Paikne glükokortikoidravi bronhiaalastma ravis

Praegu peetakse bronhiaalastmat krooniliseks põletikuliseks protsessiks bronhides, mis viib bronhide hüperaktiivsuse ja obstruktsioonini. Sellega seoses on bronhiaalastma ravis peamine suund põletikuvastane (põhiline) ravi. Bronhiaalastma ravis kasutatavate põletikuvastaste ravimite hulka kuuluvad glükokortikoidid (inhalatsioonivormid) ja nuumrakkude stabilisaatorid (intal, lomudal, nedocromil, tayled, ditek).

Mõõduka kuni raske bronhiaalastma ravis on esmase sammuna soovitatav põletikuvastane ravi inhaleeritavate glükokortikoididega, vajadusel lisades beeta2-adrenergilisi agoniste.

Kerge püsiva bronhiaalastmaga patsientide ravis on beeta-adrenergiliste agonistide episoodilise kasutamise mõju puudumisel soovitatav regulaarselt kasutada glükokortikoidide inhalatsioone.

Raske kortikosteroidist sõltuva bronhiaalastma korral on pärast suukaudsete glükokortikoididega remissiooni saavutamist soovitatav üle minna inhaleeritavatele glükokortikoididele suurte annuste kasutamisel.

Glükokortikoidide sissehingamine on bronhiaalastma ravis kõige olulisem samm, kuna inhaleeritavatel glükokortikoididel on aktiivne lokaalne põletikuvastane toime, samas kui süsteemseid kõrvaltoimeid praktiliselt ei teki.

Inhaleeritavate glükokortikoidide põletikuvastase toime mehhanism:

• ravimitel on kõrge afiinsus põletikus osalevate rakkude glükokortikoidretseptorite suhtes ja nad interakteeruvad nende retseptoritega;
• Saadud kompleks mõjutab otseselt geeni transkriptsiooni läbi interaktsiooni DNA molekuliga. Sel juhul pärsitakse põletikuvalkude sünteesi eest vastutava mRNA funktsioon ja moodustub uus mRNA molekul, mis vastutab põletikuvastaste valkude (lipokortiin või lipomoduliin, neutraalne peptidaas jne) sünteesi eest. Uued sünteesitud peptiidid inhibeerivad otseselt fosfolipaas A2, mis vastutab põletikuliste prostaglandiinide, leukotrieenide ja trombotsüütide agregatsioonifaktori tootmise eest.

Inhaleerimiseks on kaks glükokortikoidide põlvkonda:

• 1. põlvkonna ravimid: bekotiid, beklomet, becodisk;
• Teise põlvkonna ravimid: budesoniid, flunisoliid, flutikasooni dipropionaat.

Esimese põlvkonna inhaleeritavad glükokortikoidid

Beklometasoondipropionaat (beklomet, bekotiid) on 9-alfa-kloro-16-beeta-metüülprednisoloon-17,21-dipropionaat. Ravim on saadaval järgmistes ravimvormides:

• doseeritud mikroaerosool, mis sisaldab ühes annuses 50–100 mcg;
• suspensioon nebulisaatoris kasutamiseks (50 mikrogrammi 1 ml-s);
• ketasvormid (100 ja 200 mcg bekoksid), mida inhaleeritakse Diskhyleri ketasinhalaatori abil.

Beklometasoondipropionaat on "eelravim". See metaboliseerub paljudes kudedes, sealhulgas kopsudes ja maksas, aktiivsemaks metaboliidiks beklometasoondipropionaadiks.

Beklometasoondipropionaadi sissehingamisel siseneb 30% sellest kopsudesse ja metaboliseerub seal, umbes 70% ladestub suuõõnde, neelu, neelatakse alla ja aktiveeritakse maksas beklometasoondipropionaadiks. Suurte beklometasooni annuste kasutamisel on võimalikud süsteemsed kõrvaltoimed.

Bekotiid (beklomet) inhaleeritavate aerosoolide kujul on ette nähtud pikaajaliseks regulaarseks kasutamiseks. Ravimit ei kasutata bronhiaalastmahoogude leevendamiseks, selle terapeutiline toime avaldub alles paar päeva pärast ravi alustamist. Patsiendid, kellele on varem määratud süsteemne kortikosteroidravi, peaksid seda jätkama veel nädal pärast bekotiidi kasutamise alustamist, seejärel võite proovida annust järk-järgult vähendada.

Bekotiidi tavaline terapeutiline annus on 400 mikrogrammi päevas, jagatuna 2-4 üksikannuseks (2-4 inhalatsiooni). Raske bronhiaalastma korral võib ööpäevast annust suurendada 1000-1500 mikrogrammini ja isegi 2000 mikrogrammini. See annus on efektiivne ega põhjusta süsteemseid kõrvaltoimeid ega pärsi neerupealise koore tööd. Kui on vaja kasutada suuri bekotiidi annuseid, on soovitatav kasutada bekotiidi-250 (1-2 inhalatsiooni 2-3 korda päevas).

Ravimi säilitusannus on 200–400 mikrogrammi päevas kahekordse manustamise korral (hommikul ja õhtul). Annust vähendatakse säilitusannuseni järk-järgult (1 inhalatsioon iga 3–7 päeva järel).

Bekotiidiga (beklomet) ravimisel võib ravim settida suu limaskestale, mis aitab kaasa kandidoosi ja farüngiidi tekkele. Suuõõne kandidoosi ennetamiseks tehakse bekotiidi inhalatsioone spetsiaalse vahekambri abil, mis asetatakse inhalaatorile, mille tulemusel suuõõnde settivad ravimiosakesed jäävad vahekambrisse kinni. Pärast bekotiidi sissehingamist on soovitatav suud loputada. Vahekambri kasutamisel suureneb kopsudesse jõudva ravimi hulk.

Inhaleeritav bekotiidi manustamine võib osaliselt asendada suu kaudu manustatud glükokortikoidide annust ja vähendada kortikosteroididest sõltuvust (400 mcg bekotiidi vastab 6 mg prednisoloonile).

Bekodisk - sisaldab ühes annuses 100 ja 200 mcg bekotiidi kuivainena, seda inhaleeritakse spetsiaalse inhalaatori abil päevase annusena 800-1200 mcg (st 1-2 inhalatsiooni 4 korda päevas).

Beklometasoondipropionaat on saadaval ravimina beclocort kahes vormis: Mite ja forte. Beclocort-mite'i kasutatakse samades annustes kui becotide'i. Beclocort-forte'il, mille 1 annus sisaldab 250 mikrogrammi beklometasoondipropionaati, on pikem toime kui beclocort-mite'il ja seda tuleks kasutada 1-2 inhalatsiooni 2-3 korda päevas.

Beklometasoondipropionaat on saadaval ka ravimina Aldecin. See on näidustatud bronhiaalastma, vasomotoorse allergilise riniidi ja ninapolüübiga patsientide raviks. Ravimipakend sisaldab vahetatavat otsikut beklometasooni nina kaudu inhaleerimiseks, samuti otsikut suu kaudu inhaleerimiseks. Aldecini kasutatakse 1 inhalatsiooni (50 mcg) igasse ninakäiku 4 korda päevas või suu kaudu inhaleeritakse suu kaudu otsiku kaudu (1-2 inhalatsiooni 4 korda päevas).

Ventide on kombineeritud doseeritud aerosool, mis sisaldab glükokortikoide ja beeta2-adrenergilisi agoniste (Ventolin). Inhaleeritakse 1-2 pihustust 3-4 korda päevas.

Teise põlvkonna inhaleeritavad glükokortikoidid

Teise põlvkonna inhaleeritavatel glükokortikoididel on suurem afiinsus bronhopulmonaalsüsteemi glükokortikoidretseptorite suhtes. Neid ravimeid peetakse bekotiidist efektiivsemateks ja pikemaajalisteks.

Budesoniid (Goracort) - aerosool (200 annust 160 mcg) - pikatoimeline ravim kapslites, toimib umbes 12 tundi, inhaleeritakse 2 korda 200 mcg-ga, raske bronhiaalastma korral suurendatakse ööpäevast annust 1600 mcg-ni.

Flunisoliid (Ingacort) on saadaval aerosoolina sissehingamiseks.

Üks aerosooliannus sisaldab 250 mikrogrammi flunisoliidi. Ravimi algannus on 2 inhalatsiooni hommikul ja õhtul, mis vastab 1000 mikrogrammile flunisoliidile. Vajadusel võib annust suurendada 4 inhalatsioonini 2 korda päevas (2000 mikrogrammi päevas).

Pärast flunisoliidi sissehingamist satub üldisse vereringesse ainult 39% manustatud annusest. Samal ajal muundatakse enam kui 90% kopsudes resorptsiooni läbinud ravimist maksas peaaegu inaktiivseks metaboliidiks - 6β-hüdroksüflunisoliidiks. Selle aktiivsus on 100 korda madalam kui algsel ravimil.

Erinevalt beklometasoondipropionaadist on flunisoliid algselt bioloogiliselt aktiivne, ei metaboliseeru kopsudes, ei avalda 2000 mcg päevas annuses hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise teljele pärssivat mõju ega oma süsteemseid kõrvaltoimeid. Flunisoliidiga balloon on varustatud spetsiaalselt loodud vahetükiga, mis hõlbustab ravimi efektiivsemat ja sügavamat tungimist bronhidesse, vähendab selle ladestumist suuõõnes ja sellest tulenevalt suust ja neelust pärit tüsistuste (kandidomükoos, hääle kähedus, kibedus suus, köha) sagedust.

Flutikasoonipropionaat (fliksomiid) on saadaval doseeritud aerosoolina, mis sisaldab 25, 50, 125 või 250 mikrogrammi ravimit annuse kohta. Inhalatsioone kasutatakse annuses 100 kuni 1000 mikrogrammi 2 korda päevas, olenevalt patsiendi seisundi raskusest. Säilitusannus on 100–500 mikrogrammi 2 korda päevas. Ravimil praktiliselt puuduvad süsteemsed kõrvaltoimed ning see on kõige tõhusam ja ohutum inhaleeritav glükokortikoid.

Flutikasoonil on kõrge lokaalne aktiivsus, selle afiinsus glükokortikoidretseptorite suhtes on 18 korda suurem kui deksametasoonil ja 3 korda suurem kui budesoniidil.

Flutakasooni sissehingamisel neelatakse alla 70–80% ravimist, kuid imendub mitte rohkem kui 1%. Maksa esmasel läbimisel toimub ravimi peaaegu täielik biotransformatsioon inaktiivse metaboliidi - 17-karboksüülhappe derivaadi - moodustumisel.

Kõik kolm ravimit (beklometasoondipropionaat, flunisoliid, flutikasoonipropionaat) vähendavad nii päevase kui ka öise astmahoogude arvu, sümpatomimeetikumide vajadust ja ägenemiste sagedust. Siiski on ülalmainitud positiivsed mõjud flutikasooni kasutamisel selgemini väljendunud ja kiiremini avalduvad, samas kui glükokortikoidide süsteemsete kõrvaltoimete tekkimise oht praktiliselt puudub.

Kerge ja mõõduka bronhiaalastma korral võib kasutada kõiki inhaleeritavaid glükokortikoide annustes 400–800 mikrogrammi päevas. Raskematel juhtudel, mis vajavad inhaleeritavate glükokortikoidide suuri annuseid (1500–2000 mikrogrammi päevas või rohkem), tuleks eelistada flutikasoonipropionaati.

Inhaleeritava glükokortikoidravi kõrvaltoimed

1. Farüngiidi teke, kõri lihaste atroofiast tingitud düsfoonia, suu limaskesta kandidoos. Selle kõrvaltoime vältimiseks, mis on põhjustatud glükokortikoidi osakeste ladestumisest suu limaskestale sissehingamise ajal, peaksite pärast sissehingamist suud loputama ja kasutama ka spencerit.
2. Süsteemsed kõrvaltoimed. Süsteemsete kõrvaltoimete teke on tingitud inhaleeritavate glükokortikoidide osalisest imendumisest bronhopulmonaalsüsteemi limaskesta, seedetrakti poolt (osa ravimist neelab patsient alla) ja selle sisenemisest vereringesse.

Inhaleeritava glükokortikoidi imendumine bronhopulmonaalsüsteemi kaudu sõltub bronhide põletiku astmest, glükokortikoidide metabolismi intensiivsusest hingamisteedes ja inhaleerimise ajal hingamisteedesse sattuva ravimi hulgast.

Süsteemsed kõrvaltoimed tekivad inhaleeritavate glükokortikoidide suurte annuste (üle 2000 mcg bekotiidi päevas) kasutamisel ja võivad avalduda Cushingi sündroomi tekkena, hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimisena, luukoe moodustumise protsesside intensiivsuse vähenemisena ja osteoporoosi tekkena. Inhaleeritavate glükokortikoidide tavalised terapeutilised annused ei põhjusta süsteemseid kõrvaltoimeid.

Flunisoliidil (ingokortil) ja flukasooni dipropionaadil on bekotiidiga võrreldes väga vähe süsteemseid kõrvaltoimeid.

Seega on glükokortikoidide inhaleeritavate vormide kasutamine kaasaegne ja aktiivne bronhiaalastma ravimise meetod, mis võimaldab vähendada suukaudsete glükokortikoidide ja beeta-adrenergiliste agonistide vajadust.

Glükokortikoidide ja bronhodilataatorite inhalatsioone on soovitatav kombineerida vastavalt skeemile: esiteks sümpatomimeetikumi (berotek, salbutamool) inhalatsioon ja 15-20 minuti pärast glükokortikoidi inhalatsioon. Inhaleeritava glükokortikoidi kombineeritud kasutamine teise inhaleeritava põletikuvastase ainega (intal, tayled) võimaldab paljudel patsientidel vähendada glükokortikoidravimi terapeutilist annust.