Hüpotermia

Hüpotermia on kehatemperatuuri langus alla 35 °C. Sümptomid progresseeruvad külmavärinatest ja unisusest segasuse, kooma ja surmani.

Mõõduka hüpotermia korral võib piisata soojas keskkonnas viibimisest ja tekkidega soojendamisest (passiivne soojendamine). Raske hüpotermia korral on vaja kehapinda aktiivselt soojendada (eelkõige sooja õhuvooluga süsteemide, kiirguskütteseadmete, elektriliste soojenduspatjade abil) või keha sisekeskkonda (näiteks kehaõõnsuste loputamine, kehaväline vere soojendamine).

Hüpotermia tekib siis, kui soojuskadu ületab soojuse tootmise. Hüpotermia esineb kõige sagedamini külma ilmaga või külma vette kastmisel, kuid see on võimalik ka sooja ilmaga, pärast seda, kui inimene on väga pikka aega liikumatult jahedal pinnal lamanud (näiteks joobes olles) või pärast väga pikka aega ujumiseks normaalse temperatuuriga (näiteks 20–24 °C) vees viibimist.

Primaarne hüpotermia põhjustab Ameerika Ühendriikides igal aastal umbes 600 surmajuhtumit. Hüpotermial on ka oluline ja mitte alati mõistetav mõju südame-veresoonkonna ja neuroloogiliste haiguste suremuse riskile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hüpotermia põhjused

Liikumatus, niisked riided, tuuline ilm ja külmal pinnal lamamine suurendavad hüpotermia riski. Teadvusekaotust, liikumatust või mõlemat põhjustavad seisundid (nt trauma, hüpoglükeemia, krambid, insult, ravimi- või alkoholimürgistus) on kõige levinumad soodustavad tegurid.

Hüpotermia aeglustab kõiki füsioloogilisi funktsioone, sealhulgas südame-veresoonkonna ja hingamisfunktsiooni, närvijuhtivust, vaimset aktiivsust, neuromuskulaarset reaktsiooniaega ja ainevahetust. Termoregulatsioon lakkab kehatemperatuuril alla umbes 30 °C; sellest punktist alates on keha soojenemine võimalik ainult välisest allikast. Neerurakkude düsfunktsioon ja antidiureetilise hormooni taseme langus põhjustavad suures koguses lahjendatud uriini tootmist (külm diurees). Diurees koos vedeliku lekkimisega interstitsiaalsesse ruumi põhjustab hüpovoleemiat. Hüpotermiaga tekkiv vasokonstriktsioon võib varjata hüpovoleemiat, mis võib seejärel avalduda äkilise šoki või südameseiskumisena soojenemise ajal (soojenemise kollaps), kui perifeersed veresooned laienevad.

Külma vette kastmine võib esile kutsuda "sukeldumisrefleksi", millega kaasneb vistseraalsete lihaste vasokonstriktsioon; veri suunatakse elutähtsatesse organitesse (nt süda, aju). Refleks on eriti väljendunud väikelastel ja sellel võib olla kaitsev toime. Lisaks võib täielik vette kastmine nullilähedase temperatuuri juures kaitsta aju hüpoksia eest, vähendades ainevahetusvajadust. See nähtus on tõenäoliselt aluseks ellujäämisjuhtumitele pärast pikaajalist südameseiskust kriitilise hüpotermia tõttu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hüpotermia sümptomid

Alguses tekib tugev külmavärinad, mis aga lakkavad, kui kehatemperatuur langeb alla 31 °C, mis aitab kaasa veelgi kiiremale kehatemperatuuri langusele. Kehatemperatuuri langedes süveneb KNS-i talitlushäire; inimesed ei tunne külma. Unisusele ja tuimusele järgnevad segasus, ärrituvus, mõnikord hallutsinatsioonid ja lõpuks kooma. Pupillid lakkavad valgusele reageerimast. Hingamine ja südame kokkutõmbed aeglustuvad ja lõpuks lakkavad. Esmalt tekib siinusbradükardia ja aeglane kodade virvendus, terminaalseks rütmiks on vatsakeste virvendus ja asüstoolia. Sellised rütmihäired on aga potentsiaalselt vähem ohtlikud kui normotermia korral.

Hüpotermia diagnoosimine

Diagnoos pannakse rektaaltermomeetria abil. Eelistatavamad on elektroonilised termomeetrid, kuna tavalistel elavhõbedatermomeetritel on isegi spetsiaalsetel madalatemperatuurilistel termomeetritel alumine mõõtepiir 34 °C. Kõige täpsemat teavet annavad söögitoruandurid ja kopsuarteri kateetrite termistoriandurid, kuid need pole alati saadaval.

Põhjused on vaja välja selgitada. Laboratoorsete testide hulka kuuluvad täielik vereanalüüs, plasma glükoosikontsentratsiooni, elektrolüütide, uurea lämmastiku, kreatiniini ja vere gaasikoostise määramine. Madalatel temperatuuridel vere gaasikoostist ei korrigeerita. EKG-le on iseloomulik J-laine (Osborne'i laine) ilmumine ning PR-, QT- ja QRS-intervallide pikenemine, kuigi see ei juhtu alati. Kui hüpotermia põhjus on ebaselge, määratakse alkoholi ja narkootikumide sisaldus veres ning testitakse kilpnäärme funktsiooni. Kaaluda tuleks sepsise, varjatud skeleti- või kraniotserebraalse trauma võimalust.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hüpotermia prognoosimine ja ravi

Patsiente, kes on tund aega või kauem jäävette kastetud (harva), on edukalt uuesti soojendatud ilma ajukahjustuseta (vt asjakohast jaotist), isegi kui nende kehatemperatuur oli 13,7 °C ja pupillid ei reageerinud valgusele. Tulemuste ennustamine on keeruline ja seda ei tohiks teha Glasgow kooma skaala abil. Tugevate prognostiliste markerite hulka kuuluvad rakkude lüüsi (hüperkaleemia >10 mEq/l) ja intravaskulaarse tromboosi (fibrinogeen <50 mg/dl) tunnused. Teatud hüpotermia astme ja kestuse korral on lastel suurem tõenäosus paraneda kui täiskasvanutel.

Esimene samm on peatada edasine soojuskadu, eemaldada niisked riided, mähkida patsient tekkidesse ja isoleerida pea. Edasised meetmed sõltuvad hüpotermia raskusastmest, hemodünaamilise ebastabiilsuse olemasolust või südameseiskumisest. Patsiendi normaalse kehatemperatuuri taastamine pärast hüpotermiat ei ole nii kiireloomuline kui pärast rasket hüpertermiat. Stabiilse seisundiga patsientide puhul on vastuvõetav kehatemperatuuri tõus 1 °C/tunnis.

Kui hüpotermia on mõõdukas ja termoregulatsioon pole häiritud (sellele viitab külmavärinad ja kehatemperatuur 31–35 °C piires), piisab soojendamisest tekkide ja kuumade jookidega.

Hüpovoleemia korral on vedeliku lisamine hädavajalik. Patsientidele manustatakse intravenoosselt 1-2 liitrit 0,9% naatriumkloriidi lahust (lastele 20 ml/kg kehakaalu kohta); võimalusel kuumutatakse see temperatuurini 45 °C. Normaalse verevoolu säilitamiseks elundites võib vaja minna rohkem.

Aktiivset soojendamist on vaja patsientidel, kellel on hemodünaamiline ebastabiilsus, kehatemperatuur <32,2 °C, endokriinne puudulikkus või trauma, mürgistuse või haiguse tagajärjel tekkinud hüpotermia. Kui kehatemperatuur on kriitilise vahemiku ülemise piiri lähedal, saab väliseks soojendamiseks kasutada soojenduspatju või kuuma õhu puhumist. Madalama temperatuuriga patsiendid, eriti need, kellel on madal vererõhk või südameseiskus, vajavad sisemist soojendamist. Valitud meetodiks on kõhu- ja rindkereõõne loputamine kuuma 0,9% naatriumkloriidi lahusega. Vere soojendamine arteriovenoosses või venovenoosses ringluses (nagu hemodialüüsil) on efektiivsem, kuid palju raskem teostada. Kõige efektiivsem on südame-kopsumasin. Need kehavälised meetmed nõuavad eelnevalt ettevalmistatud raviprotokolli ja koolitatud meditsiinipersonali.

Kardiopulmonaalset elustamist ei tehta, kui südame löögisagedus on piisav organite verega varustamiseks, isegi pulsi puudumisel; vedeliku manustamist ja soojendamist jätkatakse nagu eespool kirjeldatud. Madala kehatemperatuuri korral on oodata arteriaalset hüpotensiooni ja bradükardiat ning isoleeritud hüpotermia korral ei vaja need agressiivset ravi. Ventrikulaarse virvenduse või asüstooliaga patsiente ravitakse kardiopulmonaalse elustamise, suletud südamemassaaži ja hingetoru intubatsiooniga. Madala kehatemperatuuri korral on defibrillatsioon keeruline. Kui 1. või 2. katse on ebaefektiivne, tuleks defibrillatsioon edasi lükata, kuni temperatuuri piirid tõusevad >28 °C-ni. Intensiivravi jätkatakse kuni kehatemperatuuri tõusmiseni 32 °C-ni, kui puuduvad vigastused või eluga kokkusobimatud haigused. Kardiotroopseid ravimeid (näiteks antiarütmikumid, vasopressorid, inotroopsed ained) tavaliselt ei kasutata. Ebaproportsionaalselt raske arteriaalse hüpotensiooniga patsientidele või neile, kes ei reageeri kristalloididele ja soojendamisele, manustatakse väikeseid dopamiini annuseid (1-5 mcg/kg x min) või teiste katehhoolamiinide infusiooni. Raske hüperkaleemia (>10 mEq/l) elustamise ajal viitab tavaliselt surmaga lõppevale tulemusele ja võib olla üheks kriteeriumiks elustamismeetmete lõpetamiseks.