Käe flegmona ravi

"Käe flegmoni" diagnoos on absoluutne näidustus erakorraliseks või kiireloomuliseks kirurgiliseks raviks. Käe funktsiooni säilitamise ülesanne peaks kirurgile algusest peale seadma. Juba enne käele sisselõike tegemist tuleks mõelda armi piirkonnale ja tüübile ning sellele, mil määral see käe funktsiooni mõjutab. Sisselõiked tehakse, võttes arvesse Langeri jooni, mis vastavad loomulikele nahavoltidele. Eriti tuleb märkida, et suurte pikisuunaliste sisselõigete tegemine on vastuvõetamatu. Kirurgilised lähenemised peaksid olema võimalikult lühikesed ja õrnad. Laia ligipääsu loomine on võimalik sisselõike muutmisega S-kujuliseks, kaarjaks või katkiseks, pidades meeles, et arm tõmbab kudesid kokku pikisuunas. Mädase kolde avamiseks on vastuvõetamatud sisselõiked "läbi kõigi kihtide". Skalpelliga lõigatakse ainult nahka. Kõik edasised kudede manipulatsioonid tehakse klambrite ja konksude abil, mis võimaldab visualiseerida ja säilitada kõiki funktsionaalselt olulisi struktuure (veresooned, närvid, kõõlused). Assistendi kohalolek käeoperatsiooni ajal on kohustuslik.

Operatsiooni järgmine etapp on põhjalik nekrektoomia, mille käigus tuleks mädane fookus eemaldada vastavalt primaarse kirurgilise ravi tüübile. Nekrektoomia käigus veresooned ja närvid tegelikult skeletoniseeritakse. Kahjustatud kõõlust ei tohiks resekteerida, kui on võimalik piirduda üksikute nekrootiliste kiudude eemaldamisega. Luu- ja liigesestruktuuride nekrektoomia peaks hõlmama ainult sekvestreeritud piirkondade eemaldamist. Mädase artriidi või osteoartriidi korral tuleks liigestele sekkuda postoperatiivsel perioodil distraktsioonirežiimis, mis tagatakse enamasti modifitseeritud Kirschneri traadi või spetsiaalse seadmega veojõu abil.

Pärast nekrektoomiat ja hemostaasi drenatakse iga rakuline ruum eraldi perforeeritud polüvinüülkloriidtoruga, mis kinnitatakse nahale eraldi õmblusega. Pärast liigeste ja kõõluste tupe sekkumisi vajavad need struktuurid täiendavat drenaaži. Haavu töödeldakse antiseptikuga, vaakumiga ja töödeldakse madalsagedusliku ultraheliga antibiootikumilahuses.

Radikaalse nekrektoomia teostamine ja järelejäänud mädase õõnsuse piisav drenaaž võimaldab operatsiooni lõpule viia haavale primaarsete õmbluste paigaldamisega. Haava õmblemine toimub atraumaatiliste niitidega 3/0-5/0. Käe raske kahjustuse korral täiendatakse mikroirrigaatorite ja osalise haavaõmblemise kasutamist hüdrofiilsel alusel salvis immutatud marlisidemete pealekandmisega.

Kui nahadefekti kohene õmblemine pole võimalik, on vaja laiemalt kasutada mitmesuguseid nahasiirdamise liike. Paljastatud kõõluse või luu korral on võimalik kasutada Itaalia tüüpi mittevaba nahasiirdamist, mis on tehtud sõrmelt sõrmele ristudes, või klappi veresoonte-närvi pediklil. Granuleerivad defektid suletakse eelistatavalt vaba lõhestatud nahasiirdamisega. Kõik plastilised operatsioonid tehakse pärast ägeda mädase põletiku leevendamist, kuid võimalikult varakult.

Pärast käeoperatsiooni on oluline punkt korrektne immobilisatsioon, järgides meetmeid naha leotamise vältimiseks. Mädase protsessi tõttu opereeritud käe immobilisatsiooniperioodi tuleks piirata ägedate põletikuliste nähtuste peatamisega.

Postoperatiivsel perioodil, koos regulaarse haava puhastamisega, tehakse sidemetele antibakteriaalset ja põletikuvastast ravi, füsioteraapia protseduure ja treeningravi. Sõrme- ja käeliigutuste varajane aktiivne arendamine (pärast drenaažide ja õmbluste eemaldamist) aitab kaasa käe funktsiooni täielikumale taastamisele.

Flegmoni ravi interdigitaalses ruumis

Kui käe peopesa pinnal on mädane protsess kahjustatud ühes sõrmedevahelises ruumis, tehakse kaarjas Bunnelli sisselõige metakarpaluude peade kõrgusele. Käe seljale tehakse vastava ruumi projektsioonis vastassuunaline sisselõige. Haavad ühendatakse omavahel ja drenatakse läbiva perforeeritud mikroirrigaatoriga, kasutades primaarseid õmblusi. Kui kahjustatud on kaks või kolm sõrmedevahelist ruumi, tehakse käe peopesa poolele üks kaarjas nahalõige, mis on paralleelne distaalse põikivoldiga. Käe seljale tehakse eraldi sisselõiked, nagu ühe sõrmedevahelise ruumi kahjustuse korral, kuid arvus, mis vastab mädase protsessiga seotud ruumide arvule. Kõik seljahaavad on ühendatud peopesa pinnal oleva sisselõikega. Läbi iga sõrmedevahelise ruumi viiakse mikroirrigaator ja peopesa haava põhjale asetatakse põikisuunas teine toru.

Thenar-piirkonna flegmoni ravi

Kirurgiline ligipääs on kuni 4 cm pikkune kaarjas sisselõige, mis tehakse paralleelselt thenar-nahavoldiga ja sellest veidi väljapoole. Sisselõike proksimaalse osa, nn "keelatud tsooni" tegemisel, kus kesknärvi motoorne haru läbib pöidla lihaseid, tuleb olla ettevaatlik. Selle kahjustus viib sõrme immobilisatsioonini. Käe tagaküljele, interdigitaalse ruumi 1. tsooni, tehakse vastuavanev kaarjas sisselõige. Pärast nekrektoomia ja haava puhastamist drenatakse õõnsus kahe perforeeritud toruga, millest üks viiakse läbi mööda thenar-piirkonna siseserva ja teine - mööda käe peopesapoolset peamist sisselõiget. Hüpotenaari piirkonna flegmoni ravi. Lineaarne kaarekujuline sisselõige tehakse mööda hüpotenaari lihase eminentsi siseserva. Dorsaalne vastuavanev sisselõige vastab 5. kämblaluu välisservale. Pärast mädase kolde peamiste manipulatsioonide lõpetamist ühendatakse haavad omavahel. Drenaaž viiakse läbi kahe toru abil, millest üks läbib hüpotenaari fastsiaalse voodi siseserva ja teine mööda peamist sisselõiget.

Flegmoni ravi supraaponeurootilises piirkonnas

Järgmised lähenemisviisid on optimaalsed:

• Bunnelli kaarjas sisselõige, mis tehakse peopesa teisest sõrmedevahelisest ruumist distaalse põikvoldi tasemel, mis on paralleelne ja mediaalne toonase voldiga randmeliigese distaalse piirini (võib kasutada selle lähenemisviisi fragmenti);
• kaarekujulised sisselõiked, mis on paralleelsed distaalsete või proksimaalsete põikisuunaliste peopesa vagudega (Zoltani andmetel).

Kahjustuse supraaponeurootilise lokaliseerimise kinnitamine muudab palmaar-aponeuroosi dissekteerimise tarbetuks läbivate drenaažide sisestamisega käeselja vastassuunaliste sisselõigete kaudu. Kahjustuse nekrektoomia ja sanitaartehnika etapp viiakse läbi standardsel viisil, kasutades tõestatud meetodeid, mille järel paigaldatakse kaks perforeeritud mikroirrigaatorit Y- või T-kujuliselt.

Mediaalse peopesa ruumi flegmoni ravi

Keskmise peopesa ruumi flegmooni avamiseks tuleks eelistada modifitseeritud Zoltani meetodit. Sisselõige algab IV sõrmedevahelisest ruumist, mis on paralleelne distaalse põiki nahavoldiga kuni II sõrmedevahelise ruumini, seejärel jätkub proksimaalse põikivallutuseni, kust see suunatakse samuti kaarjalt proksimaalses suunas mööda thenar-volti "keelatud tsooni". Moodustunud klapi mobiliseerimine koos rakulise koega (selle verevarustuse säilitamiseks) annab juurdepääsu peaaegu kõigile käe peopesa pinna rakulistele ruumidele, mis loob tingimused täieliku ja laia nekrektoomia teostamiseks.

Kui planeeritud sisselõike aluse piirkonnas on märkimisväärse suurusega haav (pärast primaarset traumat või operatsioone teistes meditsiiniasutustes), suureneb oluliselt isheemia ja sellele järgneva lapi nekroosi oht. Sellistel juhtudel on soovitatav teha sisselõige, mis on sarnane eespool kirjeldatule, kuid justkui peegelpildis käe pikitelje suhtes.

Peopesa keskosas oleva naha olulise kahjustuse korral on nende sisselõigete tegemine ebasoovitav. Sellistel juhtudel on soovitatav teha kaarjas mediaanne sisselõige mööda käe aksiaaljoont, alustades teisest sõrmedevahelisest ruumist ja lõpetades painutaja võrkkestalihase projektsiooni proksimaalse servaga.

Sõltumata valitud lähenemisviisist teostatakse palmaar-aponeuroosi dissektsioon pikisuunas ja nekrektoomia tehakse selle sügavamale koesse liikudes. Painutuslihaste endi ja kõõlusealuse (sügava) ruumi revisioon on vajalik nende seisundi hindamiseks ja võimalike mädaste lekete tuvastamiseks.

Pärast nekrektoomiat teostatakse drenaaž. Tavaliselt piisab kolmest või neljast mikroirrigaatorist: kaks või kolm toru (sõltuvalt protsessi ulatusest) asetatakse peopesa aponeuroosi alla, seejärel peopesa põiksideme alla ja tuuakse välja täiendavate punktsioonide kaudu randmepiirkonna distaalse voldi tasemel ja kahes või kolmes (vastavalt dreenide arvule) sõrmedevahelises ruumis. Teine mikroirrigaator asetatakse painutajalihaste kõõluste alla põikisuunas ja tuuakse välja täiendavate punktsioonide kaudu. Pärast dreenide paigaldamist taastatakse peopesa aponeuroosi terviklikkus (atraumaatiline õmblusmaterjal 3/0-4/0).

Vastupidiselt selle patoloogia puhul sageli mainitud tehnikale, kus käeseljal tehakse vastuavavaid sisselõikeid ja palmaar-dorsaalse drenaaži kaudu, ei ole operatsiooni sel viisil lõpetamiseks põhjust, kui on kindel, et käeseljal (läbi intermetakarpaalsete ruumide) ei ole lekkeid.

Käe tagakülje flegmoni ravi

Käe tagakülje flegmoni avamine toimub mitme väikese kaarekujulise (kuni 3,0 cm) sisselõikega mööda Langeri jooni mööda mädase õõnsuse perimeetrit. Sissepääsuväravad on kirurgiliselt ravitavad ja neid saab kasutada ühe lähenemisviisina.

Tekkinud õõnsuse drenaažiks asetatakse piki selle külgmist ja mediaalset serva pikisuunas kaks mikroirrigaatorit, mis tuuakse välja täiendavate punktsioonide kaudu. Tuleb rõhutada, et primaarsed õmblused on näidustatud ainult siis, kui on täielik kindlus käeselja kudede elujõulisuses. Naha defektide korral pärast nekrektoomiat või käeselja naha ilmse isheemia korral on eelistatav haavad lõdvalt täita marliribadega vees lahustuva salviga.

Käe flegmoni ja Pirogovi-Parona ruumi ravi

U-kujulise flegmoni kirurgiline sekkumine algab ühepoolsete pikisuunaliste külgmiste sisselõigetega mööda 5. sõrme keskmise falangi ja 1. sõrme proksimaalse falangi "mittetöötavaid" pindu, millest avatakse vastavad kõõluste tuped. Küünarvarre alumises kolmandikus tehtud pikisuunaliste külgmiste sisselõigete abil avatakse Pirogovi-Paronija ruum. Subklaavise veeni kateetrikomplekti juhtjoone abil viiakse 1. ja 5. sõrme kõõluste tupe avatud valendikku proksimaalses suunas läbi perforeeritud mikroirrigaatorid, mille siseläbimõõt on 1,0 mm, ja nende otsad paigaldatakse Pirogovi-Paronija rakulisse ruumi.

Operatsiooni järgmine etapp on sisselõigete tegemine tenaari ja hüpotenaari piirkonnas, sarnaselt eelpoolmainitud rakuliste ruumide isoleeritud flegmoni puhul tehtavatele sisselõigetele. Sel juhul on võimalik revideerida I ja V sõrme painutajalihaseid ja nende tuppe peaaegu kogu pikkuses.

Pärast tupe pesemist antiseptilise lahusega, kõigi haavade nekrektoomiat, tolmuimejaga puhastamist ja ultraheli puhastamist tühjendatakse kõik mädase protsessiga seotud rakulised ruumid (tenaar, hüpotenaar ja Pirogov-Paron) keskmises osas perforeeritud polüvinüülkloriidi drenaažitorude abil.

Käe kombineeritud flegmoni ravi

Modifitseeritud Zoltani lähenemist peetakse optimaalseks mitmete rakuliste ruumide avamiseks käe peopesa pinnal. Keskmise peopesa ruumi ja thenaari piirkonna kahjustuse korral tehakse sisselõige paralleelselt peopesa distaalse nahavoldiga või piki seda, kaarja jätkuga mööda thenaari piiri käe proksimaalsetesse osadesse randme tasemeni. Keskmise peopesa ruumi ja hüpotenaari piirkonna kahjustuse korral kasutatakse sarnast lähenemist, kuid pööratakse see peopesa pikitelje ümber 180° võrra. Ühe või mitme sõrmedevahelise ruumi samaaegne kahjustamine mädase protsessiga ei vaja täiendavaid sisselõikeid ega mõjuta kavandatud lähenemisviiside valikut, kuna igaüks neist tagab piisava nähtavuse sõrmedevaheliste rakuliste ruumide revisiooniks. Lisaks on pärast naha-subkutaansete klappide mobiliseerimist nendest lähenemisviisidest võimalik revisjon ja nekrektoomia suuremal osal peopesast. Käeseljal olevad mädased abstsessid avatakse mitme kaarja sisselõikega vastavalt Langeri joontele.

Need lähenemisviisid on vastunäidustatud keskmise peopesa ruumi oluliste haavadefektide korral, kuna on oht mobiliseeritud naha-nahaaluse lapi nekroosi tekkeks. Sellistel juhtudel on eelistatav T-kujuline sisselõige, mille põikiosa tehakse paralleelselt peopesa distaalse voldiga või piki seda ja pikiosa - selle keskelt kaarega läbi olemasoleva haava randme tasemeni. See lähenemisviis on oma pikisuunalise osa tõttu vähem füsioloogiline kui eespool kirjeldatud, kuid peopesa pinna keskel asuvate primaarsete haavadega patsientidel kasutamisel väheneb nahanekroosi tekkimise oht praktiliselt nullini.

Kui mädane protsess hõlmab Pirogovi-Parona ruumi, tuleks ükskõik millist ülalkirjeldatud lähenemisviisi jätkata randmeliigese distaalse nahavoldi tasemele, seejärel mööda voldit käsivarre alumise kolmandiku radiaalse servani ja lõpetada pikisuunalise sisselõikega, et avada Pirogovi ruumi flegmoon.

Käe flegmoni korral, mille korral mäda levib küünarvarre koesse kandilise pronaatori kohal, on eelistatav Kanaveli kaarjas juurdepääs, mis jätkub küünarvarrel.

Nekrektoomia, eriti kaugelearenenud juhtudel, tuleb läbi viia siis, kui käe struktuurielementide topograafilised suhted ja anatoomiline terviklikkus on häiritud, ning see nõuab oluliselt rohkem aega ja kannatlikkust kui ükskõik millise isoleeritud flegmoni kirurgiline ravi.

Peopesa postoperatiivsete jääkõõnsuste piisavaks drenaažiks piisab tavaliselt kahest või kolmest perforeeritud torust, mis asetatakse vastavate rakuliste ruumide servadele. Protsessis osalevad sõrmedevahelised ruumid ja käeselg drenatakse alati eraldi.

Kui teostatav nekrektoomia on kindlasti radikaalne, kantakse nahale primaarsed õmblused. Haavadesse jäänud koed, mis on hajusalt mädaga immutatud (nagu kärjed), ja kahtlase elujõulisusega nahapiirkonnad loetakse haava õmblemise vastunäidustuseks. Sellistel juhtudel on eelistatav need lõdvalt täita marliribadega, mis on rikkalikult immutatud vees lahustuva salviga.

Käe mädane protsess on kõige raskem, kui kõik rakulised ruumid on samaaegselt mõjutatud (totaalne flegmoon). Sellisel juhul kasutatakse eespool kirjeldatud meetodeid. Üks nende kulgu iseloomustavaid tunnuseid on aga nahanekroosi üsna kiire areng käeseljal, mis diagnoositakse juba patsientide haiglasse vastuvõtmisel. Sellistel juhtudel on õigustatud teha kaarjas sisselõige läbi nekroositsooni koos viimase ekstsisiooniga.

Totaalse flegmoni kirurgilise ravi eripära (kahjustuse ulatuse, rakulise koe difuusse mädase imendumise tõttu selgete nekroosipiiride puudumisel ja ebasoodsa terapeutilise tausta tõttu) on see, et radikaalset nekrektoomiat on esimese operatsiooni ajal praktiliselt võimatu korraga läbi viia. See määrab kirurgilise sekkumise lõpuleviimise - haavadele ei tohiks kunagi panna primaarseid õmblusi. Kõik rakulised ruumid tampoonitakse lahtiselt vees lahustuva salviga immutatud marliribadega. Järgnevatel päevadel näidatakse sellistele patsientidele igapäevast etapiviisilist nekrektoomiat operatsioonisaalis anesteesia all. See taktika on täiesti õigustatud ja tavaliselt on 10-14 päeva pärast võimalik peatada äge põletik ja hakata haavu sulgema varase sekundaarse õmbluse või naha siirdamise abil.

Käe kombineeritud flegmoni ravi

Käe kombineeritud flegmooni kirurgilised lähenemisviisid peaksid tagama mitte ainult sõrmestruktuuride, vaid ka protsessis osalevate käe ruumide revisjoni, ilma et see kahjustaks veresoonte-närvi kimpude terviklikkust ja minimeeriks võimalikku funktsionaalset kahjustust. Seetõttu kasutatakse käe kombineeritud flegmooni puhul kahte ligipääsuvõimalust, olenemata panariitsiumi tüübist. Kui protsess lokaliseerub sõrmede ja käe seljapindadel, tehakse sisselõige mööda kahjustatud sõrme külgmist neutraaljoont, millel on kaarjas üleminek käeseljale. Kui on kahjustatud sõrme ja käe peopesapind, peetakse optimaalseks sisselõiget mööda kahjustatud sõrme külgmist neutraaljoont, kuid kaarja üleminekuga vastava peopesa eminentsi piirkonda, ja peopesa kahjustatud rakulised ruumid paljastatakse olemasoleva peopesa sisselõike S-kujulise jätkuna proksimaalses suunas. Käe seljal olevad mädased triibud avatakse kaarjate sisselõigetega mööda Langeri jooni. Olemasolevad mädased haavad (sisendväravate järgsed või varasemate operatsioonide järgsed) eemaldatakse Koshi meetodil säästlikult, võimaluse korral kaasates need peamise juurdepääsu piirkonda.

Nekrektoomia teostamise põhimõtteid käsitleti sügavate panaritiumi vormide ja käe isoleeritud flegmoni ravi kirjeldamisel. Pärast kahjustuse sanatsiooni drenatakse kõik põletikulises protsessis osalevad anatoomilised struktuurid ja rakulised ruumid õhukeste perforeeritud polüvinüülkloriidtorude abil. Drenaaži- ja loputussüsteemi rakendamise põhimõte jääb samaks: minimaalne dreenide arv peaks tagama jääkõõnsuste drenaaži nii sõrmedel kui ka käel. Sünoviaalbursa ja kõõluste tuped, kui need on säilinud, tuleb drenaeerida eraldi. Tupe või sünoviaalbursa hävimise korral piisab ühest või kahest dreenist nahaaluses koes, mis asetatakse piki "paljastatud" kõõluseid. Samuti vajavad liigesõõnsused pärast artriidi või osteoartriidi sekkumisi eraldi drenaaži, paigaldades mikroirrigaatorid põiki interfalangeaalliigestesse ja sagitaalselt metakarpofalangeaalliigestesse.

Liigesid haarava mädase protsessiga kombineeritud flegmoni korral on äärmiselt oluline operatsioonijärgne ravi distraktsioonirežiimis. Kuna pehmete kudede flegmonaalse põletiku korral ei ole distraktsiooniseadme kasutamine võimalik, on selleks otstarbeks optimaalne kasutada kodarakujulist konstruktsiooni või metakarpofalangeaalliigeste distraktsiooniseadet.

Kui primaarseid õmblusi ei ole võimalik kõigile haavadele paigaldada, on soovitatav neid paigaldada üksikutele, selgelt elujõulistele defektidele. Seejärel paranevad väikesed lahtised haavad (kuni 1,5 cm pikkused ja kuni 0,5 cm laiused) sekundaarse õmbluse abil kiiresti. Varased sekundaarsed õmblused paigaldatakse suurematele haavadele (kuni 1,5 cm laiused). Ulatuslike haavadefektide korral, pärast põletiku peatamist, kasutatakse mitmesuguseid naha siirdamise liike.

Käe totaalsed flegmoonid, mis on kombineeritud või kombineeritud flegmooni kõige raskemad vormid, vajavad eespool kirjeldatuga sarnaseid lähenemisviise. Tuleb märkida, et totaalsete flegmoonide puhul peetakse valikmeetodiks avatud haavade ravi.

Kõige pahaloomulisem mädane protsess toimub sõrmedel ja käel haiguste taustal, millega kaasnevad väljendunud mikrotsirkulatsioonihäired. Nendel juhtudel on avatud haavade ravi täiesti õigustatud, mis loob paremad tingimused sanitaar- ja drenaažitingimuste jaoks ning võimaldab visuaalselt jälgida haavaprotsessi kulgu.