Kesknärvi ja selle harude kahjustuse sümptomid

Kesknärv (n. medianus) moodustub seljaajunärvide CV-CVIII ja TI kiududest, millel on kaks juurt, mis lähtuvad õlapõimiku mediaalsest ja lateraalsest sekundaarsest kimbust. Need kaks juurt haaravad eesmise kaenlaaluse arteri ja ühinevad ühiseks tüveks, mis asub allpool mediaallihase õõnes (sulcus bicipitalis medialis) koos õlavarrearteriga. Küünarliigese kõveruses läheb närv lihaste - ümarpronaatori ja sõrmede pindmise painutaja - alla. Küünarvarrel läheb närv sõrmede pindmise ja sügava painutaja vahele, seejärel samanimelisse soonde (sulcus medianus). Randmeliigesest proksimaalselt paikneb kesknärv pindmiselt m. flexor carpi radialis ja m. palmaris longus kõõluste vahel, seejärel läbib randmekanali käe peopesa pinnale ja hargneb terminaalseteks harudeks. Õlal ei anna keskmine närv oksi, kuid käsivarrel ulatuvad oksad sellest kõikidesse käe ja sõrmede eesmise painderühma lihastesse, välja arvatud käe küünarlihase painutaja ja sõrmede sügava painutaja.

See närv varustab järgmisi küünarvarre lihaseid: pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus ja quadratus.

Pronator teres proneerib küünarvart ja hõlbustab selle painutamist (innerveerib segment CVI - CVII).

Randme painutaja (CVI-CVII segmendi poolt innerveeritud) painutab ja röövib randme.

Radiaalse painutaja tugevuse määramise test: randmel palutakse painutada ja abdukteerida; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib pinges kõõlust randmepiirkonnas.

Peopesa pikk lihas (innerveerib segment CVII-CVIII) pingestab peopesa aponeuroosi ja painutab randmet.

Sõrmede pealiskaudne painutaja (mida innerveerib CVIII-TI segment) painutab II-V sõrmede keskmist falangi.

Katse pindmise painutaja tugevuse määramiseks: katsealusel palutakse painutada II-V sõrmede keskmised falangid fikseeritud põhisõrmedega; eksamineerija peab sellele liikumisele vastu.

Küünarvarre ülemises kolmandikus hargneb kesknärvist haru - n. interosseus antebrachii volaris (käevarre peopesapoolse külje luudevaheline närv), mis varustab kolme lihast. Pöidla pikk painutajalihas (innerveerib segment CVI - CVIII) painutab esimese sõrme distaalset falangi.

Pikliku sõrmepainutajalihase tugevuse määramise testid:

1. Katsealusel palutakse painutada esimese sõrme küünefalangi; uurija fikseerib esimese sõrme proksimaalse falangi ja takistab selle liikumist;
2. Katsealusel palutakse käsi rusikasse suruda ja esimese sõrme küünefalang kindlalt kolmanda sõrme keskmisele falangile suruda; uurija püüab esimese sõrme küünefalangi sirgeks nihutada.

Sõrmede süvapainutajalihast innerveerib CVII-TI segment; mediaannärvi harud varustavad II ja III sõrme painutajalihast (IV ja V sõrme varustamine toimub ulnaris'est).

Selle tugevuse määramiseks kasutatavad testid on erinevad. Kerget pareesi saab tuvastada järgmise testiga: katsealusel palutakse painutada teise sõrme küünefalangi; uurija fikseerib proksimaalse ja keskmise falangi sirutatud olekus ning osutab sellele liikumisele vastupanu.

Sõrmede sügava painutaja pareesi kindlakstegemiseks kasutatakse teist testi, mis hõlmab pöialt addukteerivat lihast: katsealusel palutakse nimetissõrme küünefalang tihedalt pöidla küünefalangi vastu suruda; uurija püüab sõrmi lahutada.

Käe pöidla addukteeriva lihase tegevuse määramiseks on võimalik teha teste ilma eksamineerija aktiivse osaluseta: käe horisontaalasendis toega - katsealuse käsi ja küünarvars asetatakse peopesaga allapoole ja surutakse laua vastu, palutakse tal teha II ja III sõrmega kraapimisliigutusi ning ilma toeta - palutakse tal sõrmed rusikasse voltida. Selle lihase halvatuse korral tehakse voltimine ilma II-III sõrmede osaluseta.

Küünarvart proneerib nelinurkne lihas (innerveerib segment CVI - CVIII). Katse selle lihase ja pronator terese tugevuse määramiseks: katsealusel palutakse eelnevalt välja sirutatud küünarvart supinatsiooniasendist proneerida; uurija osutab sellele liigutusele vastupanu.

Randmeliigese kohal annab kesknärv endast õhukese nahaharu (ramus palmaris), mis varustab nahka väikesel pinnal pöidla ja peopesa eminentsi piirkonnas. Kesknärv väljub peopesa pinnale läbi canalis carpi ulnaris'e ja jaguneb kolmeks haruks (nn. digitales palmares communis), mis kulgevad mööda esimest, teist ja kolmandat randmevahelist ruumi peopesa aponeuroosi all sõrmede suunas.

Esimene ühine peopesanärv saadab harud järgmistesse lihastesse. Lühike lihas, mis röövib pöialt (innerveerib CVI-CVII segment), röövib ka esimest sõrme.

Test selle tugevuse määramiseks: palutakse teil esimene sõrm eemale liigutada; uurija teeb sellele liigutusele vastupanu esimese sõrme aluse piirkonnas.

Vastassuunalist sõrmelihast innerveerivad segmendid CVI - CVII.

Testid selle tugevuse määramiseks:

1. nad soovitavad esimese ja viienda sõrme vastandada; uurija peab sellele liigutusele vastu;
2. Nad paluvad teil pigistada paksu pabeririba esimese ja viienda sõrme vahel; eksamineerija testib pigistuse tugevust.

Esimese sõrme proksimaalset falangi painutab lühike painutajalihas (CII-TI segmendi poolt innerveeritud, pindmine pea - n. medianus, sügav pea - n. ulnaris).

Test selle tugevuse määramiseks: nad paluvad teil painutada esimese sõrme proksimaalset falangi; uurija peab sellele liigutusele vastu.

Nimmelihaste (kolmanda ja neljanda) funktsioone uuritakse koos teiste küünarnärvi harude poolt innerveeritud lihastega.

Ühised peopesa närvid (3) jagunevad omakorda seitsmeks sõrmede päris peopesa närviks, mis kulgevad esimese kuni kolmanda sõrme mõlemale poole ja käe neljanda sõrme radiaalküljele. Need närvid varustavad peopesa välisosa nahka, sõrmede (I-III ja pool IV sõrmest) peopesa pinda, samuti teise kuni kolmanda sõrme falangide nahka tagaküljel.

Tuleb märkida, et kesknärvi moodustumine ja struktuur on väga erinevad. Mõnel inimesel moodustub see närv kõrgel - kaenlaaluses piirkonnas, teistel madalal - õla alumise kolmandiku tasemel. Selle hargnemistsoonid, eriti lihasharude omad, on samuti ebaühtlased. Mõnikord hargnevad need peategelast karpaalkanali proksimaalses või keskmises osas ja läbistavad sõrmede painutaja-võrkkesta. Sideme perforatsiooni kohas asub kesknärvi lihasharu avauses - nn thenaartunnelis. Lihaseharu võib hargneda kesknärvi peategelast karpaalkanalis küünarnukipoolsel küljel, seejärel painduda närvi tüve eestpoolt painutaja-võrkkesta all ja seda läbistades suunduda thenaarlihastesse. Randmekanalis asub kesknärv painutaja-võrkkesta all suure sõrmepainutaja kõõluse sünoviaalkestade ja sõrmede pindmiste ja sügavate painutajate katete vahel.

Käe piirkonnas asuva kesknärvi välisteks topograafilisteks orientiirideks võivad olla peopesa nahavoldid, trapetsluu kühm ja pika peopesalihase kõõlus. Randmekanali sissepääsu juures peopesa distaalse nahavoldi tasandil pisiformluu siseservast kesknärvi küünarluuservani on kaugus keskmiselt 15 mm ning trapetsluu siseserva ja närvi radiaalserva vahel 5 mm. Käe piirkonnas vastab kesknärvi projektsioon pöidla eminentsi piirava nahavoldijoone proksimaalsele otsale. Kesknärvi küünarluuserv vastab alati selle joone maksimaalse kõveruse punktile.

Neid anatoomilisi üksikasju tuleb arvestada nii karpaalkanali sündroomiga patsientide diagnoosimisel kui ka ravis.

Vaatleme piirkondi, kus kesknärvi saab kokku suruda. Õlal saab kesknärvi kokku suruda "suprakondülaarses rõngas" ehk "õlakanalis". See kanal eksisteerib ainult siis, kui õlavarreluudel on lisajätke, nn suprakondülaarne apofüüs, mis asub 6 cm mediaalsest epikondüülist kõrgemal, selle ja õlavarreluu esiserva vahel keskel. Õlavarreluu mediaalsest epikondüülist suprakondülaarse apofüüsini ulatub kiuline nöör. Selle tulemusena moodustub osteoligamentoosne kanal, mille kaudu läbivad kesknärv ja õla- ehk küünararter. Suprakondülaarse apofüüsi olemasolu muudab kesknärvi trajektoori. Närv nihkub väljapoole, jõudes biitsepsi sisemise soonde, ja venib.

Kesknärvi saab kokku suruda ka küünarvarres, kus see läbib kahte fibromuskulaarset tunnelit (ümarpronaatori lihaseline butonjeer ja sõrmede pindmise painutaja arkaad). Ümarpronaatori kaks ülemist kimpu (suprakondülaarne - seestpoolt ja koronoidne - väljastpoolt) moodustavad rõnga, mille kaudu kesknärv eraldub sellest lateraalselt paiknevast õlavarrearterist. Veidi allpool läbib närv koos küünararteri ja veenidega sõrmede pindmise painutaja arkaadi. Arkaad asub radiumi kaldjoone kõige kumeramas osas, koronoidprotsessi sisemisel nõlval. Närvi ärrituse anatoomiliseks aluseks on ümarpronaatori hüpertroofia või mõnikord sõrmede pindmise painutaja ebatavaliselt paks aponeurootiline serv.

Järgmine võimalik kesknärvi kokkusurumise tasand on randme. Siin asub karpaalkanal, mille põhja ja külgseinad moodustavad randmeluud ning lae randmepõiksideme. Tunnelist läbivad sõrmede painutajalihased ning nende ja randmepõiksideme vahelt läbib kesknärv. Sõrmede painutajalihaste kõõluste või randmepõiksideme paksenemine võib viia kesknärvi ja seda toitvate veresoonte kokkusurumiseni.

Kesknärvi kahjustus tekib: mõnede sidekoe vohamisega seotud haiguste korral (endokriinsed haigused ja häired - toksikoos raseduse ajal, munasarjade puudulikkus, suhkurtõbi, akromegaalia, müksedeem jne); sidekoe difuussed haigused (reumatoidne polüartriit, süsteemne sklerodermia, polümüosiit); ainevahetushäiretega seotud haigused - podagra; randmekanali seinte ja sisu lokaalsete kahjustustega (lühiajalised äärmuslikud koormused või vähem intensiivsed pikaajalised koormused võimlejatel, piimatüdrukutel, pesunaistel, kudujatel, masinakirjutajatel jne). Lisaks võivad kesknärvi kahjustada traumad, haavad, randme- ja sõrmeliigeste artroos, randmekanali sisu põletikulised protsessid (kõõlusepõletik, putukahammustused). Kesknärvi võimalik kahjustus on karpaalkanali pseudotuumori hüperplaasia ja kasvajate korral (kesknärvi lipomatoosne hüperplaasia kanali piirkonnas, neurofibromatoos, ekstraneuraalsed angioomid, müeloomihaigus) ning karpaalkanali piirkonna skeleti, lihaste ja veresoonte struktuuri anomaaliate korral.

Esitleme kesknärvi kahjustuse sündroome erinevatel tasanditel. Suprakondülaarne küünarluuvagu sündroom on tunnelisündroom, mida iseloomustab valu, paresteesia ja hüpoesteesia kesknärvi innervatsioonitsoonis, randme ja sõrmede painutajate nõrkus, pöidla vastandumine ja abduktsioonid. Valulikud aistingud provotseerivad käsivarre sirutust ja pronatsiooni koos sõrmede sunnitud painutamisega. Suprakondülaarset apofüüsi esineb populatsioonis ligikaudu 3%-l inimestest. Suprakondülaarse apofüüsi sündroom on haruldane.

Pronator terese sündroom on kesknärvi kokkusurumine, kui see läbib nii pronator terese rõngast kui ka sõrmede pindmise painutaja arkaadi. Kliiniline pilt hõlmab paresteesiat ja valu sõrmedes ja käes. Valu kiirgub sageli käsivarde, harvemini käsivarde ja õlga. Hüpesteesiat tuvastatakse lisaks kesknärvi innervatsiooni sõrmetsoonile ka käe peopesa pinna sisemises pooles. Sageli tuvastatakse sõrmede painutajate, samuti vastaslihase ja esimese sõrme lühikese abduktiivlihase parees. Diagnoosi panemisel aitavad kaasa lokaalse valu tuvastamine pronator terese piirkonnas surve korral ja paresteesia esinemine sõrmedes, samuti elevatsiooni- ja žgutitestid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]