Jala gangreen

Jalade - kudede nekroosi gangreen, mis tekkis pärast vigastust või vereringe häireid selles piirkonnas.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kui sageli gangreeni peatub?

Jalade arterite haiguslähedased haigused mõjutavad kuni 2% maailma elanikkonnast, valdav enamus mehi. Patoloogia progresseerumine 5 aasta jooksul põhjustab 10 kuni 40% -l patsientidest kriitilist alajäseme isheemiat. Suremus erineb 6-35%.

30-60% juhtudest on gangreeni põhjus põhiliste arterite ajutine oklusioon, samal ajal letaalsus 45%. Ileofemoraalse flebotromboosi, pigem harvaesineva, kuid äärmiselt raske patoloogia tõttu põhjustatud jäseme nekroos, suremus jõuab 60% -ni.

Mis põhjustab jalga gangreeni?

Jalgade gangrön iseloomustab jalgade kroonilise arteriaalse puudulikkuse lõppjälku. See toob kaasa peamist arterite järk-järgult progresseeruvaid haigusi. Äge isheemiat põhjustab ägeda emboolia või tromboosiga alajäsemete arterite äkiline oklusioon. Kontraktuuride areng liigeses näitab lihaskoe surma. Selliste patsientide morfoloogilises uuringus on välja selgitatud jalgade kudede nekroos, vaatamata gangreeni väliste omaduste puudumisele.

Ileofemoraalne flebotromboos, mis kulgeb niinimetatud jäseme sinise flegmaasi kujunemisega; rikkudes verevoolu väike "nontrunk" laevadega (näiteks, diabeedi ja erinevate raku arteriit), trauma (mehaaniline, termiline, keemiline) kaugem portsjoni jalad - kõik see viib ka hävitamise ja kudede kärbumist. Haiguse tagajärg võib olla mitte ainult jalgade kadu, vaid ka patsiendi surm mürgistuse taustal.

Millist gangreeni jalg on?

Sõltuvalt kudede nekrootilisest fookusest ümbritsevast reaktsioonist sekreteeritakse jalga niiske ja kuiva gangreeni.

Hüpereemia, niiskes vormis on omane mittekrootiliste masside ümbritsevate kudede turse koos iseloomuliku lõdva lõhnaga. Reeglina tekitab selle arengut putrefaktiivsed mikroorganismid.

Kuidas gangreenit tuntakse?

Patsiendi gangrēeniga patsiendi uurimisel on oluline kindlaks teha selle arengu peamine põhjus ja hinnata jalgade kudede elujõulisust erinevatel tasanditel. Pärast kõiki uuringuid on vaja lahendada jäseme revaskularisatsiooni teostamise võimalust, et vältida nekroosi progresseerumist.

Arteriaalse puudulikkuse korral on tüüpiliseks jalgade tuimus ja pidev valu, mis langetavad langetamise ajal. Ajalugu vahelduv lonkamine järk-järgult suurendades iseloomulik trombsoonepõletikuks või aorto hobuste nespetsifigeskogo noores eas ning eakatel - aterosklerootiliseks kahjustused. Jalade peasoonte emboolia või tromboos on täheldatud jalgade järsku jahutamist, tundlikkuse ja motoorse aktiivsuse rikkumist. Verbi tromboos on tüüpiline turse kiire areng. Kahjustatud piirkonnas valitsev mõõdukas valu, mis on lokaliseeritud nekroosi piirkonnas, on iseloomulik haigustele, mis põhinevad mikrotsirkulatsiooni häiretel.

Alamliigese gangriiniga patsiendi uurimisel tuleb tähelepanu pöörata tema positsioonile. Seega on dekompenseeritud arteriaalse puudulikkusega patsiendil iseloomulik istuv seisund voodis alandatud jalgaga, mida ta perioodiliselt hõõrub. Vastupidi, venoosse patoloogia puhul on patsient reeglina kõrgendatud alajäsemega.

Nekroosi etioloogiat saab hinnata ka jäseme väljanägemise järgi. Hüpotroofia, juuksepinna puudumine, küünteplaatide seennakahjustused on kroonilise arteriaalse puudulikkuse tunnused. Akuutse venoosse või arteriaalse puudulikkuse korral on tüüpilised turse ja tsüanoos või jalgade peapööritus.

Palpatsioonil külmakatted näitavad jäseme isheemiat. Troofiliste häiretega patsiendi kliinilise läbivaatuse peamine etapp on arteriaalse pulsatsiooni määramine kahjustatud jäsemele. Kui pulss määratakse kaugemates osades, siis võib peamise verevoolu patoloogiat välistada. Pulseerituse puudumine tüüpilistel punktidel (kõhukinnisuse all, põlvekahjustuse taga, keskmise pahaloomulise kasvaja taga) näitab arteriaalset puudulikkust. Tõsise isheemia korral on tavaliselt hüppeliigese või põlveliigese kontraktuur.

Gangreeni peatused nõuab kirurgiliste patsientide standardseid katseid:

• üldine vereanalüüs;
• biokeemiline vereanalüüs;
• vere glükoosisisalduse määramine.

Vajalik on mikrokliinilise uuringu mikrokliiniline uuring, milles määratakse mikrofloora tundlikkus erinevate antibakteriaalsete ravimite suhtes.

Patsientide instrumenteerivat uurimist on soovitatav alustada ultraheli dupleksi angioskanuriga. See meetod võimaldab teil vastata mõnele põhiküsimusele.

• Kas on jalgade suuremate laevade märkimisväärne patoloogia?
• Kas kirurgiline revaskularisatsioon on võimalik?
• Kas peamine arterite oklusiivne stenootiline kahjustus, millega kaasnevad märgatavad hemodünaamilised häired?

Viimasele küsimusele võib vastata ultrahelikäsise Doppleri uuringu alusel süstoolse rõhu mõõtmisega peanaha alumises kolmandas osas asuvatele arteritele. Siburarterite süstoolne rõhk on alla 50 mm Hg. Või pahkluu-brachiaalne indeks alla 0,3 näitab distaalsete jalgade kriitilist isheemiat. Gangreenihaigustega patsientidel on angiograafia õigustatud ainult ettevalmistuses kirurgiliseks sekkumiseks anumates.

Üks kõige informatiivsemaid meetodeid koe verevoolu seisundi hindamiseks jalgangrennis on stenografia 11C-pyrfotechiga. See radiofarmatseutiline ravim sisaldab luukoe ja nekroosikohtade tropismi (eriti perifokaalse põletiku korral). 2,5 tundi pärast intravenoosset manustamist hinnati isotoobi jaotumist jalgades. 11Tc-pyrfotechi akumuleerumise tase kahjustatud jäsemes on vähem kui 60% kontralateraalset "tervislikust" jäsemest, mida peetakse madalaks, mis viitab raskele isheemiale.

Laser-Doppleri voolumõõde võimaldab täpselt määrata koe verevoolu häireid. Lisaks basaalverevoolule on vaja määrata selle vastus funktsionaalsetele testidele: posturaalne ja oklusiivne. Kriitilises isheemias on basaalvoolul iseloomulik monofaasiline madala amplituudi välimus; posturaalse proovi reaktsioon on pööratud ja oklusaalne proov on tõsiselt pidurdatud.

Patsiendid, kellel käesoleva suu gangreen, arenenud foonil süsteemsed haigused (nt arterioskleroos ummistav, diabeet, arteriit), on vaja minna arsti juurde, kardioloogia, neuroloogia ja endokrinoloog. Mõnikord kulub gastroenteroloog konsultatsiooni 30% patsientidest, kellel on gangreeni suu taustal kriitiline jalaisheemia tuvastasime erosive ja haavandiline kahjustuste seedetrakti ülaosast.

Gangrene lõpetab diferentseerumise järgmiste haigustega:

• raske dermatiitiga;
• kõhunäärme nekrootiline vorm;
• positsiooni kokkusurumise sündroomiga.

Diagnostiline algoritm sisaldab jalgade ja muude organite ja süsteemide seisundi hindamist. Tulemustest kliiniliste ja instrumentaalsed patsiendi läbivaatust GANGREENIGA alajäsemete peaks olema selgelt sformulirovannyi diagnoosi, kajastades lisaks staatuse ja levimus Nekrootilise fookus, milline on haigus.

Kuidas ravitakse gangreeni?

Ravi eesmärk on purpurse nekrootilise fookuse kõrvaldamine ja sellele järgnev täielik haava paranemine. Soov jäseme maksimaalsele säilimisele on kaasaegse kirurgia postulaat.

Ambulatoorne ravi on võimalik mikroküstlõhedega seotud häirete tõttu lokaalse nekroosiga. Haigusnähtude ilmnemisel on nägemiskaotusega keeruliste jäsemete suurte antikehade patoloogia.

Narkomaaniaravist suunatud parandada kudede verevarustust ja intoksikatsioonisümptomeid - kompleksi sealhulgas antibakteriaalne, põletikuvastane ja desintoksikatsioon teraapias. Antibiootikumide Tuleb märkida, et kõikidel patsientidel pikaajalise nekroos on nakatunud piirkondliku lümfisüsteemi. Ja mikrobioloogiliste uuringute popliteaal- ja kubeme lümfisõlmede tehtud 20-30 päeva haiglaravi tuvastab, reeglina sama mikrofloora, mis oli ala troofilise häired ajal haiglaravi. Seega antibiootikumravi antud haiguse nagu gangreeni jalapikkune ning kannavad koos kaaludes tundlikkus narkootikume nagu olemasolevate täites haava (kui üldse) mikrofloora ja mikroorganismid eristab nekrootilistes keskendudes vastuvõtu.

Kirurgilise sekkumise suurus sõltub nekrootilise fookuse suurusest, piirkondliku hemodünaamika omadustest ja patsiendi üldisest seisundist.

Nekroosi tekke kohta tausta Mikrotsirkulatoorsed rahutustele salvestatud peamine verevoolu distaalses jalgade osas võib piirata radikaalne necrectomy peal kanalisatsioon pesu süsteemi (või ilma selleta) ja esmane haava õmbluse.

Keskkonna ümbritseva nekrootilise koe kontsentratsiooni rahuldav perfusioon isegi peamise verevoolu rikkumise taustal - aluse sanitaarse sekkumise koguse minimeerimiseks (eemaldatakse ainult nekrootilised massid). Ülejäänud kudede eluvõimelisuse kahtluse korral ei kattu primaarsed õmblused kattuma, jättes haava avatuks.

Patsiendid, kellel on gangreenita suu taustal jäsemeisheemiaks peaks arvestama tõsidusest üldseisundit, kui soonekirurgias Dekompenseerunud kaasuvaid haigusi on kõrgem suremus kui esmane amputatsioon puusa kõrgusel. Kriitilise isheemiaga patsientide sekkumise ulatuse valimisel tuleb hinnata, kas hemodünaamiliselt efektiivse revaskularisatsiooni korral säilitatakse tugifunktsioon. Näidud amputeerimiseks jalga või reie tasandil:

• jala kogu gangreen;
• nekroosi kaltsneaalpiirkond luu struktuuride kaasamisega;
• jalgade arteriaalse vööri distaalse osa oklusioon.

Sekkumise taseme valimisel tuleb keskenduda haiguse kliinilisele pildile ja instrumentaalsete uuringute andmetele. Seega põhjustab ägeda vaskulaarse patoloogia (peamiste arterite, peamiste arterite tromboosi, peamiste veenide tromboosi) ambulatsioon 15 ... 20 cm isheemia kliiniliste ilmingute proksimaalsest piirist. Kudede verevoolu määramine erinevates jäsemete segmentides võimaldab amputatsiooni teostamist rahuldava mikrotsirkulatsiooni piirkonnas.

Kirurgiline taktika jalgade kroonilise arteriaalse puudulikkuse korral, mis on keeruline nekroos, on diferentseeritud. Alam-otsa otsene revaskularisatsioon on näidatud, kui hävitamise maht ja sellele järgnev nekroos lubavad tugifunktsiooni säilimist toetuda ja rekonstrueerimiseks sobib distaalne arteriaalne kanal. Soovitav on samaaegselt teostada nii põranda remonditööd kui veresoonte rekonstrueerimist. Giljotiini nekretoomia on optimaalne maht (minimaalne, kuna isheemiliste kudede täiendav trauma põhjustab nekroosi progresseerumist), samaaegselt sanitaarse sekkumise vaskulaarse rekonstrueerimisega. Tulevikus on haav avatud.

Instrumentaalsete uurimismeetodite kohaselt toimub koe verevoolu maksimaalne taastamine kuu aega pärast hemodünaamiliselt efektiivset veresoonte rekonstrueerimist. Sellepärast on korduv sekkumine jalgadele, kombineerides harilikult staadiumi neekrektomiat ja haava plastist sulgemist, soovitatav teha mitte varem kui kuu pärast revaskularisatsiooni.

Kirurgilise ravi meetodid

Sõrme eksartikuleerimine

Operatsiooni põhijooniks on suu gangreeni ja sõrme distaalse falanki sujuva koe verevoolu taustal. Lõika välja naha ja subkutaansed fassaadid. Interfalangiaalse liigese kapsel ja külgsuunalised sidemed on jaotatud, muutes peamise falanki seljaosale. Püüdma mitte kahjustada pingulduspea liigeset pinda. Pärast luukonstruktsioonide eemaldamist kantakse esmased õmblused ja vajadusel haav kuivatakse.

[6], [7]

Sõrmejälgede amputatsioon metatarsaarsest luustiku resektsioonist

Operatsiooni näitajad - jalgade gangröne ja sõrme distaalsed ja peasisesed falastid suu korral rahuldava koe voolu taustal. Lõika välja naha ja subkutaansed fastsiaalsed klapid. Gila saag ristub metatarsaali luu küljest proksimaalselt pea külge, saepuru töödeldakse raspiga. Isolate ja maksimaalselt risti kõõluste lihaseid - flexors ja Extensors sõrme. Lõpetage operatsioon, määrates primaarsed õmblused ja kuivendus (või sõltuvalt kliinilisest olukorrast).

[8], [9]

Terav amputatsioon

Operatsiooni näpunäited - jala gangreen ja mitmed sõrmed suu korral rahuldava koevõrgu taustal. Lõika välja naha ja subkutaansed fassaadid.

Isoleerige ja maksimaalselt ristage lihaste kõõluseid - painduvad ja eksponeerivad sõrmed. Eraldi metatarsaali luu lõigatakse välja ja keskel saagitakse, saepuru töödeldakse raspiga. Sõltuvalt kliinilisest olukorrast lõpetage operatsioon, määrates primaarsed õmblused ja tühjendades või eemaldades selle.

[10], [11],

Shoparu amputatsioon

Operatsiooni näpunäited - jala ja sõrmede gangreen, mis lähevad distaalsele osale taustal rahuldaval koevõrgul. Kaks rõngakujulisi sisselõikeid tehakse metatarsaalsete luude peade piirkonnas.

Kandke metatarsaalseid luid. Tendikud ristuvad nii kõrgele kui võimalik. Amputeerimine viiakse läbi tarsali (Shoparova) põikliigese liinil koos kanna, taloosikuu ja osa metatarsuse säilitamisega. Kultu sulgeb istmikunappi kohe või pärast põletikulist protsessi.

[12], [13], [14]

Alajäseme amputatsioon

Operatsiooni näpunäited - jalgangi gangreeni suhtes, mis tagab rahuldava verevoolu jalgadele ja väikese jalgsi. Lõigake välja kaks naha-nahaalust-fastsiaalset klappi: pikk tagumine ja lühike esiosa, 13-15 ja 1-2 cm.

Ristlõikelises ristisuunalistel ristluutel liiguvad lihased väikeste kiudude kaudu välja ja läbivad peroneaalset närvi ja anumaid. Põlvekoe fibrill on toodetud 1-2 cm kõrgusel sääreluu ristumisest. Masskhistoomia mööda dissektsiooni joont nihkub ainult distaalses suunas. Esimesed saagitud puuvill ja seejärel sääreluu. Isoleerige ja ligeerige eesmist ja tagumist tibiaalseid veresooni. Lahjendada lihaseid. Seoses verevarustuse eripäraga on soovitav eemaldada pelme lihas.

Sääreluu luude sattumist töödeldakse, pehmete kudede õmmeldakse ilma pingeideta, jättes tuubi äravoolu haava põhja aktiivseks aspiratsiooniks.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputatsiooni reied

Operatsiooni näpunäited - jala gangrön madalal koeveevoodil taustal ja jalgadel. Lõigake naha ja naha esiosa ja naha alla läinud pookoksed.

Isoleerida ja ligeerida suurt nahaalust veeni. Nad lõigavad oma reie esiosa, mobiliseerivad ja ristuvad rüütli lihaseid. Seejärel avaneb pealmine reiearter ja veen. Laevad on koondatud ja pärast kahekordse riivistamist lõigatud. Reie lihaste tagumisel rühmal eritub istmikunärvi, see langeb anesteetilisse lahusesse, seotakse resorbeeruva niidiga ja lõigatakse nii kõrgele kui võimalik. Seejärel läbib amputatsiooni nuga ristluu lihaste eesmist ja tagumist rühma. Nääse reieluu puhastatakse periosteist distaalses suunas rasheriga ja pärast lihaste proksimaalset tagasitõmbamist tõmbur uuesti saetakse.

Saepuru teravad servad töödeldakse rapsiga, ümardatud. Liigutavad lihased läbivad põhjalikult hemostaasi, siis need kas õmblevad või ei puutu, vilets verejooks, tühine värvus). Vajadusel kattuge naha ja naha külge, jättes aktiivse aspiratsiooni jaoks torujuhtme kanalisatsiooni ja lihaste alla.

[21], [22], [23], [24]

Pärastoperatiivsed tüsistused

Peamine postoperatiivne komplikatsioon jalga gangreeni põdevatel patsientidel on jäsemekroosi progresseerumine, mis seostub reeglina sekkumistasandi valimise veaga. Niisiis nõuavad amputatsioonid (arteriaalse puudulikkuse taustal) enam kui 50% juhtudest uuesti amputatsiooni; põlveliigese tasemel - 10-18%; femora - ainult 3% patsientidest. Haava komplikatsioonide (närimine, haava servade nekroos) tekkimisel on sageli vaja korduvaid sekkumismeetodeid. Pikemad mittehästituvad haavad, samuti väljaulatuvad pehmete koe luukestude fragmendid - näidustused uuesti amputatsiooniks. Siiski on oluline meeles pidada, et edasikaebamise korral on suremus alati kõrgem kui pärast esmast sekkumist samal tasemel.

Patsientidel, kellel on jalgade gangreeni ateroskleroosi taustal, tekib sageli äge müokardiinfarkt või tserebraalse tsirkulatsiooni ajutine häire. Nende tüsistuste riski vähendamiseks on võimalik madala molekulaarse hepariiniga antikoagulantravi. Tugevalt funktsioneeriva motoorse aktiivsuse vähenemine, eriti raske kaasuva patoloogiaga patsientidel, põhjustab tihti hüpostaatilise kopsupõletiku tekkimist.

Pikaajalisel valu sündroom, krooniline mürgistus, kontrollimatu vastuvõtu tablettidest valuvaigistid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on operatsioonieelne periood, trauma sekkumine - kõik see eelmääratletud sagedased arengu nii krooniliste ja ägedate haavandi mao või kaksteistsõrmiksoole, millele järgnes verejooks või perforatsioon. Seetõttu on kõik patsiendid kriitilise jäsemeisheemia raviperioodi jooksul vaja kirjutada ravimeid, mis langetavad soolhappe produktsiooni (HCl).

Soovitav on patsiente varakult aktiveerida. Pärast mitut amputeerimist võite üles ja jalutada juba operatsiooniperioodi esimesel päeval. Salvestatud tugifunktsiooniga on vaja vähendada jäseme koormust, mille jaoks kasutatakse kargud. Haavaprotsessi soodne käik eemaldatakse õmblused 10-14 päeva pärast operatsiooni. Patsientidel, kellel on tehtud jäseme revaskularisatsioon ja nekrektoomia, läbib haigla (1,5-2 kuud) pikemat ravi, sest koe verevool jalgades taastatakse järk-järgult.

Kuidas gangreeni ära hoida?

Vastunäidustuste õigeks tuvastamiseks ja piisava ravi määramiseks saab ära hoida gangreeni peatumist.

Mis prognoos on jalga gangreen?

Gangrene peatused on erinevad prognoosid. See sõltub peamiselt põhjast, samuti jäseme lõtvast tasemest. Erinevate vaskulaarsete basseinide katkestamine põhjustab suurt suremust ägedalt dekompenseeritud arteriaalse puudulikkuse ja gangreeni suhtes vaskulaarse ateroskleroosi vastu. Kõrgeim suremust iseloomustab amputeeritus puusa tasemel (kuni 40%), samuti komplekssetes sekkumistes, sealhulgas otsene revaskularisatsioon ja neerekretoomia (kuni 20%).

Jalaga toetava funktsiooni kaotamine toob kaasa püsiva puude. Statistika järgi on pärast amputeerimist selja tasemel ainult 30% patsientidest jäneseid, puusa tasemel - mitte rohkem kui 10%. Ainult 15% patsientidest kasutavad pärast hüppeliigese amputeerimist ortopeedilisi jalatseid. Alushaiguse edasikandumine ja meditsiinilise ja sotsiaalse rehabilitatsiooni lahendamata probleemid pärast amputeerimist põhjustavad asjaolu, et kahe aasta jooksul pärast surmade rebenemise amputatsiooni sureb ja üks kolmandik ellujäänutest kaotab teise osa. Pärast kahe aasta möödumist amputeerib suremus 15%, 10% patsientidest, kellel on jäsemete operatsioon, 5% vastandlikest patsientidest kaotab jäseme ja 1% patsientidest on mõlemad jäsemed.