Keha igakülgne detoksikatsioon

Keha kompleksne detoksifitseerimine ägeda mürgistuse toksikogeenses staadiumis

Kerge ja mõningate mõõdukate mürgistuste korral täieliku detoksifitseerimise läbiviimine ei ole keeruline ülesanne ja see on saavutatav looduslike detoksifitseerimisprotsesside tugevdamise teel. Raskete mürgistuste raviks on reeglina vaja kasutada kunstlikke detoksifitseerimismeetodeid, mis võimaldavad puhastada verd ja muud kehakeskkonda, olenemata loomuliku detoksifitseerimisfunktsiooni säilimise astmest.

Mürgistuse toksikogeenses staadiumis on hemosorptsioon kõige edukam. Üks hemosorptsiooni peamisi eeliseid mitteselektiivsete sorbentide kasutamisel on selle kõrge efektiivsus vere puhastamisel paljudest eksogeense ja endogeense päritoluga toksiinidest, mis oma füüsikalis-keemiliste omaduste (suurte komplekside moodustumine valgumolekulidega, hüdrofoobsus) tõttu ei eritu organismist piisavalt neerude kaudu või HD-ga.

On äärmiselt oluline, et hemosorptsioonil on mittespetsiifilised terapeutilised mehhanismid, mis on seotud selle korrigeeriva mõjuga homöostaasi parameetritele. Seda tõendab hemosorptsiooni kõrge kliiniline efektiivsus, hoolimata asjaolust, et operatsiooni käigus eemaldatakse verest vaid 3–25% imendunud toksiini koguhulgast. Samuti on märgitud, et sarnaste kliirensite korral on toksiinide poolväärtusaeg (T1/2) hemosorptsiooni ajal oluliselt (peaaegu 2 korda) lühem kui hemodialüüsi ajal.

Üldiselt väheneb hemosorptsiooni kasutamise tulemusena suremus erinevat tüüpi ägeda mürgistuse korral märkimisväärselt (7–30%).

Erinevate detoksifitseerimismeetodite toksikokineetilised omadused tingivad aga vajaduse nende kombineeritud kasutamise järele koos teiste väga tõhusate detoksifitseerimismeetmetega.

Üks selline detoksifitseerimismeetod on hemodialüüs. Selle meetodi abil eemaldatakse kõige intensiivsemalt madalmolekulaarsed toksiinid, seetõttu kasutatakse hemodialüüs laialdaselt nendega mürgistuse korral, samuti ägeda neerupuudulikkuse korral, mis võimaldab puhastada verd karbamiidist ja kreatiniinist ning kõrvaldada elektrolüütide häired. Kuna hemodialüüs avaldab hemodünaamilistele parameetritele ja vere moodustunud elementidele vähest negatiivset mõju, saab seda läbi viia pikka aega, perfusiooniga ühe seansiga suuri veremahte, mis võimaldab saavutada suures koguses toksiliste metaboliitide eemaldamise organismist.

Mõnel juhul, näiteks raskmetallide ja arseeni, metanooli ja etüleenglükooli mürgistuse korral, peetakse hemodialüüsi praegu kõige efektiivsemaks meetodiks organismi kunstlikuks detoksifitseerimiseks. Hiljuti kasutatakse hemodialüüsi või hemosorptsiooni näidustuste objektiivsemaks määramiseks erinevate toksiinide jaotusmahu näitajaid, mis on avaldatud teatmeteostes. Näiteks kui jaotusmaht on väiksem kui 1,0 l/kg, st toksiin on jaotunud organismi biokeskkonna peamises veresoonte mahus, siis on soovitatav hemosorptsioon ja kui üle 1,0 l/kg, siis on parem kasutada hemodialüüsi, millel on võimalus puhastada palju suurem maht eksogeenseid või endogeenseid toksiine sisaldavaid biokeskkondi.

Selliste modifikatsioonide nagu isoleeritud vere filtreerimine (UF), filtreerimine (GF) ja filtreerimine (HDF) laialdane kasutuselevõtt võimaldab verd tõhusamalt puhastada keskmise molekulmassiga toksiinidest ning kiiresti korrigeerida vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu. Viimasel juhul võimaldavad ülaltoodud filtreerimismeetodite eelised neid liigitada elustamismeetmeteks. Üks lihtsamaid ja populaarsemaid kunstliku detoksifitseerimise meetodeid on peritoneaaldialüüs. Kõhukelme kasutamine suure pindalaga dialüüsimembraanina võimaldab PD ajal eemaldada suuremaid molekule, mis laiendab oluliselt organismist eemaldatavate toksiliste ainete valikut.

Lisaks vere detoksifitseerimise probleemile on äärmiselt oluline eemaldada soolestikust toksiine, et vältida nende imendumist verre ja säilitada nende toksiline kontsentratsioon veres. Tekkinud depoo kõrvaldamiseks kasutatakse sooleloputust, mis võimaldab oluliselt lühendada toksikogeense staadiumi kestust ja seeläbi parandada ravi tulemusi. Sooleloputuse väärtuslikuks eeliseks, nagu ka PD-l, on selle rakendamise võimalus hemodünaamiliste häirete korral.

Loodusliku detoksifitseerimise ja sorptsioondialüüsi tugevdamise meetodite kombineerimine biotransformatsiooni tugevdamise meetoditega kiirendab toksiinide eritumist organismist 1,5–3 korda. Näiteks psühhotroopsete toksiinide eritumise kiirus suureneb märkimisväärselt, kui neid kombineerida GHN-iga. Samal ajal kiireneb organismi puhastusprotsess tänu asjaolule, et GHN-i abil oksüdeeritakse toksiini intensiivselt, mille infusioonid viiakse läbi hemosorptsiooni protsessis.

Mürgistuse raskusastme suurenedes hõlmab võõrutustehnoloogia mitme võõrutusmeetodi samaaegset kasutamist vastavalt ravimehhanismide omadustele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Keha kompleksne detoksifitseerimine mürgistuse somatogeenses staadiumis

Ägeda mürgistuse korral tekivad lisaks mürgise aine spetsiifilisele toksilisele toimele ka mittespetsiifilised homöostaasi häired, mis määravad suuresti joobe üldised tagajärjed.

Üks sellistest häiretest on endotoksikoos, mis areneb juba esimestel tundidel mürgistuse hetkest ja millega kaasnevad olenemata etioloogilisest tegurist kesknärvisüsteemi, südame-veresoonkonna ja erituselundite häirete süvenemine organismis toksiliste ainevahetusproduktide üldistatud kogunemisprotsessi tõttu, mis on kliiniliselt kõige selgemini märgatav mürgistuse somatogeenses staadiumis pärast peamise eksogeense toksiini eemaldamist organismist.

Samal ajal ei ole "biogeensete" toksiliste ainete toksiliste kontsentratsioonide mõju vähem ohtlik kui ksenobiootikumide eelnev mõju. Endogeense joobe tagajärjeks on ulatuslikud mikrotsirkulatsiooni häired, eriti kopsudes, organite ja süsteemide kahjustused koos parietaalse obstruktsiooni tekkega.

See patoloogia aitab kaasa eluohtlike septiliste tüsistuste, eriti kopsupõletiku, tekkele, samuti hemodünaamiliste häirete süvenemisele ja ravitulemuste üldisele halvenemisele.

Kõige väljendunud endogeenne mürgistus tekib kõige sagedamini ägeda mürgistuse korral hepato- ja nefrotoksiliste ainetega, mis on tingitud maksa ja neerude - organite, mis vastutavad mürgiste ainete inaktiveerimise ja organismist eemaldamise eest - spetsiifilise funktsiooni häirumisest. Patoloogiliste ainevahetusproduktide, rakusiseste organellide aktiivsete ensüümide ja koehormoonide kogunemine organismis viib LPO protsesside, kallikreiini-kiniini süsteemi ja rakusisese hüpoksia aktiveerumiseni. Suurenenud veresoonte läbilaskvuse ja häiritud homöostaasi tingimustes tekib tsütolüüs, elutähtsad organid kaotavad oma spetsiifilise funktsiooni. Endotoksiinide mõjul muutub hormonaalne taust, immuunsüsteem on pärsitud, mis on nakkuslike tüsistuste tekke soodustav tegur.

Ägeda eksogeense mürgistuse korral eristatakse kolme nefropaatia ja hepatopaatia astet.

Esimese astme nefropaatia avaldub uriini morfoloogilise koostise väiksemate ja lühiajaliste muutustena (erütrotsütuuria kuni 20–60 nägemisväljas, mõõdukas proteinuuria – 0,033–0,33%, mõõdukas leukotsütuuria, silindruria). Ägeda haiguse perioodi jooksul on CF (76,6 ± 2,7 ml/min) ja neeruplasma vooluhulk (582,2 ± 13,6 ml/min) veidi vähenenud, normaliseerudes kiiresti (1–2 nädala jooksul), säilitades neerude kontsentratsiooni ja kuseteede funktsiooni.

II astme nefropaatia avaldub oliguuria, mõõduka asoteemia, uriini koostise väljendunud ja pikaajaliste morfoloogiliste muutustena (kuni 2-3 nädalat). Sellisel juhul on täheldatud olulist proteinuuriat, makrohematuuriat, silindruuriat, neeruepiteelirakkude esinemist uriinisettes, KF väheneb 60 ± 2,8 ml/min-ni, tubulaarne reabsorptsioon 98,2 ± 0,1%-ni ja neeruplasma voolukiirus 468,7 ± 20 ml/min-ni.

Sõltuvalt mürgistuse põhjustanud mürgise aine tüübist iseloomustab nefropaatiat ägeda pigmendi, hemoglobinuurse, müoglobinuurse või hüdroopilise nefroosi teke.

III staadiumi nefropaatiat (SIN) iseloomustab kõigi neerufunktsioonide pärssimine oligoanuuria või anuuria, kõrge asoteemia, tsüstilise fibroosi (CF) järsk langus või puudumine, vee reabsorptsiooni pärssimine või lakkamine neerutuubulites. Nende muutustega kaasneb raske kliiniline pilt, mis on põhjustatud teiste organite ja süsteemide talitlushäiretest mitme organi patoloogia kujul.

I astme hepatopaatia. Uuringu käigus ei ilmnenud maksakahjustuse kliinilisi tunnuseid. Maksafunktsiooni häireid iseloomustab tsütoplasmaatiliste ensüümide aktiivsuse mõõdukas suurenemine (1,5–2 korda), mis normaliseerub 7.–10. päevaks, kerge hüperbilirubineemia – mitte üle 40 μmol/l.

Teise astme hepatopaatia. Märgitakse maksakahjustuse kliinilisi sümptomeid: selle suurenemine, valulikkus, mõnel juhul maksakoolikud, mõõdukas kollatõbi (kogubilirubiin kuni 80 μmol/l), düsproteineemia, hüperfermenteemia koos ensüümi aktiivsuse suurenemisega 3-5 korda.

III staadiumi hepatopaatia (äge maksapuudulikkus). Iseloomulikud on kesknärvisüsteemi kahjustus entsefalopaatiast koomani, kollatõbi (bilirubiin üle 85 μmol/l), väljendunud hüperfermenteemia ja hemorraagiline sündroom.

Äge nefrohepatopaatia nefrotoksiliste ainetega mürgistuse korral on keemilise aine rangelt diferentseeritud mõju tagajärg nefronile ja hepatotsüütidele. Elundite membraanide ja rakusiseste struktuuride kahjustuse tagajärjel tekivad tsütolüütilised protsessid, mis lõppevad parenhüümi nekroosiga.

Spetsiifiline neerukahjustus koos tubulaarse nekroosi ja rakusisese hüdropia tekkega tekib glükoolide, raskmetallide soolade ja arseeni mürgistuse korral. Antibiootikumide, sulfonamiidide, paratsetamooli, radiokontrastainete ja teiste ravimite üleannustamise (või ravimi suhtes suurenenud tundlikkuse) korral võib neerufunktsiooni häire esineda interstitsiaalse nefriidi, tubulaarse või papillaarse nekroosina. Maksa muutused on mittespetsiifilised, alates kolestaatilisest hepatiidist koos põletikuliste infiltraatide tsoonidega periportaalsetes ruumides kuni laialt levinud tsentrilobulaarse nekroosini.

Keemilised ained, millel on valdavalt hepatotroopne toime koos maksarakkudes hävitava protsessi tekkega, hõlmavad klooritud süsivesinikke, mürgiseid seeni, mitmeid ravimeid üledoosi korral - klorpromasiini, halotaani, arseeni preparaate jne. Maksa muutused avalduvad rasvase degeneratsiooni, pigmendi hepatoosi ja laialt levinud tsentrilobulaarse nekroosina.

Spetsiifilised muutused maksas ja neerudes esinevad ka ägeda hemolüüsi tekkes, mis on tingitud mürgistusest orgaaniliste hapete, vasksulfaadi lahuse, arseenvesinikuga ja valesti küpsetatud tinglikult söödavate seente - morelide ja gyromitra - söömisel. Selle spetsiifilise nefrohepatopaatia (äge hemoglobinuuriline nefroos ja pigmenthepatoos) patogenees ei tulene mitte ainult ägedast hemolüüsist, vaid ka olulisel määral keemilise aine (seenetoksiini) otsesest toksilisest mõjust parenhüümorganitele.

Teine maksa ja neerude patoloogia arengu variant, millel puuduvad rangelt spetsiifilised morfoloogilised muutused parenhümatoossetes organites, on mittespetsiifiline äge nefrohepatopaatia. Need ilmingud on enamasti eksotoksilise šoki tagajärg, mille puhul vere- ja lümfiringluse häire, samuti hüpokseemia suurendavad keemilise aine toksilist toimet maksale ja neerudele. Mittespetsiifiline nefrohepatopaatia esineb ka krooniliste maksa- ja neeruhaigustega (püelonefriit, urolitiaas, püsiv hepatiit jne) patsientidel. Suurenenud tundlikkuse korral mürgise aine suhtes võib isegi väike annus põhjustada rasket ja raskesti ravitavat parenhümatoossete organite funktsionaalset puudulikkust.

Neeru- ja maksakahjustuse eripäraks on pehmete kudede positsioonilise kokkusurumise sündroom müoglobinuurilise nefroosi ja pigmenthepatoosi näol. Sündroomi algusele eelneb mürgistus kemikaalidega (süsinikmonooksiid, autode heitgaasid), etanooliga ja psühhofarmakoloogiliste ainetega (narkootilised ained, rahustid, unerohud jne) - ainetega, mis pärsivad kesknärvisüsteemi aktiivsust koos kooma tekkega. Sund-, liikumatus asendis patsiendil, sageli jäsemega enda alla surutud, atooniliste vööt- ja silelihaste veresoonte kokkusurumise tagajärjel tekivad pehmete kudede, eriti vöötlihaste, kahjustused. Rakusisene müoglobiin, kreatiin, bradükiniin, kaalium ja muud bioloogiliselt aktiivsed ained satuvad vereringesse suurtes kogustes. Pehmete kudede mittetraumaatilise kahjustuse tagajärjeks on äge neeru- ja maksapuudulikkus. Kahjustatud jäsemel on turse tõttu iseloomulik välimus: see on tihendatud ja mahult oluliselt suurenenud. Uuringul ilmneb distaalsetes osades tundlikkuse puudumine. Aktiivsed liikumised on tavaliselt võimatud ja passiivsed on järsult piiratud.

Ägeda neeru- ja maksapuudulikkusega endogeense joobeseisundi sündroomi ravi hõlmab kahte peamist etappi, mis on seotud keha kompenseerivate ja adaptiivsete reaktsioonidega:

• Hüvitisetapias - meetodite kasutamine loodusliku detoksifitseerimise parandamiseks ja ravimite, sealhulgas vastumürkide (unitiooli) kasutamine, mille eesmärk on vähendada endotoksiinide teket ja aktiivsust.
• Dekompensatsiooni staadiumis - kompleksse detoksifitseerimise kasutamine, mis toetab maksa ja neerude funktsionaalset aktiivsust, et eemaldada organismist lai valik endogeenseid toksiine, mille moodustumine on seotud PON-iga.

Loodusliku detoksifitseerimise tõhustamine hõlmab järgmisi meetodeid:

• Sunditud diurees vastavalt üldtunnustatud meetodile viiakse läbi neerude säilinud kuseteede funktsiooniga, et eemaldada organismist madala molekulmassiga ja vees lahustuvad sapipigmendid, valgu päritoluga mürgised ained,
• Laktuloosilahust manustatakse suu kaudu 30-50 ml päevas kogu haiguse ägeda perioodi jooksul, et vähendada ammoniaagi ja teiste valgu päritoluga mürgiste ainete sisaldust soolestikus, samuti suurendada soolestiku peristaltikat ja kiirendada mürgiste ainete eemaldamist organismist,
• enterosorbente kasutatakse endotoksiinide sidumiseks seedetraktis. Neid määratakse suu kaudu 3 korda päevas 1 tund enne sööki või ravimite võtmist,
• Hepatotsüütide ja rakumembraanide struktuuri taastamiseks ja säilitamiseks ning valkude ja lipiidide metabolismi reguleerimiseks manustatakse antioksüdantset ja membraani stabiliseerivat ravi E-vitamiini, "essentsiaalsete" fosfolipiidide, heptraali, glükokortikoidide ning B-, C- ja PP-vitamiinide manustamisega. Ravimid pärsivad aktiivselt hepatotsüütide ja endoteliotsüütide membraanides vabade radikaalide protsesse, normaliseerivad transkapillaarset metabolismi ja rakusiseseid oksüdatsiooni-redutseerimise reaktsioone.
• Aktiivne kunstlik detoksifikatsioon on dialüüsi-filtratsioonimeetodite ja sorptsioonimeetodite kombinatsioon detoksifikatsiooniks, mis on näidustatud ägeda neeru- ja maksapuudulikkusega patsientidele, kui organismis määratakse suurenenud kontsentratsioonis madala, keskmise ja suure molekulmassiga mürgiseid aineid. Sellistel juhtudel siseneb patsiendi veri esmalt sorbendiga kolonni ja seejärel "kunstneeru" seadme dialüsaatorisse.

HDF-i ja hemosorptsiooni kombineeritud kasutamisel on ravi suunatud laiaulatusliku toksiliste metaboliitide eemaldamisele organismist - 60 kuni 20 000 daltonit. Kahe ravimeetodi kombinatsiooniga on uurea kliirens 175–190 ml/min, kreatiniini kliirens 190–250 ml/min. Haiguse rasketel juhtudel täiendatakse ravi plasma sorptsiooniga. Kahe meetodi kasutamisel täheldatakse selgemat detoksifitseerivat efekti. Seega on plasma sorptsiooni korral uurea, kreatiniini ja üldbilirubiini eritumine hemosorptsiooniga võrreldes 1,3–1,7 korda suurem. Kuid võimetus luua ekstrakorporaalses süsteemis plasmavoolu üle 150 ml minutis vähendab oluliselt protseduuride üldist detoksifitseerivat efekti organismi tasandil.

Seega peaks ägeda neeru- ja maksapuudulikkuse ravi iga patsiendi puhul olema rangelt individuaalne, detoksifitseerimisravi maht ja iseloom sõltuvad patsiendi üldisest seisundist ning laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute andmetest. Keha kompleksne detoksifitseerimine nõuab sisuliselt ühtset lähenemist, mis seisneb otseste detoksifitseerimismeetmete kombineerimises häiritud homöostaasi parameetrite taastamisega. Sellisel juhul määrab detoksifitseerimismeetodi valiku selle sobivus keha bioloogilise keskkonnaga, samuti mürgiste ainete kineetilised omadused, mis on seotud nende esialgse tasemega veres ja jaotumise olemusega organites ja kudedes.

Mürgiste ainete organismist eemaldamise seisukohalt on otsustava tähtsusega nende verre sattumise tingimuste kõrvaldamine (seedetrakti puhastamine, septiliste fookuste desinfitseerimine, nekrootilise koe eemaldamine, maksa- ja neerufunktsiooni taastamine).

Tuleb märkida, et positiivse efekti saavutamine ükskõik millise ülaltoodud bioloogilise korrektsiooni meetodi kasutamisel on seotud selle kasutamise eripärade järgimisega (kokkupuute aja ja annuse valik, kokkusobivus teiste terapeutiliste meetmetega).

Ägeda toksikoosi korral saavutatakse parimad tulemused kunstlike võõrutusmeetodite varajase kasutamise korral, mis võimaldab nende ennetavate võimete rakendamise kaudu ennetada haiguse tüsistusi.

Diferentseeritud lähenemine keha keerulisele detoksifitseerimisele võimaldab meil seda protsessi oluliselt muuta, muuta see paremini hallatavaks ja seeläbi oluliselt mõjutada ravi tulemusi.