Pankrease siirdamine

Pankrease siirdamine on pankrease β-rakkude asendamise vorm, mis taastab diabeediga patsientidel normaalse veresuhkru taseme ehk normoglükeemia. Kuna retsipiendid vahetavad insuliinisüstide vajaduse immunosupressantide vastu, tehakse pankrease siirdamist peamiselt neerupuudulikkusega 1. tüüpi diabeediga patsientidele, kes on seega neerusiirdamise kandidaadid; umbes 90% pankrease siirdamisest tehakse koos neerusiirdamisega. Paljudes keskustes on selle ravivõimaluse valimise kriteeriumideks ka standardravi ebaõnnestumine ja seletamatu hüpoglükeemia anamnees. Suhteliste vastunäidustuste hulka kuuluvad vanus üle 55 aasta, oluline kardiovaskulaarne aterosklerootiline haigus, müokardiinfarkti anamnees, koronaararteri šunteerimine, perkutaansed koronaarinterventsioonid või positiivne stresstest; need tegurid suurendavad oluliselt perioperatiivset riski.

Pankrease siirdamine hõlmab samaaegset pankrease-neeru siirdamist (SPK), pankrease-pärast neeru siirdamist (PAK) ja ainult pankrease siirdamist. SPK eeliste hulka kuuluvad mõlema organi samaaegne kokkupuude immunosupressantidega, siirdatud neeru potentsiaalne kaitsmine hüperglükeemia kahjulike mõjude eest ja neeru äratõukereaktsiooni jälgimise võimalus; neerud on äratõukereaktsioonile vastuvõtlikumad kui pankreas, mille äratõukereaktsiooni on raske jälgida. PAK-i eeliseks on võime optimeerida HLA sobitamist ja neerusiirdamise ajastust elusdoonori organi kasutamisel. Pankrease siirdamist kasutatakse peamiselt patsientidel, kellel ei ole lõppstaadiumis neeruhaigust, kuid kellel on rasked diabeedi tüsistused, sealhulgas halb veresuhkru kontroll.

Doonorid on hiljuti surnud patsiendid vanuses 10–55 aastat, kellel ei ole esinenud glükoositalumatust ega alkoholi kuritarvitamist. SPK puhul kogutakse kõhunääre ja neerud samalt doonorilt ning elundite hankimise piirangud on samad, mis neerudoonorlusel. Väike arv (< 1%) segmentaalseid siirdamisi tehakse elusdoonoritelt, kuid protseduur kujutab endast doonorile märkimisväärseid riske (nt põrnainfarkt, abstsess, pankreatiit, kõhunäärme leke ja pseudotsüst, sekundaarne diabeet), mis piirab selle laialdast kasutamist.

Praegu ulatub surnukeha siirdamise kaheaastane elulemus 83%-ni. Edu peamine kriteerium on siirdatud organi optimaalne funktsionaalne seisund ning teisesed kriteeriumid on doonorite vanus üle 45–50 aasta ja üldine hemodünaamiline ebastabiilsus. Olemasolev kogemus kõhunäärme osa siirdamisel elusalt sugulasdoonorilt on samuti üsna optimistlik. Siirdamise üheaastane elulemus on 68% ja 10-aastane elulemus 38%.

Diabeetilise nefropaatiaga patsientidel saadakse kõhunäärme siirdamise parimad tulemused neeru- ja kõhunäärme samaaegse siirdamisega.

Pankrease siirdamise anesteesia toe eripärad on üldiselt tüüpilised sellele endokrinoloogiliste patsientide kategooriale. Pankrease siirdamine on tavaliselt näidustatud suhkurtõvega patsientidele, kellel on haiguse kõige raskem, kiiremini progresseeruv kulg ja tüsistused.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pankrease anatoomilised ja füsioloogilised tunnused ning patofüsioloogilised muutused selle ebapiisava funktsiooni korral

Kõhunäärme siirdamist vajavate suhkurtõvega patsientide raske seisund on tingitud ägedast või kroonilisest insuliinipuudusest. Äge insuliinipuudus põhjustab süsivesikute ja teiste ainevahetusprotsesside kiire dekompensatsiooni ning sellega kaasneb diabeetiline sümptomite kompleks hüperglükeemia, glükosuuria, polüdipsia, kaalulanguse koos hüperfaagia ja ketoatsidoosiga. Piisavalt pikk diabeedi kulg viib süsteemse veresoonte kahjustuseni - diabeetilise mikroangiopaatiani. Võrkkesta veresoonte spetsiifiline kahjustus - diabeetiline retinopaatia - on iseloomulik mikroaneurüsmide, hemorraagiate ja endoteelirakkude proliferatsiooni tekkele.

Diabeetiline nefropaatia avaldub proteinuuria, hüpertensiooni ja sellele järgneva kroonilise neerupuudulikkuse tekkena.

Diabeetiline neuropaatia on närvisüsteemi spetsiifiline kahjustus, mis võib avalduda perifeersete närvide sümmeetrilistes mitmetes kahjustustes, ühe või mitme närvitüve kahjustustes, diabeetilise jala sündroomi tekkes ning sääre- ja labajalgade troofiliste haavandite tekkes.

Immuunsuse vähenemise tõttu esineb suhkurtõvega patsientidel sageli palju kaasuvaid haigusi: sagedased ägedad hingamisteede infektsioonid, kopsupõletik, neerude ja kuseteede nakkushaigused. Väheneb mao, soolte ja kõhunäärme eksokriinne funktsioon, esineb sapipõie hüpotensioon ja hüpokineesia, kõhukinnisus. Sageli esineb noortel naistel viljakuse langust ja lastel kasvuhäireid.

[ 7 ], [ 8 ]

Preoperatiivne ettevalmistus ja patsiendi seisundi hindamine enne operatsiooni

Preoperatiivne läbivaatus hõlmab põhjalikku uuringut diabeedile kõige vastuvõtlikumate organite ja süsteemide kohta. Oluline on tuvastada südame isheemiatõve, perifeerse neuropaatia tunnused, nefropaatia ja retinopaatia aste. Liigeste jäikus võib raskendada larüngoskoopiat ja trahhea intubatsiooni. Vagaalse neuropaatia esinemine võib viidata tahke toidu evakueerimise aeglustumisele maost.

Enne operatsiooni tehakse sellistele patsientidele biokeemilised uuringud, sh glükoositaluvuse test; C-peptiidi taseme määramine uriinis ja plasmas, veresuhkru (glükeemiline kontrollindeks eelmistel kuudel) ja insuliini antikehade määramine saarekeste rakkude vastu. Sapikivitõve välistamiseks tehakse sapipõie ultraheli.

Lisaks pidevale preoperatiivsele plasma glükoosisisalduse jälgimisele tehakse tavaliselt ka mehaaniline ja antimikroobne soole ettevalmistamine.

Premedikatsioon

Premedikatsioonirežiim ei erine teiste organite siirdamisel kasutatavast.

Anesteesia põhimeetodid

Anesteesiameetodi valimisel eelistatakse osteoartriiti (OA) koos pikaajalise EA-ga. RAA tagab piisava postoperatiivse analgeesia, patsientide varajase aktiveerimise ja oluliselt väiksema postoperatiivsete tüsistuste arvu. Anesteesia induktsioon:

Midasolaam IV 5-10 mg, ühekordne annus

+

Heksobarbitaal IV 3-5 mg/kg, ühekordne annus või tiopentaalnaatrium IV 3-5 mg/kg, ühekordne annus

+

Fentanüül IV 3,5–4 mcg/kg, ühekordne annus või propofool IV 2 mg/kg, ühekordne annus

+

Fentanüül intravenoosselt 3,5–4 mcg/kg, ühekordne annus.

Lihaste lõdvestamine:

Atrakuuriumbesülaat IV 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), ühekordne annus või pipekurooniumbromiid IV 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), ühekordne annus või tsisatrakuuriumbesülaat IV 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), ühekordne annus. Anesteesia säilitamine: (isofluraanil põhinev üldine tasakaalustatud anesteesia)

Isofluraani inhalatsioon 0,6–2 MAC I (minimaalse vooluhulga režiimis)

+

Dilämmastikoksiid hapnikuga sissehingamise teel (0,3:0,2 l/min)

+

Fentanüüli intravenoosne boolus 0,1–0,2 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi

+

Midasolaam intravenoosne boolus 0,5–1 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi või (TVA) propofool intravenoosselt 1,2–3 mg/kg/h, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi

+

Fentanüül 4–7 mcg/kg/h, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi või (üldanesteesia pikaajalise epiduraalblokaadi korral) lidokaiini 2% lahus, epiduraalne 2,5–4 mg/kg/h

+

I Bupivakaiini 0,5% lahus, epiduraalne 1-2 mg/kg/h Fentanüül IV boolus 0,1 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi Midasolaam IV boolus 1 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi. Lihaste lõdvestamine:

Atrakuuriumbesülaat IV 1–1,5 mg/kg/h või pipekurooniumbromiid IV 0,03–0,04 mg/kg/h või tsisatrakuuriumbesülaat IV 0,5–0,75 mg/kg/h.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvantravi

Üks olulisi tingimusi kõhunäärme- ja neerusiirdamise ellujäämiseks on kõrge südame löögisageduse (CVP) säilitamine vahemikus 15–20 mm Hg. Seetõttu on oluline läbi viia õige infusioonravi, mille kolloidkomponendi põhikomponendid on 25% albumiini lahus, 10% HES lahus ja dekstraan keskmise molekulmassiga 30 000–40 000 ning kristalloidid (30 ml/kg) manustatakse naatriumkloriidi/kaltsiumkloriidi/kaaliumkloriidi ja 5% glükoosi kujul koos insuliiniga:

Albumiin, 10–20% lahus, intravenoosselt 1–2 ml/kg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse või

Hüdroksüetüültärklis, 10% lahus, intravenoosselt 1-2 ml/kg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse või

Dekstraan, keskmine molekulmass 30 000–40 000 IV 1–2 ml/kg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi

Dekstroos, 5% lahus, intravenoosselt 30 ml/kg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse või

Naatriumkloriid/kaltsiumkloriid/kaaliumkloriid intravenoosselt 30 ml/kg, manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi.

Insuliini intravenoosselt 4-6 U, seejärel valitakse annus individuaalselt.

Vahetult enne veresoonte klambrite eemaldamist manustatakse 125 mg metüülprednisolooni ja 100 mg furosemiidi:

Metüülprednisoloon IV 125 mg, ühekordne annus

+

Furosemiid intravenoosselt 100 mg üks kord.

Insuliini manustamisel preoperatiivsel perioodil tuleks vältida hüpoglükeemiat. Optimaalseks tasemeks peetakse kerget hüperglükeemiat, mida vajadusel korrigeeritakse postoperatiivsel perioodil.

Plasma glükoositaseme intraoperatiivne jälgimine on väga oluline. Hüperglükeemia korrigeerimisel operatsiooni ajal manustatakse insuliini nii boolusena kui ka infusioonina 5% glükoosilahuses.

Praegu tehakse enamik kõhunäärme siirdamisi põie drenaažitehnoloogia abil, mis hõlmab selle ekstraperitoneaalset paigutamist.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kuidas kõhunäärme siirdamine toimib?

Doonorile manustatakse antikoagulanti ja süstitakse tsöliaakiaarteri kaudu külma säilitusainelahust. Kõhunääre jahutatakse kohapeal jääkülma soolalahusega ja eemaldatakse tervikuna koos maksaga (siirdamiseks erinevatele retsipientidele) ja kaksteistsõrmiksoole teise osaga, mis sisaldab Vateri ampulli.

Doonorkõhunääre paigutatakse intraperitoneaalselt ja lateraalselt alakõhusse. SPK-s paigutatakse kõhunääre kõhu paremasse alumisse kvadrandisse ja neer vasakusse alumisse kvadrandisse. Natiivne kõhunääre jääb paika. Anastomoosid moodustatakse doonorpõrna või ülemise mesenteeriumi arteri ja retsipiendi niudearteri vahele ning doonorportaalveeni ja retsipiendi niudeveeni vahele. Sel viisil vabanevad endokriinsed eritised süstemaatiliselt vereringesse, mis viib hüperinsulineemiani; mõnikord moodustatakse anastomoosid kõhunäärme venoosse süsteemi ja portaalveeni vahele lisaks normaalsete füsioloogiliste seisundite taastamiseks, kuigi see protseduur on traumaatilisem ja selle eelised pole täiesti selged. Kaksteistsõrmiksool õmmeldakse sapipõie tipu või tühisoole külge eksokriinsete eritiste ärajuhtimiseks.

Immunosupressiivse ravi kuurid on erinevad, kuid hõlmavad tavaliselt immunosupressiivset Ig-d, kaltsineuriini inhibiitoreid, puriini sünteesi inhibiitoreid ja glükokortikoide, mille annust vähendatakse järk-järgult 12. kuuks. Vaatamata piisavale immunosupressioonile tekib 60–80%-l patsientidest äratõukereaktsioon, mis esialgu mõjutab pigem eksokriinset kui endokriinset aparaati. Võrreldes ainult neerusiirdamisega on SPK-l suurem äratõukereaktsiooni risk ning äratõukereaktsiooni juhud kipuvad arenema hiljem, korduma sagedamini ja olema glükokortikoidravi suhtes resistentsed. Sümptomid ja objektiivsed tunnused ei ole spetsiifilised.

SPK ja RAK korral kaasneb pankrease äratõukereaktsioon, mida diagnoositakse seerumi kreatiniinisisalduse suurenemisega, peaaegu alati neeru äratõukereaktsiooniga. Pärast ainult pankrease siirdamist välistab normaalse uriinivooluga patsientidel stabiilne uriini amülaasi kontsentratsioon äratõukereaktsiooni; selle langus viitab teatud siiriku düsfunktsiooni vormidele, kuid mitte spetsiifiline äratõukereaktsioonile. Seetõttu on varajane diagnoosimine keeruline. Diagnoos põhineb ultraheli abil tehtud tsüstoskoopilisel transduodenaalsel biopsial. Ravi on antitümotsüütide globuliiniga.

Varased tüsistused esinevad 10–15%-l patsientidest ja hõlmavad haavainfektsiooni ja dehistentsi, märkimisväärset hematuuriat, kõhuõõnesiseset uriinilekke, reflukspankreatiiti, korduvaid kuseteede infektsioone, peensoole obstruktsiooni, kõhuabstsessi ja siiriku tromboosi. Hilised tüsistused on seotud pankrease NaHCO3 kaoga uriinis, mille tulemuseks on vereringe mahu vähenemine ja anioonide vahe puudumisega seotud metaboolne atsidoos. Hüperinsulineemia ei näi glükoosi ja lipiidide ainevahetust negatiivselt mõjutavat.

Milline on pankrease siirdamise prognoos?

Ühe aasta lõpuks jääb ellu 78% siirikutest ja üle 90% patsientidest. Ei ole teada, kas patsientidel, kellele tehakse selline protseduur nagu kõhunäärme siirdamine, on parem ellujäämismäär kui neil, kellele siirdamist ei tehta; selle protseduuri peamised eelised on aga insuliinivajaduse kadumine ning paljude diabeedi tüsistuste (nt nefropaatia, neuropaatia) stabiliseerumine või paranemine. Siiriku ellujäämine on SPK korral 95%, CAC korral 74% ja ainult kõhunäärme siirdamise korral 76%; arvatakse, et ellujäämine pärast CAC-i ja ainult kõhunäärme siirdamist on halvem kui pärast SPK-d, kuna puuduvad usaldusväärsed äratõukereaktsiooni markerid.

Häirete korrigeerimine ja patsiendi seisundi hindamine pärast operatsiooni

Postoperatiivsel perioodil on intensiivravi harva vaja, kuigi plasma glükoosi hoolikas jälgimine ja insuliini infusioonide kasutamine on vajalikud. Kui suukaudne toitmine taastatakse, muutub insuliini manustamine tarbetuks, kui transplantaadi funktsioon on säilinud. Põie drenaažitehnika peamine eelis on võime jälgida eksokriinset transplantaadi funktsiooni, mis halveneb äratõukereaktsiooni ajal. Uriini pH võib langeda, peegeldades pankrease bikarbonaadi sekretsiooni vähenemist, ja uriini amülaasi tase võib väheneda. Kõige sagedasemad postoperatiivsed tüsistused on transplantaadi tromboos ja kõhuõõnesisesed infektsioonid.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]