Kasvaja kiire lagunemise sündroom

Kiire tuumorilüüsi sündroom (RTLS) ehk tuumorilüüsi sündroom (TLS) tekib siis, kui suur hulk kasvajarakke kiiresti sureb.

Kiire tuumorilüüsi sündroomi põhjused

Kõige sagedamini täheldatakse SBRO-d tsütostaatilise ravi alguses patsientidel:

• ägeda ja kroonilise lümfoblastse leukeemia ja lümfoomidega (Burkitti lümfoom),
• teiste kasvajate puhul, mis on tundlikud keemiaravi, bioteraapia ja kiiritusravi suhtes,
• Mõnikord tekib kiire kasvajalüüsi sündroom spontaanselt, isegi enne kasvajavastase ravi algust (Burkitti lümfoom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kasvaja lüüsi sündroomi arengu mehhanism

Rasked ainevahetushäired tekivad kasvajarakkude rakumembraani hävimise ja rakusiseste elektrolüütide (kaalium, fosfaadid) ja ainevahetusproduktide (eriti puriini metabolismi - kusihappe) sisenemise tõttu mikrotsirkulatsioonikihti kiirusega, mis ületab oluliselt nende plasmakliirensit.

Kiire tuumorilüüsi sündroomi sümptomid

SBRO sümptomid on erinevad:

• Lühikesed toonilised krambid ja unisus, mis on põhjustatud hüperfosfateemiast ja sekundaarsest hüpokaltseemiast.
• "Subkliinilised" arütmiad.
• ARF-i seostatakse hüperurikeemiaga (kusihappe- või kusihappenefropaatia) ja/või hüperfosfateemiaga (fosfaatnefropaatia). Mõlemal juhul on peamiselt mõjutatud neerutuubulid. ARF-i tekkerisk on suurem patsientidel, kellel on varasem neerufunktsiooni häire (nefrotoksiline keemiaravi, mis tahes etioloogiaga krooniline neerupuudulikkus) ja/või metaboolne atsidoos ja dehüdratsioon, mida ei ole enne keemiaravi algust korrigeeritud.
• Raske hingamispuudulikkus.
• Südameseiskus surmaga lõppeva arütmia või hüperkaleemia tõttu.

Kiire tuumorilüüsi sündroomi ravi

SBRO ravi seisneb intensiivses hüdratsioonis ja elektrolüütide häirete korrigeerimises, milleks kasutatakse alumiiniumhüdroksiidi, diureetikume, HF-i ja muid ravimeetodeid.

• Alumiiniumhüdroksiidi kasutatakse sisemiselt fosfaatide sidumiseks.
• Hüperkaleemia konservatiivne ravi seisneb kõrge diureesi säilitamises, hüdratsioonis ja mittegaasilise atsidoosi korrigeerimises.
• Hüpokaltseemia (hüperfosfateemia sekundaarne) korrigeerimine toimub ainult selle sümptomite ilmnemisel ja äärmise ettevaatusega. See on tingitud lahustumatu kaltsiumfosfaadi tekke ja pehmete kudede kaltsiumisisalduse korrutise korral üle 4,25 mmol² ^/ l² ^suure riski tõttu.
• Ainevahetushäirete efektiivne ja suhteliselt kiire korrigeerimine on võimalik neeruasendusraviga (NRA), kasutades standardseid dialüsaadi ja asendusravimeid. NRA eesmärk on fosfaatide ja kusihappe eemaldamine. Protseduur nõuab sobivat filtrit ja kestust. Erakorralise NRA (või NRA) absoluutsed näidustused on hüperurikeemia (kusihappe tase üle 10 mg/dl), hüperkaleemia (seerumi kaaliumisisaldus üle 6,5 mmol/l), hüperfosfateemia ja raske neerupuudulikkus. Uraatnefropaatiast tingitud ARF on NRA-ga pöörduv.

Kuidas ennetada kiiret tuumorilüüsi sündroomi?

Kiire tuumorilüüsi sündroomi ennetamine on hästi välja töötatud ja mitte töömahukas, selle eesmärk on neerupuudulikkuse ennetamine (kusihappe tootmise vähenemine, neerudeväline fosfaatide sidumine) ja kaaliumi, fosfaatide ja uraatide eritumise suurendamine neerude kaudu. Ennetavad meetmed on vajalikud patsientidel, kellel on suur kasvajakoe mass ja ennustatud kiire tsütolüüs. Kiire tsütolüüsi plasma biokeemilisi markereid (kaalium, fosfaadid, kaltsium, kusihape, laktaatdehüdrogenaas) patsientidel, kellel on suur RTS-i tekkerisk, tuleks eelistatavalt uurida 2-3 korda päevas vähemalt 2 päeva jooksul pärast tsütostaatilise ravi algust. Kiire tuumorilüüsi sündroomi ennetamiseks on näidustatud isotooniliste lahuste ja naatriumkarbonaadi intravenoosne manustamine, diureetikumide, allopurinooli ja rasburikaasi tarbimine.

Hüdratsioon isotooniliste või hüpotooniliste vedelikega (0,9% naatriumkloriidi lahus, Ringeri lahus) päevase mahuga 3000 ml/m² ⁽ 200–250 ml/h) algab mitu tundi enne tsütostaatikumide manustamist. Tavaliselt suureneb diurees vee-soola koormuse tõttu ning 2–4 tunni pärast on diureesi kiirus võrdne infusioonikiirusega.

Tõsise vedelikupeetuse korral kasutatakse väikeseid annuseid silmusdiureetikume (furosemiid) või atsetasolamiidi (diakarb) annuses 5 mg/kg päevas.

Uraatnefropaatia teket saab ennetada, säilitades uriini reaktsiooni aluselise taseme (pH>7) naatriumvesinikkarbonaadi intravenoosse manustamisega (tavaliselt annuses 100–150 mEq liitri infusioonilahuse kohta). Aluseline uriini reaktsioon soodustab aga lahustumatu soola (kaltsiumfosfaadi) teket uriinitorukestes, seega pärast keemiaravi algust tuleks naatriumvesinikkarbonaadi manustamist piirata dekompenseeritud mittegaasilise atsidoosi juhtudega.

Allopurinool pärsib ensüümi ksantiinoksüdaasi ja takistab ksantiini muundumist kusihappeks. Ravim määratakse enne tsütostaatilise ravi algust (võimalusel 1-2 päeva enne) ning allopurinooli manustamist tuleb jätkata ka pärast keemiaravi, kuni kusihappe tase normaliseerub (500 mg/m2 ^päevas 1-2 päeva enne keemiaravi ja esimese 3 keemiaravi päeva jooksul ning 200 mg/m2 ^päevas järgnevatel päevadel). Harvadel juhtudel (neerupuudulikkuse korral) raskendab allopurinooli kasutamist hüperksantiiniuuria ja ksantiini nefropaatia teke. Ksantiin lahustub kolm korda vähem kui kusihape ja sadestub isegi aluselise uriinireaktsiooni korral.

Uut ravimit rasburikaasi (modifitseeritud rekombinantne urikaas) peetakse paljulubavaks uraat-nefropaatia ennetamisel RTS-i korral. Ravimi intravenoosne manustamine viib kusihappe kiire metabolismini palju paremini lahustuvaks allantoiiniks, viimane eritub uriiniga. Eeldatakse, et rasburikaas soodustab kusihappekristallide lahustumist ja juba tekkinud neerupuudulikkuse lahenemist RTS-i korral; asjakohaste uuringute tulemusi pole veel avaldatud.