Külgmise kaela tsüst

Kaela kaasasündinud külgmist tsüsti peetakse healoomuliseks kasvajaks, mida diagnoositakse väga harva - vaid 2-3 juhtu 100 kaelakasvajatega seotud diagnoosi kohta. Kaela tsüsti arengu etioloogiat pole veel selgitatud, kuigi selle patogeneesi on uuritud kaks sajandit. Praeguseks on kõik olemasolevad versioonid seotud embrüogeneesi protsessi rikkumisega, st kaasasündinud defektide, loote arengu anomaaliatega. Kasvaja teke algab raseduse varases staadiumis, tsüsti areng on 90% juhul asümptomaatiline, mis raskendab oluliselt külgmise healoomulise kasvaja õigeaegset diagnoosimist ja eristamist sarnastest kaelahaigustest.

Enamasti ei ole külgmine tsüst ohtlik, kuid eeldatakse, et latentses, varjatud vormis, põletiku ja suppuratsiooni korral võib neoplasm areneda pahaloomuliseks kasvajaks.

Rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis (RHK-10) kuuluvad harulõhe tsüstid ja fistulid plokki Q10-Q18 – näo ja kaela kaasasündinud anomaaliad (väärarengud).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Külgmise kaela tsüsti põhjused

Pole juhus, et kaela lateraalne tsüst sai täpsema nimetuse - harunemisgeenne, mis on tihedalt seotud selliste kasvajate ilmnemist selgitava kõige usaldusväärsema versiooniga. Harunemised on lõpused ja alates neljandast rasedusnädalast moodustub embrüos nn harunemisaparaat. See hõlmab viit paari spetsiifilisi õõnsusi (harunemis-taskuid), lõpusepilusid ja ühenduskaare (arcus branchialis). Liikudes mööda ventrolateraalset tasapinda, moodustavad harunemis-aparaadi kudede rakud lapse näo-lõualuu piirkonna moodustumise aluse. Kui selles protsessis esineb tõrkeid, ei hävi harunemis-kaared täielikult, jättes alles õõnsused ja avad ning nendes piirkondades võib tekkida tsüst ja sellega kaasnev fistul. Tsüst koosneb ektodermaalkoest ja fistul on valmistatud endodermist, mis on vastav neelu tasku kude.

Embrüonaalsete hargnemisgeensete häirete tüübid:

• Tsüst.
• Täielik fistul, avatud mõlemalt poolt.
• Mittetäielik fistul ühe väljapääsuga.
• Külgmise tsüsti ja fistuli kombinatsioon.

Kõige sagedamini seostatakse külgmise kaelatsüsti põhjuseid teise tasku algeliste jäänustega, mis peaksid moodustama mandlid. Sellise tsüstiga kaasneb 60–65% juhtudest fistul, mille välimine ava võib väljuda mis tahes tsoonis piki sternocleidomastoideus lihase serva ja fistul ise asub unearteri ääres, mõnikord seda ületades. Hargnev tsüst lokaliseerub oma päritolu tõttu üsna sügavalt, erinevalt ateroomist või hügroomist, ja enamasti avastatakse seda üle 10-aastastel lastel ja täiskasvanud patsientidel. Külgmine fistul määratakse varem – vastsündinutel ja kuni 5–7-aastastel lastel, eriti kui seda iseloomustatakse täielikuna, kahe avaga, millest üks väljub neelu küljele ja teine – Musculus sternocleidomastoideus lihase tsooni. Lisaks määravad külgmise tsüsti põhjused ka selle struktuuri; Seestpoolt koosneb neoplasm mitmekihilisest lameepiteelist või silindrilistest rakkudest, samuti lümfikoest, mis on peamine allikas nakkekaarte ja taskute moodustumiseks.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Külgmise kaela tsüsti sümptomid

Hargneva tsüsti kliinilised tunnused ei ole spetsiifilised ja sarnanevad kaela mediaanse healoomulise kasvaja ilmingutega. Erinevalt türeoglossaalsest tsüstist on külgmise kaelatsüsti sümptomid intensiivsemad, lisaks paikneb hargneva kasvaja alati küljel, 2. ja 3. fastsia vahel, sternocleidomastoid lihase eesmise tsooni kõrval.

Külgmise kaela tsüsti sümptomid ilmnevad kõige sagedamini üldise nakkusliku põletikulise protsessi tagajärjel või pärast vigastust ja võivad olla järgmised:

• Tsüst võib ilmneda unearteri piirkonnas väikese, peaaegu märkamatu tursena („unearteri kolmnurk“).
• Palpeerimisel tundub külgmine tsüst elastse, liikuva ja valutu kasvajana.
• Külgkaela tsüst suureneb kõige sagedamini kehas esineva ägeda või pikaajalise kroonilise põletikulise protsessi (ARI, ARI, gripp) ajal.
• Kasvaja kasvab ja muutub palja silmaga nähtavaks, väljaulatudes ja mõnikord ulatudes 10 sentimeetrini läbimõõduga.
• Kui külgmine tsüst muutub põletikuliseks, võib lähedal asuv kaela lümfisõlm suureneda.
• Suurenenud tsüst põhjustab kõri nihkumist.
• Tsüst võib avaldada survet neurovaskulaarsele kimbule ja põhjustada vahelduvat valu.
• Tsüsti nakatumisega kaasneb mädanemine ja abstsessi moodustumine.
• Hargneva tsüsti ägeda põletiku vormiga võib kaasneda flegmon ja vastavad sümptomid - üldine joove, kehatemperatuuri tõus, sternocleidomastoidlihase kahjustus ja kaela liikumatus.
• Tsüsti mädane põletik võib esile kutsuda seinte spontaanse rebenemise ja eritise vabanemise fistuli kaudu.
• Külgmine tsüst võib häirida toidu neelamise protsessi ja põhjustada söögitorus raskustunnet (düsfaagiat).
• Suur tsüst põhjustab kõnehäireid ja raskendab hingamist.
• Kõri piirkonnas asuv lõualuu tsüst võib hingamisel põhjustada iseloomulikku vilistavat heli – stridorit.

Tuleb märkida, et hargnenud tsüsti kliinilised ilmingud sõltuvad selle asukohast ja suurusest ning sageli ei avastata seda pikka aega enne provotseeriva teguri - põletiku või trauma - tekkimist. Tsüsti vähene sümptomaatika ja aeglane areng tekitavad teatud raskusi selle diagnoosimisel, eriti diferentseerimisel.

Lapse külgmine kaela tsüst

Kaela harutsüst diagnoositakse kõige sagedamini üle 7-aastastel lastel, üldiselt on selle anatoomilise tsooni kaasasündinud anomaaliad äärmiselt haruldased ja avalduvad puberteedieelsele eale lähemal. Väikelapsel, eriti vastsündinutel, on kaela külgtsüst tavaliselt latentne ega avaldu kliinilisi tunnuseid enne provotseeriva teguri - trauma, hingamisteede infektsiooni või üldise põletikulise protsessi - mõju organismis. Mõned eksperdid seostavad harutsüstide sümptomite ilmnemist tüüpiliste vanuseperioodidega, mil organismis toimuvad hormonaalsed muutused. Selle haiguse statistilised andmed on äärmiselt napid ja ei saa väita, et need on objektiivsed, kliiniliselt kinnitatud andmed, kuid praktiseerivad kirurgid märgivad poiste ülekaalu harutsüstidega patsientide seas.

Emakakaela tsüsti tekkele lapsel eelneb peaaegu alati ägedad hingamisteede haigused, harvemini gripp. Kasvaja tihe seos lümfisoontega soodustab patogeensete mikroobide takistamatut tungimist tsüstiõõnde, mille põletikuga kaasneb 75% juhtudest mädanemine.

Nii suurenenud tsüst ise kui ka selle tüsistused – abstsess, kaela flegmoon – on potentsiaalselt ohtlikud. Tuleb märkida, et veerandil haigetest lastest oli harulise tsüsti esmane avastamine seotud arstivisiidiga kaela abstsessi osas. Samuti on harulise tsüsti pahaloomulisuse oht, kuigi harulist vähki lapsepõlves ei esine, diagnoositakse see meespatsientidel pärast 55. eluaastat. Arvestades aga külgmise tsüsti võimet areneda asümptomaatiliselt aastakümneid, on kasvaja õigeaegse avastamise olulisus vaieldamatu.

Kliinilises mõttes ei avaldu lapsel külgmine kaelatsüst spetsiifiliste sümptomitega ega pruugi teda pikka aega häirida. Ainult neoplasmi põletik ja kasv põhjustavad probleeme söömisega, valulikke aistinguid kasvaja piirkonnas, hingamisraskusi. Suur tsüst, abstsess või flegmoon provotseerib keha üldise joobeseisundi sümptomeid, lapse kehatemperatuur tõuseb, tekib vilistav heli (stridorhingamine), lümfisõlmed suurenevad, võimalik on iiveldus ja oksendamine.

Laste ja täiskasvanute külgtsüstide ravi toimub väljaspool ägedat staadiumi ainult kirurgiliselt. Mädasele tsüstile tehakse punktsioon- ja põletikuvastane ravi ning pärast ägeda põletiku tunnuste taandumist see eemaldatakse. Operatsioone tehakse üle 3-aastastele lastele, kuid tõsiste tüsistuste ja imiku elu ohu korral võib tsüsti eemaldamine olla näidustatud ka varasemas eas.

Külgmist kaelatsüsti peetakse raskemini opereeritavaks kui mediaantsüsti, kuna kasvaja seinad on tihedas kontaktis veresoonte-närvi kimbuga ja anatoomiliselt ühendatud unearteriga. Külgmise kasvaja eemaldamine ülitäpse kirurgilise varustuse ja instrumentidega ei kujuta aga endast ohtu lapse tervisele. Operatsioon viiakse läbi nii üld- kui ka lokaalanesteesias, olenevalt patsiendi vanusest, tsüsti suurusest ja fistuli olemasolust. Taastumisperiood ja haavade paranemine ei võta rohkem kui 2 nädalat. Kuna sisselõige on väike ja kosmeetiline, on mõne kuu pärast kaelal olev õmblus peaaegu nähtamatu ning lapse kasvades kaob see täielikult.

Külgmise kaela tsüsti diagnoosimine

Enne kaelatsüsti diferentsiaaldiagnostika läbiviimist määratakse selle lokaliseerimine. Branchiogeenne kasvaja asub alati küljel, sellest ka selle nimetus - lateraalne tsüst. Lateraalse kaelatsüsti diagnostikat tehakse kõige sagedamini tüsistuste ajal, kui tsüst on suurenenud ja sellega kaasneb abstsess või flegmon. Ühelt poolt on kliinilised ilmingud ilmsed, teisalt aga sarnased teiste kaelahaiguste tunnustega, mis võib diagnoosimisprotsessi raskendada. Lisaks on branchiogeenne tsüst anatoomiliselt tihedalt seotud Musculus sternocleidomastoideus'e servaga - sternocleidomastoideus'e lihasega, unearteri ja teiste suurte veresoontega, osaga hüoidluuga, mis põletiku ajal provotseerib nii tsüsti kui ka lümfisõlmede samaaegset suurenemist. Seetõttu aetakse lateraalset tsüsti sageli ekslikult lümfadeniidiga, selle mädanemist defineeritakse sageli abstsessina ja vastavalt sellele ei ole ravi täiesti piisav.

Tuleb märkida, et külgmiste kaelatsüstide diferentsiaaldiagnostika teist tüüpi kaasasündinud tsüstidest ei ole oluline, kuna kõik need ühel või teisel viisil eemaldatakse kirurgiliselt. Palju olulisem on tsüsti olemasolu õigeaegne kinnitamine healoomulise kasvajana, selle suuruse, kuju ja fistuli olemasolu täpsustamine.

Kuidas avastatakse külgmist kaela tsüsti?

• Anamneesi kogumine, sealhulgas pärilikkuse kohta, kuna lõpuseanomaaliaid saab geneetiliselt retsessiivselt edasi anda.
• Kaela ja lümfisõlmede uurimine ja palpatsioon.
• Kaela ultraheli.
• Kaela kompuutertomograafia kontrastrežiimis vastavalt näidustustele – kasvaja asukoha, suuruse, õõnsuse sisu konsistentsi, fistuli tüübi (täielik või mittetäielik) selgitamine.
• Tsüsti punktsioon vastavalt näidustustele.
• Fistulogramm (fistuli trakti värvimine).

Külgtsüst eristatakse järgmistest kaelahaigustest:

• Lümfadeniit, sealhulgas mittespetsiifiline tuberkuloosne vorm.
• Submandibulaarsete süljenäärmete dermoid.
• Lümfangioom.
• Kilpnäärmevähi metastaasid.
• Kemodektoom (glomus- või vagusnärvi kasvaja).
• Lümfosarkoom.
• Abstsess.
• Kaela lipoom.
• Kaela teratoom.
• Hargnev kartsinoom.
• Veresoonte aneurüsm.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Külgmise kaela tsüsti ravi

Ainus üldtunnustatud meetod külgmise kaelatsüsti raviks on operatsioon. Kirurgilist ravi tehakse nii haiglas kui ka ambulatoorselt, olenevalt järgmistest teguritest:

• Diagnoosimise periood, külgtsüsti määramine. Arvatakse, et mida varem see avastatakse, seda edukam ja tõhusam on selle ravi.
• Patsiendi vanus. Kõige raskemaid operatsioone tehakse alla 3-aastastele väikelastele. Sellised operatsioonid on näidustatud suurte tsüstide korral, mis ohustavad hingamisprotsessi ja põhjustavad keha üldist joovet.
• Kasvaja suurus. Tsüst on näidustatud operatsiooniks, kui selle suurus ületab 1 sentimeetrit läbimõõduga.
• Külgmise tsüsti lokaliseerimine. Mida lähemal see on suurtele veresoontele ja närvidele, seda keerulisem ja ulatuslikum on kirurgiline sekkumine.
• Tsüst on põletikuline ja mädane.
• Tsüsti tekkega kaasnevad tüsistused. Kaasnev abstsess või flegmon vajab täiendavat põletikuvastast ravi.
• Fistuli tüüp, mida avastatakse kõige sagedamini tsüsti kirurgilise eemaldamise käigus. Mittetäielikku või täielikku fistulit on raske ravida, kuna sellel on käigud, mis on tihedas kontaktis neelu, peamiste veresoonte ja hüoidluuga.

Hargneva tsüsti eemaldamisel teostatakse kõigi fistuli traktide, nööride, kuni hüoidluu osani radikaalne dissektsioon. Mõnel juhul tehakse paralleelselt ka tonsillektoomia. Tsüsti kõigi osade hoolikas ja täielik eemaldamine annab kiire tulemuse, retsidiivid on võimalikud ainult fistuli trakti mittetäieliku ekstsisiooni või tsüsti epiteeli proliferatsiooni korral lähedalasuvatesse kudedesse.

Põletikulisi, mädaseid tsüste ei opereerita, neid ravitakse eelnevalt konservatiivsete meetoditega, sh antibakteriaalse raviga. Pärast põletikunähtude taandumist ja remissiooni staadiumi saavutamist saab tsüsti eemaldada.

Külgmise kaela tsüsti eemaldamine

Tsüsti, sealhulgas kaela külgmise tsüsti eemaldamine on healoomuliste tsüstiliste kasvajate ravimise kõige levinum meetod. Hargnenud tsüstid tuleks opereerida võimalikult varakult, ootamata nende põletikku, mädanemist ja vastavaid tüsistusi. Isegi kui mäda puhkeb spontaanselt avatud välise abstsessi kujul, aitab tsüsti varajane eemaldamine vältida selle pahaloomulisuse ohtu. Lisaks raskendavad abstsessi avamisest jäänud armid tulevikus oluliselt paratamatut kirurgilist sekkumist, kuna sellise kasvaja eemaldamine on tehniliselt keerulisem.

Külgmise kaelatsüsti eemaldamine hõlmab selle radikaalset ekstsisiooni, sealhulgas fistuli eemaldamist. Mida põhjalikumalt eemaldatakse kõik kasvaja epiteelkoe osad, seda väiksem on tsüsti kordumise oht, mille sagedus on 10 juhtu 100 operatsiooni kohta. Lõpuse kasvajate eemaldamise protsess on üsna keeruline, mis on seletatav tsüsti anatoomilise seosega kaela ja kogu keha selliste oluliste osadega:

• arteria carotis externa – unearter.
• närvisõlmed.
• venae jugulares – kägiveenid.
• hüoidluu.
• musculus sternocleidomastoideus – sternocleidomastoideus-lihas.
• processus styloideus - stüloidne protsess.

Protseduuri käigus on sageli vaja eemaldada osa os hyoideumist ehk hüoidluust ja mandlid ning isegi resekteerida osa fistuliga kokkupuutuvast kägiveenist. Kõik see viitab kirurgilise sekkumise keerukusele ja tõsidusele, kuigi selliseid protseduure liigitatakse "väikesteks" operatsioonideks. Tuleb märkida, et tänapäevased seadmed, instrumendid ja uued kirurgilised tehnikad võimaldavad eemaldada külgmisi tsüste isegi väikelastel, kui varem, kõigest 15 aastat tagasi, tehti tsüstektoomiat alles pärast 5. eluaastat, siis nüüd eemaldatakse tsüstid isegi kolmeaastastel. Maksimaalne anesteesia - lokaalne või üldnarkoos, minimaalne trauma operatsiooni ajal võimaldab patsientidel taastuda võimalikult lühikese aja jooksul, kosmeetiline sisselõige on peaaegu nähtamatu ja arm lahustub kiiresti, jättes praktiliselt jälgi.

Külgmise kaela tsüsti operatsioon

Hargneva tsüsti eemaldamise operatsiooni tehakse patsientidele alates 3. eluaastast. Kirurgilise sekkumise ulatus ja kestus määratakse haiguse kliinilise pildi ja diagnostilise uuringu tulemuste põhjal.

Kaela külgtsüsti operatsiooni ei peeta praegu keeruliseks, kuid see nõuab hoolt, kuna kasvaja epiteeli mis tahes mahajäänud osa võib hiljem esile kutsuda retsidiivi ja seetõttu korduva kirurgilise ravi.

Operatsiooni üldine skeem on järgmine:

• Pärast patsiendi ettevalmistamist manustatakse anesteesia, enamasti trahhea intubatsioon (endotrahheaalne anesteesia).
• Fistulisse süstitakse värvainet, et selgitada ja visualiseerida selle kulgu. Harvemini sisestatakse fistulisse sond, see on näidustatud laiade kanalitega täielike fistulite korral.
• Lõikus tehakse kaela nahal tavapäraste joonte järgi, näidates kollageeni ühendavate kimpude asukohta (Langeri jooned). See tagab nahale minimaalse trauma – kosmeetilise sisselõike.
• Fistuli avastamisel lõigatakse selle välimine ava läbi ja fistulile endale kantakse kinnitusõmblus (ligatuur).
• Kaela kudesid lõigatakse kiht kihi haaval lahti, kuni jõutakse fistuli traktini, mis määratakse samaaegselt palpatsiooni teel.
• Fistul mobiliseeritakse, isoleeritakse kolju suunas (üles, kolju poole, kuulmekäigu suunas), jätkates protsessi unearteri hargnemise kaudu fossa tonsillarise – tonsillaarlohu – suunas. Selles piirkonnas ligeeritakse ja lõigatakse fistul läbi.
• Külgtsüsti eemaldamise ajal on üsna sageli vaja teha kaks sisselõiket, mis pärast protseduuri õmmeldakse väikeste subepidermaalsete õmblustega.
• Bipolaarset elektrokoagulatsiooni kasutatakse operatsiooni ajal äärmiselt harva; seda ei soovitata kasutada väikelaste tsüstide eemaldamisel kasvaja ja veresoonkonna vahelise tiheda anatoomilise seose tõttu.
• Komplitseeritud juhtudel, kui külgmine tsüst ja fistul paiknevad palatinaalsete mandlite lähedal, on näidustatud paralleelne tonsillektoomia.

Külgmise kaela tsüsti operatsioon kestab pool tundi kuni tund, olenevalt patsiendi vanusest ja protseduuri keerukusest. Pärast tsüsti eemaldamist manustatakse tavaliselt antibakteriaalset põletikuvastast ravi ja määratakse füsioteraapia protseduurid - mikrovoolud, UHF. Kirurgilised õmblused eemaldatakse 5-7 päeva pärast ja protsessi kordumise vältimiseks viiakse aasta jooksul läbi dispanseri vaatlus.

Külgmise kaela tsüsti ennetamine

Lõpustsüsti teket on peaaegu võimatu ära hoida, see on tingitud selle tekkepõhjustest, st emakasisese arengu anomaaliatest. Seetõttu on külgtsüsti ennetamine ilmselgelt geneetikute ja nende spetsialistide ülesanne, kes tegelevad embrüo kaasasündinud väärarengute etioloogia ja patogeneesi küsimustega. Kui tsüst avastatakse väikelapsel ja sellel puudub kalduvus põletikule ega suurenemisele, soovitavad arstid dünaamilist jälgimist (läbivaatus iga kolme kuu tagant) kuni 3-aastaseks saamiseni. Regulaarsed külastused kõrva-nina-kurguarsti ja otolarüngoloogi juurde on ainus viis kasvaja arengu kontrollimiseks, mis tuleks esimesel võimalusel eemaldada, välistades seeläbi mädanemise ja mitmesuguste tüsistuste ohu abstsessi või flegmoni näol. Täiskasvanud patsiendid peaksid meeles pidama, et külgtsüsti ennetamine seisneb ka selle varajases diagnoosimises ja radikaalses eemaldamises, kuna lõpustsüstid kipuvad arenema hargnenud vähiks.

Peamine meetod, mis aitab õigeaegselt peatada külgmise tsüsti suurenemist ja põletikku, võib olla laste regulaarne tervisekontroll ja nende põhjalik läbivaatus otolarüngoloogi poolt. Õigeaegselt avastatud healoomuline kasvaja opereeritakse edukalt, mis peaaegu 100% garanteerib pahaloomulise protsessi ohu neutraliseerimise kaelapiirkonnas.

Külgmise kaela tsüsti prognoos

Üldiselt võib kaela külgtsüsti prognoosi liigitada soodsaks, hargneva vähi tekkerisk on olemas, kuid protsentides on see väga väike. Lisaks puuduvad tänaseni selged statistilised andmed, mis võiksid kinnitada tsüsti muutumist pahaloomuliseks kasvajaks, pigem seostatakse selle oletatavat pahaloomulisust enneaegselt diagnoositud primaarse kilpnäärmevähi ja teiste kaela onkopatoloogiatega.

Külgmise kaelatsüsti ravi prognoos on spetsiifilisem, seda hargnevat anomaaliat peetakse korduvaks ja radikaalse kirurgia edukuse määr on 90%, ülejäänud 10% on tingitud tsüsti või fistuli osade korduvast eemaldamisest. Tuleb märkida, et just fistuli trakte on kõige raskem eemaldada isegi esialgse värvimisega, see on tingitud kaela keerulisest anatoomilisest struktuurist ja kasvaja tihedast seosest suurte veresoonte, lümfisõlmede, hüoidluu, veresoonte-närvi kimbu, mandlite ja näonärvi vahel.

Külgmise kaela tsüsti prognoos võib sõltuda järgmistest teguritest:

• Patsiendi vanus.
• Tsüsti arenguperioodi kestus.
• Tsüsti suurus, asukoht, lähedus olulistele organitele, närviühendustele ja suurtele anumatele.
• Fistuli olemasolu ja selle tüüp (täielik või mittetäielik fistul).
• Külgtsüsti vorm on põletik ja suppuratsioon.
• Tsüstiõõnsuse sisu on eksudaat või mäda.
• Üldise põletikulise protsessi olemasolu või puudumine, keha kroonilised haigused.
• Patsiendi üldine tervislik seisund.

Kaela külgmine tsüst ehk hargnev healoomuline kasvaja on haruldane kaasasündinud anomaalia, mis vajab edasist uurimist nii etioloogia, patogeneesi kui ka uute ravimeetodite osas. Praegu on ainus saadaolev ja üldtunnustatud meetod külgmise tsüsti raviks radikaalne operatsioon. Võib-olla ilmuvad lähitulevikus uued kasvaja neutraliseerimise meetodid, sealhulgas need, mis on seotud konservatiivse ravi kategooriaga.