Invasiivne aspergilloos

Invasiivne aspergilloos (IA) on üha sagedasem haigus immuunpuudulikkusega patsientidel. IA esinemissagedus intensiivravi osakonnas viibivatel patsientidel võib ulatuda 1–5,2%-ni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mis põhjustab invasiivset aspergilloosi?

Invasiivse aspergilloosi peamised tekitajad on A. fumigatus (=80-95%), A. flavus (=5-15%) ja A. niger (=2-6%), teisi (A. terreus, A. nidulans jne) esineb harvemini. Aspergilloosi tekitajad on tundlikud amfoteritsiin B, vorikonasooli, itrakonasooli ja kaspofungiini suhtes ning resistentsed flukonasooli suhtes. Invasiivse aspergilloosi tekitaja tüübi kindlaksmääramine on kliiniliselt oluline nende erineva tundlikkuse tõttu seenevastaste ravimite suhtes. Näiteks A. fumigatus, A. flavus ja A. niger on tundlikud amfoteritsiin B suhtes, A. terreus ja A. nidulans võivad olla resistentsed.

Invasiivse aspergilloosi peamine riskitegur intensiivravi osakonnas viibivatel patsientidel on süsteemsete steroidide kasutamine. IA teket intensiivravi osakonnas on kirjeldatud KOK-i, ARDS-i, ägeda hingamispuudulikkuse, laialdaste põletuste, raske bakteriaalse infektsiooni jne patsientidel. Lisaks võivad invasiivse aspergilloosi puhangud olla seotud Aspergillus spp. koniidide kõrge kontsentratsiooniga õhus remondi ajal, ventilatsioonisüsteemi, ventilaatorite kahjustuste jms korral.

Nakatumine toimub tavaliselt Aspergillus spp koniidide sissehingamise kaudu õhuga; muud nakkusteed (toit, patogeeni traumaatiline implantatsioon, põletused jne) on vähem olulised. Inimeselt inimesele ei levi ükski aspergilloosi vorm.

Intensiivravi osakonnas viibivate IA patsientide suremus on 70–97%. Inkubatsiooniperioodi kestust ei ole määratletud. Paljudel patsientidel määratakse Aspergillus spp. pindmine hingamisteede ja paranasaalsete siinuste koloniseerimine enne invasiivse aspergilloosi kliiniliste tunnuste ilmnemist.

Primaarset kopsukahjustust määratakse 80–90%-l invasiivse aspergilloosiga patsientidest, paranasaalsete siinuste puhul 5–10%-l. Aspergillus spp on angiotroopsed, võimelised tungima veresoontesse ja põhjustama tromboosi, mis viib sagedase (15–40%) hematogeense levikuni, mis kahjustab erinevaid organeid, näiteks aju (-3–30%), nahka ja nahaalust koet, luid, kilpnääret, maksa, neere jne.

Invasiivse aspergilloosi sümptomid

Invasiivse aspergilloosi kliinilised sümptomid intensiivravi osakonnas viibivatel patsientidel on mittespetsiifilised. Antibiootikumidele allumatu palavik esineb vaid pooltel patsientidest, tüüpilisi angioinvasiooni tunnuseid, nagu hemoptüüs või "pleura" valu rinnus, avastatakse veelgi harvemini. Seetõttu diagnoositakse haigus tavaliselt hilja, sageli postuumselt.

Mükootilise rinosinusiidi varajased kliinilised tunnused (palavik, ühepoolne valu kahjustatud paranasaalses siinuses, tume ninavoolus) on mittespetsiifilised ja neid aetakse sageli ekslikult bakteriaalse infektsiooni ilminguteks. Protsessi kiire progresseerumine põhjustab valu silmakoobas, nägemishäireid, konjunktiviiti ja silmalaugude turset, kõva ja pehme suulae hävimist koos mustade kärnade ilmumisega. Hematogeenne levik toimub väga kiiresti ning kõik organid ja koed võivad olla kahjustatud (kõige sagedamini aju, nahk ja nahaalune kude, luud, sooled jne). Kesknärvisüsteemi aspergilloos tekib tavaliselt hematogeense leviku, samuti infektsiooni leviku tagajärjel paranasaalsest siinusest või silmakoobast. Peamised tserebraalse aspergilloosi tüübid on abstsess ja hemorraagia ajukoesse; meningiit tekib harva. Kliinilised ilmingud (peavalu, pearinglus, iiveldus ja oksendamine, fokaalsed neuroloogilised sümptomid ja teadvusehäired) on mittespetsiifilised.

Invasiivse aspergilloosi diagnoosimine

Invasiivse aspergilloosi diagnoosimine on sageli keeruline. Haiguse kliinilised tunnused on mittespetsiifilised, radioloogilised tunnused ei ole piisavalt spetsiifilised, diagnoosi mikrobioloogiliseks kinnitamiseks materjali saamine on sageli keeruline patsiendi seisundi raskuse ja suure verejooksu riski tõttu. Kopsude kompuutertomograafias on "halo" sümptom märgitud vähem kui veerandil intensiivravi osakonnas viibivatest patsientidest, umbes pooltel patsientidest avastatakse kopsudes hävimiskoldeid ja õõnsusi, kuid nende tunnuste spetsiifilisus on madal. Isegi dissemineerunud invasiivse aspergilloosi korral isoleeritakse patogeeni verekultuuris väga harva.

Diagnostilised meetodid:

• Kopsude, paranasaalsete siinuste kompuutertomograafia või röntgenülesvõte
• neuroloogiliste sümptomite korral - aju (või teiste organite, kui avastatakse leviku sümptomeid) kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia,
• Aspergillus antigeeni (galaktomannaani) määramine vereseerumis (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronhoskoopia, BAL, kahjustuste biopsia,
• BAL-i, röga, ninaeritise ja biopsiamaterjali mikroskoopia ja kultiveerimine.

Diagnoos pannakse riskifaktorite ja invasiivse kopsumükoosi radioloogiliste tunnuste kindlakstegemise teel koos Aspergillus antigeeni (galaktomannaani) tuvastamisega vereseerumis või Aspergillus spp. tuvastamisega mikroskoopia, histoloogilise uuringu ja/või kahjustuste, röga ja BAL-i materjali külvamise ajal.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Invasiivse aspergilloosi ravi

Invasiivse aspergilloosi ravi hõlmab seenevastast ravi, riskitegurite kõrvaldamist või vähendamist ja kahjustatud koe kirurgilist eemaldamist.

Valikuravim on vorikonasool intravenoosselt 6 mg/kg iga 12 tunni järel esimesel päeval, seejärel intravenoosselt 4 mg/kg iga 12 tunni järel või suu kaudu 200 mg/päevas (kehakaal <40 kg) või 400 mg/päevas (kehakaal >40 kg).

Alternatiivsed ravimid:

• kaspofungiin 70 mg esimesel päeval, seejärel 50 mg päevas,
• amfoteritsiin B annuses 1,0–1,5 mg/(kg x päevas),
• liposomaalne amfoteritsiin B annuses 3–5 mg/(kg x päevas).

Kombineeritud ravi kaspofungiiniga koos vorikonasooli või lipiid-amfoteritsiin B-ga.

Seenevastast ravi jätkatakse kuni haiguse kliiniliste tunnuste kadumiseni, patogeeni hävitamiseni nakkuskoldest, radioloogiliste tunnuste peatumiseni või stabiliseerumiseni ja neutropeenia perioodi lõppemiseni. Ravi keskmine kestus kuni patsiendi seisundi stabiliseerumiseni on 20 päeva ja täielik remissioon 60 päeva. Seenevastast ravi jätkatakse tavaliselt vähemalt 3 kuud. Püsiva immunosupressiooniga patsiendid vajavad aga pikemat ravi.

Riskifaktorite kõrvaldamine või raskusastme vähendamine saavutatakse põhihaiguse eduka ravi, steroidide või immunosupressantide annuse vähendamise või ärajätmise teel.

Kirurgiline ravi

Lobektoomia või kahjustatud kopsupiirkonna resektsiooni peamine näidustus on suur kopsuverejooksu oht (väljendatud hemoptüüs, kahjustuste paiknemine suurte veresoonte lähedal). Kesknärvisüsteemi aspergilloosi korral suurendab kahjustuse eemaldamine või drenaaž usaldusväärselt patsiendi ellujäämise tõenäosust. Lisaks võib perifeerias asuvast kahjustusest materjali saamine aidata diagnoosi panna, eriti kui muud diagnostilised meetmed on ebaefektiivsed.