Invasiivne kandidiaas: kandidoos ja äge dissemineeritud kandidiaas

Candida spp on intensiivravi osakonnas invasiivsete mükooside kõige levinumad patogeenid. Invasiivne kandidoos tekib tavaliselt riskiteguritega patsientidel ning seda iseloomustavad rasked kliinilised ilmingud ja kõrge (10–49%) suremus.

Invasiivse kandidoosi kõige levinumad variandid on kandideemia, äge dissemineerunud kandidoos (ADC) ja kandidaalne peritoniit; teised variandid on vähem levinud, tavaliselt patsientidel, kellel on spetsiifilised riskifaktorid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Invasiivse kandidoosi riskifaktorid

Täiskasvanutel:

• pikaajaline viibimine intensiivravi osakonnas,
• laialt levinud (>2 lookust) pindmine koloniseerimine Candida spp.-ga,
• laia toimespektriga antibiootikumide, steroidide või immunosupressantide kasutamine;
• CVC pikaajaline kasutamine,
• patsiendi seisundi raskusaste,
• seedetrakti perforatsioon või kirurgiline ravi,
• nakatunud pankrease nekroos,
• täielik parenteraalne toitumine,
• kunstlik kopsuventilatsioon,
• korduvad vereülekanded,
• suhkurtõbi ja raske neutropeenia.

Candida spp. pindmine koloniseerimine avastatakse 40–80%-l intensiivravi osakonnas viibivatest patsientidest.

Vastsündinutel:

• rasedusaeg alla 29 nädala,
• sünnikaal alla 1500 g,
• madal Apgari skoor,
• karbapeneemide ja glükopeptiidide rühma kuuluvate antibiootikumide kasutamine,
• laialt levinud naha ja limaskestade kandidoos,
• Seedetrakti limaskesta koloniseerimine Candida spp. poolt.

Kuni 10% kandideemia ja ADC juhtudest on seotud haiglanakkuste puhangutega, mis võivad vajada lisameetmeid (nakkuse allika kindlakstegemine, meditsiinipersonali käte uurimine jne). Patogeeni peamised allikad on kateetrid patsiendi tsentraalsetes veresoontes, seedetraktis ja kuseteedes. Peaaegu kõigil patsientidel tekib Candida spp. pindmine koloniseerimine 5-6 päeva enne invasiivset kandidoosi, sageli multifokaalselt.

Kandideemia ja äge dissemineerunud kandidoos

Kandideemia ja äge dissemineerunud kandidoos (st kandideemia kombinatsioonis ühe või mitme disseminatsioonikoldega) moodustavad 75–90% kõigist invasiivse kandidoosi juhtudest. Kandideemia ja ADC tekivad kõige sagedamini intensiivraviosakonna, hematoloogia ja onkoloogia osakonna patsientidel, enneaegsetel imikutel ja laialdaste põletustega patsientidel. Kandideemia ja ADC esinemissagedus intensiivraviosakonnas varieerub 2 kuni 200 juhtu 1000 hospitaliseeritud patsiendi kohta, olenevalt riskitegurite olemasolust. Kandideemia ja ADC tekkimisel suureneb haiglaravi ajal surmaga lõppeva tulemuse tõenäosus kahekordseks, ravi kestus 3–30 päeva võrra ja ravi maksumus 2–5 korda.

Enamik (93–97%) kandideemia ja OKH tekitajatest on C. albicans (15–60%), C. parapsilosis (5–40%), C. glabrata (5–25%), C. tropicalis (5–15%) ja C. krusei (3–7%). Ligikaudu 3–7% tekitajatest on C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr jne. Kandideemia ja OKH tekitajate spekter erinevates meditsiiniasutustes on väga erinev ning sõltub patsientide kontingendist, kasutatavatest ravi- ja ennetusmeetoditest, haiglanakkuste tõrje meetodite tõhususest jne. Asooli tüüpi seenhaiguste ennetamine ja empiiriline ravi vähendab C. albicansi osakaalu invasiivse kandidoosi tekitajate seas. Väikese sünnikaaluga vastsündinutel erineb kandideemia ja OKH tekitajate spekter oluliselt täiskasvanute omast. Kõige sagedamini avastatakse C. albicans'i (40–75%), C. parapsilosis't (7–45%) ja C. tropicalis't (5–15%), harvemini – C. glabrata, C. krusei, C. kefyr ja C. guillermondii.

Invasiivse kandidoosi patogeenid on seenevastaste ainete suhtes oluliselt suurema tõenäosusega resistentsed kui pindmised kandidoosi patogeenid. See on suuresti tingitud mitte-albicans Candida suuremast osakaalust invasiivse kandidoosi patogeenide seas, kuna C albicans on seenevastaste ainete suhtes oluliselt väiksema tõenäosusega resistentsed kui teised (mitte-albicans) Candida spp. Lisaks võib seenevastaste ainete profülaktilise või empiirilise kasutamise tagajärjel tekkida sekundaarne resistentsus.

[ 8 ], [ 9 ]

Invasiivse kandidoosi sümptomid

Kandideemia kliinilised tunnused on mittespetsiifilised ega erine bakteriaalse sepsise sümptomitest. Kehatemperatuuri tõus >38 °C, mis ei allu laia toimespektriga antibiootikumide kasutamisele, tuvastatakse 90–96%-l patsientidest, äge neerupuudulikkus 15–21%-l, infektsioosne toksiline šokk 15–20%-l ja erinevate organite kahjustuse tunnused 30–40%-l. Seetõttu näidatakse kandideemia õigeaegseks avastamiseks kõigile riskiteguritega ja kahtlustatavate kliiniliste tunnustega patsientidele läbivaatust levikukollete tuvastamiseks, korduvaid verekultuure ja materjali analüüse tuvastatud kolletest.

KVS tekib Candida spp. hematogeense leviku tagajärjel organismis. KVS-i korral võivad kahjustuda peaaegu kõik organid ja koed, kuid kõige sagedamini on patoloogilises protsessis kaasatud kopsud, neerud, nägemisorganid, aju, süda, luud, nahk ja nahaalune rasvkude.

Neerukahjustus tekib 5-20%-l kandideemiaga patsientidest ja sellega kaasneb tavaliselt mikroabstsesside teke. Patsientidel tekib palavik, külmavärinad, valu alaseljas või kõhus, muutused uriinianalüüsis. ARF tekib 5-15%-l kandideemiaga patsientidest.

Kesknärvisüsteemi kahjustus tekib 5–15%-l ODC-ga patsientidest. Täiskasvanutel esineb sagedamini ajuabstsess, vastsündinutel meningiit. Kliinilised ilmingud on mittespetsiifilised (peavalu, valguskartus, iiveldus, oksendamine ja fokaalsed neuroloogilised sümptomid).

Kandidaalne endokardiit tekib 5–13%-l ODC-ga patsientidest, müokardiit või perikardiit esineb harvemini. Täiendavateks riskiteguriteks on proteeside olemasolu südameklappides või veresoontes, süstitavate narkomaania. Kliinilised ilmingud (palavik, südamepekslemine, õhupuudus ja valu südame piirkonnas) ja ehhokardiograafilised tunnused on mittespetsiifilised ega erine bakteriaalse endokardiidi sümptomitest.

Naha ja nahaaluse rasvkoe kahjustusi täheldatakse 3–10% ODC-ga patsientidest, mida iseloomustab 0,5–1,0 cm läbimõõduga papulaarse lööbe ilmnemine või nahaaluste abstsesside teke.

Nägemiskahjustus (kandidoosne endoftalmiit) tekib 2–10%-l OKH-ga patsientidest. Tüüpilised on tugev valu, nägemiskahjustus ja nägemise kaotus. Kandidoosne retiniit võib olla hiline tüsistus ja tekkida pärast kandideemia süsteemseid ilminguid. Seetõttu on kõigil kandideemiaga patsientidel soovitatav patsiendi esmasel läbivaatusel ja ravi efektiivsuse hindamisel läbi viia oftalmoskoopia koos pupillide laiendamisega.

Väikese sünnikaaluga imikutel on kandideemia ja OKH esinemissagedus 2–6%, kuid riskiteguritega patsientidel suureneb see 12–32%-ni. Normaalse sünnikaaluga täisajalistel imikutel on invasiivne kandidoos väga haruldane. Sõltuvalt nakatumise ajast eristatakse kaasasündinud ja omandatud kandidoosi. Kaasasündinud kandidoosi diagnoositakse esimestest tundidest pärast sündi kuni 6 päevani.

Kaasasündinud kandidoos tekib loote transplatsentaalse või vertikaalse (tõusva) infektsiooni tagajärjel. Kliiniliselt võivad kaasasündinud ja omandatud kandidoos avalduda naha ja limaskestade kahjustuste, kandideemia, obstruktiivse kandidoosi ja erinevate organite invasiivse kandidoosina. Naha ja limaskestade kandidoos diagnoositakse tavaliselt teisel elunädalal (vahemikus 6 kuni 14 päeva) sagedusega 6–8%. Naha kandidoos näeb uurimisel välja nagu erüteemiline difuusne lööve, mis sarnaneb pindmise põletusega. Limaskestade kahjustused - suuõõne äge pseudomembranoosne kandidoos. Kandideemia ja obstruktiivse kandidoos avastatakse tavaliselt esimesel elupäeval 15 kuni 33. Kandideemia ja obstruktiivse kandidoosi peamised kliinilised ilmingud on mittespetsiifilised, ei erine bakteriaalsest sepsisest. Iseloomulik on kandidaalse meningiidi kõrge esinemissagedus (10–40%); harvemini on kahjustatud neerud, endokard ja nägemisorganid.

Kandidaalne peritoniit

Kandidaalne peritoniit moodustab 10–15% kõigist invasiivse kandidoosi juhtudest. Tavaliselt tekib see intensiivravi osakonnas viibivatel patsientidel või Parkinsoni tõve tüsistusena.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Riskifaktorid

Seedetrakti perforatsioon, nakatunud pankrease nekroos, kõhuõõneoperatsioon, PD. Kandidaalse peritoniiti põhjustavate patogeenide resistentsuse esinemissagedus flukonasooli suhtes on 15-20%, mõnes haiglas ületab see 30%.

Sümptomid

Kandidaalse peritoniidi kliinilistel sümptomitel puuduvad spetsiifilised tunnused, välja arvatud antibakteriaalse ravi ebaefektiivsus. 90–100% patsientidest esineb antibiootikumiresistentset palavikku ja muid süsteemse põletikulise reaktsiooni tunnuseid, samuti mädase eritise olemasolu kõhuõõnest või dialüsaadi hägustumine. Šoki esinemissagedus kandidaalse peritoniidi korral ületab 15%. Lisaks on iseloomulik kandideemia ja ADC kõrge esinemissagedus koos erinevate organite ja süsteemide kahjustusega.

Diagnostika

Diagnoos põhineb Candida spp tuvastamisel kõhukelmevedelikus. Uuringu käigus on vaja välistada teiste organite ja süsteemide kahjustus. Diagnostilised kriteeriumid on peritoniidi kliinilised, endoskoopilised või laboratoorsed tunnused koos Candida spp tuvastamisega mikroskoopia ja/või kõhukelmevedeliku kultuuri abil.

[ 17 ], [ 18 ]

Kandidaalse peritoniidi ravi

Ravimi valik sõltub patogeeni tüübist ja patsiendi seisundist. On vaja arvestada kandidaalse peritoniidi patogeenide kõrge resistentsuse esinemissagedusega flukonasooli suhtes. Seetõttu määratakse tavaliselt esmalt madala resistentsuse esinemissagedusega ravimid (kaspofungiin, amfoteritsiin B) ja flukonasooli kasutatakse pärast patogeeni tüübi kindlaksmääramist ja patsiendi seisundi stabiliseerimist. Antimükootikumide kasutamist jätkatakse 2 nädalat pärast peritoniidi kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste kadumist. Amfoteritsiin B intraperitoneaalne manustamine on vastunäidustatud keemilise peritoniidi tekke suure tõenäosuse tõttu. Eduka ravi eeltingimuseks on kirurgiline sekkumine, kõhuõõne drenaaž, kateetri eemaldamine peritoneaalse dementsuse korral.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

KNS-i kandidoos

KNS-i kandidoos võib olla ADC ilming või tüsistus enneaegsetel ja väikese sünnikaaluga imikutel, kellel on invasiivse kandidoosi tekke riskifaktorid, neurokirurgilistel patsientidel, kellel on ventrikuloperitoneaalsed šundid, süstivate narkomaanide puhul jne.

[ 22 ]

Kesknärvisüsteemi kandidoosi sümptomid

Kursus on tavaliselt pikk, alguses domineerivad hüpertensiivse-hüdrotsefaalse sündroomi tunnused, fokaalsed sümptomid avastatakse hiljem.

Diagnostika

Diagnoos põhineb Candida spp tuvastamisel tserebrospinaalvedelikus, ajuabstsessi aspiraadis. Määratakse patogeeni tüüp ja selle tundlikkus antimükootikumide suhtes. Tserebrospinaalvedeliku üldisel kliinilisel uuringul ilmneb mõõdukas segatüüpi pleotsütoos ja valgu-raku dissotsiatsioon. Uuringu käigus on vaja välistada ajukoe, teiste organite ja süsteemide kahjustused (MRI, KT jne).

Diagnostilised kriteeriumid: Candida spp tuvastamine mikroskoopia ja/või tserebrospinaalvedeliku kultuuri või ajuabstsessi materjali abil.

Ravi

Seenevastase ravimi valimisel tuleb arvesse võtta patogeeni tüüpi ja selle tundlikkust, patsiendi seisundit ning ravimi farmakokineetikat ja farmakodünaamikat. Flukonasool ja vorikonasool läbivad hästi vere-aju takistust (BBB). Seenmeningiidiga patsientide tserebrospinaalvedelikus on flukonasooli tase 52–85% vereplasma kontsentratsioonist ja vorikonasool umbes 50%. Lisaks tekitab vorikonasool ajukoes kõrge kontsentratsiooni. Itrakonasool läbib BBB-d halvasti ja tekitab tserebrospinaalvedelikus väga madala kontsentratsiooni. Amfoteritsiin B läbib BBB-d halvasti; selle efektiivsust seenmeningiidi ravis seletatakse selle kõrge kontsentratsiooniga meningealmembraanides ja fungitsiidse toimega. Liposomaalne amfoteritsiin B tekitab tserebrospinaalvedelikus madala kontsentratsiooni ja ajukoes kõrge kontsentratsiooni. Kaspofungiini kontsentratsioon tserebrospinaalvedelikus ja ajukoes on madal.

Valikuravimiteks on vorikonasool intravenoosselt 6 mg/kg kahes annuses 1. päeval, seejärel 4 mg/kg kahes annuses, amfoteritsiin B 0,7–1,0 mg/(kg x päevas). Flukonasool 6,0–12 mg/(kg x päevas) määratakse pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist ja tundliku patogeeni kindlakstegemist, liposomaalne amfoteritsiin B 3,0–5,0 mg/(kg x päevas) – kui standardne amfoteritsiin B on ebaefektiivne või toksiline. Seenevastaste ravimite kasutamise kestus on vähemalt 4 nädalat pärast kõigi infektsiooninähtude kadumist. Eduka ravi eelduseks on kateetrite, šuntide ja sarnaste instrumentide eemaldamine ning koljusisese rõhu korrigeerimine.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kandidaalne endokardiit, perikardiit ja flebiit

Kandidaalne endokardiit, perikardiit ja flebiit on tavaliselt ODC ilmingud. Isoleeritud kandidaalne endokardiit, perikardiit ja flebiit tekivad harva, peamiselt südameoperatsioonide järgselt patsientidel, süstivate narkomaanide seas.

Sümptomid

Mükootilise endokardiidi kliinilised ilmingud on sarnased bakteriaalse etioloogiaga endokardiidiga: auskultatiivne pilt klapikahjustusest, süvenev südamepuudulikkus, antibiootikumiresistentne palavik. Kahjustuses on nii aordi- kui ka mitraalklapid. Ehhokardiograafia näitab tüükakujulise endokardiidi tunnuseid. Perikardiit ja flebiit esinevad harva, neil puuduvad kliinilised tunnused peale antibakteriaalse ravi puuduliku toime.

Diagnostika

Diagnoos põhineb Candida spp tuvastamisel kahjustatud südameklappide, endokardi jne materjalis. Seroloogilisi diagnostilisi meetodeid pole välja töötatud. Lisaks pannakse diagnoos kindlaks siis, kui kandideemia ja ODC-ga patsientidel avastatakse kardiovaskulaarse kahjustuse iseloomulikke tunnuseid. Uuringu käigus on vaja välistada teiste organite ja süsteemide kahjustused. Diagnostilised kriteeriumid on endokardiidi, perikardiidi või flebiidi kliinilised ja instrumentaalsed (ehhokardiograafia jne) tunnused koos Candida spp tuvastamisega verekultuuris, perikardivedelikus või histoloogilise uuringu ja biopsiakultuuri ajal.

Ravi

Ravi aluseks on nakatunud südameklappide kirurgiline eemaldamine, perifeersete veenide ja perikardi kahjustatud piirkondade resektsioon koos seenevastaste ravimite pikaajalise kasutamisega. Seenevastase ravi optimaalset varianti pole kindlaks määratud. Tavaliselt määratakse kaspofungiin, amfoteritsiin B või flukonasool, olenevalt patogeeni tüübist ja patsiendi seisundist. Seenevastase ravi kestus on tavaliselt 2 kuni 12 kuud, vähemalt 6 nädalat pärast kirurgilist ravi. Kui kahjustatud klappe ei ole võimalik eemaldada, on vajalik eluaegne retsidiivi profülaktika flukonasooliga annuses 3 mg / (kg x päevas). Pärast ravi lõppu on näidustatud patsientide jälgimine vähemalt 1 aasta jooksul.

[ 30 ]

Kandidaalne endoftalmiit

Kandidaalne endoftalmiit on silma sisekestade põletik, mille põhjustab Candida spp., millega kaasneb abstsessi moodustumine klaaskehas. Kandidaalne endoftalmiit tekib tüsistusena 2–10%-l OKH-ga patsientidest. Isoleeritud kandidaalne endoftalmiit esineb harva, näiteks ravimite pikaajalisel intravenoossel kasutamisel või süstivate narkomaanide seas.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kliiniline pilt

Peamised kaebused on nägemisteravuse langus, silmavalu, silmalaugude ja konjunktiivi mõõdukas turse. Uuringul ilmneb sarvkesta turse, silma eeskambris hüpopüon või fibriinne eritis, võrkkesta udusete servadega valkjaskollased kolded, klaaskeha fokaalne või difuusne hägustumine. Haiguse progresseerumine võib viia panoftalmiitini, silma kaotuseni ja kesknärvisüsteemi kahjustuseni.

Diagnostika

Diagnoos pannakse tavaliselt kandideemia ja ODC-ga patsientidel oftalmoskoopia ajal iseloomulike muutuste tuvastamise teel. Nägemisorganite isoleeritud kahjustusi avastatakse harvemini. Sellistel juhtudel on näidustatud uuring teiste organite levikukollete tuvastamiseks. Diagnostilised kriteeriumid on endoftalmiidi kliinilised ja oftalmoskoopilised tunnused koos Candida spp. eraldamisega klaaskehast, verest või muudest levikukolletest.

Ravi

Ravi aluseks on seenevastaste ravimite pikaajaline kasutamine; klaaskeha kahjustuse korral on kirurgiline ravi efektiivne. Ravimi valik sõltub patogeeni tüübist ja patsiendi seisundist. Seenevastaste ravimite kasutamise kestus on tavaliselt 6 kuni 12 nädalat. Seenevastaste ravimite klaaskehasse manustamise efektiivsust ei ole kindlaks määratud.

[ 42 ]

Invasiivse kandidoosi diagnoosimine

Diagnostika põhineb Candida spp. tuvastamisel veres ja teistes tavaliselt steriilsetes substraatides. Standardiseeritud seroloogilisi diagnostilisi meetodeid ei ole välja töötatud. Riskiteguritega patsientidel ja kandideemia ning OKH kahtlustatavate kliiniliste tunnustega tuleb diagnostilised meetmed läbi viia viivitamatult. On vaja kindlaks teha patogeeni tüüp, kuna sellest sõltub seenevastase ravimi valik. On väga oluline hinnata patoloogilise protsessi levimust ja tuvastada levikukolded, kuna see mõjutab ravi olemust.

Diagnostilised meetodid:

• korduvad verekultuurid spetsiaalsetel söötmetel (Saburo, virdeagar) - 2 korda päevas vähemalt 3 päeva jooksul,
• intravaskulaarse kateetri distaalse fragmendi keskpunkt,
• biosubstraatide (neelu, uriini, väljaheidete, bronhide loputusvedeliku, drenaaži- ja haavaeritiste) mikroskoopia ja kultiveerimine pindmise koloniseerimise astme määramiseks,
• Kopsude kompuutertomograafia või röntgenülesvõte,
• Kõhuõõne kompuutertomograafia või ultraheli,
• oftalmoskoopia koos pupillide laiendamisega,
• kahjustuste biopsia,
• biopsiamaterjali mikroskoopia, kultuur, histoloogiline uuring,
• mis tahes tavaliselt steriilse biosubstraadi külvamisel tuvastatud patogeeni tüübi kohustuslik määramine.

Diagnostilised kriteeriumid:

• kandideemia - Candida spp ühekordne isoleerimine vereproovis patsiendilt, kelle kehatemperatuur on üle 38 °C või kellel esinevad muud üldise põletikulise reaktsiooni tunnused;
• äge dissemineerunud kandidoos - kandideemia kombinatsioonis Candida spp avastamisega histoloogilise uuringu ajal ja/või materjali külvamisega sügavatest kudedest (sh nahaalune kude) või Candida spp avastamisega histoloogilise uuringu ajal ja/või materjali külvamisega kahe või enama lokaliseerimisega sügavatest kudedest.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Invasiivse kandidoosi ravi

Invasiivse kandidoosi tunnuste ilmnemisel alustatakse viivitamatult seenevastast ravi; antimükootikumide hiline manustamine alles pärast Candida spp korduvat eraldamist verest ja teistest substraatidest suurendab suremust. Invasiivse kandidoosi raviks kasutatavad ravimid on kaspofungiin, flukonasool, vorikonasool ja amfoteritsiin. Nende ravimite efektiivsus kandideemia ja OKH korral on vahemikus 66–81%. Ketokonasooli ja itrakonasooli ei kasutata suukaudsel manustamisel muutuva biosaadavuse tõttu. Kõigil invasiivse kandidoosiga patsientidel on soovitatav varajane kõigi intravaskulaarsete kateetrite ja muude võimalike patogeeni allikate (kuseteede kateetrid, šundid, proteesid jne) eemaldamine (asendamine).

Ravi oluline komponent on riskifaktorite kõrvaldamine või vähendamine (glükokortikoidide annuse vähendamine või katkestamine, antibakteriaalsete ravimite kasutamise optimeerimine, suhkurtõve kompenseerimine jne).

Diagnostika ebapiisava efektiivsuse ja invasiivse kandidoosi kõrge omistatava suremuse tõttu kasutatakse laialdaselt empiirilist seenevastast ravi - antimükootikumide väljakirjutamist patsientidele, kellel on kõrge invasiivse kandidoosi risk enne laboratoorset kinnitust.

Seenevastase ravimi valik sõltub patsiendi kliinilisest seisundist ja vanusest, samuti patogeeni tüübist ja selle tundlikkusest seenevastaste ainete suhtes.

Seenevastase ravimi valik kandideemia ja ägeda dissemineerunud kandidoosi raviks

Patsiendi seisund on ebastabiilne (šokk, hingamispuudulikkus jne).	Kaspofungiin intravenoosselt 70 mg/päevas 1. päeval, seejärel 50 mg/päevas intravenoosselt järgnevatel päevadel, amfoteritsiin B 0,6 mg/(kg x päev), vorikonasool intravenoosselt 6 mg/kg kahes annuses 1. päeval, seejärel 4 mg/kg kahes annuses
Väga väikese sünnikaaluga vastsündinud	Amfoteritsiin B 0,6–1,0 mg/(kg päevas), flukonasool 5–12 mg/(kg päevas)
Patogeeni tüüpi pole kindlaks määratud.	Kaspofungiin intravenoosselt 70 mg/päevas 1. päeval, järgnevatel päevadel 50 mg/päevas intravenoosselt amfoteritsiin B 10 mg/(kg x päev)
Patogeen C. glabrata	Amfoteritsiin B 0,8–1,0 mg/(kg x päevas), kaspofungiin intravenoosselt 70 mg/päevas 1. päeval, järgnevatel päevadel 50 mg/päevas intravenoosselt flukonasool 12 mg/(kg x päevas)
Tekitaja on C. krusei	Kaspofungiin intravenoosselt 70 mg/päevas 1. päeval, seejärel 50 mg/päevas intravenoosselt järgnevatel päevadel, vorikonasool intravenoosselt 6 mg/kg kahes annuses 1. päeval, seejärel 4 mg/kg kahes annuses
Haigustekitajaks on C. lusitaniae C. guillermondii	Flukonasool 6,0 mg/(kg x päevas), kaspofungiin intravenoosselt 70 mg/päevas 1. päeval, 50 mg/päevas intravenoosselt järgnevatel päevadel, vorikonasool intravenoosselt 6 mg/kg kahes annuses 1. päeval, seejärel 4 mg/kg kahes annuses
Patogeen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Flukonasool 6,0 mg/(kg x päevas), amfoteritsiin B 0,6 mg/kg/päevas, kaspofungiin intravenoosselt 70 mg/päevas 1. päeval, seejärel 50 mg/päevas intravenoosselt järgnevatel päevadel, vorikonasool intravenoosselt 6 mg/kg kahes annuses 1. päeval, seejärel 4 mg/kg kahes annuses

Kliiniliselt ebastabiilsetel patsientidel, samuti kuni patogeeni kindlakstegemiseni, tuleb määrata seenevastane ravim, millel on madal patogeeniresistentsuse risk (nt kaspofungiin või amfoteritsiin B). Sellistel patsientidel ei ole flukonasooli kasutamine näidustatud selle mükostaatilise aktiivsuse ja patogeeni resistentsuse suure tõenäosuse tõttu flukonasooli suhtes. Flukonasooli kasutatakse pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist ja tavaliselt flukonasooli suhtes tundliku patogeeni kindlakstegemist (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Vastsündinutel on enamik patogeene tundlikud amfoteritsiin B ja flukonasooli suhtes ning amfoteritsiin B nefrotoksilisus on väiksem kui täiskasvanutel. Valitud ravimid on amfoteritsiin B ja flukonasool; viimase kasutamisel tuleb arvestada enneaegsete imikute farmakokineetiliste omadustega. Flukonasooli ei määrata patsientidele, kes on seda ravimit varem profülaktiliselt saanud. Kui amfoteritsiin B või flukonasool on ebaefektiivsed või toksilised, võib kasutada kaspofungiini.

Lisaks tuleks seenevastaste ravimite määramisel arvestada kohalikku epidemioloogilist olukorda. Kui raviasutuses või osakonnas on mitte-albicans Candida spp. tuvastamise sagedus kõrge, määratakse esmalt laia toimespektriga ravim, näiteks kaspofungiin või amfoteritsiin B, ning pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist ja patogeeni tuvastamist flukonasool. Ravimi valikut mõjutab ka varasem seenevastane profülaktika või empiiriline ravi. Kui patsient sai enne invasiivse kandidoosi teket flukonasooli või itrakonasooli, määratakse teiste klasside ravimid, st kaspofungiin või amfoteritsiin B.

Seenevastase ravi mõju patsiendi seisundi kiire halvenemise puudumisel hinnatakse 4.-7. päeval. Kandideemia ja OKH ravi ebaefektiivsus võib olla tingitud patogeeni resistentsusest seenevastase ravimi suhtes, intravaskulaarse ja kuseteede kateetri koloniseerimisest, veresoonte proteesidest või südameklappidest, püsivast immunosupressioonist, kirurgilist ravi vajavate disseminatsioonikollete (endokardiit, flebiit, abstsessid jne) olemasolust. Seetõttu, kui esialgne ravi on ebaefektiivne, määratakse teise klassi seenevastane aine, võttes arvesse patogeeni tüüpi ja tundlikkust, patsienti uuritakse uuesti disseminatsioonikollete tuvastamiseks, eemaldatakse võimalikud nakkusallikad ja vajadusel tehakse kirurgiline ravi.

Seenevastast ravi jätkatakse vähemalt 2 nädalat pärast invasiivse kandidoosi kõigi kliiniliste tunnuste kadumist ja viimast avastamist.

Candida spp veres ja biosubstraadi kultuurides kahjustustest. Pärast ravi lõppu on näidustatud vähemalt 2-kuuline jälgimine, et välistada hilise hematogeense leviku fookuste, sh retiniidi, osteomüeliidi jne esinemine.

Invasiivse kandidoosi seenevastane ennetamine

Seenevastaste ravimite kasutamine invasiivse kandidoosi primaarseks ennetamiseks on näidustatud ainult patsientidele, kellel on selle tüsistuse kõrge (vähemalt 10%) risk. Invasiivsete mükooside esinemissagedust vähendab ainult süsteemsete seenevastaste ravimite profülaktiline kasutamine piisavates annustes (näiteks flukonasool) ning imendumatute suukaudsete polüeenide (nüstatiin, natamütsiin, levoriin) kasutamine on ebaefektiivne.

Flukonasooli väikeste annuste profülaktiline kasutamine, samuti seenevastane profülaktika madala invasiivse kandidoosi riskiga patsientide rühmades, on kasutu ja kahjulik, kuna need põhjustavad kõrvaltoimeid ja ravimite koostoimeid, aitavad kaasa seenevastaste ravimite suhtes resistentsete patogeenide valikule ja suurendavad ravikulusid.

Lisaks seenevastaste ainete kasutamisele on invasiivse kandidoosi esinemissageduse vähendamise oluliseks tingimuseks aseptiliste reeglite range järgimine (sh põhjalik kätepesu), veresoonte ja kuseteede kateetrite optimaalne hooldus ning antibakteriaalsete ravimite piisav kasutamine.

Pindmise kandidoosi primaarne profülaktika ei ole näidustatud. Invasiivse aspergilloosi ja teiste seenhaiguste primaarse seenevastase profülaktika efektiivseid meetodeid intensiivravi osakonna patsientidele ei ole välja töötatud.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Invasiivse kandidoosi ennetamine pärast operatsiooni

Seenevastane profülaktika intensiivravi osakonnas ei tohiks olla rutiinne. Seda tuleks kasutada ainult osakondades, kus invasiivse kandidoosi esinemissagedus on suur, hoolimata aseptilisest tehnikast, hoolikast kateetri hooldusest ja antibakteriaalsete ainete kasutamise optimeerimisest.

Seenevastane profülaktika on asjakohane ainult patsientide rühmades, kellel invasiivse kandidoosi esinemissagedus on üle 10%, näiteks patsientidel, kellel on korduv seedetrakti perforatsioon. Lisaks kasutatakse järgmisi riskitegurite kombinatsioone patsientide tuvastamiseks, kellel on invasiivse kandidoosi risk üle 10%. Intensiivravi osakonnas viibivatel patsientidel on invasiivse kandidoosi oluline ennustaja Candida spp. multifokaalne pindmine koloniseerimine limaskestadel ja nahal, mis tekib peaaegu kõigil patsientidel 5-6 päeva enne invasiivset kandidoosi.

Intensiivravi osakonnas seenevastase profülaktika valikuline ravim on flukonasool annuses 400 mg päevas, mida kasutatakse kuni patsiendi seisundi stabiliseerumiseni ja invasiivse kandidoosi tekke riskifaktorite kadumiseni.

Flukonasooli, aga ka teiste asoolide (ketokonasool, itrakonasool) või polüeenide (nüstatiin jne) väikeste annuste kasutamine on ebaefektiivne ja viib seenevastaste ravimite suhtes resistentsete Candida spp. selektsioonini. Profülaktika näidustused:

• seedetrakti korduv perforatsioon,
• nakatunud pankrease nekroos,
• kahe või enama invasiivse kandidoosi riskiteguri olemasolu (intravenoosne kateeter, laia toimespektriga antibiootikumide kasutamine, pankreatiit, hemodiaalravi, parenteraalne toitumine, süsteemsete steroidide kasutamine 3 päeva jooksul enne intensiivravi osakonda, immunosupressantide kasutamine 7 päeva jooksul enne intensiivravi osakonda) kombinatsioonis laialdase (kaks või enam omavahel mitteseotud lookust) pindmise koloniseerimisega Candida spp.-ga.
• Intensiivravi osakonnas viibimine kauem kui 3 päeva, kolme invasiivse kandidoosi riskiteguri olemasolu (intravenoosne kateeter, mehaaniline ventilatsioon, laia toimespektriga antibiootikumide kasutamine kauem kui 3 päeva) kombinatsioonis ühega järgmistest riskiteguritest: kõhuõõneoperatsioon, parenteraalne toitumine, hemodialüüsi, pankreatiit, süsteemsete steroidide kasutamine 3 päeva jooksul enne intensiivravi osakonda, immunosupressantide kasutamine 7 päeva jooksul enne intensiivravi osakonda.

Seenevastase ravimi valik on flukonasool 400 mg/päevas - kuni patsiendi seisund on stabiilne.

Invasiivse kandidoosi ennetamine väga väikese sünnikaaluga enneaegsetel imikutel

Seenevastast profülaktikat kasutatakse osakondades, kus on invasiivse kandidoosi esinemissagedus suur, hoolimata aseptiliste reeglite järgimisest, kateetrite hoolikast hooldamisest ja antibakteriaalsete ravimite kasutamise optimeerimisest. Seenevastase profülaktika efektiivsust on kindlaks tehtud kontrollitud kliinilistes uuringutes. Sellistel patsientidel viib flukonasooli profülaktiline kasutamine omistatava suremuse vähenemiseni.

Flukonasooli manustamise sagedus sõltub lapse vanusest. Seenevastast profülaktikat jätkatakse kogu lapse intensiivravi osakonnas viibimise aja jooksul.

Profülaktika näidustused: vastsündinud, kelle rasedusaeg on alla 32 nädala ja kehakaal sündides alla 1500 g.

Seenevastase ravimi valik on flukonasool 3 mg/kg 1-2 elunädalal - iga 72 tunni järel, 3-4 elunädalal - iga 48 tunni järel, alates 5. elunädalast - iga 24 tunni järel.

Invasiivse kandidoosi ennetamine maksasiirdamise läbinud patsientidel

Seenevastase profülaktika efektiivsust on kontrollitud kliinilistes uuringutes kindlaks tehtud. Profülaktika viiakse läbi, kui maksasiirdamise läbinud patsiendil on riskitegureid. Liposomaalse amfoteritsiin B kasutamise kestus on 5 päeva, flukonasooli - 10 nädalat või kuni riskitegurite leevenemiseni.

Ennetamise näidustused:

• kahe või enama ülaltoodud riskiteguri olemasolu maksasiirdamise läbinud patsientidel,
• korduv maksa siirdamine,
• kreatiniini tase üle 2,0 mg,
• koledohojejunostoomia
• rohkem kui 40 ühiku verekomponentide kasutamine operatsiooni ajal,
• Candida spp pealiskaudse koloniseerimise avastamine kahe päeva jooksul enne ja kolme päeva jooksul pärast operatsiooni.

Seenevastase ravimi valimine:

• flukonasool 400 mg/päevas,
• liposomaalne amfoteritsiin B annuses 1 mg/(kg x päevas).

Milline on invasiivse kandidoosi prognoos?

Leiti, et kandideemia korral suureneb patsientide surma tõenäosus haiglaravi ajal 1,8–2,5 korda. Täiskasvanutel on üldine suremus 30 päeva jooksul pärast kandideemia ja ADC avastamist 30–70%, omistatav suremus 10–49%. Samal ajal sureb umbes pool patsientidest esimese 14 päeva jooksul pärast kandideemia avastamist. Leiti, et üldine ja omistatav suremus väheneb oluliselt CVC eemaldamise (asendamise), varajase ja pikaajalise seenevastase ravi korral. Prognostiliselt ebasoodsateks teguriteks on APACHE indeks ja üle 18, pahaloomuline kasvaja, kuseteede ja arteriaalse kateetri kasutamine, meessugu, glükokortikoidide kasutamine. Enneaegsetel imikutel on üldine suremus 30 päeva jooksul pärast kandideemia ja ADC avastamist 32–40%. Patogeeni tüübil on samuti prognostiline tähtsus. Näiteks kandideemia ning C. krusei, C. glabrata ja C. albicans põhjustavad kõrget üldist ja omistatavat suremust võrreldes C. parapsilosis'ega.