Kõhunäärme siirdamine

Kõhunäärme siirdamine on pankrease p-rakkude asendusvorm, mis võimaldab normaliseerida veresuhkru taset - normoglükeemiat - diabeeti põdevatel patsientidel. Kuna muutust saajad vajavad insuliinisüste vajadust saada immunosupressiivsete, kõhunääre siirdamine patsientidega läbi peamiselt 1. Tüüpi diabeet koos neerupuudulikkus ja seetõttu on kandidaadid siirdatud neeruga; Umbes 90% pankrease siirdamisest viiakse läbi koos neeru siirdamisega. Paljudes keskustes on selle ravimeetodi valimise kriteeriumid ka standardravi puudumine ja seletamatu hüpoglükeemia juhtumid. Suhtelised vastunäidustused on vanus üle 55 aasta, tõsiste kardiovaskulaarsete ateroskleroosi, müokardi infarkt, bypass operatsioon, nsplantaatkoronaararteritõve, perkutaanne koronaarangioplastika või positiivne stress test; need tegurid suurendavad märkimisväärselt perioperatiivset riski.

Siirdamine pankrease hõlmab üheaegset siirdamisest pankreases ja neeru (SPK - üheaegne kõhunäärme-neeru), kõhunääre siirdamise järel neerud (Cancer - pankreases after- neeru), pankrease siirdamist. SPK eelisteks on samaaegseid tulemusi Immuunsupressantide mõlemate kehade otseselt, potentsiaalne siirdatud neeru kaitset kahjulike mõjude hüperglükeemia kontrollimiseks äratõukereaktsiooni ja neeru; Neerud on rohkem kalduvuse kui kõhunäärme suhtes, mille tagasilükkamist on raske jälgida. LAHKIVA ärakasutamine on võime optimeerida HLA valimist ja neerutransplantatsiooni ajastamist elusdoonororgani kasutamisel. Siirdamine pankrease kasutatakse peamiselt patsientidel, kellel ei ole lõppstaadiumis neeruhaigusega, kuid on tõsine komplikatsioonid, sealhulgas ebapiisav kontroll veresuhkru.

Doonorid on hiljuti surnud patsienti vanuses 10-55 aastat, kellel on esinenud glükoosi talumatus ja ei kuritarvita alkoholi. SPK puhul võetakse pankrease ja neerud samast doonorist, piirangud elundite koristamiseks on samad kui neerude annetamisel. Hoitakse väikeses koguses (<1%) segmentaarne siirdamine elusdoonoritelt, kuid see menetlus on märkimisväärne risk doonori (nt südamelihase põrna abstsess, pankreatiit ja pankrease sekreedi lekib pseudotsüst, sekundaarne diabeet), mis piirab tema laialdast kasutamist.

Praeguseks on pankrease pankrease siirdamise kaheaastane ellujäämine 83%. Edukuse peamine kriteerium on elundite siirdamise optimaalne funktsionaalne seisund ning sekundaarsed kriteeriumid on vanuse üle 45-50 aasta vanused doonorid ja üldine hemodünaamiline ebastabiilsus. Samuti on üsna optimistlik kogemus pankrease osa siirdamisest elava rahvastiku doonorist. Siirdamise aastane ellujäämise määr on 68%, 10-aastane elulemus on 38%.

Kuid diabeetilise nefropaatiaga patsientidel saadi pankrease siirdamise parimaid tulemusi neeru- ja kõhunäärme samaaegse siirdamisega.

Sellesse endokrinoloogiliste patsientide kategoorias on üldiselt iseloomulik pankrease siirdamise anesteetikumide toetamise iseärasused. Kõhunäärme siirdamine on tavaliselt näidustatud diabeedihaigetele, kellel on haiguse kõige raskem, kiiresti arenev rada ja komplikatsioonid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kõhunäärme anatoomia-füsioloogilised tunnused ja ebapiisava funktsiooni korral patofüsioloogilised muutused

Diabeediga patsientide tõsine seisund, mis näitab kõhunäärme siirdamist, on tingitud ägeda või kroonilise insuliinipuudusest. Äge insuliinipuudus põhjustab kiire areng dekompensatsioonita süsivesikute ja muud liiki vahetada ja kaasneb diabeediga sümptom glükosuuria, polüdipsia, kaalukaotus koos buliimiat ketoatsidoos. Suhkurtõve piisav pikenemine põhjustab süsteemset vaskulaarset kahjustust - diabeetilist mikroangiopaatiat. Konkreetsed kaotus võrkkesta laeva - arengut diabeetiline retinopaatia iseloomustab mikroaneürismid, hemorrhages ja endoteelirakkude proliferatsiooni.

Diabeetilist nefropaatiat väljendavad proteinuuria, hüpertensioon koos järgneva kroonilise neerupuudulikkuse arenguga.

Diabeetiline neuropaatia - konkreetse närvikahjustuse, mis võib avalduda sümmeetriline mitmeid nahakahjustusi perifeersete närvide, lüüasaamisega ühe või mitme närvijuurte areng diabeetilise jala sündroom, moodustamise troofiliste haavandite ja jalgade.

Vähenemise tõttu immuunsuse suhkurtõvega patsientidel esineb sageli suur hulk kaasuvaid haigusi: sagedaste ägedate hingamiselundite haiguste korral, kopsupõletik, nakkushaigused neerude ja kuseteede. Magu, soolte, kõhunääre, hüpotensiooni ja sapipõie hüpokineesia, kõhukinnisus on vähenenud. Sageli on noortel naistel viljakuse vähenemine ja laste kasvu halvenemine.

[7], [8]

Preoperatiivne ettevalmistus ja patsiendi seisundi hindamine enne operatsiooni

Enneoperatiivne uuring hõlmab põhjalikku uurimist elundite ja süsteemide kohta, mida diabeet kõige enam mõjutab. On tähtis tuvastada haigusseisundi, perifeerse neuropaatia, nefropaatia ja retinopaatia märkide olemasolu. Liigeste jäikus võib raskendada hingetoru larüngoskoopiat ja intubatsiooni. Vagalise neuropaatia esinemine võib viidata tahke toidu tühjenemise vähenemisele maos.

Enne operatsiooni läbivad sellised patsiendid biokeemilisi analüüse, sealhulgas glükoositaluvuse katse; C-peptiidi taseme määramine uriinis ja plasmas, vere glükoosisisaldus (eelnevate kuude glükeemiline kontrollindeks) ja saarerakkude insuliini antikehad. Kolelitiaasi välistamiseks viiakse läbi sapipõie ultraheli.

Lisaks plasma glükoositaseme pidevale preoperatiivsele kontrollile viiakse tavaliselt läbi mehhaaniline ja antimikroobne soolepreparaat.

Ennetamine

Premedikatsiooni skeem ei erine teiste elundite siirdamise korral.

Anesteesia põhimeetodid

Anesteesia meetodi valimisel eelistatakse OA-d koos pikaajalise EA-ga. RAA tagab piisava operatsioonijärgse analgeesia, patsiendi varajase aktiveerimise, oluliselt vähem postoperatiivseid tüsistusi. Anesteesia induktsioon:

Midasolaam IV 5-10 mg üks kord

+

Heckobarbitaal iv, 3-5 mg / kg, üks kord või tiopentaalnaatrium IV iv 3-5 mg / kg üks kord

+

Fentanüül IV 3,5-4 μg / kg, üks kord või Propofol iv, 2 mg / kg, üks kord

+

Fentanüül IV 3,5-4 μg / kg, üks kord.

Myorelaxation:

Atrakuuriumbesülaat in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) üks või pipekuroniyu bromiid / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) üks või cisatracurium besilate in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), üks kord. Anesteesia hooldus: (isofluraanil põhinev üldine tasakaalustatud anesteesia)

Isofluraani sissehingamine 0,6-2 MAK I (minimaalse voolamise režiimis)

+

Dinatrogeeni oksiid hapniku sissehingamisel (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanüül IV bolusno 0,1-0,2 mg, manustamissagedus sõltub kliinilisest teostatavusest

+

Midasolaami / booli 0,5-1 mg, manustamise sageduse määrab kliinilise soovi või (TVVA) propofooli / 1,2-3 mg / kg / h, manustamise sageduse määrab kliinilise kasulikkuse

+

Fentanüül 7,4 mg / kg / h, määrati manustamise sageduse või kliinilisest kasulikkust (summaarse anesteesia põhineb epiduraalnõela blokaad) lidokaiini 2% lahus, epiduraalselt 2,5-4 mg / kg / h

+

I bupivakaiiniks 0,5% p-p, epiduraalselt 1-2 mg / kg / h fentanüüli / booli 0,1 mg, manustamise sageduse määrab kliinilise kasulikkuse Midasolaamil / v booli 1 mg, manustamise sageduse määrab kliinilise kasulikkuse. Lihaste lõõgastus:

Besilaat on vahemikus 1-1,5 mg / kg / h või Pipecuronium bromiid 0,03-0,04 mg / kg / h või Cisattracuria besylate 0,5-0,75 mg / kg / h

[9], [10], [11], [12], [13]

Abiteraapia

Üks tähtsamaid tingimusi ellujäämist siirdamine kõhunäärme ja neerude on säilitada suure keskmise veenirõhu võrdne 15-20 mm Hg. Art. Seetõttu oluline viia läbi korrektse infusioonravile, milles põhikomponendid on osa kolloidne 25% albumiini, 10% lahuse HES dekstraanist ja mille keskmine molekulmass 30 000-40 000 ja kristalloidid (30 ml / kg) manustati naatriumkloriidi / kaltsiumkloriid / kaaliumkloriid ja 5% glükoos koos insuliiniga:

Albumiin, 10-20% r.p., in / 1-2 ml / kg, manustamissagedus määratakse kliinilise teostatavuse või

Hüdroksüetüültärklis, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, manustamisperiood on kindlaks määratud kliinilise teostatavuse või

Dekstraan, keskmine molekulmass 30 000-40 000 intravenoosselt 1-2 ml / kg, manustamissagedus määratakse kliinilise teostatavuse järgi

Dekstroos, 5% rr, iv 30 ml / kg, manustamissagedus määratakse kliinilise teostatavuse järgi või

Naatriumkloriid / kaltsiumkloriid / kaaliumkloriid 30 ml / kg kohta, määratakse manustamisperioodid kliiniliselt

Insuliin IV / 4-6 ühikut, siis valitakse annus ükshaaval.

Kohe enne veresoonte klammerdamiste eemaldamist manustatakse 125 mg metüülprednisolooni ja 100 mg furosemiidi:

Metüülprednisoloon 125 mg / kordne

+

Furosemiid iv 100 mg-ni üks kord.

Insuliini kasutuselevõtuga enne operatsiooniperioodi vältel tuleb vältida hüpoglükeemia tekkimist. Optimal on kerge hüperglükeemia tase, mida vajaduse korral korrigeeritakse postoperatiivsel perioodil.

Plasma glükoosi seire on väga oluline. Operatsiooni ajal hüperglükeemia korrigeerimiseks manustatakse insuliini boolusena ja infusioonina 5% glükoosilahuses.

Praegu teostatakse enamikku kõhunäärme siirdamist, kasutades põie drenaaži tehnoloogiat, mis tagab selle ekstrapitoonilise paigutuse.

[14], [15], [16], [17]

Kuidas on kõhunäärme siirdamine?

Doonor on antikoaguleerunud ja tselliitarteri kaudu sisestatakse külma konserveerimislahus. Pankreas jahutati in situ jääkülma soolalahusega eemaldatakse plokis maksas (eri vastuvõtjatega siirdamiseks) ja teine osa kaksteistsõrmiksool, mis sisaldab Vater nipli.

Doonori pankreas asub intraperitoneaalselt ja lateraalselt alakõhuõõnes. SPK korral asub kõhunäärme kõhuõõne paremas alumises kvadrandis ja neer on alaosa vasakus kvadrandis. Oma pankreas jääb oma kohale. Anastomoosid moodustatakse doonori põrna või parema mesenteriaalse arteri ja retsipiendi kõhuarteri vahel ning doonori portaalveeni ja retsipiendi iileaalveeni vahel. Seega siseneda sisesekretsiooni sekretsioon süstemaatiliselt vereringesse, põhjustades hüperinsulineemiat; mõnikord moodustab anastomoos kõhunäärme 1C venoosse süsteemi ja portaalveeni vahel, V lisaks normaalse füsioloogilise seisundi taastamiseks, ehkki see protseduur on rohkem traumaatiline ja selle eelised ei ole täiesti selged. Kaksteistsõrmiksool õmmeldakse sapipõie otsa või vööttuuni, et vältida eksokriinse sekretsiooni.

Muidugi immuunosupressiivsest ravist varieerida, kuid tüüpiliselt sisaldavad immunosupressiivse lg kaltsineuriini inhibiitorid, puriini sünteesi inhibiitorid, glükokortikoidid, doosi, mis on järk-järgult vähendatakse 12. Kuul. Vaatamata piisavale immuunsupressioonile, esineb tagasilükkamine 60-80% -l patsientidest, kellel esialgu satub eksokriin, mitte endokriinsüsteem. Siirdamise tulemusel on SPK-l ainult neerud suurem tagasilükkamise oht ja tagasilükkamisjuhtumid kipuvad hiljem arenema, sagedamini korduma ja olema glükokortikoidravi suhtes resistentsed. Sümptomid ja objektiivsed tunnused ei ole spetsiifilised.

SPK ja CAN-ga kaasneb peaaegu alati neerupealiste äratõukereaktsiooni tõus kõhunäärega, mis on diagnoositud seerumi kreatiniinisisalduse suurenemisega. Pärast kõhunäärmesisest siirdamist ei sisalda amülaasi stabiilne kontsentratsioon uriinis normaalse uriini väljavooluga patsientidel tagasilükkamist; selle vähenemine viitab mõningatele transplantaadi häirete vormidele, kuid ei ole spetsiifilised tagasilükkamise suhtes. Seetõttu on varajane diagnoosimine raske. Diagnoos põhineb tsüstoskoopilise transduudenaalse biopsia andmetel, mis viiakse läbi ultraheli kontrolli all. Ravi viiakse läbi antitimotsitarnüümi globuliin.

Varase tüsistused on teatatud 10-15% patsientidest ja need hõlmavad haavainfektsiooni lahknemise ja õmblused märkimisväärne hematuuria, uriinileket intraabdominaalseks, tagasijooksu pankreatiit, korduvad kuseteede infektsioon, ummistus peensool, abdoomen ja siiriku tromboos. Hilistüsistused seostatakse uriinikaotust pankrease NaHCO3, mille tulemusena väheneb vere mahtu ja metaboolne atsidoos ilma anioonsed ebaõnnestumist. Hüperinsulineemia ei oma ilmselt negatiivset mõju glükoosi ja lipiidide metabolismile.

Mis on pankrease siirdamise prognoos?

1. Aasta lõpuks säilivad 78% siirdamistest ja üle 90% patsientidest. Pole teada, kas elulemus on patsientidel suurem pärast sellist protseduuri nagu pankrease siirdamine, võrreldes patsientidega, kellel ei läbi siirdamist; kuid selle protseduuri peamised eelised on insuliini vajaduse kõrvaldamine ja suhkurtõve paljude komplikatsioonide stabiliseerumine või paranemine (nt nefropaatia, neuropaatia). Transplantatsioonid elavad 95% -l juhtudest SPK-ga, 74% -l RAK-is ja 76% -s ainult kõhunäärme siirdamist; eeldatakse, et CAN-i ellujäämine ja ainult kõhunäärme siirdamine on halvemad kui pärast SPK-d, kuna usaldusväärseid tagasilükkamismärke pole.

Rikkumiste korrigeerimine ja patsiendi seisundi hindamine pärast operatsiooni

Operatsiooniperioodil vajavad patsiendid harva intensiivravi, kuigi plasma glükoosi tuleb hoolikalt jälgida ja insuliini infusiooni kasutada. Niipea kui toitumine jätkub suu kaudu, siirdamise säilitatud funktsiooniga ei muutu insuliini manustamine enam vajalikuks. Kusepõie kuivendamise tehnika suurepärane eelis on võime kontrollida transplantaadi eksokriinset funktsiooni, mis süveneb tagasilükkamise episoodide ajal. Uriini pH võib langeda, mis peegeldab pankrease bikarbonaadi sekretsiooni vähenemist ja uriini amülaasi taset. Kõige sagedasemad postoperatiivsed komplikatsioonid on siirdamise tromboos ja intraperitoneaalne infektsioon.

[18], [19], [20]