Kopsuemboolia (TELA) - diagnoosimine

Kopsuemboolia (PE) diagnoosimine toimub järgmiste asjaolude arvessevõtmise teel.

1. Äkiline ilmumine eespool nimetatud sündroomid: äge hingamispuudulikkus, äge veresoonkonna puudulikkus, äge kopsu südamehaigus (iseloomulike EKG ilmingutega), valusündroom, aju, kõhu (valulik maksakahjustus), kehatemperatuuri tõus ja hiljem kopsuinfarkti ja pleura hõõrdumise ilmnemine.
2. Artiklis „ Kopsuemboolia (PE) põhjus ” loetletud haiguste esinemine, samuti soodustavad tegurid.
3. Instrumentaalsete uurimismeetodite andmed, mis näitavad kopsuembooliat.
4. Jäsemete flebotromboosi tunnuste esinemine:
   • valu, lokaalne kõvenemine, punetus, lokaalne kuumus, turse;
   • säärelihaste valu ja pinguldus, jala ja sääre asümmeetriline turse (säärte süvaveenitromboosi tunnused);
   • sääre ümbermõõdu asümmeetria tuvastamine (1 cm või rohkem) ja reie ümbermõõdul 15 cm kõrgusel põlvekedrast (1,5 cm või rohkem);
   • positiivne Lowenbergi test - valu ilmnemine vasikalihastes sfügmomanomeetri manseti rõhul vahemikus 150–160 mm Hg (tavaliselt ilmneb valu rõhul üle 180 mm Hg);
   • valu ilmnemine säärelihastes jala dorsaalse painutamise ajal (Homansi sümptom);
   • alajäsemete süvaveenitromboosi tuvastamine radioindikatsiooni abil, kasutades 125I-ga märgistatud fibrinogeeni ja ultraheli biolokatsiooni;
   • külma tsooni ilmumine termopildil.

Kopsuemboolia sõeluuringu programm

1. Üldised vere- ja uriinianalüüsid.
2. Biokeemiline vereanalüüs: kogu valgu, valgufraktsioonide, bilirubiini, aminotransferaaside, kogu laktaatdehüdrogenaasi ja selle fraktsioonide, seromukoidi, fibriini määramine.
3. EKG dünaamikas.
4. Kopsude röntgenuuring.
5. Kopsude ventilatsiooni-perfusiooni skaneerimine.
6. Koagulogrammi ja D-dimeeri uuring vereplasmas.
7. Ehhokardiograafia.
8. Selektiivne angiopulmonograafia.
9. Alajäsemete flebotromboosi instrumentaalne diagnostika.

Laboratoorsed andmed

1. Täielik vereanalüüs: neutrofiilne leukotsütoos koos riba nihkega, lümfopeenia, suhteline monotsütoos, suurenenud ESR;
2. Vere biokeemia - suurenenud laktaatdehüdrogenaasi sisaldus (eriti kolmas fraktsioon - LDH1); võimalik on mõõdukas hüperbilirubineemia; suurenenud seromukoidi, haptoglobiini, fibriini sisaldus; hüperkoagulatsioon;
3. Immunoloogilised uuringud - veres ringlevate komplekside ilmnemine on võimalik, mis peegeldab immunoloogilise sündroomi arengut;
4. Suurenenud D-dimeeride tase vereplasmas, mis määratakse ensüümse immunosorbenttesti (ELISA) abil. Enamikul venoosse tromboosiga patsientidest esineb endogeenne (spontaanne) fibrinolüüs. See on täiesti ebapiisav trombi edasise kasvu vältimiseks, kuid põhjustab üksikute fibriinhüüvete lagunemise koos D-dimeeride moodustumisega. Suurenenud D-dimeeride taseme tundlikkus proksimaalse süvaveenitromboosi või kopsuemboolia (PE) diagnoosimisel ületab 90%. Normaalne D-dimeeride tase vereplasmas võimaldab ennustada üle 90% täpsusega proksimaalse süvaveenitromboosi või PE puudumist (müokardiinfarkti, sepsise või mis tahes süsteemsete haiguste puudumisel).

Kopsuemboolia instrumentaalsed uuringud

Elektrokardiograafia

Ägedas staadiumis (3 päeva - 1 nädal) täheldatakse sügavaid S1 Q III hambaid; südame elektrilise telje kõrvalekalle paremale; üleminekutsooni nihkumine V4-V6 suunas, teravad kõrged P hambad II, III standardjuhtmetes, samuti avF, V1 juhtmetes; ST segmendi ülespoole tõus III, avR, V1-V2 juhtmetes ja allapoole nihkumine I, II, avL ja V5-6 juhtmetes, T III, avF, V1-2 hambad on redutseeritud või kergelt negatiivsed; kõrge R hammas avR juhtmes.

Subakuutses staadiumis (1-3 nädalat) muutuvad T-lained II-III, avF, V1-3 järk-järgult negatiivseks.

Pöördse arengu etappi (kuni 1-3 kuud) iseloomustab negatiivse T järkjärguline vähenemine ja kadumine ning EKG normaalseks taastumine.

PE EKG muutusi tuleb eristada müokardiinfarkti EKG ilmingutest. PE EKG muutuste ja müokardiinfarkti EKG muutuste erinevus:

• Diafragma alumise müokardiinfarkti korral ilmuvad patoloogilised Q-lained II, III, avF juhtmetes; kopsuemboolia korral ei kaasne patoloogiliste Q-lainetega patoloogiliste QIII lainete ilmnemine, Q-laine kestus III, avF juhtmetes ei ületa 0,03 s; terminaalsed R-lained (r) moodustuvad samades juhtmetes;
• ST-segmendi ja T-laine muutused II juhtmes diafragmaalse alumise müokardiinfarkti korral on tavaliselt samasuguse mustriga nagu III juhtmes, avF; PE korral kordavad need muutused II juhtmes I juhtme muutusi;
• Müokardiinfarkti ei iseloomusta südame elektrilise telje järsk pöördumine paremale.

Mõnel juhul põhjustab kopsuemboolia parema kimbu haru blokaadi (täieliku või mittetäieliku) ning võimalikud on südame rütmihäired (kodade virvendus ja laperdus, kodade ja vatsakeste ekstrasüstoolid).

Selektiivne angiopulmonograafia

Meetod on kopsuemboolia diagnoosimisel „kuldstandard“; iseloomulikud on järgmised angiopulmonograafilised tunnused:

• kopsuarteri läbimõõdu suurenemine;
• täielik (kopsuarteri peamise parema või vasaku haru oklusiooniga) või osaline (segmentaararterite oklusiooniga) kahjustatud poolel kopsuveresoonte kontrastsuse suurendamise puudumine;
• Veresoonte „ähmane” või „täpiline” iseloom, mis on kontrastiks lobaarsete ja segmentaalsete arterite mitmekordsele, kuid mitte täielikule obstruktsioonile;
• veresoonte valendikus olevate defektide täitmine isoleeritud seina trombide juuresolekul;
• kopsumustri deformatsioon segmentaalsete ja lobaarsete veresoonte laienemise ja piinlikkuse kujul, millel on väikeste harude mitmed kahjustused.

Angiograafiline uuring peab tingimata hõlmama nii paremate südamekambrite sondeerimist kui ka retrograadset niudearteriograafiat, mis võimaldab selgitada emboolia allikaid, milleks on kõige sagedamini ujuvad trombid niude- ja alumises õõnesveenis.

Selektiivne angiopulmonograafia võimaldab trombolüütikume veresoone oklusioonikohta manustada. Pulmonaalne arteriograafia viiakse läbi rangluualuse veeni või sisemise jugulaarveeni punkteerimise teel.

Rindkere röntgen

Kopsuinfarkti puudumisel kopsuemboolia (PE) korral ei pruugi röntgenuuringute meetodid olla piisavalt informatiivsed. Kopsuemboolia (PE) kõige iseloomulikumad tunnused on:

• kopsukoonuse pundumine (väljendub südame vöökoha silumise või teise kaare väljaulatuvusena vasakpoolsest kontuurist kaugemale) ja südame varju laienemine paremale parema aatriumi tõttu;
• kopsuarteri haru kontuuride suurenemine koos järgneva veresoone rebendiga (massiivse kopsuemboolia (PE) korral);
• kopsu juure järsk laienemine, selle kärpimine, deformatsioon;
• kopsuvälja lokaalne valgustumine piiratud alal (Westermarcki sümptom);
• kopsu diskoidse atelektaasi ilmnemine kahjustatud küljel;
• diafragma kupli kõrge asend (kopsu refleksi kortsumise tõttu vastusena embooliale) kahjustatud küljel;
• ülemise õõnesveeni ja asügveenide varju laienemine; ülemist õõnesveeni peetakse laienenuks, kui ogajätkete joone ja mediastiinumi parempoolse kontuuri vaheline kaugus suureneb rohkem kui 3 cm;
• Pärast kopsuinfarkti algust avastatakse kopsukoe infiltratsioon (mõnikord kolmnurkse varju kujul), mis paikneb sageli subpleuraalselt. Kopsuinfarkti tüüpiline pilt avastatakse mitte varem kui teisel päeval ja ainult 10% patsientidest.

Kopsude ventilatsiooni-perfusiooni skaneerimine

Kopsude ventilatsiooni-perfusiooni skaneerimine hõlmab järjestikust perfusiooni ja ventilatsiooni skaneerimist koos tulemuste järgneva võrdlemisega. Kopsuembooliat (PE) iseloomustab perfusioonidefekti olemasolu koos kahjustatud kopsusegmentide säilinud ventilatsiooniga.

Kopsude perfusioonskaneerimine võimaldab muuta kopsuemboolia (PE) diagnoosi usaldusväärsemaks ja määrata kopsuveresoonte emboolse kahjustuse ulatust. Kopsukoe perfusioonidefektide puudumine välistab praktiliselt kopsuemboolia (PE) olemasolu. PE skanogrammil avaldub isotoopide akumuleerumise defektidena, mis vastavad oligeemia fookustele, kusjuures tuleb arvestada, et sarnaseid skanogramme on täheldatud ka teiste haiguste korral, mis kahjustavad kopsude vereringet (emfüseem, bronhektaasia, tsüstid, kasvajad). Kui pärast kopsude skaneerimist jääb kopsuemboolia (PE) diagnoos kahtluse alla või avastatakse oluline kopsuperfusiooni häire, on näidustatud kontrastangiopulmonograafia.

Sõltuvalt kopsukoe perfusioonidefektide raskusastmest eristatakse kopsuemboolia (PE) esinemise kõrge (>80%), keskmine (20–79%) ja madal (<19%) tõenäosus.

Kopsude perfusioonstsintigraafiaks manustatakse intravenoosselt albumiini makroagregaati osakeste suurusega 50–100 µm, mis on märgistatud ^99m Tc-ga ja mis ei täida ummistunud kopsuarterite ja arterioolide valendikku.

Ventilatsioonistsintigraafiat kasutatakse kopsude mitteventileeritud piirkondade asukoha, kuju ja suuruse määramiseks. Patsient hingab sisse inertset radioaktiivset gaasi, näiteks ^133Xe, ^{127Xe või99mTc} aerosooli sisaldavat segu.

Seejärel võrreldakse perfusiooni- ja ventilatsioonikopsude stsintigraafia tulemusi. Suure segmentaalse perfusioonidefekti olemasolu normaalsete ventilatsiooniindeksitega on spetsiifiline kopsuembooliale.

Infarkti kopsupõletikuga tüsistunud emboolia korral võib täheldada perfusiooni- ja ventilatsioonisegmentide ja suuremate defektide kokkulangevust.

Alajäsemete flebotromboosi instrumentaalne diagnostika

Venoosne oklusiivne pletüsmograafia

Meetod põhineb sääre mahu muutuse kiiruse mõõtmisel pärast venoosse vere väljavoolu katkestanud välise rõhu eemaldamist. Kui süvaveenide läbitavus on häiritud, on sääre mahu vähenemine pärast manseti vabastamist aeglasem.

Ultraheli Doppleri voolumõõtmine

Meetod põhineb seadme poolt uuritava veeni suunas kiiratava ultrahelilaine sageduse (pikkuse) muutuste akustilisel hindamisel ja registreerimisel. Veeni läbitavuse rikkumine avaldub verevoolu kiiruse vähenemisena.

Radiomeetria radioaktiivse joodiga märgistatud fibrinogeeniga

Trombi piirkonna kohal registreeritakse suurenenud kiirgus isotoobi lisamise tõttu trombi koos tekkiva fibriiniga.

NMR-flebograafia

Võimaldab usaldusväärselt diagnoosida sääre-, vaagna- ja reiteveenide tromboosi.

Röntgenkontrastflebograafia

Üks informatiivsemaid meetodeid flebotromboosi avastamiseks.

Kopsuemboolia prognoos

Ulatusliku kopsuemboolia korral südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemi väljendunud häirete taustal võib suremus ületada 25%. Nende süsteemide väljendunud häirete puudumisel ja kopsuarteri oklusiooni ulatuse korral mitte üle 50% on haiguse tulemus soodne.

Antikoagulantravi mittesaanud patsientidel võib PE kordumise tõenäosus olla umbes 50% ning kuni pooled kordumistest võivad lõppeda surmaga. Õigeaegse ja õigesti manustatud antikoagulantravi korral võib PE kordumise sagedus väheneda 5%-ni ning surmajuhtumeid täheldatakse vaid 1/5 patsientidest.