Käe kesknärvi neuropaatia.

Üks sagedamini diagnoositavaid perifeersete närvide haigusi on kesknärvi neuropaatia, mis on üks käte kolmest peamisest motoor-sensoorsest närvist, pakkudes liikumist ja tundlikkust õlast sõrmeotsteni.

Patogeneetilisi tegureid arvesse võtmata nimetavad paljud seda jätkuvalt neuriidiks ning ICD-10 liigitab haiguse anatoomiliste ja topograafiliste tunnuste põhjal selle ülemiste jäsemete mononeuropaatiateks koodiga G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Selle patoloogia täpne statistika pole teada. Enamik epidemioloogilisi uuringuid keskendub karpaalkanali sündroomile, mis on kesknärvi perifeerse kokkusurumise kõige levinum sündroom, mille esinemissagedus on 3,4% kõigist neuropaatiatest: 5,8% naistel ja 0,6% meestel.

Euroopa neuroloogid märgivad, et seda sündroomi diagnoositakse 14–26%-l diabeediga patsientidest; umbes 2% juhtudest registreeritakse raseduse ajal, peaaegu 10%-l kutselistest autojuhtidest, veerandil maalritest, 65%-l pidevalt vibreerivate tööriistadega töötavatest inimestest ja 72%-l kala või linnuliha käsitsi töötlemisega tegelevatest töötajatest.

Kuid pronator terese sündroomi leidub peaaegu kahel kolmandikul piimatoitudest.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused kesknärvi neuropaatia

Enamasti on mediaannärvi neuropaatia põhjusteks närvitüve mingi osa kokkusurumine, mida neuroloogias defineeritakse kui mediaannärvi kompressioonneuropaatiat, neurokompressiooni või tunnelsündroomi. Kokkusurumine võib olla vigastuste tagajärg: õlavarreluupea või rangluu piirkonna luumurrud, nihestused ja tugevad löögid õla-, küünarvarre-, küünarnuki- või randmeliigestele. Kui närviga külgneva endoneuriumi veresooned ja kapillaarid alluvad kokkusurumisele, siis diagnoositakse mediaannärvi kompressioon-isheemiline neuropaatia.

Neuroloogias eristatakse ka teisi mediaalse närvi neuropaatia tüüpe, eriti degeneratiivset-düstroofset, mis on seotud artroosiga, deformeeriva osteoartroosiga või õla-, küünarnuki- või randmeliigeste osteiidiga.

Ülajäsemete liigeste krooniliste nakkuslike põletike - artriidi, randmeliigese osteoartriidi, reumatoidartriidi või podagraartriidi, liigesreuma - korral võib esineda ka kesknärvi neuropaatia. Siinkohal peaks patoloogia vallandajana arvestama ka liigeste sünoviaalkotis, kõõlustes ja sidemetes (stenoosse tendovaginiidi või tenosünoviidi korral) paiknevaid põletikulisi protsesse.

Lisaks võivad kesknärvi kahjustusi põhjustada õla- ja küünarvarreluude kasvajad (osteoomid, luueksostoosid või osteokondroomid); närvitüve ja/või selle harude kasvajad (neurinoomi, schwannoomi või neurofibroomi kujul), samuti anatoomilised anomaaliad.

Seega, kui inimesel on õlavarreluu alumises kolmandikus (umbes 5-7 cm keskmise epikondüüli kohal) haruldane anatoomiline moodustis - ogaline suprakondülaarne jätke (apophüüs), siis koos Strutheri sideme ja õlavarreluuga võib see moodustada täiendava ava. See võib olla nii kitsas, et kesknärv ja seda läbiv õlavarrearter võivad kokku suruda, mis viib kesknärvi kompressioon-isheemilise neuropaatiani, mida antud juhul nimetatakse suprakondülaarse apofüüsi sündroomiks või suprakondülaarse jätke sündroomiks.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Riskitegurid

Eksperdid peavad selle närvi neuropaatia tekke absoluutseteks riskiteguriteks järgmist: randme- või küünarnuki liigeste pidev pinge, pikaajalised liigutused painutatud või sirgendatud randmega, mis on tüüpilised mõnedele elukutsetele. Samuti märgitakse pärilikkuse ja suhkurtõve anamneesi olulisust, rasket hüpotüreoidismi - mükseedi, amüloidoosi, müeloomi, vaskuliidi ja B-vitamiinide puuduse.

Mõnede välismaiste uuringute tulemuste kohaselt on seda tüüpi perifeerse mononeuropaatiaga seotud teguriteks rasedus, suurenenud kehamassiindeks (rasvumine) ning meestel õlgade ja küünarvarte veenilaiendid.

Keskmise närvipõletiku tekke oht on olemas kasvajavastase keemiaravi, sulfonamiidide, insuliini, dimetüülbiguaniidi (diabeedivastane aine), glükolüüluurea ja barbituurhappe derivaatidega ravimite, kilpnäärmehormooni türoksiini jne pikaajalise kasutamise korral.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenesis

Kaenlaaluses õlapõimiku pikk haru, mis lähtub õlapaelagunglist (plexus brachials), moodustab kesknärvi (nervus medianus), mis kulgeb õlavarreluuga paralleelselt allapoole: läbi küünarliigese mööda küünar- ja kodarluud, läbi randmeliigese randmekanali kätte ja sõrmedesse.

Neuropaatia tekib õlapõimiku supraklavikulaarse osa keskmise tüve, selle välise kimbu (ülemise närviharu väljumispiirkonnas õlasõlmest) või sisemise närviharu sisemisest sekundaarsest kimbust väljumiskoha kokkusurumise korral. Selle patogenees seisneb närviimpulsside juhtivuse blokeerimises ja lihaste innervatsiooni häirimises, mis viib randme radiaalpainutajalihase (musculus flexor carpi radialis) ja küünarvarre piirkonnas asuva ümarpronaatori (musculus pronator teres) - lihase, mis teostab pöördeid ja pöördliigutusi - piiratud liikumiseni (parees). Mida tugevam ja pikem on surve kesknärvi, seda väljendunum on närvi talitlushäire.

Krooniliste kompressioonneuropaatiate patofüsioloogia uuring on näidanud mitte ainult segmentaalset, vaid sageli ulatuslikku mediaannärvi aksonite demüelinisatsiooni kompressioonitsoonis, ümbritsevate kudede väljendunud turset, fibroblastide tiheduse suurenemist närvi kaitsvate kestade kudedes (perineurium, epineurium), veresoonte hüpertroofiat endoneuriumis ja endoneuriaalse vedeliku mahu suurenemist, mis suurendab kokkusurumist.

Samuti ilmnes silelihaseid lõõgastava prostaglandiin E2 (PgE2), veresoonte endoteeli kasvufaktori (VEGF) ekspressiooni suurenemine sünoviaalkoes, maatriksi metalloproteinaas II (MMP II) ekspressiooni suurenemine väikestes arterites ja transformeeriva kasvufaktori (TGF-β) ekspressiooni suurenemine liigesõõnsuste ja sidemete sünoviaalmembraanide fibroblastides.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Sümptomid kesknärvi neuropaatia

Kompressioonmononeuropaatiate peamised diagnostilised definitsioonid on: suprakondülaarne apofüüsi sündroom, pronator terese sündroom ja karpaalkanali sündroom ehk randmekanali sündroom.

Esimesel juhul – suprakondülaarse apofüüsi sündroomi korral (mida eespool juba käsitleti) – avaldub mediaannärvi kokkusurumine motoorsete ja sensoorsete sümptomitega: valu õla alumises kolmandikus (siseküljel), tuimus ja kipitus (paresteesia), tundlikkuse vähenemine (hüpesteesia) ning käe ja sõrmede lihaste nõrgenemine (parees). Selle sündroomi esinemissagedus on 0,7–2,5% (teistel andmetel – 0,5–1%).

Teisel juhul ilmnevad mediaannärvi neuropaatia sümptomid pärast selle kokkusurumist küünarvarre lihaste struktuuride (pronator teres ja sõrmepainutajalihas) läbimisel. Pronator teres sündroomi esimesteks tunnusteks on valu küünarvarres (kiirgab õlga) ja käes; seejärel tekib peopesa ja esimese, teise, kolmanda ja poole neljanda sõrme otsmiste falangide tagaosa hüpoesteesia ja paresteesia; küünarvarre ja käelihaste piiratud pöörlemine ja pöörlevad liigutused (pronatsioon), käe ja sõrmede painutamine. Kaugelearenenud juhtudel atroofeerub osaliselt mediaannärvi poolt innerveeritud thenar-lihas (pöidla tõstelihas).

Karpaalkanali sündroomi korral surutakse kesknärvi tüvi randme kitsas luu-kiulise tunnelis (karpaalkanalis), mille kaudu närv ulatub koos mitme kõõlusega kätte. Seda patoloogiat iseloomustab sama paresteesia (mis ei kao isegi öösel); valu (isegi talumatu - kausalgiline) küünarvarres, käes, esimeses kolmes sõrmes ja osaliselt nimetissõrmes; käe ja sõrmede lihasmotoorika vähenemine.

Esimeses staadiumis paisuvad pigistatud närvi piirkonnas pehmed koed, nahk muutub punaseks ja puudutades kuumaks. Seejärel muutub käte ja sõrmede nahk kahvatuks või sinakaks, kuivab ja epiteeli sarvkiht hakkab kooruma. Järk-järgult kaob taktiilne tundlikkus koos astereognosia tekkega.

Sellisel juhul on parema kesknärvi neuropaatia sümptomid identsed märkidega, mis tekivad siis, kui kokkusurumine lokaliseerub vasakul käel, st vasaku kesknärvi neuropaatia korral. Lisateavet leiate jaotisest - Kesknärvi ja selle harude kahjustuse sümptomid.

Tüsistused ja tagajärjed

Ülajäsemete mediaalse närvi neuropaatiliste sündroomide kõige ebameeldivamad tagajärjed ja tüsistused on perifeersete lihaste atroofia ja halvatus nende innervatsiooni häirete tõttu.

Sellisel juhul puudutavad motoorsed piirangud käe pöörlevaid liigutusi ja selle painutamist (sh väike sõrm, sõrmusesõrm ja keskmine sõrm) ning rusikasse surumist. Samuti muutub pöidla ja väikese sõrme lihaste atroofia tõttu käe kuju, mis takistab peenmotoorikat.

Atroofilised protsessid mõjutavad lihaste seisundit eriti negatiivselt, kui kesknärvi närvi kokkusurumine või põletik on viinud selle aksonite ulatusliku demüelinisatsioonini – närviimpulsside juhtivuse taastamise võimatuseni. Seejärel algab lihaskiudude fibroosne degeneratsioon, mis muutub 10–12 kuu pärast pöördumatuks.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika kesknärvi neuropaatia

Kesknärvi neuropaatia diagnoosimine algab patsiendi anamneesi kogumisest, jäseme uurimisest ja närvikahjustuse astme hindamisest kõõluste reflekside olemasolu põhjal, mida kontrollitakse spetsiaalsete mehaaniliste testide abil (käe ja sõrmede liigeste painutamine-sirutamine).

Haiguse põhjuse väljaselgitamiseks võib vaja minna vereanalüüse: üldised ja biokeemilised, glükoositaseme, kilpnäärmehormoonide, CRP sisalduse, autoantikehade (IgM, IgG, IgA) jne määramine.

Instrumentaalne diagnostika elektromüograafia (EMG) ja elektroneurograafia (ENG) abil võimaldab hinnata õla-, käsivarre- ja käelihaste elektrilist aktiivsust ning närviimpulsside juhtivuse astet kesknärvi ja selle harude kaudu. Kasutatakse ka kontrastainega röntgen- ja müelograafiat, veresoonte ultraheli, ultraheli, luude, liigeste ja ülajäsemete lihaste kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat.

[ 31 ], [ 32 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika eesmärk on eristada mediaannärvi mononeuropaatiat küünarnuki- või radiaalnärvi neuropaatiast, õlapõimiku kahjustusest (pleksiit), radikulaarsetest düsfunktsioonidest radikulopaatia korral, skalenuse sündroomist, pöidla sideme põletikust (tenosünoviit), sõrmede painutajalihaste stenoosse tendovaginiidist, süsteemse erütematoosluupuse polüneuriidist, Raynaud' sündroomist, tundlikust Jacksoni epilepsiast ja teistest patoloogiatest, mille kliinilisel pildil on sarnased sümptomid.

Ravi kesknärvi neuropaatia

Kesknärvi neuropaatia kompleksne ravi peaks algama kokkusurumise minimeerimise ja valu leevendamisega, milleks antakse käele füsioloogiline asend ja fikseeritakse see lahase või ortoosiga. Tugevat valu leevendab perineuraalne või paraneuraalne novokaiini blokaad. Jäseme fikseerimise ajal antakse patsiendile kesknärvi neuropaatia tõttu haigusleht.

Tuleb meeles pidada, et tekkiva neuropaatia ravi ei tühista selle põhjustanud haiguste ravi.

Valu vähendamiseks võib välja kirjutada tableti kujul olevaid ravimeid: Gabapentiin (teised kaubanimetused – Gabagama, Gabalept, Gabantin, Lamitril, Neurontin); Maxigan või Dexalgin (Dexallin) jne.

Põletiku ja turse leevendamiseks kasutatakse kortikosteroidide (hüdrokortisooni) paraneuraalseid süste.

Ipidakriini (amiridiin, neuromidiin) kasutatakse närviimpulsside juhtivuse stimuleerimiseks. Seda võetakse suu kaudu annuses 10-20 mg kaks korda päevas (kuu jooksul); manustatakse parenteraalselt (subkutaanselt või intramuskulaarselt - 1 ml 0,5-1,5% lahust üks kord päevas). Ravim on vastunäidustatud epilepsia, südame rütmihäirete, bronhiaalastma, maohaavandi ägenemise, raseduse ja imetamise korral; seda ei kasutata lastel. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad peavalu, allergilised nahareaktsioonid, hüperhidroos, iiveldus, südame löögisageduse tõus, bronhide spasmide ja krampide esinemine.

Pentoksüfülliin (Vazonit, Trental) parandab vereringet väikestes veresoontes ja kudede verevarustust. Standardannus on 2-4 tabletti kuni kolm korda päevas. Võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad pearinglus, peavalu, iiveldus, kõhulahtisus, südame löögisageduse tõus, vererõhu langus. Vastunäidustuste hulka kuuluvad verejooks ja võrkkesta hemorraagia, maksa- ja/või neerupuudulikkus, seedetrakti haavandid, rasedus.

Lihaskoes sisalduvate kõrge energiasisaldusega ühendite (makroegide) sisalduse suurendamiseks kasutatakse alfa-lipohappe preparaate - Alpha-lipon (Espa-lipon): esialgu intravenoosne tilguti manustamine - 0,6-0,9 g päevas, kahe kuni kolme nädala pärast võetakse tablette - 0,2 g kolm korda päevas. Kõrvaltoimete hulka võivad kuuluda urtikaaria, pearinglus, suurenenud higistamine, valu kõhus ja soole talitlushäired.

Diabeediga seotud neuropaatia korral on ette nähtud karbamasepiin (Carbalex, Finlepsin). Ja kõik patsiendid peavad võtma C-, B1-, B6- ja B12-vitamiine.

Neuropaatiate füsioterapeutiline ravi on väga efektiivne, seetõttu on füsioteraapia protseduuride seansid tingimata ette nähtud ultrafonoforeesi (novokaiini ja GCS-iga) ja elektroforeesi (Dibasooli või Proseriniga) abil; UHF, impulss-vahelduvvool (darsonvaliseerimine) ja madalsageduslik magnetväli (magnetoteraapia); tavapärane terapeutiline massaaž ja punktmassaaž (refleksoteraapia); häiritud innervatsiooniga lihaste elektriline stimulatsioon; balneo- ja peloidoteraapia.

Pärast ägeda valusündroomi leevenemist, umbes nädal pärast käe immobiliseerimist, määratakse kõigile patsientidele mediaannärvi neuropaatia korral harjutusravi – õla, küünarvarre, käe ja sõrmede lihaste tugevdamiseks ning nende painde ja pronatsiooni ulatuse suurendamiseks.

Rahvapärased abinõud

Selle patoloogia rahvapäraseks raviks soovitatavate vahendite hulgas pakutakse valuvaigistavaid kompresse sinise savi, tärpentini, kampri ja soola segu ning saialille tinktuuriga. Sellise ravi, aga ka taimse ravi (elecampane'i või takjajuurte keediste võtmine) efektiivsust ei ole veel hinnatud. Kuid on kindlalt teada, et õhtupriimulaõli on kasulik võtta, kuna see sisaldab palju rasvhapet alfa-lipohapet.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurgiline ravi

Kui kõik katsed ravida kesknärvi kompressioon-isheemilist neuropaatiat konservatiivsete meetoditega ebaõnnestuvad ja motoorsed-sensoorsed häired ei kao ühe kuni pooleteise kuu pärast, tehakse kirurgilist ravi.

Lisaks, kui neuropaatia tekib pärast närvi mediaanuse ristumiskohast tingitud vigastust, tehakse selle terviklikkuse taastamise operatsioon, st õmblemine või plastiline kirurgia, varem, et vältida käe liikumisulatuse püsivat piiramist (kontraktuurid).

Karpaalkanali sündroomi korral teostatakse kesknärvi kirurgiline dekompressioon (randmesideme läbilõikamine) või selle vabastamine (neurolüüs) koos kokkusuruva kiulise koe eemaldamisega. Sekkumist saab teha avatud juurdepääsuga või endoskoopiliselt.

Karpaalkanali sündroomi operatsiooni vastunäidustused on kõrge iga, sümptomite kestus üle 10 kuu, pidev paresteesia ja painutajalihase stenoosne tendovaginiit.

Kuid suprakondülaarse protsessi sündroom allub ainult kirurgilisele ravile: dekompressiooni eesmärgil tehakse operatsioon selle luukasvu eemaldamiseks.

Ärahoidmine

Neuropaatiate ennetamiseks ei ole spetsiaalselt välja töötatud meetodit.

Perifeersete närvide haigused, sealhulgas mediaannärvi neuropaatia, on paljudel juhtudel vältimatud. Mis on võimalik? Püüa mitte vigastada oma jäsemeid, ravi õigeaegselt liigesepõletikke, võta B-vitamiine ja väldi lisakilode tekkimist…

Ja kui teie töö hõlmab pikaajalist koormust küünarnuki või randmeliigestele, peate tegema lühikesi pause ja tegema lihtsaid, kuid tõhusaid harjutusi käte liigestele: neid on materjalis üksikasjalikult (illustratsioonidega) kirjeldatud - karpaalkanali sündroom

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognoos

Ülemiste jäsemete liikumise ja tundlikkuse täieliku taastumise ja taastamise tõenäosus ehk mediaannärvi neuropaatia prognoos sõltub paljudest teguritest, eelkõige närvi talitlushäire põhjusest ning selle tüve ja kestade kahjustuse astmest.

[ 40 ], [ 41 ]