Isheemilise insuldi ravi

Peamisi eesmärke isheemilise insuldi (farmakoloogilise, kirurgias, rehabiliteeriv) - taastada kahjustatud neuroloogilise funktsiooni, tüsistuste ennetamine ja nende kontrolli, sekundaarse profülaktika korduvad tserebrovaskulaarjuhtude.

Haiglaravi näitajad

Kõik patsiendid, kellel kahtlustatakse ägeda ajuinsulti tuleks lubatud spetsialiseeritud üksuste insuldi patsientidel haiguse kestus vähem kui 6 tundi, - intensiivravis (neuroreanimation eraldamine) nende kambrite. Transport viiakse läbi jalgsi, mille kõrgus on tõusnud 30 ° -ni.

Relvaalsed piirangud haiglaravile:

• terminal kooma;
• raske ajuhaiguse dementsus enne insuldi;
• onkoloogiliste haiguste lõppstaadiumis.

Näpunäited teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Nõutav on multidistsiplinaarne lähenemine insuldiga patsiendi juhtimiseks, koordineerides jõupingutusi mitte ainult neuroloogidele, vaid ka teiste profiilide spetsialistidele. Kõik patsiendid, kellel on insult, peaksid erakorralises olukorras uurima terapeut (kardioloog) - kui esineb kahtlus ägeda südamepatoloogia tekkeks. Samuti on vajalik konsulteerida silmaarstiga (põhjaosa uurimine). Tuvastamisel stenoosiga põhimagistraalide juht enam kui 60% konsulteerimise näitab veresoonte kirurg otsustada küsimus täitmisel karotiidendarterektoomia või unearteri stendi. Laialdase poolkerakese ajuinfarkti või tserebellar-infarktiga, tuleb dekompressioonirünnaku probleemi lahendamiseks konsulteerida neurokirurgiga.

Ravimiteta ravi

Narkomaania on patsientidel insuldi korral hõlmab põetamine, hindamise ja korrigeerimise neelamine funktsiooni, ennetamise ja ravi nakkushaiguste tüsistusi (lamatised, kopsupõletik, kuseteede infektsioonid ja teised.).

Ravimid

Isheemilise insuldi ravi on kõige efektiivsem spetsiaalses vaskulaarses keskkonnas, kusjuures koordineeritud multidistsiplinaarne lähenemine patsiendi ravile. Haiglas struktuuri võttes eriosakond patsientide raviks insult, nõuab kamber (plokk), intensiivravi ööpäevaringselt täitmisel CT, EKG ja rindkere röntgen, kliiniliste ja biokeemiliste vereanalüüse, ultraheli veresoonte uuringud.

Kõige efektiivsem on ravi algus esimese 3-6 tunni jooksul pärast esmakordset insuldi märke (terapeutilise akna periood).

Basaalravi teraapia eesmärk on parandada elutähtsaid funktsioone ja säilitada homöostaasi. See hõlmab seiret füsioloogilisi näitajaid (vererõhk, südame löögisagedus, EKG, hingamissagedus, küllastumine hemoglobiini hapnikuga arteriaalse vere, kehatemperatuuri, veresuhkru) esimeses vähemalt 48 tundi pärast algust rabandus, sõltumata raskusest patsient, samuti parandus ja hooldus hemodünaamika, hingamisteede, vee-elektrolüüdi ainevahetust ja glükoosi metabolismi, ajuturse parandus ja suurenenud koljusisene rõhk, piisava lisatoitu, ennetamist ja b rbu komplikatsioone.

Esimesel nädalal insuldi, samuti halvenemist tema seisundist seostatud kasvu ajuturse või progresseeruv kulg aterotrombootiline rabandus, rutiinse vererõhu languse on vastuvõetamatu. Optimaalne vererõhk patsientidele hüpertensiooni 170-190 / 80-90 mm Hg ning patsiendid, kellel ei ole hüpertensiooni anamneesi - 150-170 / 80-90 mm Hg Erandid on trombolüütilise ravi juhtumid, kombinatsioon insuldist teiste somaatiliste haigustega, mis vajavad vererõhu alandamist, mis sellistel juhtudel säilitatakse madalamal tasemel.

Neuroloogilise seisundi stabiliseerumisel võib saavutada vererõhu järkjärgulise ja ettevaatliku languse, kui väärtused ületavad patsiendi tavalisi väärtusi 15-20% võrra.

Vere vererõhu langetamise vajaduse korral tuleb vältida hemodünaamika järsust langust, seetõttu on nifedipiini sublingvaalne manustamine vastuvõetamatu ja antihüpertensiivsete ravimite intravenoosne boolus manustamine peab olema piiratud. Eelistatakse antihüpertensiivsete ravimite pikaajalisi vorme.

On vaja püüdlusi säilitada normaalolekumeid tasakaalustatud elektrolüütide sisaldusega vereplasmas. Ajuödeemi esinemisel on võimalik säilitada negatiivne veetasakaal, kuid ainult siis, kui see ei põhjusta vererõhu langust.

Peamine infusioonilahus insuldiga patsientide ravis on naatriumkloriidi 0,9% lahus. Hüososmolaarsuslahused (0,45% naatriumkloriidi lahus, 5% glükoosilahus) on vastunäidustatud aju suurenenud turse tekke ohu tõttu. Samuti ei sobi rutiinselt kasutada glükoosi sisaldavaid lahuseid hüperglükeemia tekke riski tõttu.

Nii hüpoglükeemiliste kui ka hüperglükeemiliste seisundite areng insuldiga patsientidel on väga ebasoodne. Lühiajalise toimega insuliini määramise absoluutsed näidustused on vere glükoosisisaldus 10 mmol / l või rohkem. Siiski peetakse juba 6,1 mmol / l vere glükoosisisaldust ebasoodsaks prognostiliseks faktoriks, hoolimata sellest, kas sellel esineb või puudub suhkrutõbi.

Diabeedi põdevad patsiendid tuleks üle viia lühikese toimeajaga insuliini subkutaanseks süstimiseks. Kui glükeemia on piisavalt kontrollitud, võib patsiente selge teadvuse puudumisel välistada ilma afaasiliste häirete ja neelamisraskuste, mis suudavad jätkata glükoositaset langetavate ravimite ja / või insuliini võtmist vastavalt nende tavapärastele mudelitele.

Esimesel 48 tunni jooksul vajavad kõik insuldiga patsiendid arteriaalse hapniku hemoglobiinisisalduse püsivat või perioodilist perkutaanse määramist. Selle ja teiste hapnikusisalduse näitajate edasise mõõtmise näitajad määratakse individuaalselt, need sõltuvad aju sümptomite olemasolust, hingamisteede läbilaskvusest, gaasivahetusest kopsudes ja vere gaasitranspordi funktsiooni seisundist.

Norma- või hüperbaarne hapnikuravi tavapärane kasutamine insuldiga patsientidel ei ole näidustatud. Siiski, kui hemoglobiin on küllastunud arteriaalse vere hapnikuga alla 92%, on vaja hapnikravi (esialgne hapnikuvarustussagedus on 2-4 l / min). Sellega paralleelselt tuleb gaasikompositsiooni ja happe-aluse seisundi määramiseks kasutada arteriaalset verd, samuti tuleb leevendada küpsetusprotsessi arengut. Hemoglobiini küllastumise järk-järgulise vähenemisega arteriaalse hapniku puhul on otstarbekas mitte oodata maksimaalseid lubatavaid väärtusi, vaid otsekohe hakata otsima saasteainete küllastumise suurenemise põhjuseid.

Kõik teadvuse taseme langusega patsiendid (Glasgowi kooma skaalal 8 punkti või vähem) näitavad trahhea intubatsiooni. Lisaks sellele on intubatsioon näidustatud aspiratsiooniga või suur oht selle tekkeks oksendumatu oksendamise ja ekspresseeritud bulbari või pseudobulbar-sündroomiga. Otsus ventilatsiooni vajaduse kohta põhineb üldistest elustamistingimustest. Intubatsiooniga läbi viidud insuldiga patsientide prognoos ei ole alati ebasoodne.

Kehatemperatuuri langus on näidustatud hüpertermia tekkega üle 37,5 ° C. Eriti vajalik on kontrollida ja korrigeerida kehatemperatuuri teadvusekaotusega patsientidel, kuna hüpertermia suurendab infarkti suurust ja kahjustab kliinilist tulemust. Võibolla mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel (nt paratsetamool) ja füüsilisi meetodeid vähendamiseks temperatuuri (jää suurte veresoonte ja maksa piirkonnas, mähkides lehe külm, piiritust, kasutamise eripaigaldistele ja teised.).

Vaatamata hüpertermia olulisele toimele insuldi käigus ja tulemusele, on antibakteriaalsete, seentevastaste ja viirusevastaste ravimite ennetav retseptimine vastuvõetamatu. Antibiootikumide põhjendamatu kasutamine toob kaasa tundlike mikroorganismide kasvu pärssimise ja järelikult ka resistentsete reproduktsiooni. Selliste elundikahjustuste tekkimine nendes tingimustes põhjustab profülaktiliselt manustatud antibakteriaalsete ravimite regulaarset ebaefektiivsust ja määrab teiste, tavaliselt kallimate antibiootikumide valiku.

Kõik patsiendid taseme languse ärkvelolek juuresolekul kliinilised (sümptom Mondonezi, väljaulatuvate sümptom spondüliit) või märke neuroimaging ajuturse ja / või suurenenud koljusisese rõhu peaks olema voodis kõrgenenud kuni 30 ° Otsaserv (voltimata kaela!). Selles patsientide rühmas tuleb ära hoida või minimiseerida krambid, köha, motoorne rahutus ja valu. Hüpoosmolaarsete lahuste kasutuselevõtt on vastunäidustatud!

Mis tekkimist ja / või kasvu teadvuseta tõttu arengus primaarne või sekundaarne kahjustus ajutüves näidatud osmootse ravimi manustamist (kui muud põhjused teadvusehäiretega kõigepealt vaja leida ja kõrvaldada ägeda somaatilised haigused ja sündroomid). Sisestage mannitool annuses 0,5-1,0 g / kg iga 3-6 tunni järel või 10% glütserooli 250 ml iga 6 tunni järel intravenoosselt kiiresti. Kui need ravimid on välja kirjutatud, on vajalik kontroll vereplasma osmolaalsuse üle. Osmootsete diureetikumide kasutuselevõtt osmolaarsusega. ületab 320 mosmol / kg, annab ettearvamatu mõju.

Dekongestandina on võimalik kasutada naatriumkloriidi 3% lahust 100 ml kohta 5 korda päevas. Onkootilise rõhu suurendamiseks võite kasutada albumiini lahust (eelistatakse 20% lahust).

Tursetevastaste ravimite kasutuselevõtt ei tohiks olla ennetav ega kavandatud. Nende ravimite määramine tähendab alati patsiendi seisundi halvenemist ja nõuab tihedat kliinilist, seiret ja laboratoorset jälgimist.

Varasem ja piisav patsientide toitumine, samuti vee-elektrolüütide kadude täiendamine. - baasravi kohustuslik ja igapäevane ülesanne sõltumata patsiendi asukohast (elustamine, intensiivravi üksus või neuroloogia osakond). Mitmesuguste neelamiste rikkumiste areng, samuti teadvuse rikkumine - näide enteraalse söötmise viivitamatu käitumise kohta. Toitainete vajalike annuste arvutamisel võetakse arvesse füsioloogilisi kaotusi ja organismi metaboolseid vajadusi, eriti kui isheemia areng põhjustab hüperkataboolset sündroomi - hüpermetabolismi. Ebapiisavad enteraalse tasakaaluga segud vajavad parenteraalse toitumise täiendavat manustamist.

Kõikidel juhtudel, kui insult on nii lihtne ja rutiinne meede kui piisav patsiendi toitmine, on võimalik vältida palju komplikatsioone ja lõppkokkuvõttes haiguse tagajärgi.

Kõige sagedasemad insuldi komplikatsioonid on kopsupõletik, uroloogilised infektsioonid, sügava veenide tromboos ja kopsuarteri trombemboolia. Kuid kõige tõhusamad meetmed nende tüsistuste ennetamiseks on väga lihtsad.

Nüüd on tõestatud, et enamus insuldi all kannatavast kopsupõletikust tekib mitmesuguste neelamisraskuste ja mikroaspiratsiooni tagajärgede tõttu. Seetõttu on esmatähtis katse ja varajane neelamishäire avastamine. Ärge võtke suukaudseid vedelikke allaneelamisel, - neelamiste hõlbustamiseks, paksendite sisestamiseks.

Mis tahes toidule või ravimitele (sõltumata manustamisviisist kas suu kaudu või sondi kaudu) peab patsient olema 30 minutit pärast toitmist pooli istuval kohal. Suuõõne kanalisatsioon tehakse pärast iga sööki.

Kusepõie kateteriseerimine viiakse läbi rangelt vastavalt näpunäidetele, järgides asepsise reegleid, kuna enamus kuseteede haiglastest nakkustest on seotud püsikateetrite kasutamisega. Uriini kogutakse steriilse pissuaari abil. Kui uriin läbib kateetri, ei tohiks seda pesta, sest see soodustab kasvava infektsiooni arengut. Sellisel juhul on vajalik kateetri asendamine.

Süvendatud veenide tromboosi ennetamiseks alaseljantud on kõigile patsientidele näidatud kummikud, enne kui motoorsed häired on täielikult taastatud. Süvendatud veenide tromboosi profülaktika ja kopsuarteri trombemboolia ennetamiseks kasutatakse ka otseseid antikoagulante. Enamikul patsientidest tuleb eelistada madala molekulmassiga hepariine nende parema biosaadavuse, madalama manustamissageduse, prognoositavate mõjude ja ranget laboratoorset kontrolli vajava puudumise tõttu.

Isheemilise insuldi spetsiifiline ravi seisneb reperfusioonis (trombolüütiline, antitrombolüüs, antikoagulant) ja neuroprotektiivses ravis.

Praegu fibrinolüütüist narkootikume I põlvkonna [nt streptokinaas, fibrinolüsiini (Human)] raviks isheemilise insuldi ei kasutata, kuna kõigis uuringutes nende ravimitega on näidatud suur esinemissagedus verejooksukomplikatsioonide viib oluliselt kõrgem suremus võrreldes patsientidega , kes said platseebot.

Isheemilise insuldi süsteemse trombolüütilise ravi puhul kasutatakse praegu alteplaasi, mida näidatakse esimesel 3 tunni jooksul pärast insuldi tekkimist 18 ... 80-aastastel patsientidel.

Alteplaasi abil on süsteemsete trombolüüside vastunäidustuseks järgmised:

• ravi hilinemisega (rohkem kui 3 tundi pärast insuldi esimeste sümptomite tekkimist);
• koljusisese hemorraagia tunnused ja hüpogensensitiivse fookuse suurus rohkem kui kolmandik keskmise ajuarteri basseinist CT-s;
• väike neuroloogiline defitsiit või oluline kliiniline paranemine enne trombolüüsi tekkimist, samuti raske insult;
• süstoolne vererõhk üle 185 mm Hg. Ja / või diastoolne üle 105 mm Hg.

Süsteemse trombolüüsi alteplaasiga manustati annuses 0,9 mg / kg (max annus - 90 mg), 10% annuse manustamist ravimboolusena veenisiseselt juures 1 minut, järelejäänud annus - intravenoosse infusioonina 1 tund.

Intraarteriaalne trombolüütiline ravi, mida viiakse läbi röntgenuuringutega, võib vähendada trombolüütiliste annuste ja seeläbi vähendada hemorraagiliste komplikatsioonide arvu. Intraarteriaalse trombolüüsi teiseks vaieldamatuks eeliseks on võimalus selle rakendamiseks 6-tunnise "terapeutilise akna" all.

Üks kõige lootustandvamaid reanaliseerumise valdkondi on trombi kirurgiline eemaldamine (endovaskulaarne ekstraheerimine või ekstsisioon).

Kui me tõmbame pärast trombolüüsi neuroimaging uuringud võimatu, isheemilise insuldi võimalikult kiiresti atsetüülsalitsüülhapet päevases annuses 100-300 mg. Ravimi varane manustamine vähendab korduvate insultide esinemissagedust 30% võrra ja 14-päevase suremuse 11% võrra.

Otseste antikoagulantide positiivne mõju insuldiga patsientidel ei ole praegu tõestatud. Seoses sellega ei kasutata hepariini preparaate patsientidel, kellel on kõik patoloogilised insuldi tüübid. Siiski eraldatud olukordi, kus hepariini kasutamine preparaadid olek põhjendatud: progresseeruv kulg aterotrombootiline insuldi või korduv mööduv isheemiline atakk, rabandus, kardioemboolsetest sümptomaatilist ekstrakraniaalset arterite lahkamist tromboos, venoosne ninakõrvalkoopad C puudulikkus ja valgu S.

Hepariinide kasutamisel on vaja trombotsüütidevastaseid aineid tühistada, kontrollida aktiveeritud osalist tromboplastiini aega (rangelt vajalik hepariini veenisiseseks manustamiseks) ja rangem hemodünaamika kontroll. Tänu antitrombiini III sõltuvaid toimeid hepariini manustamisel peaks olema määratud aktiivsuse antitrombiin III ja tutvustada värskelt külmutatud plasma või muu annetaja antitrombiini III vastavalt vajadusele.

Randomiseeritud uuringutes ei ole ka iso- või hüpervoleemilist hemodilutsiooni kasutamist kasutatud. Tuleb meeles pidada, et hematokrit peaks jääma normaalsete aktsepteeritavate väärtuste piiresse, kuna viimane rikub vere reoloogiat ja soodustab trombi moodustumist.

Närvide võib saada üks prioriteetseid suundi ravi juba neid kasutada võib juba olla prehospital faasi, enne kui on selgitatud, milline tserebrovaskulaarjuhtude. Application närvirakke võib suurendada osa mööduv isheemiline atakk ja "väike" insultide seas ägeda ajuveresoonkonna isheemilise tüüpi oluliselt vähendada ajuinfarkti suurus, mis pikendab "terapeutiline aken" (pikendamiseks võimalusi trombolüütilise ravi), rakendada kaitset reperfusioonikahjustuse.

Üks primaarse neuroprotektsiooni vahend, mis blokeerib NMDA-sõltuvad kanalid potentsiaalselt sõltuval viisil, on magneesiumioonid. Vastavalt rahvusvahelisele uuringus kasutamist magneesiumsulfaadiga doosis 65 mmol / päev saab usaldusväärselt suurendada patsientide osakaal head neuroloogiliste taastumist ja vähendada kõrvaltoimete seisukohast isheemilise insuldi. Looduslik aminohape on pärssiva neurotransmitteri glütsiini millel metaboolne aktiivsus, võime seonduda aldehüüdide ja ketoonide ja raskuse vähendamiseks tagajärgede oksüdatiivne stress. Randomiseeritud topeltpime platseebokontrolliga uuring on näidanud, et keelealused kohaldamise 1,0-2,0 g glütsiini päevas esimestel rabandus, peaaju isheemia päeva pakub kaitset patsiendid erinevat lokaliseerimine ja raskusest vaskulaarsed kahjustused, positiivne mõju kliinilisele tulemusele, aitab märkimisväärselt kaasa fokaalse neuroloogilise defitsiidi täielikum regressioon, annab 30-päevase suremuse näitaja statistiliselt olulise vähenemise.

Oluline neuroprotektiivne teraapia on neurotroofsete ja neuromoduleerivate omadustega ravimite kasutamine. Madalmolekulaarsed neuropeptides vabalt tungida hematoentsefaalbarjääri ja on mitmekülgne toime kesknärvisüsteemile, millega kaasneb kõrge efektiivsusega tunnistates tegevusele orienteeritud suhtes väga madala kontsentratsiooniga organismis. Randomiseeritud topeltpime platseebokontrolliga uuring Semax (sünteetiline analoog adrenokortikotroopset hormooni) näitas, et ravim (doosis 12-18 mg / kg päevas 5 päeva) on positiivne mõju haiguse kulgu, viib olulist vähenemist 30-päevase parameetreid suremus, kliinilise tulemuse paranemine ja patsientide funktsionaalne taastumine.

Üks tuntumaid on mitmeid neurotroofne narkootikume Cerebrolysin® - valguhüdrolüsaadipreparaadi väljavõte sea ajust. Randomiseeritud, topeltpimedas, platseeboga kontrollitud uuringus Cerebrolysin® isheemilise insuldi, milles sisaldusid 148 patsienti, leiti, et kui lehe kõrgeks (50 ml) ravimi annuseid olid märgatavalt täiuslikumaks regressiooni motoorsed häired kuni 21. Päeval ja pärast 3-kuulist lähtekohaks haigused, samuti kognitiivsete funktsioonide paranemine, mis aitab usaldusväärselt täiuslikumalt taastada funktsionaalset taastumist.

Sarnases platseebo-kontrollitud uuringus demonstreeriti noorte vasikate ja sigade veresoonte korteksiin-hüdrolüsaadiekstraktide originaalset efektiivsust. Cortexin'i manustatakse intramuskulaarselt 10 mg kaks korda päevas 10 päeva jooksul. Suurimat toimet täheldatakse 11. Päeval: kognitiivsed ja motoorilised häired halvenevad selgelt, eriti need, mis on seotud aju kortikaalsete struktuuride isheemiaga.

Antihüpoksega antioksüdandina, millel on ilmne neuroprotektiivne toime, võib kasutada etüülmetüülhüdroksüpüridiini suktsinaati (meksidooli). Randomiseeritud, topeltpime, platseebo-kontrollitud uuringu tulemusena avastati haigestunud funktsioonide varane taastumine ja 300 mg annuse saanud patsientide parem funktsionaalne taastumine alates esimesest 6-12 tundi pärast esmakordset arengut. Insuldi sümptomid võrreldes platseeboga.

Nootropics (GABA derivaadid) ja koliini derivaadid (koliin alfosertsaat) parandavad regeneratiivseid-reparatiivseid protsesse, mis aitavad kaasa kahjustunud funktsioonide taastamisele.

On teada, et ajutel ja seljaajutel ei ole säilitusomadusi ja verevoolu lõpetamine, st energiamaterjalide kohaletoimetamine viib neuronite surmani 5-8 minuti jooksul. Seetõttu tuleb mis tahes patogeneesi ajukahjustuse esimestel minutitel nõuda neuroprotektiivsete ravimite kasutuselevõtmist. On otstarbekas mitte üheastmeline, vaid neuroprotektiivsete toimemehhanismide erineva mehhanismiga ravimite järjestikune sisseviimine.

Seega kaasaegsete integreeritud lähenemisviise ravi isheemilise insuldi (kombinatsioon reperfusioonidega ja neuroprotektsiooni samuti varajase taastusravi taustal kalibreeritud põhiravi) võimaldab saavutada märkimisväärset edu Nende patsientide ravimisel.

Isheemilise insuldi kirurgiline ravi

Laialdaste ajuinfarktsioonidega kirurgilise dekompressiooni eesmärk on vähendada intrakraniaalset rõhku, suurendada perfusioonirõhku ja säilitada tserebraalse verevoolu. Mitmete võimalike vaatluste käigus võimaldas kirurgiline dekompressioonravi ulatusliku pahaloomulise hemisfääri infarktiga langetada suremust 80% -lt 30% -ni, ilma et tõstetaks tõsiseltvõimetute ellujäänute arvu. Hüdrosefaalia tekkega väikeaju infarkt muutub valikuliseks ventrikulostoomiks ja dekompressiooniks. Nagu suurte supratentoriaalsete infarktide korral, tuleb operatsioon läbi viia enne ajutüve kihistumise sümptomite tekkimist.

Ligikaudsed töövõimetuse tingimused

Kestus haiglaravi patsientide mööduv isheemiline atakk on kuni 7 päeva, isheemilise insuldi häirimata elulisi funktsioone - 21 päeva, kusjuures rikkumisi elutalitluse - 30 päeva. Ajutise töövõimetuse lehe kestus on kuni 30 päeva pärast haiguse algust.

[1], [2], [3], [4],

Edasine juhtimine

Patsientidel, kellel esineb ajuvereringe või insuldi mööduv kahjustus, tuleb välja töötada individuaalne sekundaarse ennetusplaan, võttes arvesse olemasolevaid riskitegureid ja rehabilitatsioonimeetmete programmi. Pärast patsiendi haiglasse laskmist tuleb jälgida neuroloogi, vajadusel terapeudi - vaskulaarse kirurgi, neurokirurgi.

Prognoos

Prognoos sõltub paljudest teguritest, eelkõige aju kahjustuse mahust ja paiknemisest, samaaegse patoloogia raskusest ja patsiendi vanusest. Südamesisaldus isheemilise insuldi korral on 15-20%. Selle haiguse suurim raskus on täheldatud esimestel 3-5 päeva, mis on tingitud aju turse suurenemisest kahjustuse piirkonnas. Seejärel järgneb stabiilsuse või paranemisperiood, kus on halvenenud funktsioonide järkjärguline taastamine.

[5], [6]