Hüpospaadia - teabe ülevaade

Hüpospadia on peenise kaasasündinud väärareng, mida iseloomustab kusiti tagumise seina lõhenemine pea ja kõhukelme vahelises vahemikus, eesnahakoti ventraalse serva lõhenemine, peenise varre ventraalne kõverus või ühe loetletud tunnuse olemasolu.

Viimase 30 aasta jooksul on hüpospadiaga laste sündide esinemissagedus suurenenud 1:450-500 vastsündinult 1:125-150 vastsündinule. Erinevate hüpospadiavormidega laste sündide esinemissageduse suurenemine ja postoperatiivsete tüsistuste kõrge esinemissagedus, mis ulatub 50%-ni, on viinud selle uroloogilise haiguse optimaalsete kirurgilise ravi meetodite otsimiseni kogu maailmas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused hüpospaadia

Hüpospadiate põhjusteks on endokriinsüsteemi patoloogilised muutused, mille tagajärjel ei ole meessoost loote välised suguelundid piisavalt viriliseeritud. Praegu on tõestatud päriliku faktori osalemine laste hüpospadiate tekkes. Uroloogide sõnul varieerub perekondliku hüpospadia esinemissagedus 10–20% piires. Praegu on teada palju sündroome, mille puhul esineb üks või teine väliste suguelundite seksuaalse diferentseerumise häire vorm, mis viib hüpospadiate tekkeni poistel.

Mõnikord on õige diagnoosi panemine keeruline ülesanne, mille vale lahendus võib viia raviprotsessis ekslike taktikate ja mõnel juhul perekondliku tragöödiani. Sellega seoses on hüpospadiaga patsiendi diagnoosimise etapis otsustavaks hetkeks suguelundite keerulises moodustumise protsessis tekkinud vea taseme kindlakstegemine.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vormid

Primaarsed suguelundid moodustuvad loote arengu 4. ja 5. nädala vahel. Y-kromosoomi olemasolu tagab munandite moodustumise. Eeldatakse, et Y-kromosoom kodeerib Y-antigeeni valgu sünteesi, mis hõlbustab primaarse suguelundi transformatsiooni munandikoeks. Embrüogeensed fenotüübilised erinevused arenevad kahes suunas: diferentseeruvad sisemised ja välised suguelundid. Arengu varaseimas staadiumis sisaldab embrüo nii naissoost (paramesonefrilised) kui ka isase (mesonefrilised) juhad.

Sisemised suguelundid moodustuvad Wolffi ja Mülleri kanalitest, mis paiknevad mõlema soo loote arengu algstaadiumis üksteise lähedal. Isastel embrüotel algavad Wolffi kanalitest munandimanused, seemnejuha ja seemnepõiekesed, Mülleri kanalid aga kaovad. Naisembrüotel algavad Mülleri kanalitest munajuhad, emakas ja tupe ülemine osa, Wolffi kanalid aga taanduvad. Mõlema soo loodete välised suguelundid ja kusiti arenevad ühisest rudimendist - urogenitaalsiinusest ja suguelundi kühmust, suguelundite voltidest ja kõrgendustest.

Loote munandid on võimelised sünteesima valku (anti-Mülleri faktor), mis redutseerib meessoost lootel paramesonefrilisi kanaleid. Lisaks sünteesib loote munand alates emakasisese arengu 10. nädalast esmalt inimese kooriongonadotropiini (hCG) ja seejärel oma luteiniseeriva hormooni (LH) mõjul suures koguses testosterooni, mis mõjutab ükskõikseid väliseid suguelundeid, põhjustades nende maskuliniseerumist. Suurenev suguelundite kühm muutub peeniseks, urogenitaalsiinus eesnäärmeks ja kusiti eesnäärmeosaks ning suguelundite voldid ühinevad, moodustades meessoost kusiti. Meatus moodustub epiteelikoe tagasitõmbumisel pea sisse ja ühineb moodustuva kusiti distaalse otsaga lamellkoe piirkonnas. Seega toimub esimese trimestri lõpuks suguelundite lõplik moodustumine.

Tuleb märkida, et sisemiste meessuguelundite (suguelundite kanalite) moodustumiseks piisab testosterooni otsesest toimest, samas kui väliste suguelundite arenguks on vajalik selle aktiivse metaboliidi dihüdrotestosterooni mõju, mis moodustub otse rakus spetsiifilise ensüümi - 5-α-reduktaasi - mõjul.

Praegu on välja pakutud palju hüpospadiate klassifikatsioone, kuid ainult Barcati klassifikatsioon võimaldab hüpospadiate astet objektiivselt hinnata, kuna defekti vormi hinnatakse alles pärast peenise varre kirurgilist korrigeerimist.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Barcati hüpospadiate klassifikatsioon

• Eesmine hüpospadia.
  • Kapiteerima.
  • Kroon.
  • Eesmise varrega.
• Keskmine hüpospadia.
  • Keskmise suurusega.
• Tagumine hüpospadia.
  • Tagumine pagasiruum.
  • Tünnikujuline.
  • Munandikott.
  • Lahkliha.

Vaatamata ilmselgele eelisele on Barcat'i klassifikatsioonil oluline puudus. See ei hõlma selle anomaalia erivormi - hüpospadiat ilma hüpospadiata, mida mõnikord nimetatakse ka akorditüüpi hüpospadiaks. Haiguse patogeneesi põhjal on aga seda tüüpi anomaalia kohta sobivam termin "hüpospadia ilma hüpospadiata", kuna mõnel juhul on peenise varre ventraalse kõrvalekalde põhjuseks ainult ventraalse pinna düsplastiline nahk ilma väljendunud kiulise akordita ja mõnikord on kiuline akord kombineeritud sügavate düsplastiliste protsessidega kusiti enda piirkonnas.

Sellega seoses on loogiline laiendada Barcati klassifikatsiooni, lisades eraldi nosoloogilise üksuse - hüpospadiad ilma hüpospadiateta.

Omakorda on olemas neli tüüpi hüpospadiaid ilma hüpospadiateta:

• I tüüp - peenise tüve ventraalne hälve on põhjustatud ainult selle ventraalse pinna düsplastilisest nahast;
• II tüüp - peenise tüve kõverus on põhjustatud kiulisest akordist, mis asub peenise ventraalse pinna naha ja kusiti vahel;
• III tüüp - peenise tüve kõverus on põhjustatud kiulisest akordist, mis asub kusiti ja peenise kavernoossete kehade vahel;
• IV tüüp põhjustab peenise tüve kõverust, mis on tingitud väljendunud kiulisest akordist koos kusiti seina järsu hõrenemisega (kusiti düsplaasia).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika hüpospaadia

Sügav kliiniline analüüs, mis hõlmab kõiki urodünaamilisi teste, samuti hüpospadia röntgen-uroloogilist, radioisotoop- ja endoskoopilist diagnostikat, võimaldab meil määrata patsiendi edasise ravi taktika.

Laste uroloogi praktikas esineb mõnikord olukordi, kus diagnostiliste vigade tõttu registreeritakse 46 XX karüotüübiga, kuid viriilsete suguelunditega laps meessoost ja 46 XY karüotüübiga, kuid feminiseeritud suguelunditega laps naissoost. Selle patsientide rühma kõige levinum probleemide põhjus on ekslik karüotüüpimine või selle puudumine. Laste passi soo muutus igas vanuses on seotud vanematele ja lapsele raske psühho-emotsionaalse traumaga, eriti kui patsiendi psühhoseksuaalne orientatsioon on juba tekkinud.

On juhtumeid, kus neerupealise koore kaasasündinud hüperplaasia ja kliitori hüpertroofiaga tüdrukutel diagnoositi hüpospadia koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega, samas kui munandite feminiseerumissündroomiga poissi kasvatati tüdrukuna kuni puberteedieani. Tihtipeale just puberteedieas köidab õigeaegse menstruatsiooni puudumine spetsialistide tähelepanu, kuid selleks ajaks on lapsel juba kujunenud seksuaalne eneseteadlikkus ehk teisisõnu sotsiaalne sugu.

Seega tuleks iga last, kellel esinevad väliste suguelundite kõrvalekalded, uurida spetsialiseeritud asutuses. Lisaks tuleks isegi muutumatute suguelunditega lastel kohe pärast sündi teha vaagnaelundite ultraheliuuring. Praegu on teada üle 100 geneetilise sündroomi, millega kaasneb hüpospadia. Selle fakti põhjal on soovitatav konsulteerida geneetikuga, kes mõnel juhul aitab diagnoosi selgitada ja suunata uroloogide tähelepanu ravi ajal konkreetse sündroomi avaldumise tunnustele.

Selle probleemi lahendamisel on endokrinoloogiline aspekt kõige olulisem, kuna hüpospadiate põhjused põhinevad endokriinsüsteemi häiretel, mis omakorda selgitab hüpospadiate kombinatsiooni mikropeenia, munandikoti hüpoplaasia, krüptorhidismi erinevate vormide ja kõhukelme vaginaalse protsessi obliteratsioonihäiretega (kubemesong ja mitmesugused hüdrokeeli ja seemneköndi vormid).

Mõnel juhul avastatakse hüpospadiaga lastel neerude ja kuseteede kaasasündinud väärarenguid, seega tuleks igasuguse hüpospadia vormiga patsientidel teha kuseteede ultraheliuuring. Uroloogid puutuvad kõige sagedamini kokku VUR-iga, samuti hüdronefroosi, ureterohüdronefroosi ja muude kuseteede arengu kõrvalekalletega. Kui hüpospadia kombineeritakse hüdronefroosi või ureterohüdronefroosiga, tehakse esialgu kusejuha kahjustatud segmendi plastiline operatsioon ja alles 6 kuu pärast on soovitatav läbi viia hüpospadia ravi. Kui hüpospadiaga patsiendil leitakse vesikoureteraalne refluks, tuleb selle põhjus selgitada ja kõrvaldada.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ravi hüpospaadia

Hüpospadiate patogeneesi mõistmine määrab kirurgi õige taktika ja aitab kaasa hüpospadiate edukale ravile.

Hüpospadia ravi toimub ainult kirurgiliselt. Enne operatsiooni on vaja läbi viia patsiendi põhjalik läbivaatus, mis võimaldab eristada hüpospadiat teistest suguelundite moodustumise häiretest. Selleks on lisaks patsiendi üldisele läbivaatusele kohustuslik ka karüotüüpimine (eriti juhtudel, kui hüpospadia on kombineeritud krüptorhidismiga).

Hüpospadia kirurgilisel ravil on järgmised eesmärgid:

• kõverate kavernoossete kehade täielik sirgendamine, mis tagab erektsiooni, mis on piisav seksuaalvahekorraks;
• kunstliku kusiti loomine kudedest, milles puuduvad piisava läbimõõdu ja pikkusega juuksefolliikulid ilma fistulite ja striktuurideta;
• ureetroplastika, kasutades patsiendi enda kude piisava verevarustusega, tagades loodud ureetra kasvu, kui kavernoossed kehad kasvavad füsioloogiliselt;
• kusiti välise ava nihkumine peenise pea ülaossa koos liha pikisuunalise paigutusega;
• vaba urineerimise loomine ilma voolu kõrvalekaldumise või pritsimiseta;
• peenise kosmeetiliste defektide maksimaalne kõrvaldamine patsiendi psühho-emotsionaalse kohanemise eesmärgil ühiskonnas, eriti seksuaalsuhete loomisel.

Pärast uusimate teadussaavutuste kasutuselevõttu tänapäeva meditsiinis on avanenud laialdased võimalused peenise plastilise kirurgia mitmete kontseptsioonide ümbermõtestamiseks. Mikrokirurgiliste instrumentide kättesaadavus, optiline suurendus ja inertse õmblusmaterjali kasutamine on võimaldanud minimeerida kirurgilist traumat ja teostada edukaid operatsioone lastel alates 6. elukuust. Enamik tänapäeva urolooge üle maailma eelistab hüpospadia üheetapilist korrigeerimist varases eas. Mõnede uroloogide katsed teostada üheetapilist operatsiooni vastsündinud poistel või 2-4 kuu vanustel lastel ei ole end õigustanud. Enamasti tehakse hüpospadia korrigeerimist 6-18 kuu vanuselt, kuna selles vanuses on kavernoossete kehade suuruse ja plastmaterjali (peenise enda naha) pakkumise suhe kirurgilise sekkumise teostamiseks optimaalne.

Lisaks on selles vanuses korrigeerivate operatsioonide tegemisel lapse psüühikale minimaalne mõju. Reeglina unustab laps kiiresti operatsioonijärgse ravi negatiivsed aspektid, mis ei mõjuta tema isiklikku arengut tulevikus. Patsientidel, kes on läbinud mitu hüpospadiaoperatsiooni, tekib sageli alaväärsuskompleks.

Kõik kirurgiliste sekkumiste arenenud tehnoloogiad võib tinglikult jagada kolme rühma:

• meetodid, mis kasutavad peenise enda kudesid;
• meetodid, mis kasutavad peenise välisküljel asuvat patsiendi kude;
• meetodid, mis kasutavad koetehnoloogia edusamme.

Meetodi valik sõltub sageli kliiniku tehnilisest varustusest, kirurgi kogemusest, patsiendi vanusest, preoperatiivse ettevalmistuse efektiivsusest ja suguelundite anatoomilistest iseärasustest.

Hüpospadia kirurgilise ravi meetodi valimise algoritm

Kirurgilise ravimeetodi valik sõltub otseselt kirurgi poolt valdatud meetodite arvust, kuna sama defekti vormi korral saab võrdse eduga kasutada mitut meetodit. Mõnikord piisab probleemi lahendamiseks lihatoomiast ja mõnikord on vaja keerulisi mikrokirurgilisi operatsioone, seega on meetodi valiku määravad tegurid järgmised:

• hüpospadia meatuse asukoht;
• lihakanali kitsenemine;
• eesnahakoti suurus;
• peenise kavernoossete kehade ja naha suuruste suhe;
• peenise ventraalse pinna naha düsplaasia;
• kavernoossete kehade kõverusaste;
• peenise pea suurus;
• peenise pea ventraalse pinna soone sügavus;
• peenise pöörlemisaste;
• peenise suurus;
• eesnaha adhesioonide olemasolu ja nende raskusaste;
• peenise varre teema jne.

Praegu on teadaolevalt üle 200 hüpospadia kirurgilise korrigeerimise meetodi. See artikkel esitleb aga operatsioone, millel on plastilises suguelundite kirurgias põhimõtteliselt uus suund.

Esimese katse hüpospadia kirurgiliseks korrigeerimiseks tegi Dieffenbach 1837. aastal. Vaatamata operatsiooni enda huvitavale ideele ei õnnestunud see kahjuks.

Esimese eduka ureetroplastika katse tegi Bouisson 1861. aastal, kasutades pööratud munandikotti.

1874. aastal kasutas Anger kunstliku kusiti loomiseks peenise varre ventraalselt pinnalt asümmeetrilist nihutatud klappi.

Samal aastal kasutas Duplay 1960. aastatel pagasiruumi epispadiate korrigeerimiseks välja pakutud Thiersi printsiibile vastavat tubulariseeritud ventraalset nahalappi kusiti plastilise kirurgia jaoks. Operatsioon viidi läbi ühes või kahes etapis. Distaalse hüpospadia korral tehti operatsioon ühes etapis, proksimaalse vormi korral tehti kusiti plastiline kirurgia mitu kuud pärast peenise tüve esialgset sirgendamist. See operatsioon on laialt levinud kogu maailmas ja praegu kasutavad seda tehnoloogiat paljud kirurgid, kellel puudub üheetapilise hüpospadiate korrigeerimise tehnika.

1897. aastal kirjeldasid Nove ja Josserand meetodit kunstliku kusiti loomiseks, kasutades autoloogset vaba nahaklappi, mis võeti kehapinna karvata osast (käsivarre sisepind, kõht).

1911. aastal üritas L. Ombredan läbi viia hüpospadia distaalse vormi täisastmelise korrektsiooni, mille käigus loodi peenise ventraalse pinna naha abil klapi-põhimõtte abil tehislik kusiti. Tekkinud haavadefekt suleti nihutatud lõhenenud eesnahaklapiga Thierschi väljatöötatud põhimõttel.

1932. aastal viis Mathieu Bouissoni printsiibi abil edukalt läbi hüpospadia distaalse vormi korrigeerimise.

1941. aastal tegi Humby ettepaneku kasutada suu limaskesta uue kusiti loomiseks.

1946. aastal viis Cecil, kasutades Duplay ja Rosenbergeri 1891. aasta põhimõtet, läbi kolmeastmelise plastilise operatsiooni kusitis tüvi-mardikanal kujul, kasutades kirurgilise protseduuri teises etapis tüvi-mardikanal anastomoosi.

1947. aastal kirjeldas Memmelaar meetodit kunstliku kusiti loomiseks, kasutades põie limaskesta vaba klappi. 1949. aastal kirjeldas Browne distaalse uretroplastika meetodit ilma kunstliku kusiti sisepinda sulgemata, tuginedes kunstliku kusiti mitte-torulaariseeritud pinna iseseisvale epitelisatsioonile.

Mitmete veresoonte kimbu abil kunstliku kusiti loomisele suunatud operatsioonide rajajaks oli Broadbent, kes kirjeldas 1961. aastal mitmeid selliste operatsioonide variante.

1965. aastal töötas Mustarde välja ja kirjeldas ebatavalist uretroplastika meetodit, kasutades tubulariseeritud pööratud ventraalset nahaklappi koos glansi peenise tunneliseerimisega.

Aastatel 1969–1971 arendasid N. Hodgson ja Asopa välja Broadbenti idee ning lõid hulga originaalseid tehnoloogiaid, mis võimaldasid raskeid hüpospadia vorme korrigeerida ühes etapis.

1973. aastal töötas Durham Smith välja ja rakendas segatud sügava epiteliaalse klapi põhimõtte, mis hiljem levis kogu maailmas hüpospadia korrigeerimiseks ja kusiti fistulite eemaldamiseks.

1974. aastal kasutasid ja kirjeldasid Cities ja MacLaughlin esmakordselt kunstliku erektsiooni testi, mille käigus süstiti peenise alusele žguti asetamise järel kavernoossesse naatriumkloriidi (naatriumkloriidi isotooniline süstelahus 0,9%). See test võimaldas objektiivselt hinnata peenise tüve kõveruse astet.

1980. aastal kirjeldas Duckett üheastmelise hüpospadia korrigeerimise varianti, kasutades eesnaha sisemise lehekese nahka vaskulaarsel pediklil. 1983. aastal kirjeldas Koyanagi originaalset meetodit hüpospadia proksimaalse vormi üheastmeliseks korrigeerimiseks kahekordse vertikaalse kusitiõmblusega.

1987. aastal töötas Snyder välja uretroplastika meetodi, kasutades kahe klapi põhimõttel vaskulaarsel pediklil oleva eesnaha sisemist lehte ehk onlay ureetroplastiat.

1989. aastal rakendas Rich distaalse hüpospadia korral ventraalse klapi pikisuunalise dissektsiooni põhimõtet koos Mathieu tehnikaga, tehes uretroplastiat väiksema koepingega, vähendades seeläbi postoperatiivsete tüsistuste tõenäosust.

1994. aastal arendas Snodgrass ideed edasi, kasutades sama ventraalse pinna dissektsioonitehnikat koos Duplay meetodiga.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Toimimistehnika

Hüpospadia kirurgilisel korrigeerimisel tehnilise abi osutamiseks peab uroloogil olema põhjalikud teadmised peenise anatoomiast. Need teadmised võimaldavad optimaalselt sirgendada kavernoosseid kehasid, lõigata välja nahalapp, mida peaks kasutama kunstliku kusiti loomiseks, säilitades samal ajal veresoonte kimbu, ja sulgeda haavapinda ilma olulisi anatoomilisi struktuure kahjustamata. Selle probleemi alahindamine võib põhjustada tõsiseid tüsistusi, sealhulgas puuet. Hüpospadia edukas ravi sõltub suuresti tehnilisest varustusest. Reeglina kasutavad uroloogid hüpospadia kirurgiliseks korrigeerimiseks binokulaarset luupi 2,5–3,5-kordse suurendusega või mikroskoopi, samuti mikrokirurgilisi instrumente. Kõige sagedamini kasutatakse 15 mm kõhu skalpelli, minimaalse koehaardealaga anatoomilisi ja kirurgilisi pintsette, atraumaatilist nõelahoidjat, koolibri pintsette, väikeseid ühe- ja kaheharulisi konksusid ning imenduvat monofilament-atraumaatilist õmblusmaterjali 6 0–8 0. Operatsiooni ajal tuleks vältida kunstliku kusiti loomiseks kasutatavate kudede purustamist. Selleks tuleks kasutada väikeseid konksusid või mikrokirurgilisi retraktoreid. Kudede pikaajaliseks fikseerimiseks teatud asendis on soovitatav kasutada kinnitusniite, mis ei kahjusta nahaklappi.

Mis tahes hüpospadia vormi korrigeerimisel on soovitav teostada kavernoossete kehade täielik mobiliseerimine peenise pindmise fastsia ja Bucki fastsia vahelises ruumis. See manipulatsioon võimaldab kavernoossete kehade täielikku revisiooni ja kiulise akordi hoolikat ekstsisiooni, mis isegi distaalsete hüpospadia vormide korral võib paikneda peast penoskrotaalse nurgani, piirates peenise edasist kasvu. Peenise mobiliseeritud nahk võimaldab kavernoossete kehade vabamat sulgemist, välistades kudede pinge tekkimise võimaluse. Üks peamisi suguelundite plastilise kirurgia põhimõtteid, mis aitab kaasa eduka tulemuse saavutamisele, on endiselt vabalt asetatud klappide põhimõte ilma kudede pingeta.

Mõnikord pärast peenise naha mobiliseerimist täheldatakse klapis mikrotsirkulatsiooni häire märke. Sellistel juhtudel tuleks kusiti plastilise kirurgia etapp edasi lükata järgmise korrani või pärast kusiti plastilise kirurgia tegemist nihutada isheemilise koe piirkond kusiti toitvast vaskulaarsest pediklist eemale, et vältida veresoonte tromboosi.

Pärast kusiti plastilise kirurgia etapi lõppu on soovitatav järgnevate õmbluste joont nihutada, et vältida kusiti fistulite teket postoperatiivsel perioodil. Seda tehnikat kasutas Thiersch enam kui 100 aastat tagasi epispadiate tüvevormi korrigeerimiseks.

Enamik urolooge nõustub, et kirurgilise protseduuri ajal on vaja minimeerida elektrokoagulaatori kasutamist või kasutada minimaalse koagulatsiooni režiime. Mõned kirurgid kasutavad kudede verejooksu vähendamiseks 0,001% epinefriini (adrenaliini) lahust. Perifeersete veresoonte spasm takistab mõnel juhul nahaklappide seisundi objektiivset hindamist ja võib operatsiooni ajal viia vale taktikani. Sama efekti saavutamiseks on palju efektiivsem kasutada žgutti, mis asetatakse kavernoossete kehade alusele. Siiski tuleb märkida, et žgutt on vaja kavernoossetest kehadest mõneks ajaks iga 10-15 minuti järel eemaldada. Operatsiooni ajal on soovitatav haava loputada antiseptiliste lahustega. Mõnikord kasutavad uroloogid profülaktilistel eesmärkidel ühekordset päevast annust laia toimespektriga antibiootikumi vanusele vastavas annuses.

Kirurgilise protseduuri lõpus kantakse peenisele aseptiline side. Enamik kirurge kipub kasutama glütserooliga (glütseriin) sidet koos poorse elastse sidemega. Oluline on steriilses glütseroolis (glütseriinis) immutatud lahtise marlisideme pealekandmine ühes kihis spiraalselt peenise peast aluseni. Seejärel kantakse marlisideme peale õhuke poorne elastne side (näiteks 3 M Conat side). Sidemest lõigatakse 20–25 mm laiune riba. Seejärel kantakse sama põhimõtet järgides spiraalselt peenise peast aluseni üks kiht sidet. Sideme paigaldamise ajal ei tohiks sidemel olla pinget. See peaks ainult kordama peenise tüve kontuure. See tehnika võimaldab säilitada piisavat verevarustust postoperatiivsel perioodil, piirates samal ajal peenise kasvavat turset. Postoperatiivse perioodi 5.–7. päevaks väheneb peenise turse järk-järgult ja side kahaneb oma elastsete omaduste tõttu. Sideme esimene vahetus tehakse tavaliselt 7. päeval, kui see pole verega läbi imbunud ja säilitab oma elastsuse. Sideme seisukorda hinnatakse visuaalselt ja palpatsiooni teel. Vere või lümfiga läbi imbunud side kuivab kiiresti ega täida oma ülesannet. Sellisel juhul tuleks see vahetada, niisutades seda eelnevalt antiseptilise lahusega ja hoides seda 5-7 minutit.

Uriini kõrvalekalle postoperatiivsel perioodil

Suguelundite plastilise kirurgia oluliseks aspektiks jääb uriini suunamine operatsioonijärgsel perioodil. Suguelundite kirurgia pika ajaloo jooksul on seda probleemi lahendatud mitmesuguste meetoditega - alates kõige keerukamatest drenaažisüsteemidest kuni banaalse transuretraalse suunamiseni. Tänapäeval peab enamik urolooge vajalikuks põie tühjendamist 7–12 päeva jooksul.

Paljud uroloogid kasutavad postoperatiivsel perioodil tsüstostoomia drenaaži, mõnikord kombinatsioonis transuretraalse diversiooniga. Mõned autorid peavad punktsioonuretrostoomiat selle probleemi lahendamiseks optimaalseks meetodiks, kuna see tagab piisava uriini äravoolu.

Valdav enamus urolooge peab efektiivset uriini suunamist, mis võimaldab sidet peenisel pikka aega uriiniga kokku puutumata hoida, oluliseks osaks võimalike tüsistuste ennetamisele suunatud meetmetest.

Hüpospadia kirurgilise korrigeerimise pikaajaline kogemus tõestab objektiivselt transuretraalse uriini ümbersuunamise kasutamise ratsionaalsust patsientidel, kellel on mis tahes vormis defekt.

Erandiks võivad olla patsiendid, kellel on kunstliku kusiti loomiseks kasutatud koetehnoloogia saavutusi. Selles patsientide rühmas on loogiline kasutada kombineeritud uriini suunamist - punktsioontsüstostoomiat koos transuretraalse suunamisega kuni 10 päeva jooksul.

Kusepõie drenaažiks on optimaalne kateeter ots- ja külgavadega ureetrakateeter nr 8 CH. Kateeter tuleks põide sisestada mitte sügavamale kui 3 cm, et vältida detruusori tahtmatuid kokkutõmbeid ja uriinilekkeid.

Ballooniga kateetreid ei ole soovitatav kasutada, kuna see põhjustab põiekaela ärritust ja põieväelihase pidevat kokkutõmbumist. Lisaks suurendab Foley kateetri eemaldamine kunstliku kusiti kahjustamise ohtu. Selle põhjuseks on asjaolu, et 7-10 päeva täis pumbatud balloon ei suuda operatsioonijärgsel perioodil oma algsesse olekusse tagasi vajuda. Ülepingutatud balloonisein viib eemaldatud kateetri läbimõõdu suurenemiseni, mis võib kaasa aidata kunstliku kusiti osalisele või täielikule rebenemisele.

Mõnel juhul püsib uriinileke kateetrist kaugemale vaatamata optimaalsele drenaaži paigutusele. See asjaolu on tavaliselt seotud põiekaela tagumise asendiga, mille tulemuseks on kateetri pidev põieseina ärritus. Sellistel juhtudel on efektiivsem jätta stent kusitisse, sisestades selle hüpospadia meatuse proksimaalsesse asendisse, kombineerituna põie drenaažiga punktsioon-tsüstostomia abil [Fayzulin AK 2003].

Kusejuhakateeter kinnitatakse peenise pea külge 15–20 mm kaugusel, et kateetri eemaldamisel oleks ligatuuri lihtsam ületada. Soovitatav on sideme serva taha panna topeltkatkestatud õmblus ja siduda see täiendava sõlmega kusitikateetri külge. Sel viisil ei tõmba kusitikateeter peenise pead, põhjustades patsiendile valu. Kateetri välimine ots ühendatakse uriinikogujaga või suunatakse mähkmesse või mähkmetesse.

Tavaliselt eemaldatakse kusitikateeter 7–14 päeva järel, pöörates tähelepanu voolu iseloomule. Mõnel juhul on vaja kunstlikku kusitit ümber lõigata (bougienage). Kuna see manipulatsioon on äärmiselt valus, tehakse seda anesteesia all. Pärast patsiendi haiglast väljakirjutamist on vaja läbi viia kontrolluuring 1, 2 nädala, 1, 3 ja 6 kuu pärast ning seejärel üks kord aastas kuni peenise kasvu lõpuni, pöörates vanemate tähelepanu voolu iseloomule ja erektsioonile.

Haavade drenaaž

Postoperatiivse haava drenaaž viiakse läbi ainult juhtudel, kui kogu kirurgilise sekkumise alale ei ole võimalik kompressioonsidet rakendada: näiteks kui kusiti anastomoos rakendatakse penoskrotaalse nurga proksimaalses osas.

Selleks kasutatakse õhukest toru nr 8 CH, millel on mitu külgmist auku, või kummist drenaaži, mis tuuakse välja nahaõmblusjoone küljelt. Tavaliselt eemaldatakse drenaaž operatsioonijärgsel päeval.

Hüpospadia kirurgilise korrektsiooni üksikute meetodite omadused

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

MAGPI meetod

Selle tehnika kasutamise näidustuseks on hüpospadia meatuse asukoht koronaarvao või peenise pea piirkonnas ilma viimase ventraalse deformatsioonita.

Operatsioon algab peenise pea ümber tehtava piirneva sisselõikega, 4-5 mm kaugusel koronaarsoonest, kusjuures ventraalse pinna sisselõige tehakse 8 mm kaugusel hüpospadia meatus'est proksimaalselt.

Sisselõike tegemisel on vaja olla maksimaalselt ettevaatlik, kuna sisselõiget läbiva kusiti distaalse osa kude hõreneb ja postoperatiivsel perioodil on kusiti fistuli tekkimise oht.

Nahk lõigatakse sisse kogu paksuseni kuni Buck-fastsiani. Seejärel mobiliseeritakse peenise nahk, mis võimaldab säilitada nahka toitvaid veresooni. Pärast peenise naha sisselõikamist tõstetakse pindmine fastsi pintsettidega üles ja dissekteeritakse veresoontekääridega. Koed eraldatakse nürilt pindmise fastsia ja Buck-fastsia vahelt. Nõuetekohase fastsia dissektsiooni korral toimub naha mobiliseerimine praktiliselt verevabalt.

Seejärel, veresoonte kääride abil, tuleb peenise pehmeid kudesid õrnalt naha sisselõike suunas laiali ajada, liikudes järk-järgult peenise seljapinnalt külgmiste külgede poole faasidevahelises ruumis. Erilist tähelepanu tuleks pöörata manipulatsioonidele ventraalse pinna piirkonnas, kuna just siin on peenise nahk, pindmine fastsia ja valgumembraan (Bucki fascia) tihedalt kokku sulanud, mis võib viia kusiti seina vigastuseni.

Nahk eemaldatakse peenise varrest aluseni nagu suka puhul, mis võimaldab kõrvaldada naha torsiooni, mis mõnikord kaasneb hüpospadiate distaalsete vormidega, ja luua ka liikuva nahaklapi.

Järgmine samm on pikisuunalise sisselõike tegemine peenise skaalalohus, sealhulgas hüpospadia meatus'e seljaseinale, meatotoomia eesmärgil, kuna hüpospadia distaalsete vormidega kaasneb sageli meataalne stenoos.

Sisselõige tehakse piisavalt sügav, et see ületaks sidekoelise silla, mis asub hüpospadia ava ja navikulaarlohu distaalse serva vahel. Sel viisil silub kirurg sugutipea ventraalset pinda, kõrvaldades urineerimisvoolu ventraalse kõrvalekalde.

Lihaava seljaseinal olev haav on rombikujuline, mis tagab igasuguse lihaava kitsenemise kõrvaldamise. Ventraalne haav õmmeldakse 2-3 põikiõmblusega, kasutades monofilamentniiti (PDS 7/0).

Glanuloplastika puhul kasutatakse üheharulist konksu või mikrokirurgilisi pintsette, mille abil tõstetakse hüpospadia meatuse lähedal asuvat nahaserva pea suunas nii, et kirurgilise haava ventraalne serv meenutab ümberpööratud V-tähte.

Pea peal oleva haava külgservad õmmeldakse vanuse suurusele ureetrakateetrile pingevabalt 2-3 U-kujulise või katkestatud õmblusega.

Haava defekti sulgemisel mobiliseeritud naha jäänustega ei ole olemas ühte universaalset meetodit, mis sobiks kõigile naha siirdamise juhtudele, kuna ventraalse naha düsplaasia aste, peenise varrel oleva plastmaterjali hulk ja eesnahakoti suurus on oluliselt erinevad. Kõige sagedamini kasutatav nahadefekti sulgemise meetod on Smithi pakutud meetod, mis hõlmab eesnahakoti lõhestamist pikisuunalise sisselõikega mööda seljapinda. Saadud nahaklapid mähitakse seejärel peenise varre ümber ja õmmeldakse kokku või üks teise alla ventraalsel pinnal.

Enamasti piisab allesjäänud nahast defekti vabaks sulgemiseks ilma koe liikumiseta ning eesnaha jäänuste eemaldamine on kosmeetilisest vaatepunktist kohustuslik samm.

Mõnel juhul kasutatakse ventraalse haava defekti sulgemiseks Tiersh-Nesbiti printsiipi, mille puhul luuakse dorsaalse nahaklapi avaskulaarsesse tsooni ava, mille kaudu peenise pea liigutatakse dorsaalselt, ning ventraalsel pinnal olev defekt kaetakse fenestreeritud eesnaha koega. Seejärel õmmeldakse haava koronaalne nahaserv selle ava serva külge ja peenise tüve ventraalsel pinnal olev haav õmmeldakse pikisuunas pideva õmblusega.

Megalomeatus ureetroplastika ilma eesnaha kasutamiseta (MIP)

Selle tehnoloogia kasutamise näidustuseks on hüpospadia koronaalne vorm ilma peenise tüve ventraalse deformatsioonita, mida kinnitab kunstliku erektsiooni test.

Operatsiooni põhimõte põhineb Tiersch-Duplay tehnoloogial ilma eesnaha koe kasutamiseta. Operatsioon algab U-kujulise sisselõikega piki peenise pea ventraalset pinda, kusjuures megameatuse äär piirneb proksimaalse servaga (joonis 18-89a). Teravate kääridega isoleeritakse hoolikalt tulevase kusiti külgseinad, ilma et see ristuks kusiti lõhenenud käsnja kehaga. Enamasti ei ole seinte sügavat isoleerimist vaja, kuna sügav kaelusluu võimaldab uue kusiti moodustumist ilma vähimagi pingeta.

Kusejuha moodustatakse kusiti kateetrile. Transuretraalne kateeter peaks loodud kanali valendikus vabalt liikuma. Optimaalne õmblusmaterjal on monofilamentne imenduv niit 6/0-7/0.

Parauretraalse uriinilekke vältimiseks operatsioonijärgsel perioodil kasutatakse pidevat täppis-ureetraõmblust. Nahaõmblus kantakse peale sarnasel viisil.

Kusejuha ümberpaigutamine glanuloplastika ja eesnahaplastikaga distaalse hüpospadia korral

Selle meetodi näidustused on glans- ja koronaalsed hüpospadia vormid ilma distaalse kusiti düsplaasia tunnusteta. Operatsiooni alguses kateetritakse põis. Operatsioon algab submeataalse poolkuu kujulise naha sisselõikega, mis tehakse 2-3 mm meatus'est allpool.

Seda sisselõiget pikendatakse vertikaalselt, piirnedes mõlemalt poolt peenisepea avaga ja jätkudes ülespoole, kuni need ühinevad peenise pea ülaosas. Värav isoleeritakse terava ja nüri meetodi abil, seejärel mobiliseeritakse distaalne kusiti. Kusejuha taga on kiuline kiht. Kusejuha isoleerimise ajal on väga oluline seda kihti mitte kaotada ning mitte kahjustada selle seina ja kavernoosseid kehasid. Operatsiooni selles etapis pööratakse erilist tähelepanu kusiti terviklikkuse ja peenise õhukese naha säilitamisele, mis aitab vähendada postoperatiivsete fistulite riski. Kusejuha mobiliseerimine loetakse täielikuks, kui kusiti ava ulatub pingevabalt peenise pea ülaosani. Koronaarvao lähedalt järelejäänud kõõlu eemaldamiseks tehakse kaks sisselõiget, millest igaüks on umbes 1/4 selle ümbermõõdust. Pärast kusiti täielikku mobiliseerimist alustatakse selle rekonstrueerimist. Värav õmmeldakse peenise pea ülaosa külge katkestatud õmblusega. Pea suletakse nihkunud kusiti kohale katkestatud õmblustega. Eesnaha nahale antakse loomulik välimus, lõigates selle ventraalse osa mõlemalt poolt põikisuunas lahti ja ühendades vertikaalselt. Seega kaetakse pea taastatud eesnahaga. Pärast operatsiooni omandab peenis normaalse välimuse, meatus asub pea ülaosas, eesnaha nahk piirneb peaga. Transuretraalne kateeter eemaldatakse 7. päeval pärast operatsiooni.

Mathieu tüüpi uretroplastika meetod (1932)

Selle tehnoloogia kasutamise näidustuseks on peenise pea deformatsioonita hüpospadia vorm koos hästi arenenud skafoidlohuga, mille puhul kusiti defekt on 5-8 mm koos ventraalse pinna täisnahaga, millel puuduvad düsplaasia tunnused.

Operatsioon viiakse läbi ühes etapis. Kaks paralleelset pikisuunalist sisselõiget tehakse navikulaarlohu külgservadele, hüpospadia meatuse suhtes külgsuunas ja viimasest proksimaalselt, kusiti toru puuduse pikkuse ulatuses. Nahaklapi laius on pool loodud kusiti ümbermõõdu pikkusest. Sisselõigete proksimaalsed otsad on omavahel ühendatud.

Moodustunud kusiti usaldusväärseks katmiseks mobiliseeritakse glansi peenise käsnjas kude. See on väga delikaatne ülesanne, mida tehakse hoolika dissektsiooniga mööda sidekoe silda glansi kavernoosse keha ja kavernoossete kehade vahel, kuni pööratud klapp asetub äsja loodud nišši ja glansi servad sulguvad vabalt moodustunud kusiti kohal.

Nahaklapi proksimaalne ots mobiliseeritakse hüpospadia meatuse külge ja pööratakse distaalselt, rakendades seda alusklapile nii, et isoleeritud klapi tipu nurgad langevad kokku alusklapi sisselõigete tippudega vastavalt flip-flap tüübile. Klapid õmmeldakse kokku külgmise pideva nahasisese täppisõmblusega pea tipust kuni klapi aluseni kusiti kateetril.

Järgmine samm on glansi peenise mobiliseeritud servade õmblemine katkendlike õmblustega üle moodustunud kusiti. Liigne eesnahakude eemaldatakse koronaalvao tasemel. Operatsioon lõpetatakse glütserooliga (glütseriiniga) kompressioonsideme pealekandmisega. Kateeter eemaldatakse 10.-12. päeval pärast operatsiooni.

Tiersch-Duplay tüüpi uretroplastika meetod

Selle operatsiooni näidustuseks on hüpospadiate koronaalne või glans-vorm peenise hästi arenenud pea juuresolekul, millel on väljendunud scaphoid-soon.

Operatsiooni põhimõte põhineb peenise ventraalsele pinnale torukujulise klapi loomisel ja seetõttu on sellel põhjendatud vastunäidustused. See operatsioon ei ole soovitav teostada patsientidel, kellel esineb hüpospadia tüvi- ja proksimaalne vorm, kuna Tierschi ja Duplay printsiibi järgi loodud kusiti on praktiliselt ilma peamiste toitmissoonteta ja seetõttu puudub sellel kasvuperspektiiv. Selle tehnoloogia abil opereeritud proksimaalse hüpospadia vormiga lapsed kannatavad puberteedieas "lühikese kusiti" sündroomi all. Lisaks on selle tehnika kasutamisel kõige sagedasemad operatsioonijärgsed tüsistused.

Operatsioon algab U-kujulise sisselõikega mööda peenise ventraalset pinda, kusjuures proksimaalse serva ääres piirneb hüpospadia ava. Seejärel mobiliseeritakse glansil oleva haava servad, mis tungivad mööda sidekoe vaheseina glansi käsnja koe ja kavernoossete kehade vahel. Seejärel õmmeldakse keskklapp pideva täppisõmblusega torusse nr 8-10 CH kateetril ja glansi servad õmmeldakse katkendlike õmblustega kokku moodustunud kusiti kohal. Operatsioon lõpetatakse glütserooliga (glütseriiniga) kompressioonsideme pealekandmisega.

Kusejuhaplastika meetod põse limaskesta abil 1941. aastal pakkus G. A. Humby esmakordselt välja põse limaskesta kasutamise plastmaterjalina hüpospadia kirurgiliseks korrigeerimiseks. Paljud kirurgid kasutasid seda meetodit, kuid J. Duckett propageeris aktiivselt põse limaskesta kasutamist kusiti rekonstrueerimiseks. Paljud kirurgid väldivad selle tehnoloogia kasutamist postoperatiivsete tüsistuste suure esinemissageduse tõttu, mis varieerub 20–40%.

Kusejuha rekonstrueerimisel põse limaskesta abil on ühe- ja kaheastmelisi operatsioone. Üheastmelised operatsioonid jagunevad omakorda kolme rühma:

• kusiti plastiline kirurgia põse limaskesta tubulariseeritud klapiga;
• kusiti plastiline kirurgia "plaastri" põhimõttel;
• kombineeritud meetod.

Igal juhul võetakse esmalt prooviks suu limaskesta. Isegi täiskasvanul on maksimaalne saadav klapi suurus 55-60 x 12-15 mm. Lapa on mugavam võtta vasakult põselt, kui kirurg on paremakäeline ja seisab patsiendist vasakul. Oluline on meeles pidada, et klapp tuleks võtta rangelt põse külgpinna keskmisest kolmandikust, et vältida süljenäärmete kanalite vigastamist. Oluline tingimus on kaugus suu nurgast, kuna postoperatiivne arm võib viia suujoone deformatsioonini. Ranslеу (2000) ei soovita samal põhjusel selleks otstarbeks kasutada alahuule limaskesta. Tema arvates viib postoperatiivne arm alahuule deformatsioonini ja diktsioonihäireni.

Enne klapi võtmist süstitakse põse limaskesta alla 1% lidoki ai na või 0,5% prokaiini (novokaiini) lahust. Klapp lõigatakse järsult välja ja haavadefekt õmmeldakse katkendlike õmblustega, kasutades 5/0 kroomkatguti niite. Seejärel eemaldatakse samuti järsult aluskudede jäänused limaskesta sisepinnalt. Seejärel kasutatakse töödeldud klappi ettenähtud otstarbel. Juhtudel, kui kusiti on moodustatud torukujulise klapi põhimõttel, moodustatakse viimane kateetrile pideva või katkendliku õmblusega. Seejärel õmmeldakse moodustunud kusiti ots otsaga hüpospadiaakaalse avaga ja luuakse ava, sulgedes dissekteeritud pea servad kunstliku kusiti kohale.

Kusejuha loomisel "plaastri" põhimõttel tuleb meeles pidada, et implanteeritud limaklapi suurus sõltub otseselt naha alusklapi suurusest. Kokku peaksid need vastama moodustunud kusiti vanuselisele läbimõõdule. Klapid õmmeldakse kokku külgmise pideva õmblusega, kasutades kusitikatetril imenduvaid niite 6/0-7/0. Haav suletakse peenise tüve naha jäänustega.

Harvemini kasutatakse põse limaskesta plastmaterjali defitsiidi korral. Sellistel juhtudel moodustatakse osa kunstlikust kusitist ühe kirjeldatud meetodi abil ja kusititoru defitsiit kõrvaldatakse põse limaskesta vaba klapi abil.

Sarnased operatsioonid patsientidel, kellel on täielikult välja kasvanud kavernoossed kehad, pakuvad kindlasti huvi. Laste uroloogilise praktika osas jääb küsimus aga lahtiseks, kuna ei ole võimalik välistada kunstliku kusiti arengu mahajäämust peenise kavernoossete kehade kasvust. Hüpospadiaga patsientidel, keda selle tehnoloogia abil varases eas opereeritakse, on võimalik lühikese kusiti sündroomi ja peenise tüve sekundaarse ventraalse deformatsiooni teke.

Kusejuhaplastika tehnika, kasutades vaskulaarsel pediklil tubulariseeritud sisemist eesnaha lehte

Ducketti tehnikat kasutatakse hüpospadia tagumise ja keskmise vormi üheastmeliseks korrigeerimiseks, olenevalt plastmaterjali reservist (eesnaha suurus). Tehnoloogiat kasutatakse ka raskete hüpospadia vormide korral, millel on väljendunud nahapuudulikkus, et luua kunstlik kusiti munandikoti ja munandikoti-tüveosadesse. Oluline on kusititoru proksimaalse fragmendi loomine karvanääpsudeta nahast (antud juhul eesnaha sisemisest kihist), välja arvatud distaalne ureetroplastika kohalike kudede abil. Määravaks teguriks on eesnahakoti suurus, mis piirab kunstliku kusiti plastilise kirurgia võimalusi.

Operatsioon algab peenise pea ümber tehtava äärelõikega, 5-7 mm kaugusel koronaalsest soonest. Nahk mobiliseeritakse peenise alusele vastavalt eespool kirjeldatud põhimõttele. Pärast peenise naha mobiliseerimist ja kiulise kõõlu eemaldamist hinnatakse kusiti tegelikku puudulikkust. Seejärel lõigatakse eesnaha sisemisest kihist välja põikisuunaline nahaklapp. Eesnaha sisepinnale tehakse sisselõige eesnaha sisemise kihi naha sügavusele. Klapi pikkus sõltub kusititoru defekti suurusest ja on piiratud eesnahakoti laiusega. Klapp õmmeldakse kateetril olevasse torusse pideva täppis-intradermaalse õmblusega, kasutades atraumaatilisi monofilamentseid imenduvaid niite. Eesnaha sisemise ja välimise kihi jäänused kihistatakse avaskulaarses tsoonis ja neid kasutatakse seejärel peenise ventraalse pinna haavadefekti sulgemiseks. Selle operatsiooni oluline etapp on tehis-kusiti hoolikas mobiliseerimine välisest epiteeliplaadist, kahjustamata vaskulaarset pediklit. Seejärel pööratakse mobiliseeritud kusititoru peenise tüvest paremale või vasakule venoosse pinna poole, olenevalt veresoone pedikli asukohast, et minimeerida toitmissoonte painutamist. Moodustunud kusiti õmmeldakse hüpospadiaakaalse meatuse külge ots-otsaga sõlmelise või pideva õmblusega.

Kunstliku kusiti ja peenise pea vaheline anastomoos teostatakse Hendreni meetodil. Selleks lõigatakse epiteelikiht lahti kuni kavernoossete kehadeni, mille järel asetatakse loodud kusiti distaalne ots moodustunud õõnsusse ja õmmeldakse katkendlike õmblustega üle moodustunud kusiti skafoidlohu servade külge. Mõnikord ei ole väikese peenise peaga lastel võimalik pea servi sulgeda. Sellistel juhtudel kasutatakse B. Belmani poolt 1985. aastal kirjeldatud Browne'i tehnikat. Klassikalises versioonis kasutati kunstliku kusiti distaalse osa anastomoosi loomiseks peenise pea tunneldamist. Autori sõnul esines kusiti stenoos sagedusega üle 20%. Hendreni ja Browne'i printsiibi kasutamine võimaldab selle postoperatiivse tüsistuse esinemissagedust 2-3 korda vähendada. Peenise kavernoossete kehade sulgemiseks kasutatakse eelnevalt mobiliseeritud eesnaha väliskihi nahka, mis lõigatakse mööda seljapinda lahti ja pööratakse Culpi põhimõtte kohaselt ventraalsele pinnale.

Saare uretroplastika meetod vaskulaarsel pediklil vastavalt Snyder-III plaastri põhimõttele

Seda tehnoloogiat kasutatakse patsientidel, kellel esinevad hüpospadia koronaalsed ja varre vormid (Barcat'i järgi eesmine ja keskmine vorm), millel puudub peenise varre kõverus või on minimaalne kõverus. Patsientidel, kellel on peenise varre väljendunud kõverus, on sagedamini vaja ventraalse naharaja transektsiooni, et kavernoosseid kehasid täielikult sirgendada. Peenise sirgendamise katse väljendunud kiulise akordiga dorsaalse voltimise teel viib peenise varre pikkuse olulise lühenemiseni.

Operatsioon ei ole näidustatud hüpoplastilise eesnahaga patsientidele. Enne operatsiooni on vaja hinnata eesnaha sisemise voldiku suuruste vastavust ja kaugust hüpospadia avast sugutipea tipuni.

Operatsioon algab U-kujulise sisselõikega mööda peenise ventraalset pinda, kusjuures hüpospadia meatuse ääristatakse proksimaalse serva ääres. Ventraalse klapi laius moodustatakse vähemalt pooleks kusiti vanusega seotud ümbermõõdu pikkusest. Seejärel pikendatakse sisselõiget külgedele, piirnedes peenise peaga, taandudes koronaalvaagnast 5-7 mm kaugusele. Naha mobiliseerimine viiakse läbi eespool kirjeldatud meetodil. Kiuline akord eemaldatakse mööda ventraalse klapi külgi. Peenise tüve püsiva kõveruse korral tehakse voldikatsioon mööda seljapinda.

Järgmine samm on eesnaha sisemisest kihist lõigata põikisuunaline nahaklapp, mille suurus vastab ventraalsele klapile. Sisselõige tehakse eesnaha sisemise kihi tegeliku naha sügavusele. Seejärel mobiliseeritakse eesnaha klapp avaskulaarses tsoonis, kihistudes eesnaha kihid. Naha"saart" mobiliseeritakse, kuni see liigub pingevabalt ventraalsele pinnale. Klapid õmmeldakse kokku pideva nahaaluse õmblusega kusiti kateetril. Esmalt õmmeldakse mesenteeriline serv, seejärel vastasserv. Sugutipea mobiliseeritud servad õmmeldakse katkendlike õmblustega üle moodustunud kusiti. Paljastunud kavernoossed kehad kaetakse mobiliseeritud naha jäänustega.

Kombineeritud ureetroplastika meetod FIII-Duplау meetodil

Kirurgilise ravi näidustuseks on hüpospadiate munandikoti või perineumi vorm (Barcat'i klassifikatsiooni järgi tagumine), mille puhul meatus asub algselt munandikotil või perineumil vähemalt 15 mm kaugusel proksimaalselt.

Operatsioon algab peenise pea ümber tehtava äärelõikusega, 5–7 mm kaugusel koronaalvaagnast. Mööda ventraalset pinda pikendatakse sisselõiget pikisuunas penoskrotaalse nurgani. Seejärel mobiliseeritakse peenise nahk mööda ventraalset pinda munandikotti üleminekuni. Mööda dorsaalset ja lateraalset pinda mobiliseeritakse nahk peenise süüfüseaalsesse ruumi, dissekteerides peenise suspensioonikihti (lig. suspensorium).

Järgmises etapis teostatakse uretroplastika F III tehnoloogia abil ning hüpospadia avast penoskrotaalse nurgani ulatuv vahe teostatakse Duplay meetodil. N. Hodgson soovitab kunstliku kusiti fragmentide õmblemist otsast otsani nr 8 CH kusitikatetril. On teada, et otsanastomooside kasutamisel ulatub postoperatiivsete tüsistuste arv 15–35%-ni. Tüsistuste minimeerimiseks kasutatakse praegu allpool kirjeldatud onlay-toru või onlay-toru-onlay põhimõtet. Haava defekt õmmeldakse pideva keerduva õmblusega. Operatsioon viiakse traditsiooniliselt lõpule glütserooliga (glütseriiniga) sideme pealekandmisega.

Proksimaalsete hüpospadiate vormide uretroplastika kombineeritud põhimõte võib koosneda ka eesnaha sisemisest kihist (Ducketti printsiip) ja Duplay meetodist pärinevast saarekujulisest nahaklapist, samuti Asopa tehnoloogiast koos Duplay meetodiga.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ureetroplastika meetod F-II

See hüpospadia kirurgilise korrigeerimise meetod põhineb N. Hodgsoni (1969–1971) väljatöötatud põhimõttel. Kuid sisuliselt on see tuntud meetodi modifikatsioon. Seda kasutatakse hüpospadia eesmise ja keskmise vormi korral.

50%-l distaalse hüpospadiaga patsientidest diagnoositakse kaasasündinud meatus stenoos. Operatsioon algab Ducketti meetodil kahepoolse külgmise meatotoomiaga. Sisselõigete pikkus varieerub 1–3 mm, olenevalt patsiendi vanusest ja stenoosi raskusastmest. Sisselõikejoon purustatakse eelnevalt sääsetüüpi hemostaatilise klambriga ja pärast meatus dissekteerimist kantakse sisselõikepiirkonnale sõlmeõmblus, kuid ainult siis, kui täheldatakse vere lekkimist haava servadest. Pärast meatus stenoosi kõrvaldamist algab kirurgilise sekkumise põhietapp.

Peenise ventraalsele pinnale tehakse U-kujuline sisselõige, mille proksimaalse serva ääres on peeniselihase äär. Klassikalises versioonis tehakse tüveklapi laius võrdseks poolega kusiti ümbermõõdu pikkusest. Modifitseeritud sisselõige ventraalsele pinnale tehakse mööda lamellkoopa serva, mis ei vasta alati poolele kusiti ümbermõõdu pikkusest. Enamasti meenutab see sisselõige kuju laienenud kaela, kitsenenud kaela ja laienenud alusega vaasi.

Nendel juhtudel on vastasklapp moodustatud nii, et klappide paigaldamisel saadakse täiesti ühtlane toru. Nendes kohtades, kus alusklapil tekkis laiendus, tekib doonorklapil kitsendus ja vastupidi.

Glansi kude maksimaalselt säilitamiseks glanuloplastika viimases etapis ja mugavama juurdepääsu tagamiseks sidekoelisele kavernoossele soonele, mis eraldab glansi peenise käsnjat kude ja kavernoosseid kehasid, tehakse ventraalsele pinnale kujuline sisselõige.

Peenise naha mobiliseerimist teostatakse standardtehnoloogia abil kuni penoskrotaalse nurgani. Juhtudel, kui peenise süva dorsaalsel veenil on nahaklapiga ühendatud perforeeriv anum, püüavad kirurgid seda mitte ületada. Peenise venoosse angioarhitektoonika maksimaalne säilitamine aitab vähendada venoosse staasi ja vastavalt sellele vähendada peenise turse astet postoperatiivsel perioodil. Sel eesmärgil mobiliseeritakse perforeeriv anum tasemeni, kus dorsaalne klapp asetseb vabalt, ilma vähimagi pingeta pärast nahaklapi liigutamist ventraalsele pinnale. Juhtudel, kui klapi mobiliseerimine on veresoone pinge tõttu võimatu, ligeeritakse veen ja dissekteeritakse see ligatuuride vahel ilma koagulatsioonita. Perforeeriva anuma koagulatsioon võib viia peamiste venoossete tüvede tromboosini.

Kusejuha moodustav eesnahaklapp lõigatakse eesnaha välimise kihi naha paksuseks. Lõigatakse ainult nahka, kahjustamata eesnahaklappi toitvate veresoonte poolest rikast nahaalust kude.

Peenise tüve liigutatakse Tiersch-Nesbiti tehnika abil. Arvestades meatotomia sisselõigete olemasolu, osutus vajalikuks muuta nahaklappide õmblemise põhimõtet. Sel juhul kantakse põhiline sõlmõmblus kella 3 kaugusele meatuse paremast servast ja seejärel, kusitiklappide õmblemise ajal, õmmeldakse seljaklapp tunica albuginea külge ventraalse serva lähedal. See tehnika võimaldab luua kusitiõmbluse hermeetilise joone ilma tehniliste raskusteta ja vältida uriinilekkeid.

N. Hodgsoni pakutud meetodi kohaselt jääb peenise pea ventraalne pind eesnahast, mis loob ilmse kosmeetilise defekti, kuid annab hea funktsionaalse tulemuse. Hiljem, kui patsient alustab seksuaalelu, põhjustab selline pea pea seksuaalpartneritelt taktitundetuid küsimusi ja isegi kaebusi, mis omakorda viib mõnikord närvivapustuste ja alaväärsuskompleksi tekkeni operatsiooni läbinud patsiendil.

Selle operatsiooni viimase etapi (F-II) modifikatsioonis pakutakse välja selle probleemi lahenduse variant. Põhiolemus seisneb tehis-kusiti distaalse osa deepiteliseerimises mikrokirurgiliste kääride abil ja peenise pea servade õmblemises moodustunud kusiti kohale, see tehnika võimaldab imiteerida peenise pea loomulikku välimust.

Selleks eemaldatakse epidermis mikrokirurgiliste kääridega, mis on kaardus mööda tasapinda, ilma aluskudesid haaramata, et säilitada nahaklapi veresooni, taandudes tehislihasest 1-2 mm kaugusele ja teostades meepitelisatsiooni koronaalvao projektsioonitasemeni. Seejärel õmmeldakse peenise pea haava külgservad loodud kusiti kohal katkendlike õmblustega kokku, ilma nahakude pingutamata, nii et on võimalik sulgeda peenise pea ventraalne pind, mis võimaldab viia peenise pea välimuse võimalikult lähedale füsioloogilisele olekule. Operatsiooni viimane etapp ei erine eespool kirjeldatud standardmeetodist.

IV tüüpi (F-IV, FV) hüpospadiate ureetroplastika meetod ilma hüpospadiateta

Üks IV tüüpi hüpospadia korrigeerimise võimalustest ilma IV tüüpi hüpospadiata on düsplastilise kusiti fragmendi asendamise tehnoloogia, mis põhineb N. Hodgsoni (F-IV) ja Duckeni (FV) tüüpi operatsioonidel. Operatsiooni põhimõte on säilitada kusiti peaosa ja asendada kusiti tüveosa düsplastiline fragment naha sisestamisega peenise seljapinnalt või eesnaha sisemisest lehest pediklile, kasutades topelt kusiti anastomoosi tüüpi onlay-toru-onlay.

F-IV operatsioon algab peenise pea ümber tehtava äärelõikusega. Hüpospadia korral ilma hüpospadiata jääb ventraalsel pinnal olev nahk sageli muutumatuks, seega pikisuunalist sisselõiget mööda ventraalset pinda ei tehta. Nahk eemaldatakse peeniselt nagu sukka kuni tüvealuseni. Teostatakse pindmiste kiuliste kiudude ekstsisioon. Seejärel teostatakse düsplastilise kusititoru resektsioon ilma korpuskehata koronaarvaagnast kuni kusiti korpuskäsna alguseni. Mõnel juhul asub kiuline koor düsplastilise kusiti ja kavernoossete kehade vahel. Koor eemaldatakse laia juurdepääsu tõttu ilma eriliste probleemideta. Peenise tüve sirgendamise aste määratakse kunstliku erektsiooni testi abil.

Järgmise sammuna lõigatakse nahalapi seljapinnale ristkülikukujuline nahaklapp, mille pikkus vastab kusiti defekti suurusele ja laius kusiti ümbermõõdu pikkusele, võttes arvesse patsiendi vanust.

Seejärel moodustatakse loodud klapi proksimaalses ja distaalses osas kaks ava peenise tüve edasiseks liikumiseks. Epiteeliklapp õmmeldakse kateetrile pideva õmblusega, taandudes klapi otstest 4-5 mm kaugusele. See tehnika võimaldab suurendada terminaalsete anastomooside ristlõikepinda ja vastavalt vähendada kusiti stenoosi sagedust, kuna hüpospadia kirurgilise ravi kogemus on näidanud, et peaaegu kõigil juhtudel toimub kusiti ahenemine just terminaalsete liigeste piirkonnas.

Seejärel liigutatakse peenist kaks korda mööda Nesbit'i: esmalt läbi proksimaalse ava dorsaalsele pinnale ja seejärel läbi distaalse ava ventraalsele küljele. Viimasele liigutusele eelneb pealistoru anastomoosi loomine kunstliku kusiti proksimaalse otsa ja hüpospadia meatuse vahele. Pärast peenise varre teist liigutamist läbi distaalse ava luuakse uue kusiti eferentse otsa ja õige kusiti sugutipea osa aferentse otsa vahele distaalne anastomoos, kasutades toru-pealse põhimõtet, mis on sarnane esimesele. Kusejuha anastomoosideks kasutatakse kusitikateetri nr 8-10 CH abil.

Peenise seljapinnal oleva nahadefekti sulgemiseks mobiliseeritakse õrnalt seljaklapi haava külgservi. Seejärel suletakse haav, õmmeldes servad kokku pideva õmblusega. Ka ülejäänud nahk pea sugutipea ümber õmmeldakse pidevalt mobiliseeritud klapi distaalse servaga. Peenise ventraalsel pinnal olev defekt suletakse pikisuunalise nahasisese õmblusega. Ureetroplastia tegemisel on vaja vältida koe vähimatki pinget, mis viib marginaalse nekroosini ja õmblusjoone lahknemiseni.

Modifitseeritud Ducketti (FV) protseduuri saab kasutada ka hüpospadiate korrigeerimiseks ilma hüpospadiateta koos kusiti düsplaasiaga.

Selle operatsiooni läbiviimise määravaks teguriks on hästi arenenud eesnaha olemasolu, mille sisemise voldiku laius on piisav kusiti puuduva fragmendi loomiseks. Selle operatsiooni eripäraks võrreldes klassikalise Duckett'i operatsiooniga on kusiti peaosa säilitamine topelt-kusiti anastomoosiga pealis-toru-onlay tüüpi pärast kunstliku kusiti loomist eesnaha sisemisest voldikust ja selle liigutamist peenise ventraalsele pinnale. Naha defekt suletakse eespool kirjeldatud põhimõtte kohaselt.

Uretroplastika tehnika külgmise klapi abil (F-VI)

See on Broadbenti operatsiooni (1959–1960) modifikatsioon. Selle tehnoloogia põhimõtteline erinevus seisneb kavernoossete kehade täielikus mobiliseerimises tagumise hüpospadiaga patsientidel. Meetod hõlmab ka kunstliku kusiti loomiseks kasutatava nahalapi jagamist hüpospadia meatusega. Broadbenti tehnoloogias kasutati kusiti anastomoosi Duplay printsiibi kohaselt ja modifitseeritud versioonis ots-otsa printsiibi kohaselt onlay-toru või onlay-toru-onlay.

Operatsioon algab peenise pea ümber tehtava äärislõikega. Seejärel pikendatakse sisselõiget mööda ventraalset pinda hüpospadia meatuseni, mille ääris taandub servast 3-4 mm. Pärast peenise naha mobiliseerimist tüvepõhjani lig. suspensorium peenise ristumiskohas teostatakse kiulise kõõlu ekstsisioon.

Pärast peenise sirgendamise järgselt kusiti tegeliku puudulikkuse hindamist on ilmne, et see ületab tavaliselt oluliselt peenise tüve enda plastmaterjali varu. Seetõttu kasutatakse kunstliku kusiti loomiseks nahahaava ühte serva kogu selle pikkuses, millel on minimaalsed isheemia tunnused. Selleks kantakse klapi loomise oletatavale piirkonnale neli hoidikut, mille pikkus vastab kusiti puudulikkusele. Seejärel märgistatakse klapi piirid markeriga ja tehakse sisselõiked mööda määratud kontuure. Sisselõike sügavus mööda külgseina ei tohiks ületada naha enda paksust, et säilitada veresoonkonna pedikkel. Klapi kuju luuakse eespool kirjeldatud onlay-toru-onlay tehnoloogia abil.

Eriti oluline on vaskulaarse pedikli isoleerimine, kuna täiskihilise klapi paksus ei võimalda seda manipuleerimist alati hõlpsalt teostada. Teisest küljest peaks vaskulaarse pedikli pikkus olema piisav uue kusiti vabaks pöörlemiseks ventraalsele pinnale, kusiti õmblusjoon on suunatud kavernoossete kehade poole. Kunstlik kusiti moodustatakse pealis-toru-pealse põhimõttel. Pärast kusiti viimist ventraalsele pinnale tekib mõnikord peenise tüve aksiaalne pöörlemine 30–45* võrra, mis kõrvaldatakse nahaklapi vastassuunas pööramisega. Operatsioon lõpetatakse glütserooliga (glütseriiniga) kompressioonsideme pealekandmisega.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hüpospadia korrigeerimise meetod pealis-toru-pealis-pealis ja pealis-toru printsiibil (F-VII, F IX)

Kusejuha stenoos on üks tõsisemaid tüsistusi, mis tekivad pärast plastilist operatsiooni hüpospadia tagumise ja keskmise vormi korral. Kusejuha bougienage ja kitsenenud kusitiosa endoskoopiline dissektsioon viivad sageli stenoosi taastekkeni ja lõpuks korduva operatsioonini.

Kusejuha stenoos tekib tavaliselt proksimaalse kusiti anastomoosi piirkonnas, mis on paigaldatud ots-otsa põhimõttel. Defekti ratsionaalse korrigeerimise meetodi otsingu käigus töötati välja meetod, mis võimaldab vältida ots-anastomoosi kasutamist ja mida nimetatakse onlay-toru-onlay'ks.

Operatsioon algab kujuga sisselõikega. Selleks lõigatakse peenise pea ventraalsele pinnale U-tähte meenutav klapp. Klapi laius moodustatakse vastavalt kusiti vanuselisele läbimõõdule, see on pool kusiti ümbermõõdu pikkusest. Seejärel pikendatakse sisselõiget mööda tüve ventraalse pinna keskjoont U-kujulise sisselõike alusest hüpospadiaaksi meatuseni, taandudes selle distaalsest servast h = 5-7 mm. Meatuse ümber lõigatakse välja nahaklapp, mis on suunatud distaalsesse suunda nurga all. Klapi laius on samuti pool kusiti ümbermõõdu pikkusest. Järgmiseks sammuks on peenise pea ümber ääristava sisselõike tegemine, kuni sisselõikejooned ühinevad ventraalsel pinnal.

Peenise tüve nahka mobiliseeritakse vastavalt eespool kirjeldatud põhimõttele. Seejärel eemaldatakse kiuline koor, kuni kavernoossed kehad on täielikult sirgeks muutunud. Pärast seda hakatakse looma kunstlikku kusiti.

Nahaklapi seljapinnale on lõigatud kahe käega taignarulli meenutav kujuline saar. Kogu seljaklapi pikkus moodustub sõltuvalt kusiti toru puudulikkusest. Klapi proksimaalne kitsas fragment peaks laiuse ja pikkuse poolest vastama ventraalse pinna proksimaalsele nahasaarele ning mobiliseeritud naha distaalne kitsas fragment luuakse sarnaselt peenise varre distaalsega. Klappide moodustumise protsessi põhimoment on sisselõikenurkade täpne suhe. Just tulevase kusiti konfiguratsiooni ruumiline mõistmine võimaldab vältida stenoosi postoperatiivsel perioodil.

Dorsaalsele nahaklapile moodustunud nahasaar mobiliseeritakse kahe mikrokirurgilise pintseti abil. Seejärel luuakse klapi alusele nüri meetodil aken, mille kaudu paljastunud kavernoossed kehad dorsaalselt üle kantakse. Proksimaalne kitsas dorsaalne fragment õmmeldakse proksimaalse ventraalse külge onlay-põhimõttel pideva nahasisese õmblusega joonisel numbriga 3 tähistatud punktini. Dorsaalse ja ventraalse klapi alguspunktid peavad kokku langema. Kunstliku kusiti põhifragment õmmeldakse samuti pidevalt toruks. Distaalne osa moodustatakse sarnaselt proksimaalse osaga peegelpildis. Kuseti luuakse nr 8 CH kusitikateetrile.

Pealekandmis-toru-toru põhimõtet kasutatakse juhul, kui peenise pea on vähearenenud ja kirurgil on kahtlusi selle sulgemise staadiumis. Hästi arenenud pea peaga patsientidel kasutatakse pealekandmis-toru põhimõtet (joonis 18-96).

Selleks lõigatakse ventraalsele pinnale välja üks nahasaar, mis ääristab peenisekanalit vastavalt eespool kirjeldatud põhimõttele. Dorsaalsele pinnale luuakse klapp, mis meenutab ühe käega taignarulli, käepide peenise tüve aluse poole. Pärast kusititoru loomist süvepiteliseeritakse kunstliku kusiti distaalset osa piisavalt, et sulgeda pea mobiliseeritud servad kusiti kohal. Pea servad õmmeldakse kokku katkendlike õmblustega loodud kusiti kohal. Paljastunud kavernoossed kehad kaetakse peenise mobiliseeritud nahaga.

Kuseteede plastia meetod lastel, kellel on tagumine hüpospadia, kasutades urogenitaalsinust (F-VII)

Raske hüpospadia vormiga lastel avastatakse urogenitaalsiinust sageli. Tavaliselt muundub siinus suguelundite moodustumise ajal eesnäärmeks ja tagumiseks kusitikanaliks. 30%-l raske hüpospadia vormiga patsientidest on siinus siiski säilinud. Siinuse suurus on varieeruv ja võib kõikuda 1–13 cm vahel ning mida suurem on seksuaalse diferentseerumise häire aste, seda suurem on siinus. Peaaegu kõigil väljendunud siinusega patsientidel puudub eesnääre ning seemnejuha on kas täielikult hävinud või avatud siinusesse. Urogenitaalsiinuse sisemist limaskesti esindab tavaliselt uroteel, mis on kohanenud uriini toimega. Seda asjaolu arvestades tekkiski idee kasutada urogenitaalsiinuse kude kusiti plastilise kirurgia jaoks.

Seda ideed rakendati esmakordselt patsiendil, kellel oli tõeline hermafroditism, millel oli 46 XY karüotüüp ja viriilsed suguelundid.

Kliinilise läbivaatuse käigus diagnoositi lapsel perineumhüpospadia, paremal pool munandikotis gonaadi ja vasakul pool kubemekanalis gonaadi olemasolu. Operatsiooni käigus vasakpoolse kubemekanali revisjoni käigus avastati histoloogiliselt kinnitatud ovotestis, st segasugunääre, mis sisaldas nii naissoost kui ka meessugurakke. Segasugunääre eemaldati. Urogenitaalsiinus isoleeriti, mobiliseeriti ja pöörati distaalselt.

Seejärel modelleeriti siinus toruks Mustarde printsiibi abil kuni penoskrotaalse nurgani. Kunstliku kusiti distaalne osa moodustati Hodgson-III meetodil.

Kudede abil teostatud kusiti plastiline kirurgia (FVX)

Karvanääpsudeta plastmaterjali kasutamise vajaduse tingib kaugete postoperatiivsete tüsistuste suur sagedus. Karvakasv kusitis ja kivide teke loodud kusiti valendikus tekitab patsiendile olulisi probleeme ja plastikakirurgile suuri raskusi.

Praegu on koetehnoloogia saavutustel põhinevad tehnoloogiad plastilise kirurgia valdkonnas üha laialdasemalt levinud. Põletuspatsientide ravis allogeensete keratinotsüütide ja fibroblastide abil tekkis idee kasutada hüpospadia korrigeerimiseks autoloogseid naharakke.

Selleks võetakse patsiendilt peidetud alal 1-3 cm2 suurune nahaproov, mis kastetakse säilitusainesse ja toimetatakse bioloogilisse laborisse.

Töös kasutatakse inimese keratinotsüüte, kuna epiteeli-mesenhümaalsed seosed ei ole liigispetsiifilised (Cunha jt, 1983; Hatten jt, 1983). 1x2 cm suurused nahaklapid asetatakse Eagle'i söötmesse, mis sisaldab gentamütsiini (0,16 mg/ml) või 2000 U/ml bensüülpenitsilliini ja 1 mg/ml streptomütsiini. Ettevalmistatud nahaklapid lõigatakse 3x10 mm suurusteks ribadeks, pestakse puhverlahuses, asetatakse 0,125% dispaasi lahusesse DMEM söötmes ja inkubeeritakse temperatuuril 4 °C 16–20 tundi või 2% dispaasi lahuses 1 tund temperatuuril 37 °C. Seejärel eraldatakse epidermis dermisest mööda basaalmembraani joont. Pipeteerimise teel saadud epidermaalsete keratinotsüütide suspensioon filtreeritakse läbi nailonvõrgu ja sadestatakse tsentrifuugimisega kiirusel 800 p/min 10 minutit. Seejärel supernatant kurnatakse, sete suspendeeritakse kultuurikeskkonnas ja külvatakse plastpudelitesse (Costaf) kontsentratsiooniga 200 tuhat rakku/ml keskkonda. Seejärel kasvatatakse keratinotsüüte 3 päeva täistoitainete keskkonnas: DMEM: F12 (2:1) 10% vasikaloote seerumiga, 5 μg/ml lahustuva insuliiniga (inimese geneetiliselt muundatud), 10"6 M isoproterenooliga*3, 5 μg/ml transferriiniga. Seejärel kasvatatakse rakke DMEM:F12 (2:1) keskkonnas 5% vereseerumi, 10 ng/ml epidermaalse kasvufaktori, insuliini ja transferriiniga ning keskkonda vahetatakse regulaarselt. Pärast seda, kui rakud on moodustanud mitmekihilise kihi, eemaldatakse diferentseerunud suprabasaalsed keratinotsüüdid, mille jaoks kultuuri inkubeeritakse kolm päeva kaltsiumivabas DMEM keskkonnas. Pärast seda kantakse keratinotsüütide kultuur täiskeskkonda ja 24 tunni pärast külvatakse kollageengeelis suletud fibroblastidest moodustunud eluskoe ekvivalendi pinnale.

Eluskoe ekvivalendi ettevalmistamine

Transplantaadi mesenhümaalne alus, kollageengeel fibroblastidega, valmistatakse eespool kirjeldatud viisil ja valatakse Spongostani käsna abil Petri tassidesse. Geeli lõplik polümerisatsioon käsna ja selle sees olevate fibroblastidega toimub temperatuuril 37 °C 30 minuti jooksul CO2 inkubaatoris. Järgmisel päeval istutatakse epidermise keratinotsüüdid naha ekvivalendi pinnale kontsentratsiooniga 250 tuhat rakku/ml ja kultiveeritakse 3-4 päeva CO2 inkubaatoris täissöötmes. Päev enne siirdamist kantakse elusekvivalent seerumita täissöötmesse.

Selle tulemusena saadakse mõne nädala pärast biolagunevale maatriksile kolmemõõtmeline rakuline struktuur. Naha ekvivalent toimetatakse kliinikusse ja vormitakse kusitisse, õmmeldakse toruks või kasutatakse ureetroplastika puhul onlay-põhimõtet. Kõige sagedamini kasutatakse seda tehnoloogiat kunstliku kusitise perineumi ja skrotuumi osade asendamiseks, kus karvakasvu oht on suurim. Kusejuhakateeter eemaldatakse 10. päeval. 3-6 kuu pärast tehakse distaalne ureetroplastika, kasutades ühte ülaltoodud meetoditest.

Hüpospadia kirurgilise ravi tulemuste hindamisel on vaja pöörata tähelepanu funktsionaalsetele ja kosmeetilistele aspektidele, mis võimaldavad minimeerida patsiendi psühholoogilist traumat ja optimaalselt kohaneda temaga ühiskonnas.

Ärahoidmine

Selle haiguse ennetamiseks tuleks pidada ravimite, väliste keskkonnategurite ja toiduainete välistamist, mis häirivad loote normaalset arengut ja mida kirjanduses nimetatakse terminiks "häirijad". Häirijad on keemilised ühendid, mis häirivad organismi normaalset hormonaalset seisundit.

Nende hulka kuuluvad kõikvõimalikud hormoonid, mis blokeerivad organismi enda hormoonide sünteesi või asendavad neid, näiteks raseduse katkemise ohu korral kasutavad günekoloogid sageli hormoonravi – tavaliselt naisorganismi hormoone, mis omakorda blokeerivad suguelundite moodustumise eest vastutavate meessuguhormoonide sünteesi. Häirijate hulka kuuluvad ka mittehormonaalsed keemilised ühendid, mis satuvad raseda naise organismi toiduga (insektitsiidide, fungitsiididega töödeldud köögiviljad ja puuviljad).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]