesside arenguga.

Ravi hõlmab IgA-d sisaldavate toitude vältimist, kuna isegi väikesed kogused põhjustavad IgA-vastase vahendatud anafülaktilise reaktsiooni. Kui on vaja punaste vereliblede ülekannet, kasutatakse ainult pestud punaseid vereliblesid või külmutatud veretooteid. Antibiootikume kasutatakse vajadusel kõrva, paranasaalsete siinuste, kopsude, seedetrakti ja urogenitaaltrakti bakteriaalsete infektsioonide raviks. IVIG on vastunäidustatud, kuna paljudel patsientidel on IgA vastased antikehad ja IVIG annab üle 99% IgG-d, mida patsiendid ei vaja.