Närvikahjustus jäsemetes: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

RHK-10 kood

• S44. Närvide vigastus õlavöötme ja käe tasandil.
• S54. Närvide vigastus käsivarre tasandil.
• S64. Närvide vigastus randme ja käe piirkonnas.
• S74. Närvide vigastus puusa- ja reiepiirkonnas.
• S84. Närvide vigastus jala tasandil.
• S94. Närvivigastus pahkluu ja jala piirkonnas.

Mis põhjustab jäsemete närvikahjustusi?

Jäsemete perifeersete närvide kahjustusi esineb 20–30%-l liiklusõnnetuste, tööõnnetuste ja spordiõnnetuste ohvritest. Enamik autoreid on ühel meelel, et kõige sagedamini esineb küünarvarre kahjustusi, mille korral esineb sõrmede painutajateni mineva kesknärvi kiudude parees. Kõik käe väikesed lihased on halvatud, võimalik, et ka sõrmede pikad painutajad. Naha tundlikkus on häiritud õla, küünarvarre ja käe küünarnukipoolsel küljel (küünarnuki- ja kesknärvi tsoonides). Horneri sündroom (ptoos, mioos ja enoftalmos) avastatakse emakakaela sümpaatilise närvi funktsioonide kadumise korral.

Suletud vigastuste korral võib tekkida ka õlavarrepõimiku üksikute tüvede kahjustus, aga ka selle täielik kahjustus.

Täieliku õlapõimiku pareesi korral ripub ülajäse piki keha, on mõõdukalt paistes, tsüanootiline, ilma lihasfunktsiooni tunnusteta. Tundlikkus puudub kuni õlaliigese tasemeni.

Pika rindkere närvi vigastused ( _C5 - _C7 )

Tekib käte ülestõstmisel, mägironijatel raske seljakoti surve tagajärjel jne. Tagajärjeks on eesmise saagjalihase halvatus. Käsi ette tõstes liigub patsiendi abaluu mediaalne serv (tiiblabaluu) eemale. Tundlikkushäireid ei esine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Aksillaarnärvi vigastused ( _C5 - _C6 )

Vigastuse põhjuseks on õlaliigese nihestused, harvemini õlaliigese kirurgilise kaela murrud. Seda iseloomustab deltalihase ja teres minor lihaste parees, mille tagajärjel on häiritud õla abduktsiooni ja välise rotatsiooni liikumine. Tundlikkus kaob mööda proksimaalse õla välispinda (peopesa laiuselt).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Subskapulaarsete närvide vigastused ( _C4 - _C6 )

Esinemise ja talitlushäirete põhjused on samad, mis kaenlaaluse närvi kahjustuse korral. Need tekivad supraspinatus ja infraspinatus lihaste pareesi tagajärjel. Tundlikkus ei muutu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Lihas-naha närvi vigastused ( _C5 - _C7 )

Üksikud vigastused on haruldased, sagedamini saab vigastada naha-lihasnärvi koos teiste närvipõimiku närvidega. Need põhjustavad biitsepsi brachii halvatust ning kõrgemate kahjustuste korral ka korakobrahiaalse ja õlalihase halvatust, mis omakorda põhjustab käsivarre painde ja supinatsiooni nõrkust ning tundlikkuse kerget langust käsivarre radiaalküljel.

[ 14 ]

Radiaalnärvi vigastused ( _C5 - _C8 )

Radiaalnärvi vigastused on ülajäsemete närvivigastuste kõige levinumad tüübid, mis tekivad laskehaavade ja õlaliigese kinniste luumurdude tagajärjel. Kliiniline pilt sõltub vigastuse astmest.

• Kui närv on kahjustatud õla ülemise kolmandiku tasemel, tuvastatakse triitseps-brachii lihase halvatus (käsivarre jätku pole) ja refleksi kadumine selle kõõlusest. Tundlikkus kaob mööda õla tagaosa.
• Kui närv kahjustub õlaliigese keskmise kolmandiku tasemel, tekib kõige tuntum kliiniline pilt, mida iseloomustab käe sirutajate parees ("rippuv käsi"), käe ja sõrmede peafalangide sirutamine, esimese sõrme abduktsioon muutub võimatuks ning supinatsioon on häiritud. Naha tundlikkus on häiritud käsivarre tagaküljel ja käeselja radiaalpoolel (mitte alati selgete piiridega), sagedamini esimese, teise ja kolmanda sõrme poole peafalangide piirkonnas.

[ 15 ], [ 16 ]

Keskmise närvi vigastused

Põhjuseks on õla laskehaavad, lõikehaavad küünarvarre peopesa pinna distaalses osas ja randmevoldis.

Kui närv on õla tasandil kahjustatud, muutub randme ja sõrmede painutamine, rusikasse surumine, esimese sõrme vastandamine või randme proneerimine võimatuks. Kiiresti arenev thenar atroofia annab randmele omapärase välimuse ("ahvi käpp"). Tundlikkus on häiritud randme peopesa pinna radiaalsel poolel ja tagaküljel asuvatel esimestel kolmel ja poolel sõrmel - teise ja kolmanda sõrme keskmisel ja terminaalsel falangil. Ilmnevad väljendunud autonoomse närvi häired: naha vaskulaarne reaktsioon, higistamise muutused (tavaliselt suurenenud), keratoosid, suurenenud küünte kasv, kausalgia koos positiivse "märja kaltsu" sümptomiga: randme niisutamine vähendab põletavat valu.

Kui närv on kahjustatud pronaatoritesse minevate harude all, muutub kliiniline pilt. See avaldub ainult esimese sõrme opositsiooni rikkumisena, kuid sensoorsed häired on samad, mis õlgade tasemel kahjustuse korral.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Küünarnärvi vigastused

Neid esineb õlavarreluu kondüüli murdude, käsivarre sisselõikehaavade ja randmeliigese tasemel olevate haavade korral. Küünarnärv innerveerib peamiselt käe väikeseid lihaseid, seetõttu kaovad selle kahjustuse korral 1. ja 5. sõrme adduktsioon, sõrmede adduktsioon ja laiali sirutamine, küünefalangide, eriti 4. ja 5. sõrme sirutamine ning 1. sõrme opositsioon. Tekkinud hüpotenaari atroofia annab käele iseloomuliku välimuse ("küüniskäsi"). Tundlikkus kaob käe küünarpoolel, samuti peopesapoolsel poolel poolteisel ja seljapoolsel poolel kahel ja poolel sõrmel.

Reieluu närvivigastused

Reieluu närvi kahjustus tekib vaagna ja reieluu murdudega. Reielnärvi kahjustus põhjustab nelipealihase ja nimmelihase halvatust; sääre sirutamine muutub võimatuks. Põlvelefleks kaob. Tundlikkus on häiritud reie esipinnal (eesmine nahareielärv) ja sääre anterointernaalsel pinnal (nahaalune närv).

[ 25 ], [ 26 ]

Istmikunärvi vigastused ( _L4 - _S3 )

Selle suurima närvitüve kahjustus on võimalik mitmesuguste vaagna ja puusa piirkonnas esinevate vigastuste korral. Need on laskehaavad, noahaavad, luumurrud, nihestused, venitused ja kokkusurumised. Vigastuse kliiniline pilt koosneb sääreluu- ja peroneaalnärvide kahjustuse sümptomitest, kusjuures viimaste kahjustusel on selgemad ilmingud ja see tuleb alati esile. Sääreluu närvi talitlushäire tunnuste samaaegne avastamine viitab istmikunärvi vigastusele.

Peroneaalnärvi vigastused ( _L4 - _S2 )

Peroneaalnärvi isoleeritud kahjustuse kõige sagedasem põhjus on pindluu pea trauma, kus see on luule kõige lähemal. Peamised sümptomid on: jala ja selle välisserva allavajumine ("hobusejalg"); jala aktiivne dorsaalne painutamine ja pronatsioon on peroneaallihaste pareesi tõttu võimatud. Naha tundlikkus puudub sääre alumise kolmandiku anterolateraalsel pinnal ja jalalabal.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Sääreluu närvi vigastused

Esineb sääreluu murdude ja muude närvipiirkonna mehaaniliste vigastuste korral. Innervatsiooni seiskumine viib jala ja varvaste paindefunktsiooni kadumiseni, selle supinatsioonini. Varvastel kõndimine muutub võimatuks. Achilleuse refleks kaob. Tundlikkus on häiritud sääreluu tagumisel-välimisel pinnal, jala ja varvaste välisservas ja kogu tallapinnal.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Jäsemete närvikahjustuste ravi üldpõhimõtted

Jäsemete närvikahjustuste ravi peaks olema terviklik ja algama diagnoosimise hetkest. Eristatakse konservatiivset ja kirurgilist ravi. See jaotus on tingimuslik, kuna pärast operatsiooni kasutatakse innervatsiooni taastamiseks kogu konservatiivsete vahendite arsenali.

Jäsemete närvikahjustuste konservatiivne ravi

Alustatakse jäseme fikseerimisega funktsionaalselt soodsas asendis, välistades maksimaalselt gravitatsiooni mõju vigastatule, kui närvitüve kahjustus asub jäseme proksimaalses osas (õlarihm, õlg, reie). Fikseerimine on vahend kontraktuuride vältimiseks vigases asendis. Selle kasutamine on kohustuslik, kuna suletud vigastuste korral on prognoosi ja ravi aega äärmiselt raske ennustada. Kipsi ja pehmete kudede (madu- või tropisidemete) abil fikseerimine hoiab ära ka jäseme longuse. Fikseerimata ülajäse vajub raskusjõu tõttu allapoole, venitades üle halvatud lihaseid, veresooni ja närve, põhjustades neis sekundaarseid muutusi. Liigne veojõud võib põhjustada varem kahjustamata närvide neuriiti.

Neuromuskulaarse süsteemi meditsiiniline stimulatsioon on ette nähtud vastavalt järgmisele skeemile:

• monofosfaadi süstid 1 ml subkutaanselt ja bendasooli 0,008 suu kaudu 2 korda päevas 10 päeva jooksul;
• seejärel saab patsient 10 päeva jooksul intramuskulaarselt 0,06% neostigmiinmetüülsulfaadi lahuse süsti, 1 ml;
• seejärel korratakse uuesti 10-päevast monofosfaadi ja bendasooli mikrodooside kuuri.

Paralleelselt määratakse füsiofunktsionaalne ravi. See algab UHF-raviga vigastuspiirkonnas, seejärel kasutatakse valuvaigistavaid füsioteraapia protseduure (prokaiini elektroforees, DDT, "Luch", laser). Seejärel minnakse üle ravile, mille eesmärk on armi-adhesiooniprotsessi ennetamine ja leevendamine: kaaliumjodiidi elektroforees, hüaluronidaasi fonoforees, parafiin, osokeriidi, muda. Väga kasulik on närvitüvede pikisuunaline galvaniseerimine ja pareesis olevate lihaste elektriline stimulatsioon. Need protseduurid ennetavad närvide ja lihaste degeneratsiooni, kontraktuure ja vähendavad turseid. Kohustuslik on aktiivsete ja passiivsete terapeutiliste harjutuste, massaaži, veeprotseduuride ja hüperbaarilise hapnikuga varustamise kasutamine.

On teada, et närvide taastumine ja kasv ei ületa 1 mm päevas, seega kestab raviprotsess kuid ning nõuab nii patsiendilt kui ka arstilt püsivust ja kannatlikkust. Kui 4-6 kuu jooksul pärast ravi ei ilmne kliinilisi ja elektrofüsioloogilisi paranemise märke, tuleb kasutada kirurgilist ravi. Kui konservatiivne ravi ei anna tulemusi 12-18, maksimaalselt 24 kuu jooksul, pole kahjustatud närvifunktsioonide taastumiseks lootust. On vaja üle minna ortopeedilistele ravimeetoditele: lihaste siirdamine, artrodeesia funktsionaalselt soodsas asendis, artroos jne.

Jäsemete närvikahjustuste kirurgiline ravi

Jäsemete närvide kahjustuse kirurgiline ravi on näidustatud järgmistel juhtudel.

• Avatud vigastuste korral, mis võimaldavad primaarset närviõmblust.
• Kui konservatiivsest ravist ei ole mõju, viiakse see läbi 4-6 kuu jooksul.
• Kui halvatus tekib 3-4 nädalat pärast luumurdu.

Jäsemete lahtiste vigastuste korral saab primaarset närviõmblust teha juhtudel, kui haav peaks pärast primaarset kirurgilist ravi tihedalt õmmeldama. Vastasel juhul tuleks kirurgilist ravi edasi lükata kuni 3 nädalat või kuni 3 kuud või rohkem. Esimesel juhul räägime varajasest hilinenud sekkumisest, teisel - hilisest. Kui avastatakse luude ja veresoonte kahjustusi, tuleb esmalt teha osteosüntees, seejärel veresoonte õmblemine ja seejärel neuroröa.

Närvi esmane õmblus tehakse pärast selle mobiliseerimist, lõigates kahjustatud otsad habemenuga ära, valmistades ette pinna, viies kokku ja puudutades "värskendatud" pindu. Epineuriumi taha kantakse 4-6 sõlmelist õmblust õhukeste niitidega atraumaatiliste nõeltega (nr 00), püüdes vältida närvi kokkusurumist ja selle keerdumist mööda telge. Pärast haava õmblemist kantakse kipsist immobilisatsioon (lahas) asendis, mis hõlbustab närvi otste kokkuviimist 3 nädala jooksul. Opereeritud patsiendile rakendatakse täielikku konservatiivset ravi jäsemete närvikahjustuste korral.