Kopsupõletiku klassifikatsioon

Varem oli mitu edukat kopsupõletiku kliinilist klassifikatsiooni, mis nägid ette nende jagunemise sõltuvalt kopsupõletiku etioloogiast, kliinilisest ja morfoloogilisest variandist, kahjustuse lokaliseerimisest ja ulatusest, kliinilise kulgu raskusastmest, hingamispuudulikkuse esinemisest ja muudest tüsistustest.

Kodumaises meditsiinipraktikas valitses pikka aega kopsupõletike jaotus peamiselt kliinilise ja morfoloogilise põhimõtte järgi lobaarseks (lobar) ja fokaalseks kopsupõletikuks (bronhopneumooniaks), mis erinesid oluliselt kopsu parenhüümi morfoloogiliste muutuste, patogeneesi, kliiniliste ilmingute ja prognoosi poolest. Viimastel aastatel on aga saadud uusi andmeid, mis näitavad, et selline jaotus ei kajasta kopsupõletiku kliiniliste variantide kogu mitmekesisust ja mis kõige tähtsam, on optimaalse etiotroopse ravi valiku seisukohast ebainformatiivne.

Seega demonstreeriti kopsupõletiku rakusiseste patogeenide (Legionella, mükoplasma, klamüüdia jne), gramnegatiivse mikrofloora, anaeroobsete bakterite jne põhjustatud haiguse kliinilise kulgu ja tulemuste olulisi tunnuseid. Kirjeldati aspiratsioonipneumoonia olulisi tunnuseid, samuti immuunpuudulikkuse seisundite ja teiste kaasuvate haiguste taustal tekkivat kopsupõletikku. Seega demonstreeriti etioloogilise teguri otsustavat tähtsust.

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on kopsupõletiku klassifitseerimise aluseks etioloogiline põhimõte, mis näeb ette kopsupõletiku tekitaja tuvastamise. Seda põhimõtet rakendati kõige ulatuslikumalt rahvusvahelises haiguste statistilises klassifikatsioonis, 10. revisjon, 1992 (RHK-X).

Siiski tuleb tunnistada, et praegu on reaalses kliinilises praktikas, mitte ainult meie riigis, vaid ka välismaal, kopsupõletiku etioloogiline dekodeerimine esimesel kokkupuutel patsiendiga praktiliselt võimatu. Lisaks ei ületa kopsupõletiku tekitaja usaldusväärne tuvastamine järgmise 4-7 päeva jooksul alates haiguse algusest, isegi hästi varustatud spetsialiseeritud haiglas, tavaliselt 60-70% ja ambulatoorsetes tingimustes 10%. Sellest hoolimata tuleks patsiendile kohe pärast kopsupõletiku diagnoosi kliinilist või kliinilis-radioloogilist kinnitamist määrata piisav ja võimaluse korral individuaalselt valitud etiotroopne ravi.

Seetõttu on viimase 10 aasta jooksul üldist tunnustust leidnud Euroopa Pulmonoloogide Seltsi ja Ameerika Rindkerearstide Seltsi välja pakutud ja V Hingamisteede Haiguste Riikliku Kongressi (Moskva, 1995) poolt heaks kiidetud kopsupõletiku klassifikatsioon. Selle klassifikatsiooni kohaselt eristatakse 4 peamist kopsupõletiku vormi, millest igaühel on väga spetsiifiline spekter kõige tõenäolisematest kopsupõletiku tekitajatest.

1. Kogukonnas omandatud kopsupõletik tekib väljaspool haiglat, kodustes tingimustes ja on kopsupõletiku kõige levinum vorm.
2. Haiglast omandatud (haigla, nosokomiaalne) kopsupõletik, mis tekib mitte varem kui 48-72 tundi pärast patsiendi haiglasse vastuvõtmist. Nende kopsupõletiku vormide osakaal on 10-15% kõigist haigusjuhtudest, kuid suremus ulatub mõnel juhul 30-50%-ni ja rohkem gramnegatiivse mikrofloora erilise virulentsuse ja antibakteriaalse ravi resistentsuse tõttu, mis on selle kopsupõletiku vormi peamine põhjus.
3. „Atüüpilised” kopsupõletikud on kopsupõletikud, mis on põhjustatud rakusisestest („atüüpilistest”) patogeenidest (Legionella, mükoplasma, klamüüdia jne).
4. Kopsupõletik immuunpuudulikkusega patsientidel.

Vaatamata selle klassifikatsiooni tavapärasele ja sisemisele ebajärjekindlusele on selle kasutamine kliinilises praktikas praegu täielikult õigustatud, kuna kopsupõletiku jagunemine kogukonnas omandatud ja haiglas (nosokomiaalseks) võimaldab enamikul juhtudel praktiseerival arstil mõistlikumalt läheneda optimaalse antibakteriaalse ravi valikule ning seda kohe pärast patsiendi anamneesi ja kliinilise läbivaatuse kogumist.

Samal ajal vaidlustavad paljud teadlased, mitte ilmaasjata, nn "atüüpiliste" kopsupõletike eraldi rühmana eraldamise õiguspärasust, kuna viimased, mida põhjustavad peamiselt rakusisesed patogeenid, võivad areneda nii "kodus" (väljaspool haiglat) kui ka haiglatingimustes. Seetõttu soovitatakse Ameerika ja Briti Rindkerearstide Seltside (2001) kehtivates suunistes termini "atüüpilised" kopsupõletikud kasutamist täielikult vältida.

Teisest küljest arutatakse üha enam ka muud tüüpi kopsupõletiku tuvastamise otstarbekust, mille esinemine on seotud konkreetse kliinilise olukorraga: maosisu aspiratsioon, kunstliku ventilatsiooni kasutamine, operatsioonid, vigastused jne.

Lisaks etioloogilise teguri kontrollimisele omistatakse kopsupõletiku tänapäevases kliinilises klassifikatsioonis suurt tähtsust kopsupõletiku raskusastme, kopsukahjustuse lokaliseerimise ja ulatuse diagnoosimisele ning kopsupõletiku tüsistuste diagnoosimisele, mis võimaldab objektiivsemalt hinnata haiguse prognoosi, valida ratsionaalse kompleksravi programmi ja tuvastada intensiivravi vajavate patsientide rühma. Pole kahtlustki, et kõik need pealkirjad koos empiirilise või objektiivselt kinnitatud teabega haiguse kõige tõenäolisema tekitaja kohta tuleks esitada kopsupõletiku tänapäevases klassifikatsioonis.

Kopsupõletiku kõige täielikum diagnoos peaks hõlmama järgmisi pealkirju:

• kopsupõletiku vorm (kogukonnas omandatud, haiglas omandatud, immuunpuudulikkuse seisundite taustal tekkinud kopsupõletik jne);
• kopsupõletiku esinemise täiendavate kliiniliste ja epidemioloogiliste seisundite olemasolu;
• kopsupõletiku etioloogia (nakkusliku haiguse tuvastamine või kahtlus);
• lokaliseerimine ja ulatus;
• kopsupõletiku kulgu kliiniline ja morfoloogiline variant;
• kopsupõletiku raskusaste;
• hingamispuudulikkuse aste;
• tüsistuste olemasolu.

Kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste õige tõlgendamise seisukohast on oluline pöörata tähelepanu ka haiguse kliinilisele ja morfoloogilisele substraadile – fokaalsele ehk lobaarsele kopsupõletikule, mis erinevad oma kliiniliste ilmingute ning etioloogia ja patogeneesi mõningate tunnuste poolest. Tuleb meeles pidada, et terminid „lobar” ja „lobar” kopsupõletik ei ole sünonüümid sõna otseses tähenduses, kuna terve kopsusagara kahjustus (pleuropneumoonia) võib mõnel juhul olla fokaalse konfluentse bronhopneumoonia tekke tagajärg, mille korral on kahjustatud mitu segmenti. Teisest küljest on juhtumeid, kus lobaarne kopsupõletik omandab ebaõnnestunud kulgu ja lõpeb vastava kahjustusega ainult mitmes kopsusagara segmendis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kopsupõletiku tööklassifikatsioon

Vormi järgi

• Haiglast väljaspool (kodus)
• Haiglasisene (haigla, nosokomiaalne)
• Kopsupõletik immuunpuudulikkusega patsientidel

Etioloogia järgi (kinnitatud või kahtlustatav patogeen)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma spp.
• Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Escherichia coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaeroobsed bakterid (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. jne)
• Viirused
• Seened
• Muud patogeenid

Vastavalt esinemise kliinilistele ja epidemioloogilistele tingimustele

• Püüdlus
• Varajane VAP
• Hiline VAP
• Operatsioonijärgne
• Posttraumaatiline
• KOK-i taustal
• Alkoholismi taustal
• Pahaloomuliste kasvajate taustal
• Immuunpuudulikkuse seisundite taustal
• Alla 25-aastastel isikutel
• Üle 60-aastastel inimestel
• Muud valikud

Kliiniliste ja morfoloogiliste tunnuste järgi

• Fokaal (bronhopneumoonia)
• Ühtunud fookus
• Lobar (lobar)
• Kahepoolne (näitab lokaliseerimist ja ulatust)

Lokaliseerimise ja ulatuse järgi

• Kokku
• Osa (koos osaluse märkimisega)
• Segmentaalne (näitab segmendi numbrit)

Kursuse raskusastme järgi

• Raske kursus
• Mõõdukas raskusaste
• Kerge vool

Tüsistused

• Hingamispuudulikkus (äge või krooniline) koos astme märkimisega
• Pleuraefusioon
• Abstsessi moodustumine
• Nakkuslik toksiline šokk
• Sepsis
• Ägeda respiratoorse distressi sündroom
• Muud tüsistused

* - Nn "atüüpilised" kopsupõletikud on välistatud, mille kehtivust praegu vaidlustatakse

Allpool on toodud mõned näited kopsupõletiku diagnoosi formuleerimisest, võttes arvesse kõiki tööklassifikatsioonis esitatud pealkirju.

Diagnoosi näited

• Kogukonnas omandatud pneumokokiline bronhopneumoonia parema kopsu IX ja X segmendi kahjustusega, mõõduka raskusastmega, tüsistatuna II astme hingamispuudulikkusega.
• Haigla (nosokomiaalne) ventilatsiooni-aspiratsioonipneumoonia (tekitaja - Pseudomonas aeruginosa) parema kopsu VIII-X segmendi kahjustusega, raske kulg, mida raskendavad eksudatiivne pleuriit, nakkuslik toksiline šokk ja III staadiumi hingamispuudulikkus.
• Kogukonnas omandatud legionelloosne kopsupõletik, mis lokaliseerub parema kopsu alumises lobis (lobar), raske kulg, mida raskendavad parapneumooniline efusioonne pleuriit, nakkuslik toksiline šokk ja III staadiumi hingamispuudulikkus.
• Teadmata etioloogiaga kogukonnas omandatud lobaarne (krupoosne) pleuropneumoonia, mis lokaliseeritud parema kopsu alumises lobis, mõõduka raskusastmega, komplitseeritud II staadiumi hingamispuudulikkusega.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]