Mädane artriit

Termin "mädane artriit" viitab mitmesugustele mittespetsiifilistele põletikulistele ja nekrootiliste protsessidele, mis esinevad liigeseõõnes ja paraartikulaarsetes kudedes. Suurte liigeste mädane artriit moodustab 12-20% kõigist mädasetest kirurgilistest haigustest. Praeguseks on nende ravi olnud väga keeruline, mida tõendab haiguse ägenemiste kõrge protsent, mis ulatub 6,1-32,3%-ni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mis põhjustab mädast artriiti?

Kõik liigeseõõnde tunginud mädased mikroobid võivad põhjustada liigeseelementide või kogu liigese põletikku, mädast artriiti. Kõige levinumad patogeenid on Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobioloogilised uuringud näitavad sageli gramnegatiivsete ja grampositiivsete mikroorganismide seotuse suurenemist liigesevedeliku ja ümbritsevate kudede kõrge mikroobse saastumise korral (kuni 108-109 mikroobikeha 1 g koes). Domineerivad gramnegatiivsed mikroorganismid (Pseudomonas aeruginosa ja Acinetobacter).

Eristatakse eksogeense ja endogeense päritoluga suurte liigeste mädast artriiti. Eksogeenne mädane artriit tekib pärast lahtisi liigesvigastusi (posttraumaatilised ja laskehaaval tekkinud), pärast suletud vigastuste süstimist ja kirurgilist ravi ning mitmesuguseid ortopeedilisi haigusi (pärast süstimist ja operatsiooni). Endogeenne mädane artriit on mitmesuguste haiguste tüsistus ja sepsise sekundaarne ilming.

Valdaval enamusel suurte liigeste mädase artriidiga patsientidest on haiguse traumajärgne genees. Suurte liigeste laskehaavade korral täheldatakse mädaseid tüsistusi sagedamini (32–35%) kui teistsuguse tekkega lahtiste luumurdude korral (14–17%). Pärast kirurgilisi ja süstimissekkumisi tekivad need 6–8% juhtudest. Suurte liigeste süstimisjärgne mädane artriit on üsna haruldane. Reeglina tekib see pärast steroidravimite (kõige sagedamini Kenalog) sisseviimist liigeseõõnde deformeeriva artroosi, reumatoidartriidi ja diabeetilise osteoartropaatia korral. Traumajärgne mädane artriit mõjutab pooltel juhtudel pahkluu liigest. Süstimisjärgse artriidiga patsientide rühmas on domineeriv põlveliigese kahjustus.

Mädase artriidi kestus ja raskusaste on 40–45% juhtudest patsientide püsiva töövõime kaotuse põhjuseks. Puude üldises struktuuris moodustab suurte liigeste mädane artriit 11,7–12,5%.

Liigese infektsiooni tekke eelduseks on selle tiheduse rikkumine ja vedelikupeetuste olemasolu, mida ümbritseb rikkaliku kapillaarvõrgustikuga sünoviaalmembraan. Sõltuvalt põletikulise protsessi arenguastmest võib artriit esineda sünoviidina (ainult sünoviaalmembraani põletik), paraartikulaarse flegmoni, panartriidi, kondriidi ja osteoartriidi kujul. Sünoviaalmembraani põletik võib olla mädane või seroosne. Kui põletikuline protsess levib liigesekõhre ja luukoesse, tekivad mädane-destruktiivne osteoartriit, paraartikulaarne flegmon, epifüüsi osteomüeliit, panartriit.

Mädase artriidi sümptomid

Mädane artriit avaldub erineval viisil, selle sümptomid sõltuvad protsessi levimusest. Isoleeritud bursiit ja sünoviaalmembraani kahjustus avalduvad peamiselt valu ja hellusena palpeerimisel. Aktiivsed liigutused on valu tõttu piiratud, liigese maht suureneb, nahavoldid siluvad; määratakse naha hüpertermia ja hüpereemia. Sidemete aparaadi hävimine viib liigese patoloogilise liikuvuseni või nihestusteni. Peamine diagnostiline meetod on liigese punktsioon koos järgneva punktsiooni uurimisega. Mädase artriidi arengustaadium ja paraartikulaarsete kudede kahjustuse ulatus määratakse kliiniliste meetodite abil ja kasutades samu objektiivseid kriteeriume nagu osteomüeliidi puhul. Tuleb märkida, et liigeste põletikuliste haiguste korral on magnetresonantstomograafial (MRT) suurem tundlikkus kui kompuutertomograafial (KT). Artroskoopial on suurem diagnostiline võimekus liigessisesete struktuuride kahjustuse astme määramisel.

Klassifikatsioon

Sõltuvalt mikroorganismide penetratsiooniteedest võib mädane artriit olla primaarne - liigesekahjustuse tagajärjel - ja sekundaarne - kui põletikuline protsess liigub ümbritsevatest või kaugematest põletikukolletest. Koekahjustuse ulatuse järgi eristatakse kolme tüüpi artriiti:

Mädane artriit ilma liigeselementide hävitavate muutusteta:

• ilma paraartikulaarsete kudede kahjustamata;
• paraartikulaarse piirkonna mädase põletiku ja mädaste-nekrootiliste haavadega.

Mädane artriit koos kapsli, sidemete ja kõhre destruktiivsete muutustega:

• ilma paraartikulaarsete kudede kahjustamata;
• paraartikulaarse piirkonna mädase põletiku ja mädaste-nekrootiliste haavadega;
• paraartikulaarse piirkonna mädaste fistulitega.

Mädane osteoartriit koos liigesekõhre destruktiivsete muutustega ja luude osteomüeliit:

• ilma paraartikulaarsete kudede kahjustamata;
• paraartikulaarse piirkonna mädase põletiku ja mädaste-nekrootiliste haavadega;
• paraartikulaarse piirkonna mädaste fistulitega.

Pehmete kudede kahjustus võib avalduda järgmiste vormidena: paraartikulaarne flegmoon, mädased-nekrootilised ja mädased-granuleerivad haavad suure liigese piirkonnas, paraartikulaarse piirkonna mädased fistulid. Koekahjustuse ulatus määrab trauma ajal tekkinud primaarse vigastuse olemuse, primaarse mädase fookuse suuruse ja kirurgiliste sekkumiste mahu (mädase infektsiooniga komplitseeritud metallosteosüntees ja arvukad kirurgilised ravimeetodid, mis paratamatult viisid haavade algse suuruse suurenemiseni).

[ 11 ], [ 12 ]

Mädase artriidi ravi

Mädast artriiti ravitakse samamoodi nagu osteomüeliiti.

Kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi taktika põhineb mädaste haavade aktiivse kirurgilise ravi meetodi põhimõtetel. See koosneb järgmistest põhikomponentidest:

• liigese punktsioon;
• liigeseõõne voolu-aspiratsioonidrenaaž perforeeritud torude abil, millele järgneb liigeseõõne pikaajaline loputamine antiseptiliste ja antibiootikumidega lahustega;
• mädase fookuse radikaalne kirurgiline ravi koos kõigi eluvõimetute pehmete kudede eemaldamise ja nekrootiliste piirkondade resektsiooniga;
• paraartikulaarse piirkonna haavade lokaalne ravi polüetüleenglükoolil põhinevate või kontrollitud abakteriaalses keskkonnas olevate mitmekomponentsete salvidega;
• haavade ravi täiendavad füüsikalised meetodid: antiseptikumide ja antibiootikumide pulseeriv voog, madalsageduslik ultraheli kokkupuude antibiootikumide ja proteolüütiliste ensüümide lahuste kaudu;
• haava varajane plastiline sulgemine ja pehmete kudede defekti asendamine täiskihiliste vaskulariseeritud klappidega;
• rekonstruktiivsed luuplastilised operatsioonid.

Eelnevate etappide ravitulemuste analüüs näitas, et ravi keerukus tulenes järgmistest teguritest:

• raskused traditsiooniliste diagnostiliste meetodite abil suure liigese ja ümbritsevate kudede kahjustuse olemuse ja ulatuse kindlaksmääramisel;
• kahjustuse raskusaste ja raskused mädase infektsiooni vastu võitlemisel õõnsuses selle struktuuri anatoomiliste ja funktsionaalsete tunnuste tõttu;
• suure hulga palliatiivsete operatsioonide kasutamine, mis on mõeldud ainult õõnsuste drenaažiks, isegi kahjustuste hävitavate vormide korral;
• halvasti valitud ja pikaajaline immobilisatsioon mitmeastmelise ravi ajal, mis halvendab oluliselt funktsionaalseid tulemusi mädase artriidi ravis ilma hävitavate muutusteta;
• Primaarse liigesekahjustuse raskusaste artriidi süstimisjärgsetes vormides.

Kirurgiline taktika ja kirurgilise ravi ulatus planeeritakse sõltuvalt patsiendi põhjaliku läbivaatuse tulemustest. Sõltuvalt kirurgilisest olukorrast (struktuurikahjustuse ulatus, laad ja tunnused) rakendatakse suurte liigeste mädase artriidi kirurgilise ravi põhiprintsiipe ühes või mitmes etapis.

Mädase artriidi ravimeetod valitakse haiguse tüübi põhjal. Mädase artriidi korral, millel puuduvad liigeseelementide destruktiivsed muutused (I tüüp), täheldatakse liigeseõõnes sünoviiti ja mädast eritist. Pärast kahjustuse ulatuse kindlaksmääramist tehakse suure liigese õõnsuse punktsioon ja drenaaž perforeeritud silikoontoruga. Toru mõlemad otsad tuuakse nahale eraldi punktsioonide kaudu. Vajadusel, olenevalt kahjustatud liigese konfiguratsioonist, sisestatakse mitu drenaažitoru. Rasketel juhtudel tehakse drenaaž ultraheli või kompuutertomograafia kontrolli all. Seejärel luuakse pikaajaline vooluaspiratsioonidrenaaž antiseptiliste ja antibiootikumidega lahustega, mis valitakse mikroorganismide tundlikkuse põhjal. Õõnsuse loputuse keskmine kestus on 20-25 päeva. Tuleb rõhutada, et pikaajaline vooluaspiratsioonidrenaaž on ülioluline isoleeritud artriidi ravis, kui on veel võimalik säilitada kahjustatud liigese anatoomiline ja funktsionaalne terviklikkus. Selle aja jooksul, süsteemse antibakteriaalse ravi taustal, saab valdaval enamikul juhtudel mädase artriidi nähtused kõrvaldada. Mädaste haavade ravi ja pehmete kudede defektide asendamine paraartikulaarses piirkonnas patsientidel, kellel on selles piirkonnas mädane põletik ja mädased-nekrootilised haavad, viiakse läbi vastavalt mädaste haavade ravi põhimõtetele.

Mädase artriidi ja kapsli, sidemete ning kõhre destruktiivsete muutustega (II tüüp) patsientide kirurgiline ravi seisneb laias artrotoomias, eluvõimetute pehmete kudede ekstsisioonis ja kahjustatud liigespindade resektsioonis. Õõnsuse drenaaž viiakse läbi visuaalse kontrolli all ülalkirjeldatud viisil, ühendades selle vooluaspiratsioonisüsteemiga. Kapsli ja täisväärtusliku naha taastamine toimub peamiselt või algstaadiumis ühe plastilise kirurgia meetodi abil. Liikumatuks muutmine ehk artrodeesiks kasutatakse ortoosi või välist fikseerimisseadet.

Kõige raskema kontingendi patsientide ravi, kellel mädane-nekrootiline protsess hõlmab kõiki liigese elemente ja ulatub liigest moodustavate luudeni, põhjustades nende hävimist ja sekvestreerimist (III tüüp), hõlmab kõiki mädase artriidi aktiivse kirurgilise ravi meetodi põhimõtteid. Kirurgiline sekkumine seisneb hävinud liigese resektsioonis, mädase kolde laialdases avamises koos eluvõimetute pehmete kudede ekstsisiooniga ja luude kahjustatud piirkondade lõplikus resektsioonis tervete kudede piires. Pärast mädase kolde radikaalset kirurgilist ravi tekivad ulatuslikud haavapinnad ja luudefektid. Pärast liigesepindade resektsiooni teostatakse liigese artrodees välise fiksatsiooniseadme abil. Kui luudefekt on üle 3 cm, teostatakse luufragmentide doseeritud aproksimatsioon koos järgneva kokkusurumisega. Tekkinud pika luu defekt või jäseme lühenemine korrigeeritakse Ilizarovi distraktsiooniosteosünteesi meetodil.

Paraartikulaarse piirkonna mädaste-nekrootiliste haavade kirurgiline ravi, samuti armistunud nahaga mädaste fistulite ekstsisioon kaasneb ulatuslike haavapindade ja pehmete kudede defektide tekkega. Nende sulgemiseks ja täisväärtusliku naha taastamiseks paraartikulaarsetes piirkondades kasutatakse mitmesuguseid plastilise kirurgia meetodeid - alates haavaplastikast vaba lõhestatud nahaklapiga mittefunktsionaalses tsoonis kuni plastilise kirurgiani erinevate verevarustusega klappidega, sealhulgas mikrokirurgiliste tehnikatega. Taastavate operatsioonide iseloom sõltub pehmete kudede tekkinud haavadefektide suurusest. Primaarne ja varajane plastiline kirurgia võimaldab ulatuslikke haavapindu varakult sulgeda täisväärtusliku nahaga. See loob optimaalsed tingimused normaalseks liigeste talitluseks või efektiivseks osteoplastiliseks kirurgiaks ja kalluse moodustamiseks.

Mädase artriidi aktiivse kirurgilise ravi meetodi kasutamine võimaldab kõrvaldada mädase kolde, taastada kahjustatud jäseme tugivõime. Viimastel aastatel on artroskoopilisi tehnikaid edukalt kasutatud raske artriidi ravis terve liigesekõhre ja piiratud põletikulise protsessiga. See tehnoloogia võimaldab märkimisväärsel osal patsientidest keelduda avatud artrotoomiast ja varajasest sünovektoomiast, mis viib paremate tulemusteni mädase artriidiga patsientidel.