Immuunkompromiteeritud isikute vaktsineerimine

Kõigi immuunpuudulikkusega inimeste jaoks on ohtlikud ainult elusvaktsiinid, mis võivad haigust põhjustada. Immuunpuudulikkuse diagnoos on kliiniline, kuigi see vajab laboratoorset kinnitust.

WHO klassifikatsiooni kohaselt eristatakse järgmisi immuunpuudulikkuse tüüpe:

• primaarne (pärilik);
• raskete haigustega (peamiselt lümfoproliferatiivsete ja onkoloogiliste) seotud immuunpuudulikkus;
• ravimite ja kiiritusega seotud immunosupressioon;
• omandatud immuunpuudulikkuse haigus (AIDS).

Immuunpuudulikkust tuleks kahtlustada patsientidel, kellel esinevad rasked korduvad bakteriaalsed, seen- või oportunistlikud infektsioonid. Lastel, kellel selliseid ilminguid ei esine - ainult sagedaste ägedate hingamisteede infektsioonide, üldise asteenia jms põhjal - on immuunpuudulikkuse diagnoos alusetu, selliseid lapsi vaktsineeritakse nagu tavaliselt. Venemaal laialt levinud termineid "sekundaarne immuunpuudulikkus", "vähenenud reaktsioonivõime" jne, mis tavaliselt viitavad infektsioonijärgsetele seisunditele, ei saa pidada immuunpuudulikkuse seisundiga samaväärseks; selline "diagnoos" ei saa olla vaktsineerimisest vabastamise põhjuseks.

"Immuunpuudulikkuse" diagnoosi laboratoorne kinnitus põhineb immunoloogiliste parameetrite tuvastamisel väljaspool normivahemikku (mis on üsna lai). Lapsel, kellel puudub vastav kliiniline pilt, tuvastatakse tavaliselt "immuunseisundi parameetrite" kõrvalekalded, mis ei ulatu konkreetsele immuunpuudulikkuse seisundile iseloomulike tasemeteni. Sellised muutused ei saa iseenesest olla vaktsineerimisest keeldumise põhjuseks. Immunoglobuliini taseme ja T-rakkude arvu kõikumised, lümfotsüütide alampopulatsioonide suhte muutused, fagotsütoosi aktiivsus jne esinevad loomulikult mitmesuguste haiguste ja seisundite korral, saavutamata läviväärtusi ja ilma kliiniliste ilminguteta. Nende patoloogiline tähtsus on küsitav; enamasti peegeldavad need väga dünaamiliste immunoloogiliste parameetrite tsüklilisi kõikumisi haiguse ajal. Tohutud kulutused immunogrammide koostamiseks lastel, kellel puuduvad immuunpuudulikkuse kliinilised ilmingud, ei ole õigustatud ning nende põhjal tehtud "sügavad" järeldused on sarnased astroloogide horoskoopidega.

Immuunpuudulikkusega inimeste vaktsineerimise üldeeskirjad

Immuunpuudulikkusega patsientidel on inaktiveeritud vaktsiinid täiesti ohutud. Elusvaktsiinid on põhimõtteliselt vastunäidustatud, kuigi neid manustatakse HIV-nakkusega patsientidele.

Primaarsed immuunpuudulikkuse seisundid

Elusvaktsiinidega on tõestatud nende patsientide tüsistuste suurenenud risk. See on vaktsiiniga seotud poliomüeliit (VAP) OPV kasutamisel ja entsefaliit vastusena leetrite vaktsiinile a- ja hüpogammaglobulineemiaga inimestel, generaliseerunud BCG-iit ja BCG-osteiit lastel, kellel on kombineeritud immuunpuudulikkuse vormid, krooniline granulomatoosne haigus ja interferoon-y ja interleukiin-12 süsteemide defektid. Immuunpuudulikkuse kliinilised ilmingud puuduvad vastsündinutel BCG manustamisel ja kõige sagedamini 3 kuu vanuselt, kui manustati OPV-d (see on tingitud ema immunoglobuliinide puudulikkuse kompenseerimisest ema IgG-ga); sel põhjusel ei ole laste universaalne läbivaatus immuunpuudulikkuse suhtes esimestel kuudel informatiivne ja praktiliselt ebareaalne.

Immuunpuudulikkusega inimeste immuniseerimine elusvaktsiinidega

Immuunpuudulikkuse tüüp	Elusvaktsiinide manustamise ajastus
Primaarsed immuunpuudulikkused	Elusvaktsiine ei manustata, OPV asendatakse IPV-ga
Immuunsupressiivsed haigused (kasvajad, leukeemia)	Elusvaktsiinid manustatakse remissiooni ajal individuaalselt.
Immunosupressioon, kiiritusravi	Mitte varem kui 3 kuud pärast ravi lõppu
Kortikosteroidid (prednisolooni annused on antud)
Suukaudselt >2 mg/kg/päevas (>20 mg/päevas kehakaaluga üle 10 kg) kauem kui 14 päeva	1 kuu pärast kursuse lõppu
Sama annus vähem kui 14 päeva või annus väiksem kui 2 mg/kg/päevas (<20 mg/päevas)	Kohe pärast ravi lõppu
Toetav ravi	Läbiviidava ravi taustal
Kohalik ravi (silmatilgad, ninatilgad, inhalatsioonid, pihustid ja salvid liigeses)	Läbiviidava ravi taustal
HIV-nakkus
Asümptomaatiline - immuunpuudulikkuse laboratoorsete tunnuste puudumisel	Leetrid, mumps, punetised – antikehade jälgimine 6 kuu pärast ja korduvvaktsineerimine madala taseme korral
Immuunpuudulikkuse tunnustega	Kaitset pakub immunoglobuliin

Seisundid, mis suurendavad primaarse immuunpuudulikkuse võimalust (vaktsineeritaval isikul või tema pereliikmel), on järgmised:

• raske, eriti korduv mädane haigus;
• paraproktiit, anorektaalne fistul;
• suuõõne püsiva kandidoosi (soor), teiste limaskestade ja naha esinemine;
• pneumotsüstilise kopsupõletiku;
• püsiv ekseem, sealhulgas seborröa;
• trombotsütopeenia;
• immuunpuudulikkusega patsiendi olemasolu perekonnas.

Selliste seisunditega lastel on vaja määrata 3 immunoglobuliinide klassi sisaldus; immuunpuudulikkus on tõenäoline, kui vähemalt ühe klassi immunoglobuliinide tase on alla normi alumise piiri. γ-globuliinide osakaalu vähenemine alla 10% vere valgufraktsioonides võimaldab kahtlustada humoraalset immuunpuudulikkust. T-rakkude puudulikkuse seisundi hindamiseks kasutatakse nahateste tuberkuliiniga (BCG-ga vaktsineeritutel) ja kandidiiniga; negatiivsete testide kadumine nõuab täiendavat uurimist. Kroonilise granulomatoosse haiguse diagnoosi kinnitab test tetrasoolium sinise või sarnasega.

BCG-d ei manustata vastsündinutele peredes, kus on lapsi, kellel on immuunpuudulikkuse tunnuseid, või lapsi, kes surid diagnoosimata patoloogia tõttu.

Primaarse immuunpuudulikkusega laste kaitsmiseks leetrite eest haigete inimestega kokkupuutel kasutatakse inimese immunoglobuliini (need lapsed saavad tavaliselt asendusravi immunoglobuliiniga, mis kaitseb neid nakkuse eest).

Primaarse immuunpuudulikkusega lapsi vaktsineeritakse kõigi inaktiveeritud vaktsiinidega, sealhulgas immunoglobuliin-asendusravi saavate vaktsiinidega. Kuna paljud neist põhjustavad immuunvastuse vähenemist, on soovitatav pärast esmast vaktsineerimiskuuri määrata antikehade tiitrid ja vajadusel manustada täiendavaid annuseid. Hüper-IgE sündroomi ja antikehade puudulikkuse sündroomidega lastel puudub täielikult reaktsioon difteeria ja teetanuse toksoididele.

Immunosupressiooni mõju antikehade tasemele

Nakkus	Antikehade säilitamine
	Postinfektsioosne	Pärast vaktsineerimist
Teetanus		Salvestatud
Difteeria		Salvestatud
Poliomüeliit		Salvestatud
Leetrid		Vähendatud
Pneumokokk		Säilinud (lümfoomid)
Tuulerõuged	Vähendatud
B-hepatiit	Vähendatud
Gripp	Vähendatud

Mööduv hüpogammaglobulineemia

See nn "hiline immunoloogiline algus" möödub tavaliselt 2-4 aastaga, selliseid lapsi saab vaktsineerida tapetud vaktsiinidega ja pärast immunoglobuliinide normaliseerimist saab neid vaktsineerida leetrite, punetiste ja mumpsi vastu. Need lapsed taluvad BCG-d tavaliselt hästi.

Haigusega seotud immuunpuudulikkus ja immunosupressiivne ravi

Immuunvastus on pärsitud leukeemia, lümfogranulomatoosi ja teiste lümfoomide ning vähemal määral mitmete tahkete kasvajate korral; see on elusvaktsiinide manustamise vastunäidustus, eriti kuna need lapsed saavad tavaliselt immunosupressiivset ravi. Kuigi surmatud vaktsiinide manustamine neile ägedas perioodis ei ole vastunäidustatud, on immuunvastus mitmetele vaktsiinidele sageli vähenenud:

• Vastus difteeria ja teetanuse toksoididele on hea (korduva annuse korral), halvem esmase vaktsineerimise korral.
• Hib-vaktsiin annab tavaliselt hea vastuse.
• Grippoli reaktsioon ei vähene, kuid eelkoolieas on vaja 2 annust.
• B-hepatiidi vaktsiin – immuunvastus on äärmiselt nõrk.

Sel põhjusel on soovitatav manustada mitmeid vaktsiine mitte varem kui 4 nädalat pärast ravi lõppu (lümfotsüütide arvuga üle 1000 1 μl-s). Elusvaktsiine manustatakse individuaalselt, vähemalt 3 kuud pärast immunosupressiooni lõppu.

Ägeda lümfoblastse leukeemiaga lastel on tuulerõugete (või vöötohatise, mis tuulerõugeid põdenud palatinaabritel sageli süveneb) nakatumisel vaja keemiaravi katkestada, profülaktiliselt kasutada atsükloviiri ja võimalik on ka inimese immunoglobuliini intravenoosne manustamine. Usaldusväärsema kaitse saavutab vaktsineerimine, mida soovitab WHO ja mida kasutatakse laialdaselt kogu maailmas: see ennetab haigust 85%-l patsientidest, ülejäänutel kulgeb infektsioon kergekujuliselt. Neil, kellel on haigus varem olnud, vähendab vaktsineerimine võimendava toimega vöötohatise ägenemiste sagedust. Leukeemiaga patsiente vaktsineeritakse pärast 1-aastast remissiooni säilitusravi taustal, kui lümfotsüütide arv on vähemalt 700 1 μl-s ja trombotsüütide arv üle 100 000 1 μl-s. Vaktsineerimine on efektiivne ka luuüdi ja tahkete organite siirdamise saajatel.

Leukeemiaga patsientidel on korduvate vereülekannete tõttu suur B-hepatiidi risk. Praegu kaitstakse neid patsiente B-hepatiidi nakkuse eest spetsiifilise immunoglobuliini manustamisega, tavaliselt koos aktiivse immuniseerimisega ravi hilisemas etapis.

Lümfogranulomatoosiga patsiente vaktsineeritakse vastavalt ülaltoodud reeglitele. Arvestades nende erilist vastuvõtlikkust kapsli mikroorganismide põhjustatud infektsioonidele, on neile soovitatav manustada ka Hib-vaktsiini ning üle 2-aastastele lastele pneumokoki ja meningokoki A- ja C-infektsioonide vastaseid vaktsiine. Vaktsineerimine tuleb läbi viia 10-15 päeva enne järgmise ravikuuri algust või 3 kuud või rohkem pärast selle lõppu. Sama taktikat kasutatakse aspleenia ja neutropeeniaga lastel, kellel on suurenenud risk kapsli mikroorganismidega baktereemiliseks infektsiooniks.

Immunosupressioon vähendab antikehade taset, seega on pärast remissiooni vaktsineerimine (või revaktsineerimine) näidustatud difteeria ja teetanuse, leetrite (isegi pärast 1 või 2 vaktsineerimist), punetiste ja mumpsi, gripi, B-hepatiidi ja tuulerõugete vastu.

Pärast luuüdi siirdamist vaktsineeritakse lapsi tapetud vaktsiinidega vähemalt 6 kuu pärast, elusvaktsiinidega - kaks korda 2 aasta jooksul (intervall 1 kuu).

Immuundefektid, mis suurendavad vastuvõtlikkust kapsli patogeenide (pneumokokk, H. influenzae tüüp b, meningokokk) infektsioonidele. Nende hulka kuuluvad aspleeniaga (IgM antikehade moodustumise defekt) patsiendid, kellel on suur kopsupõletiku risk (esinemissagedus 226 juhtu 100 000 patsiendi kohta, OR 20,5), mis püsib aastakümneid pärast põrna eemaldamist. Sirprakulise aneemia (funktsionaalse aspleenia) korral alla 5-aastastel patsientidel on pneumokokknakkuse esinemissagedus (6,9 juhtu 100 inimese-aasta kohta) 30–100 korda suurem kui üldpopulatsiooni esinemissagedus. Diabeediga patsientidel on pneumokokknakkus, kuigi see ei esine sagedamini kui tervetel inimestel, raske, suremus on 17–42%.

Meningokokknakkuse ägenemised on sagedased inimestel, kellel on properdiini, C3 ja mitmete järgnevate komplemendi komponentide puudulikkus; neid on soovitatav vaktsineerida polüsahhariidvaktsiiniga iga 3 aasta tagant.

Immuunpuudulikkusega ja immunosupressiooniga isikute vaktsineerimise tulemuste jälgimine vastavate antikehade tiitrite määramise teel on kohustuslik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kortikosteroidravi

Steroidid põhjustavad märkimisväärset immunosupressiooni ainult siis, kui neid kasutatakse suurtes annustes (prednisoloon >2 mg/kg/päevas või >20 mg/päevas lapsele >10 kg) kauem kui 14 päeva. Inaktiveeritud vaktsiine manustatakse sellistele lastele tavapärasel ajal pärast paranemist, elusvaktsiine manustatakse mitte varem kui 1 kuu pärast ravi lõppu. Elus- ja inaktiveeritud vaktsiine manustatakse tavapärasel viisil isikutele, kes saavad steroidravimeid järgmisel kujul:

• lühiajalised kursused (kuni 1 nädal) mis tahes annustes;
• kuni 2-nädalased ravikuurid madala või keskmise annusega (kuni 1 mg/kg prednisolooni päevas);
• pikaajaline säilitusannus (näiteks 10 mg prednisolooni ülepäeviti);
• asendusravi madalates (füsioloogilistes) annustes;
• lokaalselt: nahal, sissehingamise teel, silmatilkade kujul, liigese sees.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]