Hüpotüreoidismi ravi

Kõikide hüpotüreoidismi vormide peamine ravimeetod on asendusravi kilpnäärmepreparaatidega. TSH preparaatidel on allergeensed omadused ja neid ei kasutata sekundaarse (hüpofüüsi) hüpotüreoidismi raviks. Hiljuti on ilmunud uuringuid TRH intranasaalse (400-800-1000 mg) või intravenoosse (200-400 mg) manustamise efektiivsuse kohta 25-30 päeva jooksul sekundaarse hüpotüreoidismiga patsientidel, mille on põhjustanud bioloogiliselt inaktiivse TSH endogeense stimulatsiooni ja sekretsiooni defekt.

Kõige levinum kodumaine ravim on türeoidiin, mida saadakse veiste kuivatatud kilpnäärmest 0,1 või 0,05 g dražeede kujul. Jodotüroniinide kogus ja suhe türeoidiinis varieerub ravimi eri partiides oluliselt. Ligikaudu 0,1 g türeoidiini sisaldab 8–10 mcg T3 _ja 30–40 mcg T4 _. Ravimi ebastabiilne koostis raskendab selle kasutamist ja efektiivsuse hindamist, eriti ravi algstaadiumis, kui on vaja täpseid minimaalseid annuseid. Ravimi efektiivsus väheneb ja mõnikord kaob täielikult ka seedetrakti limaskesta halva imendumise tõttu.

Lisaks türeodiinile on apteegivõrgus saadaval türoksiini tablette 100 mcg T4 _, trijodotüroniini - 20 ja 50 mcg (Saksamaa), samuti kombineeritud ravimeid: türeocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _ja 150 mg kaaliumjodiidi), türeotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ ja türeotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Kombineeritud ravimid pärsivad TSH sekretsiooni tõhusamalt. Hüpotüreoidismi asendusravi viiakse läbi kogu eluea jooksul, välja arvatud haiguse mööduvad vormid, näiteks kilpnäärmevastaste ravimite üledoosi korral toksilise struuma ravis või varases postoperatiivses perioodis pärast kilpnäärme kirurgilist eemaldamist. Praegu kasutatakse toksilise struuma ravis kilpnäärmeravimeid koos kilpnäärmevastaste ravimitega, et kõrvaldada nende struuma tekitav toime ja üledoos, kuid viimast ei tehta alati piisavalt läbimõeldult; kilpnäärmehormoone määratakse sageli enne toksiliste mõjude kõrvaldamist ja põhjendamatult suurtes annustes.

Hüpotüreoidismi ravi peamine põhimõte on hoolikas ja järkjärguline, eriti ravi alguses, annuse valik, võttes arvesse patsientide vanust, hüpotüreoidismi raskusastet, kaasuvate haiguste esinemist ja ravimi omadusi. On ekslik arvata, et patsientide noor iga võimaldab kilpnäärmeravimite aktiivset kasutamist ravi alguses. Meditsiinilise taktika määravaks ja piiravaks teguriks ei ole niivõrd vanus (kuigi see on samuti oluline), kuivõrd haiguse raskusaste ja kestus ilma ravita. Mida raskem on hüpotüreoidismi vorm ja mida kauem on igas vanuses patsiendid olnud ilma asendusravita, seda suurem on nende üldine tundlikkus, eriti müokardi vastuvõtlikkus kilpnäärmeravimitele, ja seda järkjärgulisem peaks olema kohanemisprotsess. Erandiks on kooma, kui on vaja kiireloomulisi meetmeid.

Trijodotüroniinil on 5-10 korda suurem bioloogiline aktiivsus kui türoksiinil. Esimesed toimemärgid ilmnevad 4-8 tunni pärast, maksimaalsed 2-3. päeval, täielik eritumine - 10 päeva pärast. Suukaudsel manustamisel imendub 80-100% manustatud annusest. Toime kiirus võimaldab ravimit kasutada sellistes kriitilistes olukordades nagu hüpotüreoidne kooma või selle tekke oht. Vastupidi, trijodotüroniin ei sobi monoteraapiaks, kuna veres stabiilse taseme loomiseks on vaja sagedasi ja osalisi annuseid. Sellisel juhul suureneb negatiivsete kardiotroopsete mõjude risk, eriti eakatel patsientidel. Soovitatavam on kasutada türoksiini ja selle puudumisel kombineeritud ravimeid või väikeseid T3 annuseid _koos türeoidiiniga. Kuna 80% ringlevast T3-st _moodustub türoksiini perifeerse metabolismi tulemusena ja ainult 20% on kilpnäärme päritolu, annab türoksiiniravi suure tõenäosusega tõeliselt füsioloogilistele näitajatele lähenemise. Nagu trijodotüroniin, imendub ravim seedetraktis hästi, kuid toimides aeglasemalt (poolväärtusaeg on 6-7 päeva), puuduvad sellel paljud T3 negatiivsed omadused _nii suukaudsel kui ka intravenoossel manustamisel. T3 algannused _peaksid olema 2-5 mcg, türeodiinil - 0,025-0,05 g. T3 annuseid _{suurendatakse} esialgu iga 3-5 päeva järel 2-5 mcg ja türeodiinil 0,025-0,05 g iga 7-10 päeva järel. Kombineeritud ravimite kasutamisel on algannus 1/4-1/8 tabletti. Edasine suurendamine toimub veelgi aeglasemalt - üks kord iga 1-2 nädala järel, kuni saavutatakse optimaalne annus.

Välismaised teadlased soovitavad türoksiini kasutamist alustada 10–25 mikrogrammiga, suurendades annust 25 mikrogrammi võrra iga 4 nädala järel (kuni 100–200 mikrogrammini). Võrdlevates uuringutes osutub 25 mikrogrammi T3 samaväärseks 100 mikrogrammi T4-ga peamiselt selle mõju poolest vistseraalsetele organitele (müokard), kuid mitte TSH sekretsiooni tasemele, mis on T3-st vähem sõltuv _. Lipiidide häirete kõrvaldamine T4 mõjul toimub paralleelselt TSH taseme normaliseerumisega ja sageli isegi enne seda. Kavandatud skeemid on puhtalt soovituslikud. Hüpotüreoidismi ja raseduse kombinatsiooni korral on vaja läbi viia täielik asendusravi, et vältida abordi ja kaasasündinud väärarenguid lootel.

Nagu juba mainitud, ei tohiks tahhükardia ja/või arteriaalne hüpertensioon takistada hormoonide manustamist, kuid kilpnäärmeravi alustamisega suureneb müokardi beeta-adrenergiliste retseptorite tundlikkus endogeensete katehhoolamiinide suhtes, mis põhjustab või süvendab tahhükardiat. Sellega seoses on vajalik beetablokaatorite kasutamine väikestes annustes (10–40 mg/päevas) koos kilpnäärmehormoonidega. Selline ravimite kombinatsioon vähendab kardiovaskulaarsüsteemi tundlikkust kilpnäärmeravi suhtes ja lühendab kohanemisaega. Beetablokaatoreid kasutatakse hüpotüreoidismiga patsientidel ainult kombinatsioonis kilpnäärmehormoonidega.

Sekundaarse hüpotüreoidismi korral, mis on sageli kombineeritud hüpokortitsismiga, võib kilpnäärmehormoonide annuse kiire suurendamine põhjustada ägedat neerupealiste puudulikkust. Sellega seoses tuleks kortikosteroididega asendusravi määrata samaaegselt kilpnäärmeraviga või veidi enne seda. Väikesed glükokortikoidide annused (25–50 mg kortisooni, 4 mg polkortolooni, 5–10 mg prednisolooni) võivad olla kasulikud kilpnäärmehormoonidega kohanemisel esimese 2–4 nädala jooksul raske hüpotüreoidismiga patsientidel. Spontaanse hüpotüreoidismiga patsientidel täheldati kortikosteroidide eriti soodsat mõju üldisele seisundile ja immunobiokeemilistele näitajatele. Kaasuvad haigused ei vaja kilpnäärmeravi katkestamist. „Värske“ müokardiinfarkti korral lõpetatakse kilpnäärmehormoonide manustamine mitu päeva varem ja määratakse uuesti väiksemas annuses. Trijodotüroniini asemel on sobivam kasutada türoksiini või türeoidiini. Sellisel juhul tuleks arvestada kilpnäärmehormoonide võimega suurendada antikoagulantide toimet.

Hüpotüreoidse kooma ravi keerukust ei määra mitte ainult patsiendi kriitiline raskusaste ja vajadus keerukate ravimeetmete järele, vaid ka patsientide sageli eakas vanus, kellel müokardi kõrge tundlikkus kilpnäärmeravimite suhtes piirab nende kasutamist suurtes annustes. Madala metaboolse tasakaalu korral tekivad kergesti südameglükosiidide, diureetikumide, trankvilisaatorite jne üledoosid. Hüpotüreoidse kooma ravi põhineb kilpnäärmehormoonide ja glükokortikoidide suurte annuste kombineeritud kasutamisel. Soovitatav on alustada ravi türoksiini intravenoosse manustamisega annuses 250 mikrogrammi iga 6 tunni järel, mis viib hormooni taseme tõusu ja küllastumiseni perifeersetes kudedes 24 tunni jooksul. Seejärel minnakse üle säilitusannustele (50–100 mikrogrammi päevas). Kuna türoksiini toime ilmneb hiljem ja on ajaliselt pikem, soovitab enamik autoreid alustada ravi trijodotüroniiniga, mis näitab oluliselt kiiremini oma üldist metaboolset toimet ja tungib kiiremini kesknärvisüsteemi läbi hematoentsefaalbarjääri. T3 algannus 100 mcg manustatakse maosondi kaudu, seejärel lisatakse iga 12 tunni järel 100-50-25 mcg, varieerides annust sõltuvalt kehatemperatuuri tõusust ja kliiniliste sümptomite dünaamikast. Aeglane imendumine läbi seedetrakti limaskesta tingib vajaduse trijodotüroniini intravenoosseks manustamiseks. Valmisravimite puudumisel kombineeritakse need tablettidest. AS Efimov jt annavad hüpotüreoidse kooma üksikasjalikus kirjelduses kirjanduse analüüsi põhjal konkreetsed soovitused trijodotüroniini valmistamiseks parenteraalseks manustamiseks.

Samaaegselt kilpnäärmehormoonidega manustatakse tilguti või maosondi kaudu iga 2-3 tunni järel 10-15 mg prednisolooni või 25 mg vees lahustuvat hüdrokortisooni ja 50 mg hüdrokortisooni intramuskulaarselt 3-4 korda päevas. 2-4 päeva pärast vähendatakse annust järk-järgult.

Šokivastaste meetmete hulka kuuluvad 5% glükoosi, plasmaasendajate ja angiotensiini manustamine. Noradrenaliini ei tohiks kasutada, kuna see suurendab koos kilpnäärmeravimitega koronaarpuudulikkust. Vedeliku manustamist tuleks piirata (mitte rohkem kui 1000 ml/päevas), et vältida südame ülekoormust ja süvenevat hüponatreemiat. Viimast korrigeeritakse aga piisava glükokortikoidide annusega. Südameglükosiidid on näidustatud, kuid müokardi suurenenud tundlikkuse tõttu tekivad nende üledoosi sümptomid kergesti. Atsidoosi kõrvaldamiseks ja kopsuventilatsiooni parandamiseks on näidustatud hapnikuga varustamine ning rasketel juhtudel kontrollitud hingamine. Edasise soojuskao vältimiseks on soovitatav passiivne isolatsioon, mähkides end tekkidesse, tõstes toatemperatuuri aeglaselt (1 °C tunnis) mitte üle 25 °C. Aktiivset pinnasoojendust (soojenduspadjad, reflektorid) ei ole soovitatav, kuna perifeerne vasodilatatsioon halvendab siseorganite hemodünaamikat. Pärast teadvuse taastumist paraneb üldine seisund ning pulss ja hingamine normaliseeruvad, kilpnäärmeravimite vajalik annus säilib ja glükokortikoidid lõpetatakse järk-järgult.

Ateroskleroosi, hüpertensiooni, stenokardia ja müokardiinfarktiga patsientidel ei tohiks saavutada kilpnäärme puudulikkuse täielikku kompenseerimist: kerge hüpotüreoidismi säilitamine tagab teatud määral ravimite üledoosi vältimise. Kilpnääret stimuleerivate ja kilpnäärmehormoonide taseme normaliseerumine veres ei ole samuti eesmärk omaette, kuigi TSH vähenemise kiirus ja aste võivad näidata kompensatsiooni kiirust ja annuse piisavust.

Mitmed uuringud näitavad, et müokardi retseptorid on kilpnäärmehormoonide, eriti T3 suhtes palju tundlikumad _kui hüpofüüsi retseptorid. Seetõttu tekivad kliinilise üledoosi sümptomid palju varem kui TSH taseme normaliseerumine veres. Piisava annuse valimisel ja efektiivsuse hindamisel tuleks keskenduda kliiniliste sümptomite dünaamikale, EKG-le, lipiidide spektri paranemisele ja Achilleuse refleksiaja normaliseerumisele. Kuni annuse stabiliseerumiseni tehakse EKG-monitooringut pärast iga suurendamist. Näidustuste korral kasutatakse koronaarveresoonkonda laiendavaid ravimeid ja südameglükosiide. Siiski tuleb meeles pidada, et kilpnäärmehormoonid vähendavad müokardi tundlikkust südameglükosiidide suhtes ja et hüpotüreoidismi korral tekivad aeglase metabolismi tõttu kergesti nende üledoosi sümptomid. Kompensatsiooni uuesti hindamine tuleks läbi viia vähemalt kord aastas, eriti eakatel patsientidel. Arvesse tuleks võtta mitmeid tegureid, mis muudavad kompensatsiooni stabiilsust. Seega talvel suureneb kilpnäärmeravimite vajadus, kuid vanusega (üle 60 aasta) see vastupidi väheneb. Kompensatsiooni saavutamiseks on vaja 3-6 kuud. Türoksiini päevane annus on 1-2 tabletti, türoksiini kamm - 1,5-2,5 tabletti, türotoomi - 2-4 tabletti. Patsientidel, kellel on perifeerne resistentsus kilpnäärmehormoonide suhtes, on päevane annus oluliselt suurem kui tavaliselt.

Eluprognoos on soodne. Kilpnäärme ravi efektiivsuse esimesed sümptomid ilmnevad juba esimese nädala lõpus külmavärinate vähenemise, mõnikord diureesi suurenemise näol. Vedelikupeetus võib aga püsida ka pärast eutüreoidse seisundi taastumist ja viidata vasopressiini ebapiisavale tootmisele. Töövõime 50% taastumine ja lipolüütiline toime füüsilisele aktiivsusele ning norepinefriini intravenoosne manustamine toimub esimese 6-9 nädala jooksul türoksiini annusega 80-110 mcg, enamasti mitte lõpliku annusega.

Neid andmeid tuleks patsientide töövõime hindamisel arvesse võtta ja rasketel juhtudel mitte sundida tööle naasma. Kompenseeritud hüpotüreoidismi korral töövõime tavaliselt säilib.