Gangreen jalalaba

Jala gangreen on koenekroos, mis tekib pärast vigastust või selle piirkonna vereringeprobleemide tagajärjel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kui levinud on jalagagangreen?

Jalaarterite hävimishaigused mõjutavad kuni 2% maailma elanikkonnast, valdav enamus neist on mehed. Patoloogia järkjärguline progresseerumine 5 aasta jooksul viib 10–40%-l patsientidest alajäsemete kriitilise isheemiani. Suremus varieerub 6–35% piires.

30–60% juhtudest on gangreeni põhjuseks peamiste arterite äge oklusioon, mille suremus ulatub 45%-ni. Ileofemoraalse flebotromboosi, üsna haruldase, kuid äärmiselt raske patoloogia, põhjustatud jäsemenekroosi suremus ulatub 60%-ni.

Mis põhjustab jala gangreeni?

Jala gangreen iseloomustab jalgade kroonilise arteriaalse puudulikkuse lõppstaadiumi. Selle põhjuseks on peamiste arterite järk-järgult progresseeruvad haigused. Alajäsemete peamiste arterite järsk sulgumine nende emboolia või tromboosi ajal viib ägeda isheemiani. Liigeste kontraktuuride teke viitab lihaskoe surmale. Selliste patsientide morfoloogilisel uurimisel ilmneb jala kudede nekroos, hoolimata gangreeni väliste tunnuste puudumisest.

Ileofemoraalne flebotromboos, mis tekib jäseme nn sinise flegmasia tekkega; verevoolu häire väikestes "mitte-peamistes" veresoontes (näiteks suhkurtõve ja mitmesuguste arteriitide korral), jalgade distaalsete osade trauma (mehaaniline, termiline, keemiline) - kõik see viib ka kudede hävimiseni ja nekroosini. Haiguse tagajärjeks võib olla mitte ainult jala kaotus, vaid ka patsiendi surm joobe tõttu.

Mis tüüpi jalagagangreeni on olemas?

Sõltuvalt nekrootilise fookuse ümbritsevate kudede reaktsioonist eristatakse jala märga ja kuiva gangreeni.

Märgvormile on iseloomulik hüpereemia, kudede turse nekrootiliste masside ümber koos iseloomuliku ebameeldiva lõhnaga. Reeglina provotseerivad selle arengut mädanevad mikroorganismid.

Kuidas jalaga gangreeni ära tunda?

Jalaga gangreeniga patsiendi uurimisel on oluline kindlaks teha selle arengu algpõhjus, samuti hinnata jala kudede elujõulisust erinevatel tasanditel. Pärast kõiki uuringuid on vaja otsustada jäseme revaskulariseerimise võimalikkuse üle, et vältida nekroosi progresseerumist.

Arteriaalset puudulikkust iseloomustab jalgade tuimus ja pidev valu, mis väheneb jala langetamisel. Noores eas oblitereeriva tromboangiidi või mittespetsiifilise aortoarteriidi ning eakatel oblitereeriva ateroskleroosi korral on iseloomulik järk-järgult süvenev vahelduv lonkamine. Jalgade peamiste arterite emboolia või tromboosi korral täheldatakse jalgade teravat külmetust, tundlikkuse ja motoorse aktiivsuse halvenemist. Flebotromboosile on tüüpiline tursete kiire areng. Mõõdukas valu, mis lokaliseeritud nekroositsoonis, on iseloomulik mikrotsirkulatsiooni häiretel põhinevatele haigustele.

Alajäsemete gangreeniga patsiendi uurimisel tuleb tähelepanu pöörata tema asendile. Seega on dekompenseeritud arteriaalse puudulikkusega patsiendi puhul tüüpiline istumisasend voodil langetatud jalaga, mida ta perioodiliselt hõõrub. Seevastu venoosse patoloogia korral lamab patsient reeglina ülestõstetud alajäsemega.

Nekroosi etioloogiat saab hinnata ka jäseme välimuse järgi. Alatoitlus, juuste puudumine ja küüneplaatide seeninfektsioon on kroonilise arteriaalse puudulikkuse iseloomulikud tunnused. Jalgade turse ja tsüanoos või kahvatus on vastavalt ägeda venoosse või arteriaalse puudulikkuse tüüpilised tunnused.

Külm nahk palpeerimisel viitab jäseme isheemiale. Troofiliste häiretega patsiendi kliinilise läbivaatuse põhietapp on kahjustatud jäseme arteriaalse pulsatsiooni kindlakstegemine. Kui pulss tuvastatakse distaalsetes lõikudes, saab välistada peamise verevoolu patoloogia. Pulsi puudumine tüüpilistes punktides (kubemevoldi all, põlvelohus, seljal või mediaalse malleooli taga) viitab arteriaalsele puudulikkusele. Hüppeliigese või põlveliigeste kontraktuur on raske isheemia korral tüüpiline.

Jala gangreen nõuab kirurgilistel patsientidel standardseid uuringuid:

• üldine vereanalüüs;
• biokeemiline vereanalüüs;
• veresuhkru taseme määramine.

Nekrootilise fookuse mikrobioloogiline uuring on kohustuslik, määrates kindlaks mikrofloora tundlikkuse erinevate antibakteriaalsete ravimite suhtes.

Patsiendi instrumentaalset uuringut on soovitatav alustada ultraheli dupleks-angioskaneerimisega. See meetod võimaldab vastata mitmele olulisele küsimusele.

• Kas jalgade peamistes veresoontes on olulisi patoloogiaid?
• Kas jäseme kirurgiline revaskularisatsioon on võimalik?
• Kas peamiste arterite oklusioon-stenootiline kahjustus kaasneb väljendunud hemodünaamiliste häiretega?

Viimasele küsimusele saab vastuse, mõõtes ultraheli-Doppleri abil süstoolset rõhku sääre alumise kolmandiku peamistes arterites. Süstoolne rõhk sääreluu arterites alla 50 mm Hg või pahkluu-õlavarre indeks alla 0,3 viitab jalgade distaalsete osade kriitilisele isheemiale. Gangreeniga patsientidel on angiograafia õigustatud ainult veresoontekirurgia ettevalmistamisel.

Üks informatiivsemaid meetodeid kudede verevoolu seisundi hindamiseks jalgade gangreeni korral on stsintigraafia 11Tc-pürfotehniga. Sellel radiofarmatseutilisel ravimil on afiinsus luukoe ja nekroosikollete suhtes (eriti perifokaalse põletiku korral). Isotoobi jaotumist jalgades hinnatakse 2,5 tundi pärast intravenoosset manustamist. 11Tc-pürfotehni akumuleerumise taset kahjustatud jäsemesse, mis on alla 60% vastaspoolse "terve" jäseme akumuleerumisest, peetakse madalaks, mis viitab raskele isheemiale.

Laser-Doppleri voolumõõtmine võimaldab üsna täpselt määrata koe verevoolu häire astet. Lisaks basaalse verevoolu indikaatoritele on vaja kindlaks teha selle reaktsioon funktsionaalsetele testidele: posturaalne ja oklusioonitest. Kriitilise isheemia korral on basaalsel verevoolul iseloomulik monofaasiline madala amplituudiga välimus; reaktsioon posturaalsele testile on tagurpidi, oklusioonitestile aga järsult aeglustunud.

Süsteemse haiguse (nt oblitereeriva ateroskleroosi, suhkurtõve, arteriidi) taustal tekkinud jalagangreeniga patsientidele peaksid pöörduma terapeudi, kardioloogi, neuroloogi ja endokrinoloogi poole. Mõnikord on vajalik ka gastroenteroloogi konsultatsioon, kuna 30%-l kriitilise jalahiseemia taustal tekkinud jalagangreeniga patsientidest on ülemise seedetrakti erosioonilised ja haavandilised kahjustused.

Jalgade gangreen eristatakse järgmistest haigustest:

• raske dermatiidi korral;
• erüsipelade nekrootilise vormiga;
• positsioonilise kokkusurumise sündroomiga.

Diagnostiline algoritm hõlmab jalgade ja teiste organite ning süsteemide seisundi hindamist. Alajäsemete gangreeniga patsiendi kliinilise ja instrumentaalse uuringu tulemus peaks olema selgelt sõnastatud diagnoos, mis kajastab lisaks nekrootilise fookuse seisundile ja levimusele ka põhihaiguse olemust.

Kuidas ravitakse jalaga gangreeni?

Ravi eesmärk on kõrvaldada mädane-nekrootiline fookus ja sellele järgnev haava täielik paranemine. Jäseme maksimaalse säilitamise soov on tänapäevase kirurgia postulaat.

Mikrotsirkulatsioonihäiretest tingitud lokaalse nekroosi korral on võimalik ambulatoorne ravi. Jäseme peamiste veresoonte patoloogia, mida komplitseerib nekroos, on haiglaravi näidustus.

Medikamentoosne ravi on suunatud kudede verevoolu parandamisele ning mürgistusnähtude korral - kompleksne, sealhulgas antibakteriaalne, põletikuvastane ja detoksifitseeriv ravi. Antibiootikumide määramisel tuleb arvestada, et kõigil pikaajalise nekroosiga patsientidel on regionaalne lümfisüsteem nakatunud. Lisaks näitab 20-30 päeva pärast statsionaarset ravi teostatud popliteaalsete ja kubeme lümfisõlmede mikrobioloogiline uuring tavaliselt sama mikrofloorat, mis oli troofiliste häirete piirkonnas haiglaravi ajal. Seega on antibakteriaalne ravi sellise seisundi nagu jalagagangreeni korral pikaajaline ja see määratakse, võttes arvesse nii haavaeritises oleva mikrofloora (kui see on olemas) kui ka haiglaravi ajal nekrootilises fookuses tuvastatud mikroorganismide tundlikkust ravimite suhtes.

Kirurgilise sekkumise ulatus sõltub nekrootilise fookuse suurusest, piirkondliku hemodünaamika omadustest ja patsiendi üldisest seisundist.

Nekroosi teke mikrotsirkulatsioonihäirete taustal, mille korral on jalgade distaalsetes osades säilinud peamine verevool, võimaldab meil piirduda radikaalse nekrektoomiaga, kasutades drenaaži-pesusüsteemi (või ilma selleta) ja primaarset haavaõmblemist.

Nekrootilise fookuse ümbritsevate kudede rahuldav perfusioon isegi peamise verevoolu häirete taustal on desinfitseeriva sekkumise mahu minimeerimise aluseks (eemaldatakse ainult nekrootilised massid). Kui on kahtlusi ülejäänud kudede elujõulisuses, siis primaarseid õmblusi ei rakendata, jättes haava lahti.

Jalagagangreeniga patsientidel jäsemeisheemia taustal tuleb arvestada üldise seisundi raskusastmega, kuna dekompenseeritud kaasuva patoloogia korral on vaskulaarsete sekkumiste puhul iseloomulik kõrgem suremus kui primaarsel amputatsioonil reie tasandil. Kriitilise isheemiaga patsientidel sekkumise mahu valimisel on vaja hinnata, kas tugifunktsioon säilib hemodünaamiliselt efektiivse revaskularisatsiooni korral. Näidustused jala või reie amputatsiooniks:

• jala täielik gangreen;
• kannaosa nekroos koos luustruktuuride kaasamisega;
• jalgade distaalse arteriaalse voodi oklusioon.

Sekkumise taseme valimisel tuleks juhinduda haiguse kliinilisest pildist ja instrumentaalse uuringu andmetest. Seega ägeda vaskulaarse patoloogia (põhiarterite emboolia ja tromboos, peaveenide tromboos) korral amputeeritakse jäseme 15-20 cm kõrgusel isheemia kliiniliste ilmingute proksimaalsest piirist. Jäseme erinevate segmentide koe verevoolu näitajate määramine võimaldab amputeerida rahuldava mikrotsirkulatsiooni piirkonnas.

Jalgade kroonilise arteriaalse puudulikkuse korral, millega kaasneb nekroos, on diferentseeritud kirurgilised taktikad. Alajäsemete otsene revaskularisatsioon on näidustatud juhul, kui kahjustuse maht ja sellele järgnev nekrektoomia võimaldavad eeldada tugifunktsiooni säilimist ning on olemas rekonstrueerimiseks sobiv distaalne arteriaalne voodi. Soovitatav on kahjustuse saneerimine ja veresoonte rekonstrueerimine samaaegselt läbi viia. Giljotiinnekrektoomia on optimaalne maht (minimaalne, kuna isheemiliste kudede täiendav trauma viib nekroosi progresseerumiseni) samaaegseks desinfitseerivaks sekkumiseks koos veresoonte rekonstrueerimisega. Seejärel ravitakse haava avatud meetodil.

Instrumentaalsete uurimismeetodite kohaselt toimub kudede verevoolu maksimaalne taastumine üks kuu pärast hemodünaamiliselt efektiivset veresoonte rekonstruktsiooni. Seetõttu on korduv sekkumine jalale, mis tavaliselt ühendab etapiviisilise nekrektoomia ja plastilise haava sulgemise, soovitatav teha mitte varem kui üks kuu pärast revaskularisatsiooni.

Kirurgilised ravimeetodid

Sõrme disartikulatsioon

Jalalaba ja varba distaalse falangi gangreen rahuldava koevereringe taustal on peamine kirurgilise ravi näidustus. Lõigatakse välja dorsaalsed ja plantaarsed naha-subkutaansed-fastsiaalsed klapid. Interfalangeaalliigese kapsel ja külgmised sidemed dissekteeritakse, pöörates peafalangi dorsaalsele küljele. On vaja püüda mitte kahjustada pöialuu pea liigespinda. Pärast luustruktuuride eemaldamist kantakse peale primaarsed õmblused ja vajadusel haav dreneeritakse.

[ 6 ], [ 7 ]

Sõrmede amputatsioon koos pöialuu pea resektsiooniga

Operatsiooni näidustus: jala gangreen ning varba distaalsed ja peamised falangid rahuldava koevereringe taustal jalas. Lõigatakse välja dorsaalsed ja plantaarsed naha-subkutaansed-fastsiaalsed klapid. Pöialuu lõigatakse pea proksimaalselt Gigli saega, saagimiskohta töödeldakse raspliga. Lihaste - varba painutaja- ja sirutajalihaste - kõõlused isoleeritakse ja lõigatakse võimalikult kõrgelt. Operatsioon viiakse lõpule primaarsete õmbluste ja drenaažiga (või ilma selleta, olenevalt kliinilisest olukorrast).

[ 8 ], [ 9 ]

Järsk amputatsioon

Operatsiooni näidustus - jala ja mitme varba gangreen rahuldava koevereringe taustal jalas. Dorsaalsed ja talla naha-subkutaansed-fastsiaalsed klapid lõigatakse välja.

Lihaste kõõlused - sõrmede painutajad ja sirutajad - isoleeritakse ja ristatakse võimalikult kõrgele. Pöialuud isoleeritakse eraldi ja saetakse keskelt, saagimiskoht töödeldakse raspliga. Operatsioon viiakse läbi primaarsete õmbluste ja drenaažiga või ilma selleta, olenevalt kliinilisest olukorrast.

[ 10 ], [ 11 ]

Chopardi amputatsioon

Operatsiooni näidustus: jala ja varvaste gangreen, mis levib distaalsesse ossa rahuldava koe verevoolu taustal. Pöialuude peade piirkonnas tehakse kaks piirnevat sisselõiget.

Pöialuud isoleeritakse. Kõõlused ristatakse nii kõrgele kui võimalik. Amputatsioon teostatakse mööda tarsuse põikliigese (Chopari) joont, säilitades kannaluu, taluse ja osa pöialuust. Känd kaetakse tallaklapiga kohe või pärast põletikulise protsessi vaibumist.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sääre amputatsioon

Operatsiooni näidustus - jala gangreen rahuldava verevoolu taustal sääreluu ja madala jala piirkonnas. Lõigatakse välja kaks naha-naha-fastsiaalset klappi: pikk tagumine ja lühike eesmine, vastavalt 13-15 ja 1-2 cm.

Pindluu ümbritsevad lihased lõigatakse põikisuunas, isoleeritakse ja läbi lõigatakse peroneaalnärv ja veresooned. Pindluu lõigatakse 1-2 cm sääreluu tasemest kõrgemal. Luuümbris nihutatakse dissektsioonijoonel ainult distaalses suunas. Esmalt lõigatakse läbi pindluu ja alles seejärel sääreluu. Sääreluu eesmised ja tagumised veresooned isoleeritakse ja ligeeritakse. Lihased lõigatakse läbi. Verevarustuse iseärasuste tõttu on soovitatav eemaldada tallaluu lihas.

Saetud sääreluud töödeldakse, pehmed koed õmmeldakse pingevabalt, jättes haava põhja torukujulise drenaaži aktiivseks aspiratsiooniks.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Reie amputatsioon

Operatsiooni näidustus - jala gangreen madala koe verevoolu taustal jalas ja sääres. Lõigatakse välja eesmised ja tagumised naha-nahaalused klapid.

Suur saphenoosne veen isoleeritakse ja ligeeritakse. Reie õige sidekude dissekteeritakse, sartorius-lihas mobiliseeritakse ja läbistatakse. Seejärel paljastatakse pindmine reiearter ja -veen. Veresooned mobiliseeritakse, ligeeritakse kaks korda ja dissekteeritakse. Reielihaste tagumises rühmas isoleeritakse istmikunärv, infiltreeritakse anesteetikumilahusega, ligeeritakse imenduva niidiga ja lõigatakse võimalikult kõrgelt läbi. Seejärel läbistatakse reielihaste eesmine ja tagumine rühm amputatsiooninoaga. Paljastatud reieluu puhastatakse luuümbrisest distaalses suunas raspaatooriumiga ja pärast lihaste proksimaalset abduktsiooni saagitakse see retraktoriga läbi.

Sae teravad servad töödeldakse raspiga ja ümardatakse. Ristuvates lihastes tehakse ettevaatlik hemostaas (seejärel need kas õmmeldakse või mitte, kui need on paistes, veritsevad halvasti või on tuhmi värvusega). Õmblused kantakse tingimata fastsiale ja nahale, jättes fastsi ja lihaste alla torukujulised dreenid aktiivseks aspiratsiooniks.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Postoperatiivsed tüsistused

Jalagangreeniga patsientidel on peamine postoperatiivne tüsistus jäseme nekroosi progresseerumine, mis on tavaliselt seotud sekkumise taseme valiku veaga. Seega vajavad amputatsioonid (arteriaalse puudulikkuse taustal) reamputatsiooni enam kui 50% juhtudest; sääre piirkonnas - 10-18%; reie piirkonnas - ainult 3% patsientidest. Haava tüsistuste (mädanemine, haava servade nekroos) tekkega on sageli vaja korduvaid sekkumisi. Pikaajalised mitteparanevad haavad, samuti pehmetest kudedest väljaulatuvad luufragmendid on reamputatsiooni näidustused. Siiski on oluline meeles pidada, et reamputatsioonide suremus on alati kõrgem kui pärast samal tasemel tehtud esmaseid sekkumisi.

Ateroskleroosi taustal jalaga gangreeniga patsientidel tekib sageli äge müokardiinfarkt või äge tserebrovaskulaarne õnnetus. Madala molekulmassiga hepariinidega antikoagulantravi aitab vähendada nende tüsistuste tekkimise riski. Motoorse aktiivsuse järsk langus koos tugifunktsiooni kaotusega, eriti raske kaasuva patoloogiaga patsientidel, viib sageli hüpostaatilise kopsupõletiku tekkeni.

Pikaajaline valusündroom, krooniline joove, suukaudsete valuvaigistite ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kontrollimatu kasutamine preoperatiivsel perioodil, sekkumise traumaatiline iseloom - kõik see määrab ette nii krooniliste kui ka ägedate mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandite sagedase tekke koos järgneva verejooksu või perforatsiooniga. Seetõttu tuleb kõigile alajäsemete kriitilise isheemiaga patsientidele kogu raviperioodi vältel välja kirjutada ravimid, mis pärsivad vesinikkloriidhappe (HCl) tootmist.

Soovitatav on patsientide varajane aktiveerimine. Pärast mitmesuguseid amputatsioone on võimalik püsti tõusta ja kõndida juba postoperatiivse perioodi esimesel päeval. Kui tugifunktsioon on säilinud, on vaja vähendada jäseme koormust, milleks kasutatakse karke. Kui haavaprotsess kulgeb soodsalt, eemaldatakse õmblused 10–14 päeva pärast operatsiooni. Pikem haiglaravi (1,5–2 kuud) on vajalik patsientidel, kes on läbinud jäsemete revaskularisatsiooni ja nekrektoomia, kuna kudede verevool jalas taastub järk-järgult.

Kuidas jalaga gangreeni ennetada?

Jala gangreeni saab ära hoida, kui veresoonte patoloogia avastatakse õigeaegselt ja määratakse piisav ravi.

Milline on jalagagangreeni prognoos?

Jalagagangreenil on erinev prognoos. See sõltub eelkõige põhjusest ja jäseme amputatsiooni tasemest. Erinevate veresoonte basseinide kahjustus määrab kõrge suremuse ägeda dekompenseeritud arteriaalse puudulikkuse ja gangreeni korral veresoonte ateroskleroosi taustal. Kõrgeimat suremust iseloomustavad puusaliigese amputatsioonid (kuni 40%), samuti keerulised sekkumised, sealhulgas otsene revaskularisatsioon ja nekrektoomia (kuni 20%).

Jala tugifunktsiooni kaotus viib püsiva puudeni. Statistika kohaselt kasutab pärast sääreluu amputeerimist jäseme proteesi vaid 30% patsientidest ja reie proteesi mitte rohkem kui 10%. Ainult 15% patsientidest kasutab pärast pahkluu liigeste amputeerimist ortopeedilisi jalatseid. Põhihaiguse progresseerumine ja amputatsioonijärgse meditsiinilise ja sotsiaalse rehabilitatsiooni lahendamata probleemid viivad selleni, et 2 aastat pärast reie amputeerimist sureb pool patsientidest ja kolmandik ellujäänutest kaotab teise jäseme. Pärast amputeerimist ulatub suremus 2 aasta pärast 15%-ni, 10% patsientidest kaotab opereeritud jäseme, 5% kaotab vastasjäseme ja 1% patsientidest kaotab mõlemad jäsemed.