Kopsuemboolia (TELA) - põhjused ja patogenees

Kopsuemboolia põhjused

Jala süvaveenitromboos

Jala süvaveenitromboos on väga sagedane kopsuemboolia (PE) põhjus. Jala süvaveenitromboosi esinemissagedus on 100 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Sellega kaasneb sageli põletikuline protsess - tromboflebiit, mis suurendab oluliselt kopsuemboolia (PE) tekkeriski. Jala süvaveenide ja pindmiste veenide tromboos tekib sageli samaaegselt. Trombootilise protsessi levik jala pindmistest ja süvaveenidest reieveeni toimub reie suure saphenoosse veeni kaudu. Alguses on trombil väiksem läbimõõt kui reieveenil, see suureneb peamiselt pikkuses ("ujuv tromb") ja ei blokeeri veeni valendikku. Sel perioodil säilib verevool veenides, kuid trombi fragmendi purunemise ja kopsuemboolia (PE) tekke tõenäosus on väga suur.

Hetk, mil trombootiline protsess liigub jalgade süvaveenidest popliteaalveeni, on väga ohtlik, kuna trombi läbimõõt on väiksem kui popliteaalveenil ja selle fragment võib kergesti tungida alumisse õõnesveeni süsteemi ja edasi kopsuarterisse.

Tromboos alumises õõnesveenis

V. B. Jakovlevi (1995) andmetel on alumise õõnesveeni tromboos 83,6% patsientidest kopsuarteri emboolia allikaks. Reeglina tekivad emboolid popliteaal-reieluu ja reieluu-niude-õõnesluu segmentide trombide moodustumisest (mis ei ole veresoone seinaga seotud). Nende trombide mobiliseerimist ja fragmendi irdumist soodustab rõhu tõus süvaveenisüsteemis (alajäsemete lihaste kokkutõmbumine, roojamine, kõhulihaste pinge).

Primaarne trombootiline protsess võib lokaliseeruda niudeveenides (ühises, välises või sisemises), kust trombi fragment siseneb seejärel alumisse õõnesveeni ja seejärel kopsuarterisse.

Richi (1994) andmetel on 50% iliofemoraalse segmendi süvaveenitromboosi juhtudest tüsistunud kopsuembooliaga (PE), samas kui jala süvaveenitromboosi korral - kuni 5%.

Vaagnaelundite ja veenide põletikulised haigused on mõnel juhul keerulisemad tromboosi ja kopsuemboolia (PE) tõttu.

Südame-veresoonkonna haigused

45–50%-l kopsuembooliaga (PE) patsientidest esineb südame-veresoonkonna haigusi, mis on äärmiselt soodustavad trombide ja emboolia teket kopsuarteris. Selliste haiguste hulka kuuluvad:

• reuma, eriti aktiivses faasis, mitraalstenoosi ja kodade virvenduse esinemisega;
• nakkav endokardiit;
• hüpertensioon;
• isheemiline südamehaigus (tavaliselt transmuraalne või subendokardiaalne müokardiinfarkt);
• mittereumaatilise müokardiidi rasked vormid;
• kardiomüopaatia.

Kõigis neis olukordades tekib kopsuemboolia (PE) siis, kui primaarne protsess ja seega ka trombemboolia allikas lokaliseerub südame paremates kambrites ja ülemises õõnesveenis, mis on suhteliselt haruldane.

Pahaloomulised kasvajad

Korduv üla- ja alajäsemete tromboflebiit esineb sageli pahaloomuliste kasvajate (paraneoplastiline sündroom) korral ja võib olla kopsuemboolia (PE) allikaks. See esineb kõige sagedamini pankrease-, kopsu- ja maovähi korral.

Üldine septiline protsess

Mõnel juhul on sepsis tüsistunud tromboosiga, mis on tavaliselt dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi hüperkoaguleeruva faasi ilming. See asjaolu võib põhjustada kopsuembooliat (PE).

Trombofiilsed seisundid

Trombofiilne seisund on organismi suurenenud kalduvus intravaskulaarsele tromboosile, mis on põhjustatud hemostaasi süsteemi regulatiivsete mehhanismide rikkumisest. Trombofiilne seisund (või "trombootiline haigus") võib olla kaasasündinud või omandatud.

Kaasasündinud trombofiilia on põhjustatud kaasasündinud defektidest hemostaasi antikoagulantühenduses või fibrinolüütilises süsteemis ja sageli ka vere hüübimissüsteemis. Tromboosile eelsoodumust soodustavaid geneetilisi häireid esineb 40–60%-l süvaveenitromboosiga patsientidest. Kaasasündinud trombofiilsete seisundite hulka kuuluvad:

• antitrombiin-III (primaarne antikoagulant, mis on hepariini plasma kofaktor ja trombiini, faktorite Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa inhibiitor) puudulikkus või kvalitatiivne defekt;
• primaarsete antikoagulantide valkude C ja S puudulikkus või kvalitatiivne defekt (valk C on hüübimisfaktorite VIIIa ja Va inhibiitor, kiirendab fibrinolüüsi; valk S, K-vitamiinist sõltuv glükoproteiin, stimuleerib faktorite Va ja VIIIa inaktiveerimist valgu C poolt); valgu C puudulikkuse korral on tromboosi põhjuseks võimetus piirata faktorite V ja VIII aktiivsust ning fibriini moodustumist. Seda defekti kirjeldas 1981. aastal Griffin (USA) ja seda täheldatakse 6-8% korduva tromboosi juhtudest, 3% primaarse süvaveenitromboosiga patsientidest ja 0,2% tervetest inimestest, st 10 korda sagedamini kui antitrombiin-III defekti (LI Patrushev, 1998). Valgu S puudulikkus soodustab samuti tromboosi aktiivsete faktorite V ja VIII ebapiisava inhibeerimise tõttu. Pärilikku eelsoodumust tromboosile valgu S puudulikkuse tõttu kirjeldasid Komp ja Esmon 1984. aastal. See defekt esineb 1-2% jala primaarse süvaveenitromboosiga inimestest;
• patoloogilise hüübimisfaktori Va moodustumine, mis on resistentne aktiveeritud valgu C toimele ("APC-faktori VII resistentsus"). Faktori V defekt seisneb molekulaarstruktuuri rikkumises - arginiini asendamine polüpeptiidahela positsioonis 506 glütsiiniga. See pärilik defekt on kõige levinum; seda täheldatakse primaarse süvaveenitromboosiga inimestel - 20%, sagedaste korduvate tromboosidega inimestel - 52% juhtudest ja terve elanikkonna seas - 3-7%;
• hepariini kofaktor II puudulikkus. Seda kofaktorit kirjeldasid 1974. aastal Briginshaw ja Shanberg ning isoleeris 1981. aastal Tollefsen. Hepariini kofaktor II-l on väljendunud antitrombiini toime, see aktiveerub veresoonte endoteeli pinnal dermataansulfaadi abil ja on ainulaadne veresoonte kaitsesüsteem. Hepariini kofaktor II puudulikkuse korral täheldatakse trombofiiliat;
• plasminogeeni ja selle aktivaatori defitsiit;
• fibrinogeeni struktuuri defekt (fibriini ebanormaalne polümerisatsioon takistab selle lüüsi aktiveeritud plasminogeeni poolt); see defekt esineb 0,8% kõigist tromboosidest;
• hüübimisfaktori XII (Hagemani faktori) puudulikkus võib olla trombofiilia põhjuseks fibrinolüüsi süsteemi talitlushäirete tõttu;
• Prostatsükliini puudulikkus võib olla kaasasündinud või omandatud. Prostatsükliini sünteesib endoteel, sellel on vasodilateeriv ja agregatsioonivastane toime; prostatsükliini puudulikkuse korral on eelsoodumus suurenenud trombotsüütide agregatsioonile ja tromboosi tekkele;
• trombotsüütide glükoproteiini retseptorite IIB/IIIA suurenenud aktiivsus. SN Tereštšenko jt (1998) leidsid nende retseptorite P1A1/A2 genotüübi enamikul süvaveenitromboosi ja kopsuembooliaga patsientidest; trombotsüütide agregatsiooni ja vere hüübimise suurenemine;
• hüperhomotsüsteineemia - esineb sagedusega 1 juhtum 300 000 elaniku kohta, aitab kaasa trombotsüütide agregatsiooni suurenemisele ja tromboosi tekkele. On kindlaks tehtud, et 19%-l juveniilse venoosse tromboosiga patsientidest avastatakse veres kõrge homotsüsteiini tase.

Antifosfolipiidide sündroom

Antifosfolipiidsündroom on sümptomite kompleks, mis põhineb autoimmuunreaktsioonide tekkel ja fosfolipiidide vastaste antikehade ilmnemisel trombotsüütide, endoteelirakkude ja närvikoe membraanidel. Antifosfolipiidsündroomi iseloomustab suurenenud kalduvus erineva lokalisatsiooniga tromboosile. See on tingitud asjaolust, et antifosfolipiidantikehad pärsivad veresoonte endoteelirakkude poolt prostatsükliini sünteesi, stimuleerivad von Willebrandi faktori sünteesi, prokoagulantset aktiivsust, inhibeerivad hepariinist sõltuvat antitrombiin III aktivatsiooni ja hepariini vahendatud antitrombiin III-trombiini kompleksi moodustumist ning suurendavad trombotsüüte aktiveeriva faktori sünteesi. Suurt tähtsust omistatakse antifosfolipiidantikehade ja endoteelirakkude interaktsioonile beeta2-glükoproteiin I juuresolekul. Ühelt poolt vähendab see antikoagulantse toimega beeta2-glükoproteiini aktiivsust, teiselt poolt indutseerib see apoptoosi (programmeeritud rakusurma), mis omakorda suurendab endoteeli prokoagulantset aktiivsust. Antifosfolipiidantikehad interakteeruvad endoteelirakkude membraanidel ekspresseeritud antikoagulantvalkudega C ja S. Kõik ülaltoodud asjaolud viivad venoossete ja arteriaalsete trombooside tekkeni.

Kopsuemboolia (PE) riskifaktorid

Venoosse tromboosi ja kopsuemboolia tekke riskifaktorid:

• pikaajaline voodirežiim ja südamepuudulikkus (verevoolu aeglustumise ja venoosse ummiku tekke tõttu);
• massiline diureetikumravi (liigne diurees viib dehüdratsioonini, hematokriti ja vere viskoossuse suurenemiseni);
• polütsüteemia ja teatud tüüpi hemoblastoos (punaste vereliblede ja trombotsüütide suure sisalduse tõttu veres, mis viib nende rakkude hüperagregatsioonini ja verehüüvete tekkeni);
• hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite pikaajaline kasutamine (need suurendavad vere hüübimist);
• süsteemsed sidekoehaigused ja süsteemne vaskuliit (nende haiguste korral täheldatakse suurenenud vere hüübimist ja trombotsüütide agregatsiooni);
• suhkurtõbi;
• hüperlipideemia;
• veenilaiendid (luuakse tingimused venoosse vere staasi ja verehüüvete tekkeks);
• nefrootiline sündroom;
• püsiv tsentraalne venoosne kateeter;
• insultid ja seljaaju vigastused;
• pahaloomulised kasvajad ja vähi keemiaravi.

Kopsuemboolia (PE) patogenees

V. B. Yakovlevi (1988) andmetel lokaliseerub emboolia allikas 64,1% juhtudest alajäsemete veenides, 15,1% - vaagna- ja niudeluuveenides ning 8,8% - parema südame õõnsustes. Kopsuemboolia korral tekivad järgmised patofüsioloogilised mehhanismid.

Äge pulmonaalne hüpertensioon

Kopsuarteri rõhu märkimisväärne tõus on kopsuemboolia (PE) kõige olulisem patogeneetiline tegur ja see on seotud kopsuveresoonte resistentsuse suurenemisega. Kõrge kopsuveresoonte resistentsus on omakorda tingitud järgmistest teguritest:

• kopsuarteri trombi poolt ummistunud ummistuse tõttu kopsuveresoonkonna kogu ristlõikepindala ja mahutavuse vähenemine;
• alveolaarse hüpoksia ja hüpokseemia tõttu kopsuarteri süsteemis esinevate prekapillaaride ja arterioolide generaliseerunud spasm;
• serotoniini vabanemine trombide ja emboolide trombotsüütide agregaatidest; serotoniin põhjustab kopsuarteri ja selle harude spasmi;
• Endoteeli vasodilateerivate ja vasokonstriktoorsete faktorite vahelise suhte häire viimaste domineerimise suunas. Endoteel toodab bioloogiliselt aktiivseid aineid, mis reguleerivad veresoonte toonust, sealhulgas kopsuarterit - prostatsükliini, eudoteliaalset lõõgastavat faktorit ja endoteliine.

Prostatsükliin on prostaglandiin, mis on arahhidoonhappe metaboliit. Sellel on märkimisväärne vasodilatatiivne ja antiagregatiivne toime.

Endoteeli lõõgastav faktor toodetakse terve endoteeli poolt, see on lämmastikoksiid (NO), stimuleerib guanülaattsüklaasi veresoonte silelihasrakkudes, suurendab neis tsüklilise guanosiinmonofosfaadi sisaldust, laiendab veresooni ja vähendab trombotsüütide agregatsiooni.

Endoteeliine toodavad veresoonte endoteel, sealhulgas kopsude endoteel, aga ka bronhide endoteel (Gruppi, 1997) ning need põhjustavad märkimisväärset vasokonstriktsiooni ja trombotsüütide agregatsiooni suurenemist. PE korral väheneb prostatsükliini ja endoteeli lõõgastava faktori tootmine ning endoteliinide süntees aktiveerub oluliselt, mis viib kopsuarteri ja selle harude spasmini ning sellest tulenevalt pulmonaalhüpertensiooni tekkeni.

Parema südame ülekoormus

Kopsuarteri suurte harude trombembooliaga kaasneb järsk rõhu tõus kopsuarteris, mis suurendab oluliselt vastupanu vere väljatõrjumisele paremast vatsakesest. See viib ägeda kopsuarterihaiguse tekkeni, mis võib olla kompenseeritud (ilma parema vatsakese puudulikkuse tunnusteta) või dekompenseeritud (äge parema vatsakese puudulikkus).

Massiivse emboolia korral (75% või rohkem) suureneb kopsuarteri süsteemi takistus nii märkimisväärselt, et parem vatsake ei suuda seda ületada ja tagada normaalset südame väljundmahtu. See aitab kaasa arteriaalse hüpotensiooni tekkele (koos tsentraalse venoosse rõhu suurenemisega).

Alveolaarne hüpoksia ja arteriaalne hüpokseemia

Kopsuemboolia (PE) korral võib tekkida mõõdukas alveolaarne hüpoksia, mille põhjuseks on:

• bronhospasm kahjustatud piirkonnas (bronhiaalsete lihaste refleksiefektide, samuti bronhospasmi vahendajate - leukotrieenide, histamiini, serotoniini - vabanemise tõttu);
• kopsu hingamisteede osade kokkuvarisemine patoloogilises fookuses (perfusiooni puudumise ja alveolaarse pindaktiivse aine tootmise häirete tõttu).

Kopsuemboolia (PE) korral on arteriaalse vere hapnikuküllastus tavaliselt vähenenud, mille tulemuseks on arteriaalne hüpokseemia. Selle põhjuseks on hapnikuvaba vere intrapulmonaalne šunteerimine kahjustatud piirkonnas paremalt vasakule (kopsuarteri süsteemi mööda minnes), samuti kopsukoe perfusiooni vähenemine.

Reflekside mõju südame-veresoonkonnale

Kopsuemboolia (PE) põhjustab mitmete patoloogiliste reflekside teket, mis mõjutavad negatiivselt südame-veresoonkonda. Need on kopsu-koronaarrefleks (pärgarterite spasm), kopsu-arteriaalne refleks (arterite laienemine ja vererõhu langus, mis mõnikord viib kollapsini) ja kopsu-kardiaalne refleks (raske bradükardia teke ja rasketel juhtudel on võimalik isegi refleksne südameseiskus).

Südame väljundi vähenemine

Kopsuemboolia (PE) kliinilised sümptomid tulenevad suuresti südame väljundmahu vähenemisest. Selle põhjuseks on kopsuveresoonkonna mehaaniline obstruktsioon ja sellest tulenev verevoolu vähenemine vasakusse vatsakesse, mida soodustab ka parema vatsakese funktsionaalsete reservide vähenemine. Südame väljundmahu vähendamisel mängib olulist rolli ka arteriaalse rõhu reflekslangus.

Südame väljundmahu vähenemisega kaasneb verevoolu vähenemine elutähtsates organites - ajus, neerudes, aga ka pärgarterites - ja sageli ka šoki teke.

Kopsuinfarkti teke

Moseri (1987) andmetel ei teki kopsuinfarkti sageli – vähem kui 10% kopsuemboolia (PE) juhtudest. Schlant ja Alexander (1995) näitavad, et kopsuinfarkt tekib siis, kui distaalsed emboolid põhjustavad kopsuarteri väikese läbimõõduga haru täieliku sulgumise. Ägeda proksimaalse kopsuemboolia korral on infarkt haruldane. See on tingitud asjaolust, et kopsuparenhüüm saab hapnikku neljast allikast: hingamisteedest, kopsuarteritest, bronhiaalarteritest pärinevast külgmisest verevoolust ja kopsuveenidest pärinevast pöörddifusioonist. Eelneva piirkondliku verevooluhäire korral bronhiaalarterites esineb kopsuemboolia (PE) korral kopsuinfarkti palju sagedamini. Vasaku vatsakese puudulikkus, mitraalstenoos ja kroonilised obstruktiivsed kopsuhaigused soodustavad samuti kopsuinfarkti teket.

Pindaktiivsete ainete tootmise vähenemine mängib olulist rolli kopsuinfarkti tekkes.

Kopsuemboolia (PE) korral aktiveerub esimestel päevadel fibrinolüüs ja värsked trombemboolid hakkavad lahustuma. See protsess kestab umbes 10-14 päeva. Trombide täielik lüüs kopsuarteris toimub mõne nädala jooksul. Kuid mitte kõik emboolid ei lüüsu - mõnikord organiseerub tromb kiiresti ja selle lüüs muutub võimatuks. Kopsude mikrotsirkulatsiooni paranedes taastub pindaktiivsete ainete tootmine, mis aitab kaasa kopsuinfarkti patomorfoloogiliste ja kliiniliste ilmingute kiirele kadumisele.