Fascioloos inimesel: nakatumisviisid ja arengutsükkel

Fascioliasis (ladina keeles: fasciolosis, inglise keeles: fascioliasis) on krooniline zoonoosne biohelmintiaas, mille põhjustajaks on Fasciolidae sugukonda kuuluvate trematoodide parasiit, mille puhul on valdavalt kahjustatud maks ja sapiteed.

Inimese fascioliaasi kirjeldasid esmakordselt Malpighi (1698) ja P. S. Pallas (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Inimeste peamine invasiooniallikas on lambad ja veised. Inimesed nakatuvad adolescariaga saastunud vee joomise, köögiviljade ja roheliste (tavaliselt vesikressi) söömise kaudu. Fascioliasis on levinud peaaegu kõigis maailma piirkondades, kuid levinum Aasias, Aafrikas ja Lõuna-Ameerikas. Euroopas on fascioliasisi juhtumeid kõige rohkem registreeritud Portugalis ja Prantsusmaal. Mõnes Venemaa piirkonnas ja SRÜ riikides registreeritakse juhuslikke juhtumeid ning üksikuid puhanguid esineb mõnikord Kesk-Aasias ja Taga-Kaukaasias.

F. hepatica parasiteerib paljude taimtoiduliste loomade maksa sapijuhades ja aeg-ajalt ka inimestel. Üks isend muneb keskmiselt 25 000 muna päevas. Peamine nakkusallikas on nakatunud taimtoidulised farmiloomad, peamiselt veised. Inimesed ei mängi fascioliaasi epideemilises protsessis suurt rolli, kuna nad on parasiidi vaid juhuslikud peremeesorganismid.

Karjamaadel ja veekogudes elavad fasciola munad talvel kuni 2 aastat. Molluskite kehas elavad parasiitide vastsed võivad talvituda ja varakevadel neist välja ilmuda. 100% suhtelise õhuniiskuse juures taluvad adolescaria temperatuurikõikumisi -18 kuni +42 °C; 25–30% suhtelise õhuniiskuse juures surevad nad temperatuuril 36 °C. Kotsüsteerunud adolescaria võib kuivas heinas ellu jääda mitu kuud ning niiskes pinnases ja vees elujõuline püsida kuni 1 aasta.

Inimene nakatub looduslike taimede (vesikress, kok-saghyz, metssibul, hapuoblikas) söömisel seisvates või aeglaselt voolavates veekogudes, samuti niisketes karjamaadel, kus võivad elada nakatunud molluskid. Nakatuda võib ka adolescariaga saastunud veekogudest vee joomise või neis ujumise teel, samuti tavaliste aedviljade (salat, sibul) söömise teel, mida on sellistest allikatest pärit veega kastetud. Nakatumise haripunkt saabub suvekuudel.

Fascioliaasi arengutsükkel

Koos väljaheitega satuvad munad väliskeskkonda. Nende edasine areng toimub vees. Temperatuuril 20–30 °C arenevad munades kahe nädala pärast miracidiad. Madalamal temperatuuril munade areng aeglustub, temperatuuril üle 40 °C miracidiad surevad. Pimedas arenevad munad kiiremini, kuid miracidiad neist ei välju. Miracidiate eluiga vees ei ole pikem kui 2–3 päeva. Pärast teojalgade Lymnea truncatula ja teiste Lymnea liikide siseorganitesse tungimist muutuvad miracidiad sporotsüstideks, milles arenevad rediad. Redias moodustuvad kas teise põlvkonna rediad või sabakujulised cerkaarid. Nad väljuvad molluskist 2–3 kuud pärast nakatumist ja järgmise 8 tunni jooksul tsüsteeruvad, kinnitudes veetaimedele või vee pinnale. Maksakaani entsüsteerunud vastne - adolescaria - siseneb lõpp-peremehe seedetrakti veehoidlatest vett juues, üleujutusniitudelt taimestikku süües või saastunud vett olmevajadusteks (köögiviljade ja puuviljade pesemine, peenarde kastmine jne) kasutades. Pärast toidu (poolvee- ja veetaimed) või veega lõpp-peremehe soolde sattumist adolescaria eritub ning vastsed tungivad läbi sooleseina, rändavad kõhuõõnde ja seejärel läbi maksa kapsli ja parenhüümi sapijuhadesse. Teine migratsioonitee on hematogeenne, läbi sooleveenide portaalveeni ja seejärel maksa sapijuhadesse. Alates hetkest, mil adolescaria siseneb lõpp-peremehe kehasse, kuni küpse staadiumi väljaarenemiseni möödub 3-4 kuud. Fasciola eluiga inimkehas on 5 aastat või rohkem.

Liikudes läbi maksakoe, kahjustavad fastsioolid kapillaare, parenhüümi ja sapiteid. Moodustuvad käigud, mis hiljem muutuvad kiulisteks nöörideks. Mõnikord kannavad fastsioolid vereringega teistesse organitesse, kõige sagedamini kopsudesse, kus nad kapselduvad ja surevad enne suguküpsust. Lisaks kannavad noored fastsioolid soolestikust maksa mikrofloorat, mis põhjustab seisva sapi lagunemist, mis omakorda põhjustab organismi mürgistust, mikroabstsesside teket ja mikronekroosi.

Fasciola hepatica põhjustatud fascioliasis on levinud enamikus maailma riikides. Eriti levinud on see Euroopa, Lähis-Ida, Lõuna-Ameerika ja Austraalia piirkondades, kus on arenenud loomakasvatus. Üldiselt registreeritakse juhuslikke juhtumeid, kuid sadu inimesi mõjutavaid puhanguid on teatatud Prantsusmaal, Kuubal, Iraanis ja Tšiilis. Fascioliaasi puhanguid on kirjeldatud Baltikumis, Usbekistanis ja Gruusias. Suurim teadaolev fascioliaasi puhang leidis aset Iraanis 1989. aastal, kui haigestus üle 10 000 inimese, sealhulgas umbes 4000 last. Eelmisel sajandil ulatus Peruus fascioliaasi esinemissagedus koolilaste seas mõnes külas 34%-ni.

Kõige intensiivsemaid F. giganticaga seotud puhanguid on teatatud Vietnamis ja teistes Kagu-Aasia riikides, Hawaii saartel ja mõnes troopilise Aafrika riigis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põhjused faštsiooloos

Fascioliaasi põhjustavad kahte tüüpi trematoodid. Fasciola hepatica (maksakaan) on lameda lehekujulise kehaga, mille pikkus on 20–30 mm ja laius 8–12 mm. Fasciola gigantea (hiiglaskaan) on 33–76 mm pikk ja lai ning seda leidub Vietnamis, Hawaii saartel ja mõnes Aafrika riigis. Fasciola hepatica ja Fasciola gigantea kuuluvad trematoodide klassi ja Fasciolidae sugukonda Plathelminthes tüüpi.

Fastsioola siseorganitel on hargnenud struktuur. Neelueelne õõnsus ja lihaseline neel moodustavad koos suuimejaga võimsa imemisaparaadi. Lühikesest söögitorust algavad kaks soolekanalit, mis ulatuvad keha tagumisse otsa. Igast neist hargneb mitu külgmist haru, mis omakorda hargnevad.

Keerukalt hargnenud munandid paiknevad keha keskosas üksteise taga; ventraalse imeja ees asuv seemnejuha suubub tsirrusmembraani bursasse, millest väljub kaarekujuliselt kõver tsirrusmembraan. Munandite ees asub asümmeetriliselt väike hargnenud munasari. Keha külgedel asuvad vitelliininäärmete juhad ühenduvad piki keskjoont ja moodustavad munakollase reservuaari, mille kõrval asuvad ootüüp ja Mehlise nääre. Seemneanumat ei ole. Vitelliininäärmete juhade ja ventraalse imeja vahel asub väike aasakujuline emakas. Munad on suured, 120–145 x 70–85 µm suurused, ovaalsed, kollakaspruunid, nõrgalt väljendunud operkulumiga.

Neil on suured ovaalsed munad mõõtmetega 0,125–0,150 x 0,062–0,081 mm. Selgelt väljendunud kest ja kaas. Munad on kollakaspruunid ja satuvad keskkonda ebaküpselt. Lõplikeks peremeesteks on mäletsejalised (väikesed ja suured veised, sead, hobused jne), mõnikord rotid ja ka inimesed. Helmintid parasiteerivad sapiteede süsteemis 3–5 aastat või kauem. Munad satuvad keskkonda väljaheitega, nende edasine areng on võimalik ainult magevees. Munadest vabanevad vastsed (miracidia) tungivad vaheperemehe – molluski (väike tiigitigu) – kehasse, millest 30–70 päeva pärast pikki ja keerulisi muundumisi ilmuvad sabakujulised cercariad. Nad heidavad sabad maha, ensüsteeruvad ja muutuvad kerakujulisteks adolescariateks, mis kinnituvad veealuste taimede vartele või veepinnale. Vastsed satuvad lõpliku peremehe kehasse vee või taimedega.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Fasciola vastsed migreeruvad soolest maksa kahel viisil - hematogeenselt ja aktiivse tungimise teel läbi kõhukelmeõõne, maksa kiulise membraani (Glissoni kapsli). Peamised patoloogilised muutused toimuvad vastsete migratsiooni ajal läbi maksa parenhüümi, mis kestab 4-6 nädalat või kauem. Tavaliselt lokaliseeruvad suguküpsed Fasciola isendid sapijuhades. Mõnikord võivad vastsed migreeruda ja küpseda kohtades, mis pole neile tüüpilised: kõhunäärmes, nahaaluses koes ja ajus. Migratsioonifaasis avalduvad toksilis-allergilised reaktsioonid, mis on tingitud organismi sensibiliseerimisest vastsete antigeenidega, samuti kudede kahjustustest nende liikumise ajal. Helmintid põhjustavad maksas destruktiivseid muutusi, mikroabstsesse ja seejärel kiulisi muutusi. Sapijuhades ja sapipõies elavad täiskasvanud isendid põhjustavad proliferatiivset kolangiiti koos epiteeli adenomatoossete muutustega, periduktaalset fibroosi ja sapipõie seina fibroosi. Võimalik on sapijuhade ummistus, mis loob tingimused sekundaarseks infektsiooniks.

Parasiitide jääkained ning maksakoe ja sapi lagunemine imenduvad verre ja avaldavad üldist toksilist mõju kogu kehale. Seedetrakti, südame-veresoonkonna, hingamissüsteemi, kesknärvisüsteemi ja retikuloendoteliaalsüsteemi funktsioonid on häiritud; tekib A-vitamiini ja teiste vitamiinide järsk puudus; areneb organismi allergia.

Seedetrakti ja teiste organite düsfunktsiooni soodustavad ka patoloogilised refleksid, mis tekivad sapijuhades parasiteerivate suurte flukede närvilõpmete ärrituse tagajärjel.

Pikaajalise fascioliaasi korral laieneb sageli sapijuha valendik, selle seinad paksenevad. Tekib sapijuhade adenomatoosne laienemine ja tekib mädane kolangiit.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sümptomid faštsiooloos

Äge (migratsiooni) staadium sarnaneb opisthorchiaasi omaga, kuid fascioliaasi korral tekib patsientidel sagedamini allergiline müokardiit ja neil on väljendunud maksakahjustuse tunnused (äge antigeenne hepatiit). Patsiente häirivad fascioliaasi mittespetsiifilised sümptomid: nõrkus, halb enesetunne, peavalud, isutus. Temperatuur on subfebriilne ehk kõrge (kuni 40 °C), palavik on lahtistav või lainetav. Esineb urtikaaria, köha, valu epigastimaalses piirkonnas, paremas hüpohondriumis (tavaliselt paroksüsmaalne), iiveldus, oksendamine. Mõnedel patsientidel suureneb maksa suurus, eriti vasak sagar, mis põhjustab puhitust ja valu epigastimaalses piirkonnas. Järk-järgult (mõne nädala jooksul) vähenevad need fascioliaasi sümptomid oluliselt või kaovad isegi täielikult.

Ägeda haiguse staadiumis vere uurimisel ilmneb väljendunud eosinofiilne leukotsütoos (leukotsüütide sisaldus kuni 20-60 x 10 /l, eosinofiilid - kuni 85%).

Kolm kuni kuus kuud pärast nakatumist ilmnevad haiguse kroonilisele staadiumile iseloomulikud fascioliaasi sümptomid, mis on seotud maksa ja sapijuhade elundikahjustusega. Maksa suurus suureneb uuesti. Palpeerimisel on tunda selle tihedat ja valulikku alumist serva. Mõnikord häirib patsiente tugev paroksüsmaalne valu paremas hüpohondriumis. Suhtelise heaolu perioodid asenduvad ägenemise perioodidega, mille jooksul ilmneb kollatõbi suhteliselt madala ALAT ja ASAT taseme ning aluselise fosfataasi olulise suurenemisega. Maksafunktsiooni häire progresseerumisel tekib hüpo- ja düsproteineemia, transaminaaside aktiivsus suureneb. Pikaajalise haiguse kulguga tekivad soolehäired, makrotsütaarne aneemia, hepatiit ja toitumishäired.

Kroonilises staadiumis leukotsüütide arv väheneb ja sageli normaliseerub, eosinofiilia on tavaliselt 7-10%.

Bakteriaalse flooraga sapiteede sekundaarse infektsiooni korral suureneb leukotsüütide arv järsult, ESR suureneb. Maksa destruktiivsete-nekrootiliste ja põletikuliste muutuste astme näitajateks on aluselise fosfataasi ja transaminaaside suurenemine, samuti hüpoproteineemia ja hüpoalbumineemia.

Üksikute fastsioolide parasiitide korral võivad ägeda fastsioliaasi sümptomid puududa. Sellistel juhtudel võib haigus kulgeda märkamatult.

Kasuistika kohaselt on esinenud juhtumeid, kus maksakaanid tungivad teistesse organitesse, millega kaasneb düsfunktsioon. Kui parasiidid lokaliseeruvad ajus, on võimalikud tugevad peavalud ja epilepsiahood; kopsudesse sattudes on võimalik köha ja hemoptüüs; kõris on võimalik kurguvalu ja lämbumine; kuulmetõrudes on võimalik kõrvavalu ja kuulmislangus.

[ 23 ], [ 24 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Fascioliaasil võivad olla järgmised tüsistused: mädane angiokolangiit, maksaabstsessid, skleroseeriv kolangiit, obstruktiivne kollatõbi. Prognoos on soodne. Väga harva (kuni 0,06% juhtudest) tekib maksatsirroos.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika faštsiooloos

Fascioliaasi diagnoosimine põhineb epidemioloogilise ajaloo ja kliiniliste sümptomite kombinatsiooni analüüsil:

• fascioliaasi juhtude esinemine antud piirkonnas;
• veekogude vettinud kallastel või soostunud aladel kasvavate pesemata roheliste söömine, mis ei ole väljaheidete saastumise eest kaitstud;
• haiguse äge algus, palavik koos allergiliste reaktsioonidega (Quincke ödeem, urtikaaria), valu paremas hüpohondriumis või epigastimaalses piirkonnas, suurenenud maks, leukotsütoos, eosinofiilia.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Fascioliaasi laboratoorne diagnostika

Isegi haiguse ägedas staadiumis on fascioliaasi seroloogiline diagnostika (RIGA, RIF, IFA) informatiivne; kuid ebapiisava tundlikkuse ja spetsiifilisuse tõttu ei saa neid kasutada lõpliku diagnoosi seadmiseks.

Kolm kuni neli kuud pärast nakatumist saab diagnoosi kinnitada helmintide munade leidmisega kaksteistsõrmiksoole sisus või väljaheites. Faskioliaasi parasitoloogiline diagnoosimine tekitab teatud raskusi, kuna parasiidid ei mune pikka aega (3–4 kuud) ja ka eritunud munade suhteliselt väikese arvu tõttu. Seetõttu on väljaheidete uurimisel soovitatav kasutada rikastamismeetodeid.

Pärast fasciolaga nakatunud veisemaksa söömist võib väljaheites leida transiitmune. Sellistel juhtudel on vaja teha korduvaid parasitoloogilisi uuringuid 3-5 päeva pärast maksa ja rupsi väljajätmist patsiendi toidust.

Mõnel juhul saab fasciola tuvastada maksa ultraheliuuringu käigus, kui sapipõies ja suurtes sapijuhades leitakse helminte.

Fascioliaasi diferentsiaaldiagnoos

Fascioliaasi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi opisthorchiaasi, klonorchiaasi, viirushepatiidi, leukeemia ja teiste etioloogiate sapiteede haiguste korral.

Ägeda staadiumi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi trihhinelloosi, opisthorchiaasi, klonorchiaasi, viirushepatiidi, eosinofiilse leukeemia korral; kroonilises staadiumis - koletsüstiidi, kolangiidi, pankreatiidi korral.

Kirurgiga konsulteerimise näidustused on kahtlus bakteriaalsete tüsistuste tekkes hepatobiliaarses süsteemis.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Ravi faštsiooloos

Ägedas staadiumis määratakse dieet (tabel nr 5) ja antihistamiinikumid. Pärast sümptomite taandumist kasutatakse fascioliaasi anthelmintikumi. WHO soovituste kohaselt on valitud ravim triklabendasool, mida kasutatakse päevases annuses 10 mg/kg ühe annusena, rasketel juhtudel kasutatakse ravimit annuses 20 mg/(kg x päev) kahes annuses 12-tunnise intervalliga. Vähem efektiivne on prasikvanteel päevases annuses 75 mg/kg kolmes annuses pärast sööki ühe päeva jooksul.

Surnud parasiitide sapijuhade vabastamiseks kasutatakse kolereetilisi ravimeid.

Fassioliaasi anthelmintilise ravi efektiivsust hinnatakse uuringutes fassiooliamunade kadumise järgi kaksteistsõrmiksoole sisust 3 ja 6 kuu möödudes.

Prasikvanteeli kasutatakse samades annustes nagu opisthorchiaasi puhul. Prasikvanteeli efektiivsus F. hepatica vastu ei ületa aga 30–40% ja F. gigantica vastu on see võrreldav efektiivsusega opisthorchiaasi ravis.

Ravi efektiivsust jälgitakse 3 ja 6 kuud pärast ravikuuri, uurides väljaheiteid või kaksteistsõrmiksoole sisu.

Fascioliaasi õigeaegse avastamise ja ravi prognoos on soodne. Pikaajalise invasiooni käigus on võimalik mädase kolangiidi ja maksatsirroosi teke.

Töövõimetuse perioodid

Määratakse individuaalselt.

Kliiniline läbivaatus

Ei ole reguleeritud.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Ärahoidmine

Piirkondades, kus fascioliaas on endeemiline, on soovitatav juua ainult keedetud või filtreeritud vett seisvatest veekogudest. Niisketes kohtades kasvavaid taimi või aiataimi, mida kasteti veise väljaheitega saastunud veekogude veega, tuleks enne tarbimist keeva veega keeta või üle kuumutada.

Tuleb meeles pidada, et kagu- ja lõunapoolsete riikide köök, kus on palju värsket rohelust, eriti veetaimi, kujutab endast fascioliaasi nakatumise ohtu, kui rikutakse valmistamise hügieenieeskirju.

Fascioliaasi saab ennetada veterinaarmeetmetega, mille eesmärk on farmides fascioliaasi likvideerimine: kariloomade ennetav ussirohi, karjamaade vahetamine, heina söötmine fascioliaasile ebasoodsatelt niitudelt tuleks läbi viia mitte varem kui 6 kuud pärast saagikoristust, kui adoleskaaria on juba surnud. Molluskite (fascioliaasi vaheperemeeste) tõrje toimub soostunud maa-alade melioratsiooni abil. Kasutatakse ka molluskite tõrje keemilisi vahendeid (molluskitsiidi). Ennetusmeetmete kompleksi kohustuslik osa peaks olema sanitaar- ja haridustöö fascioliaasi endeemilistes piirkondades elavate elanike seas.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoos

Fascioliaasil on eluks soodne prognoos. Harvad surmaga lõppevad tagajärjed on tingitud tüsistustest.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]