Laste kopsupõletiku ravi

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Teiste spetsialistide konsultatsioonid ei ole näidustatud. Erandiks on kopsukomplikatsioonide teke (vajalik on kirurgi konsultatsioon).

Näidustused haiglaraviks

Laste ja noorukite kopsupõletiku haiglaravi näidustused: haiguse raske kulg, samuti haiguse ebasoodsa kulgemise riskitegurite olemasolu (modifitseerivad riskitegurid).

Kopsupõletikku peetakse raskeks, kui:

• laps on alla 3 kuu vanune (sõltumata protsessi raskusastmest ja levimusest);
• alla 3-aastase lapse vanus lobaarse kopsupõletikuga:
• Mõjutatud on 2 või enam kopsusagarat (sõltumata vanusest);
• esineb pleuraefusioon (sõltumata vanusest);
• kahtlustatakse kopsuabstsessi.

Kopsupõletiku ebasoodsa kulgu riskiteguriteks lastel on järgmised seisundid:

• raske entsefalopaatia;
• vanus kuni üks aasta ja emakasisese infektsiooni esinemine;
• II-III astme hüpotroofia;
• kaasasündinud väärarengud, eriti südame ja suurte veresoonte defektid;
• kroonilised kopsuhaigused, sh bronhopulmonaalne düsplaasia, bronhiaalastma, südame-veresoonkonna haigused, neeruhaigused (nefriit), onkohematoloogilised haigused;
• immuunpuudulikkuse seisundid.

Lisaks hõlmavad riskitegurid suutmatust pakkuda kodus piisavat hooldust ja järgida kõiki arsti ettekirjutusi - sotsiaalselt ebasoodsas olukorras olevad pered, halvad sotsiaalsed ja elutingimused (ühiselamud, pagulaste asulad, riigisiseselt ümberasustatud isikud jne), vanemate usulised veendumused, sotsiaalsete tegurite modifitseerimine.

Intensiivravi osakonnas hospitaliseerimise näidustus, olenemata sellest, kas lapsel on riskitegureid, on kopsupõletiku kahtlus järgmiste sümptomite esinemisel:

• hingeldus üle 80 löögi minutis esimesel eluaastal lastel ja üle 60 löögi minutis üle üheaastastel lastel;
• lapse hingamise ajal kägiluuõõne tagasitõmbumine;
• oigav hingamine, hingamisrütmi häired (apnoe, hingeldus);
• ägeda kardiovaskulaarse puudulikkuse tunnused;
• kontrollimatu hüpertermia või progresseeruv hüpotermia;
• teadvusehäired, krambid.

Kirurgiaosakonnas või piisava kirurgilise abi osutamise võimalusega osakonnas hospitaliseerimise näidustus on kopsukomplikatsioonide (metapneumooniline pleuriit, pleura emüem, kopsukahjustus jne) teke.

Laste kopsupõletiku ravimivaba ravi

Lapsele määratakse palaviku ajaks voodirežiim ja normaalne toitumine.

Haiglast omandatud ja raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral pööratakse erilist tähelepanu hingamisfunktsiooni efektiivsusele, eriti pulsioksümeetria näitudele. On näidatud, et hapniku küllastuse tase (S _a 0 ₂ ), mis on võrdne või väiksem kui 92 mm Hg, on haiguse ebasoodsa tulemuse ennustaja. Sellega seoses on S _a 0 ₂ langus alla 92 mm Hg mis tahes meetodil teostatava hapnikravi näidustus. Näiteks lapse paigutamine hapnikutelki, hapnikumaski või ninakateetrite kasutamine või kopsude kunstlik ventilatsioon, eriti suurenenud rõhu all. Peaasi on saavutada hapniku küllastuse suurenemine ja patsiendi seisundi stabiliseerimine.

Laste kopsupõletiku ravimite ravi

Kopsupõletiku peamine ravimeetod on kohene (kui lapse raskes seisundis diagnoositakse või kahtlustatakse kopsupõletikku) antibakteriaalne ravi, mis määratakse empiiriliselt. Seetõttu vajab arst teadmisi kopsupõletiku etioloogiast erinevates vanuserühmades kogukonnas omandatud ja haiglas esineva kopsupõletiku korral, erinevates immuunpuudulikkuse seisundites.

Antibiootikumi/antibiootikumide vahetamise näidustus - kliinilise efekti puudumine 36–72 tunni jooksul, samuti väljakirjutatud ravimi/ravimite kõrvaltoimete teke. Efekti puudumise kriteeriumid: kehatemperatuuri püsimine üle 38 °C ja/või lapse seisundi halvenemine ja/või süvenevad muutused kopsudes või pleuraõõnes; klamüüdia- ja pneumotsüstilise kopsupõletiku korral - süvenev õhupuudus ja hüpokseemia.

Oluline on meeles pidada, et kogukonnas omandatud või haiglas esineva kopsupõletikuga patsientidel, samuti immuunpuudulikkusega patsientidel on ebasoodsa prognoosi riskitegurite esinemisel tüüpiline kopsupõletiku äge kulg ning sageli tekib nakkus-toksiline šokk, DIC-sündroom ja surm. Seetõttu toimub antibakteriaalsete ravimite väljakirjutamine deeskalatsiooni põhimõttel, st alustatakse võimalikult laia toimespektriga antibiootikumidega, millele järgneb üleminek kitsama spektriga antibakteriaalsetele ravimitele.

Kogukonnatekkese kopsupõletiku antibiootikumravi

Võttes arvesse kopsupõletiku spetsiifilist etioloogiat esimese 6 elukuu lastel, on isegi kerge kopsupõletiku korral valitud ravimid inhibiitoritega kaitstud amoksitsilliin (amoksitsilliin + klavulaanhape) või teise põlvkonna tsefalosporiin (tsefuroksiim või tsefasoliin). Normaalse või subfebriilse temperatuuriga kopsupõletiku korral, eriti obstruktiivse sündroomi ja ema vaginaalse klamüüdia tunnuste korral, võib mõelda C. trachomatis'e põhjustatud kopsupõletikule. Sellistel juhtudel on soovitatav viivitamatult määrata suu kaudu makroliidrühma antibiootikum (asitromütsiin, roksitromütsiin või spiramütsiin). Tuleb meeles pidada Pneumocystis carinii põhjustatud enneaegsetel imikutel kopsupõletiku tekkimise võimalust. Pneumotsüstoosi kahtluse korral määratakse lastele koos antibiootikumidega kotrimoksasooli, seejärel, kui kopsupõletiku pneumotsüstiline etioloogia on kinnitust leidnud, minnakse üle ainult kotrimoksasoolile, mida laps saab vähemalt 3 nädalat.

Raske kopsupõletiku, modifitseerivate tegurite olemasoluga keeruliseks muutunud kopsupõletiku või suure ebasoodsa tulemuse riskiga kopsupõletiku valikravimiteks on inhibiitoritega kaitstud amoksitsilliin kombinatsioonis kolmanda või neljanda põlvkonna aminoglükosiidide või tsefalosporiinidega (tseftriaksoon, tsefotaksiim, tsefepiim) monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega, olenevalt haiguse raskusastmest, karbapeneemid (imipeneem alates esimesest elukuust, imipeneem ja meropeneem alates teisest elukuust). Kui kahtlustatakse või kinnitatakse haiguse stafülokokk-etioloogiat, on näidustatud linesoliid või vankomütsiin (sõltuvalt haiguse raskusastmest) eraldi või kombinatsioonis aminoglükosiididega.

Alternatiivsete ravimite hulka, eriti kopsudes esinevate hävitavate protsesside korral, võivad kuuluda linezolid, vankomütsiin ja karbapeneemid.

Antibakteriaalsete ravimite valik kogukonnas omandatud kopsupõletikuga lastel esimese kuue elukuu jooksul

Kopsupõletiku vorm	Valitud ravimid	Alternatiivne ravi
Kerge tüüpiline kopsupõletik	Amoksitsilliin + klavulaanhape või teise põlvkonna tsefalosporiinid	Tsefalosporiinid II ja III põlvkonna monoteraapiana
Raske tüüpiline kopsupõletik	Amoksitsilliin + klavulaanhape + kolmanda või neljanda põlvkonna aminoglükosiid või tsefalosporiinid monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega. Linesoliid või vankomütsiin monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega. Karbapeneemid.	Linesoliid Vankomütsiin Karbapeneemid
Atüüpiline kopsupõletik	Makroliidrühma kuuluv antibiootikum	-
Atüüpiline kopsupõletik enneaegsel imikul	Ko-trimoksasool	-

6-7 kuu kuni 6-7 aasta vanuselt eristatakse esmase antibakteriaalse ravi valimisel 3 patsientide rühma:

• kerge kopsupõletikuga patsiendid, kellel puuduvad modifitseerivad tegurid või kellel on sotsiaalse iseloomuga modifitseerivad tegurid;
• raske kopsupõletikuga patsiendid ja patsiendid, kellel esinevad haiguse prognoosi halvendavad modifitseerivad tegurid;
• raske kopsupõletikuga patsiendid, kellel on suur risk kõrvaltoimete tekkeks.

Esimese rühma patsientidele (kerge kopsupõletikuga ja muudetavate teguriteta) on kõige soovitatavam määrata suukaudseid antibakteriaalseid ravimeid. Kasutada võib amoksitsilliini, amoksitsilliini + klavulaanhapet või teise põlvkonna tsefalosporiini - tsefuroksiimi (aksetiini). Kuid mõnel juhul (enesekindluse puudumine juhiste järgimisel, lapse üsna raske seisund vanemate keeldumisega haiglaravist ja muud sarnased olukorrad) on õigustatud järkjärguline ravimeetod, kui parenteraalset ravi manustatakse esimese 2-3 päeva jooksul ja seejärel, kui patsiendi seisund paraneb või stabiliseerub, määratakse sama antibiootikum suu kaudu. Amoksitsilliini + klavulaanhapet võib välja kirjutada, kuid seda manustatakse intravenoosselt, mis on kodus keeruline. Seetõttu kasutatakse tsefuroksiimi sagedamini intramuskulaarselt ja tsefuroksiimi (aksetiini) suukaudselt.

Lisaks beetalaktaamidele saab ravi läbi viia makroliididega. Arvestades Haemophilus influenzae etioloogilist tähtsust (kuni 7-10%) selle vanuserühma lastel, on esmaseks empiiriliseks raviks eelistatud ravim asitromütsiin, mis toimib H. influenzae vastu. Teised makroliidid võivad olla alternatiivsed ravimid sellele patsientide rühmale beetalaktaamantibiootikumide talumatuse või nende ebaefektiivsuse korral atüüpiliste patogeenide - M. pneumoniae, C. pneumoniae - põhjustatud kopsupõletiku korral (mis on selles vanuses üsna haruldane). Lisaks, kui valitud ravimid on ebaefektiivsed, kasutatakse alternatiivina kolmanda põlvkonna tsefalosporiine.

Teise rühma patsientidele (raske kopsupõletiku ja modifitseerivate teguritega kopsupõletikuga, välja arvatud sotsiaalsed) on näidatud antibiootikumide parenteraalset manustamist või astmelise manustamismeetodi kasutamist. Valitud ravimid (sõltuvalt protsessi raskusastmest ja levimusest, modifitseeritavate tegurite olemusest) on amoksitsilliin + klavulaanhape, tsefuroksiim või tseftriaksoon, tsefotaksiim. Alternatiivseteks ravimiteks esialgse ravi ebaefektiivsuse korral on kolmanda või neljanda põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid. Makroliide kasutatakse selles patsientide rühmas harva, kuna valdav enamus atüüpiliste patogeenide põhjustatud kopsupõletikest ei ole rasked.

Patsientidel, kellel on suur risk ebasoodsa tulemuse tekkeks, rasked mädased-destruktiivsed tüsistused, on näidustatud antibakteriaalse ravi määramine deeskalatsiooni põhimõtte kohaselt, mis hõlmab linezolidi kasutamist algravimina üksi või kombinatsioonis aminoglükosiidiga või glükopeptiidi ja aminoglükosiidide kombinatsiooniga või kolmanda või neljanda põlvkonna tsefalosporiini ja aminoglükosiidi kombinatsiooniga. Alternatiivne ravi - karbapeneemid, tikartsilliin + klavulaanhape.

Antibakteriaalsete ravimite valik kopsupõletiku raviks lastel vanuses 6-7 kuud kuni 6-7 aastat

Kopsupõletiku vorm	Valitud ravim	Alternatiivne ravi
Kerge kopsupõletik	Amoksitsilliin Amoksitsilliin + klavulaanhape Tsefuroksiim Asitromütsiin	Tsefalosporiinid II põlvkonna makroliidid
Raske kopsupõletik ja kopsupõletik modifitseerivate tegurite olemasolul	Amoksitsilliin + klavulaanhape Tsefuroksiim või tseftriaksoon Tsefotaksiim	Kolmanda või neljanda põlvkonna tsefalosporiinid, kas üksi või kombinatsioonis aminoglükosiidiga Karbapeneemid
Raske kopsupõletik, millel on suur halva tulemuse risk	Linesoliid üksi või kombinatsioonis aminoglükosiidiga Vankomütsiin üksi või kombinatsioonis aminoglükosiidiga Tsefepiim üksi või kombinatsioonis aminoglükosiidiga	Karbapeneemid Tikartsilliin + klavulaanhape

Antibakteriaalsete ravimite valimisel kopsupõletiku korral üle 6-7-aastastel lastel ja noorukitel eristatakse kahte patsientide rühma:

• kerge kopsupõletikuga;
• raske kopsupõletikuga, mis vajab haiglaravi, või kopsupõletikuga lapsel või noorukil, kellel esinevad modifitseerivad tegurid.

Esimese patsientide rühma (kerge kopsupõletikuga) puhul on valitud antibiootikumid amoksitsilliin ja amoksitsilliin + klavulaanhape (suukaudselt) või makroliidid. Alternatiivsed antibiootikumid on tsefuroksiim (aksetiin) või doksütsükliin (suukaudselt) või makroliidid, kui amoksitsilliin või amoksitsilliin + klavulaanhape on eelnevalt välja kirjutatud.

Teise rühma patsientide (raske haiglaravi vajava kopsupõletiku või modifitseerivate faktoritega laste ja noorukite kopsupõletiku korral) valitud antibiootikumid on amoksitsilliin + klavulaanhape või esimese põlvkonna tsefalosporiinid. Alternatiivseteks antibiootikumideks on kolmanda või neljanda põlvkonna tsefalosporiinid. Makroliide tuleks eelistada beetalaktaamantibiootikumide talumatuse ja arvatavasti M. pneumoniae ja C. pneumoniae põhjustatud kopsupõletiku korral.

Antibakteriaalsete ravimite valik kopsupõletiku raviks lastel ja noorukitel (vanuses 7–18 aastat)

Kopsupõletiku vorm	Valitud ravim	Alternatiivne ravi
Kerge kopsupõletik	Amoksitsilliin Amoksitsilliin + klavulaanhape Makroliidid	Makroliidid Tsefuroksiim Doksütsükliin
Raske kopsupõletik, kopsupõletik lastel ja noorukitel koos modifitseerivate teguritega	Amoksitsilliin + klavulaanhape Teise põlvkonna tsefalosporiinid	Tsefalosporiinid III või IV põlvkond

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antibakteriaalne ravi haigla kopsupõletiku korral

Haiglatekkese kopsupõletiku antibakteriaalse ravi valikut mõjutab oluliselt asjaolu, et sellele haigusele on iseloomulik välkkiire kulg ja sagedased surmaga lõppevad tagajärjed. Seetõttu on raske haiglatekkese kopsupõletiku ja VAP-i korral ravimite valiku deeskalatsiooniprintsiip absoluutselt õigustatud. Kerge ja suhteliselt raske haiglatekkese kopsupõletiku korral alustatakse ravi ravimitega, mis on toimespektri poolest kõige sobivamad.

Seega võib terapeutilises osakonnas viibivale kerge või suhteliselt raske haiglapneumooniaga lapsele välja kirjutada amoksitsilliini + klavulaanhapet suu kaudu, kui patsiendi seisund seda võimaldab, või intravenoosselt. Raske kopsupõletiku korral on näidustatud kolmanda (tsefotaksiim, tseftriaksoon) või neljanda põlvkonna (tsefepiim) tsefalosporiinide või tikartsilliini + klavulaanhappe (timentiin) väljakirjutamine. Kõik need antibiootikumid toimivad hästi S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae vastu, st terapeutilises osakonnas haiglapneumoonia kõige levinumate patogeenide vastu. Kerge stafülokokk-haiglapneumoonia kahtluse korral võib oksatsilliini välja kirjutada monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega. Aga kui kahtlustatakse rasket stafülokokk-kopsupõletikku, eriti destruktiivset, või selline diagnoos on juba pandud, siis määratakse linezolid või vankomütsiin monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega.

Enneaegsetele imikutele teises imetamisjärgus, kellel on tekkinud haiglatekkene kopsupõletik ja kahtlustatakse Pneumocystis'e kopsupõletikku (mida iseloomustab subakuutne kulg, kahepoolne kopsukahjustus, kopsude infiltratiivsete muutuste väikefookuslikkus, raske hüpokseemia), määratakse paralleelselt antibiootikumidega ko-trimoksasool. Kui haiglatekkese kopsupõletiku diagnoos on kindlaks tehtud, viiakse ravi läbi ainult ko-trimoksasooliga vähemalt 3 nädala jooksul.

Onkohematoloogilistele patsientidele (juhtudel, kui haigus algab ägedalt, palaviku tõusu ja õhupuuduse ning sageli köha ilmnemisega) määratakse pseudomonaalse toimega kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid. Alternatiivne ravi - karbapeneemid (tienaam, meropeneem) või tikartsilliin + klavulaanhape. Stafülokoki haiglapneumoonia kahtluse korral, eriti köha puudumisel, õhupuuduse korral, kopsude hävimise ohu korral koos villide ja/või pleura empüemi tekkega, määratakse linezolid või vankomütsiin kas monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega, olenevalt seisundi raskusest.

Onkohematoloogilistel patsientidel on seenhaigusest tingitud haiglapneumoonia tavaliselt põhjustatud Aspergillus spp. Seetõttu tehakse onkohematoloogilistele patsientidele, kellel esineb düspnoed, lisaks rindkere röntgenülesvõttele ka kopsude kompuutertomograafia. Aspergillus spp. põhjustatud haiglapneumoonia diagnoosimisel määratakse amfoteritsiin B suurenevates annustes. Ravikuuri kestus on vähemalt 3 nädalat, kuid reeglina on ravi pikem.

Kirurgia- või põletusosakondade patsientidel on haiglapneumoonia kõige sagedamini põhjustatud Ps. aeruginosast, esinemissageduse poolest teisel kohal on K. pneumoniae ja E. coli, Acenetobacter spp. jt. S. aureus et epidermidis't avastatakse harva, mõnikord avastatakse ka anaeroobe, mis on sagedamini seotud Ps. aeruginosa, K. pneumoniae ja E. coliga. Seetõttu on antibiootikumide valik ligikaudu sama, mis haiglapneumooniaga onkohematoloogilistel patsientidel. Määratakse kolmanda põlvkonna tsefalosporiine pseudomonaalse toimega (tseftasidiim) ja neljanda põlvkonna (tsefepiim) tsefalosporiine kombinatsioonis aminoglükosiididega. Alternatiivseks raviks on karbapeneemravi (taenam, meropeneem) või tikartsilliin + klavulaanhape kas monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega, olenevalt protsessi raskusastmest. Stafülokoki põhjustatud haiglapneumoonia kahtluse korral määratakse linezolid või vankomütsiin kas monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega, olenevalt protsessi raskusastmest. Metronidasool on näidustatud anaeroobse kopsupõletiku korral.

Intensiivravi osakonna patsientidel haiglapneumoonia teke nõuab sama spektriga antibiootikume nagu kirurgilistel ja põletuspatsientidel. Samal ajal on hilise VAP-i korral haiglapneumoonia etioloogia täpselt sama. Seetõttu peaks antibakteriaalne ravi olema sama mis kirurgilistel ja põletusosakondade patsientidel. Peamine etioloogiliseks teguriks on Ps. aeruginosa.

Varajases VAP-is sõltub haiglatekkese kopsupõletiku etioloogia ja vastavalt ka antibakteriaalse ravi spekter lapse vanusest ning kordab kogukonnatekkese kopsupõletiku spektrit.

Kõige levinumate antibiootikumide annused, manustamisviisid ja manustamissagedus

Antibiootikum

Annused

Manustamisviisid

Manustamise sagedus

Penitsilliin ja selle derivaadid

Bensüülpenitsilliin	Alla 12-aastased lapsed 100 000–150 000 Ü/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 2-3 g päevas 3-4 korda päevas.	I/m, IV	3-4 korda päevas
Ampitsilliin	Alla 12-aastased lapsed 50–100 mg/kg/päevas) Üle 12-aastastele lastele 2–4 g iga 6 tunni järel	I/m, IV	3-4 korda päevas
Amoksitsilliin	Alla 12-aastased lapsed 25–50 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 0,25–0,5 g iga 8 tunni järel.	Sees	3 korda päevas
Amoksitsilliin + klavulaanhape	Alla 12-aastased lapsed 20–40 mg/(kg x päevas) (amoksitsilliini puhul) Kerge kopsupõletikuga üle 12-aastastele lastele 0,625 g iga 8 tunni järel või 1 g iga 12 tunni järel	Sees	2-3 korda päevas
Amoksitsilliin + klavulaanhape	Alla 12-aastased lapsed 30 mg/(kg x päevas) (amoksitsilliini puhul) Üle 12-aastastele lastele 1,2 g iga 8 või 6 tunni järel	I/V	2-3 korda päevas
Oksatsilliin	Alla 12-aastased lapsed 40 mg/(kg x päevas) 4–12 g/päevas	I/V, I/M	4 korda päevas
Tikartsilliin + klavulaanhape	100 mg/(kg x päevas)	I/V	3 korda päevas

Tsefalosporiinid I ja II põlvkond

Tsefasoliin	Alla 12-aastased lapsed 60 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 1-2 g iga 8 tunni järel	I/m, IV	3 korda päevas
Tsefuroksiim (tsefuroksiimnaatrium)	Alla 12-aastased lapsed 50–100 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 0,75–1,5 g iga 8 tunni järel	I/m, IV	3 korda päevas
Tsefuroksiim (aksetiin)	Alla 12-aastased lapsed 20–30 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 0,25–0,5 g iga 12 tunni järel.	Sees	2 korda päevas

Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid

Tsefotaksiim	Alla 12-aastased lapsed 50–100 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 2 g iga 8 tunni järel	I/m, IV	3 korda päevas
Tseftriaksoon	Alla 12-aastased lapsed 50–75 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 1-2 g üks kord päevas	I/m, IV	1 kord päevas
Tsefoperasoon + sulbaktaam	Alla 12-aastased lapsed 75–100 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 1-2 g iga 8 tunni järel	I/V, I/M	Üks zraz päevas
Tseftasidiim	Alla 12-aastased lapsed 50–100 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 2 g iga 8 tunni järel	I/m, IV	2-3 korda päevas

Tsefalosporiinid (5. põlvkond)

Tsefepiim

Alla 12-aastased lapsed 100–150 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 1-2 g iga 12 tunni järel

I/V

3 korda päevas

Karbapeneemid

Imipeneem	Alla 12-aastased lapsed 30–60 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 0,5 g iga 6 tunni järel	V/m I/V	4 korda päevas
Meropeneem	Alla 12-aastased lapsed 30–60 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 1 g iga 8 tunni järel	I/m, IV	3 korda päevas

Glükopeptiidid

Vankomütsiin

Alla 12-aastased lapsed 40 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 1 g iga 12 tunni järel

I/m, IV

3-4 korda päevas

Oksasolidinoonid

Linesoliid

Alla 12-aastased lapsed 10 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 10 mg/(kg x päevas) 2 korda päevas

I/m, IV

3 korda päevas

Aminoglükosiidid

Gentamütsiin	5 mg/(kg x päevas)	I/m, IV	2 korda päevas
Amikatsiin	15–30 mg/(kg × päevas)	I/m, IV	2 korda päevas
Netilmitsiin	5 mg/(kg x päevas)	I/m, IV	2 korda päevas

Makroliidid

Erütromütsiin	Alla 12-aastased lapsed 40–50 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 0,25–0,5 g iga 6 tunni järel	Sees	4 korda päevas
Spiramütsiin	Alla 12-aastased lapsed 15 000 ühikut/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 500 000 RÜ iga 12 tunni järel	Sees	2 korda päevas
Roksitromütsiin	Alla 12-aastased lapsed 5–8 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 0,25–0,5 g iga 12 tunni järel	Sees	2 korda päevas
Asitromütsiin	Alla 12-aastased lapsed 10 mg/(kg x päevas) esimesel päeval, seejärel 5 mg/(kg x päevas) 3-5 päeva jooksul Üle 12-aastastele lastele 0,5 g üks kord päevas (päevas)	Sees	1 kord päevas
Klaritromütsiin	Alla 12-aastased lapsed 7,5–15 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 0,5 g iga 12 tunni järel	Sees	2 korda päevas

Tetratsükliinid

Doksütsükliin	8–12-aastased lapsed 5 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 0,5–1 g iga 8–12 tunni järel	Sees	2 korda päevas
Doksütsükliin	8–12-aastased lapsed 2,5 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastastele lastele 0,25–0,5 g iga 12 tunni järel	I/V	2 korda päevas

Erinevate rühmade antibakteriaalsed ravimid

Ko-trimoksasool (trimetoprim + sulfametoksasool)	20 mg/(kg/päevas) (trimetoprimile vastavalt)	Sees	4 korda päevas
Metronidasool	Alla 12-aastased lapsed 7,5 mg/(kg x päevas) Üle 12-aastased lapsed 0,5 g iga 8 tunni järel	IV, suu kaudu	3-4 korda päevas
Amfoteritsiin B	Alustage 100 000–150 000 RÜ-ga, suurendades järk-järgult 50 000 RÜ võrra iga 3 päeva järel kuni 500 000–1 000 000 RÜ-ni.	I/V	1 kord 3-4 päeva jooksul
Flukonasool	6–12 mg/(kg × päevas)	IV, suu kaudu	1 kord päevas

Tetratsükliine kasutatakse ainult üle 8-aastastel lastel.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteriaalne ravi immuunpuudulikkusega patsientidel

Immuunpuudulikkusega patsientidel alustatakse kopsupõletiku empiirilist ravi kolmanda või neljanda põlvkonna tsefalosporiinide või vankomütsiiniga kombinatsioonis aminoglükosiididega. Seejärel, kui haiguse etioloogia on selgunud, kas jätkatakse ravi, näiteks kui kopsupõletiku põhjustajaks on Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli jne), S. aureus või Streptococcus pneumoniae, või määratakse ko-trimoxasool (20 mg/kg trimetoprimi), kui avastatakse pneumotsüstoos, või flukonasool kandidoosi korral või amfoteritsiin B teiste seenhaiguste korral. Kui kopsupõletiku põhjustajaks on Mycobacterium tuberculosis, määratakse antibiootikum rifampitsiin ja teised tuberkuloosivastased ravimid. Kui kopsupõletiku põhjustajaks on viirused, näiteks tsütomegaloviirus, määratakse gantsükloviir; kui tegemist on herpesviirusega, siis atsükloviir jne.

Antibakteriaalsete ravimite valik kopsupõletiku korral immuunpuudulikkusega patsientidel

Immuunpuudulikkuse olemus	Kopsupõletiku etioloogia	Raviks mõeldud ravimid
Primaarne rakuline immuunpuudulikkus	Pneumocystis carinii Candida perekonna seened	Ko-trimoksasool 20 mg/kg trimetoprimina Flukonasool 10–12 mg/kg või amfoteritsiin B 8 suureneva annusena, alustades 150 Ü/kg ja suurendades kuni 500 või 1000 Ü/kg
Primaarne humoraalne immuunpuudulikkus	Enterobakterid (K. pneumoniae, E. coli jne) Stafülokokid (S. aureus, epidermidis jne) Pneumokokid	III või IV põlvkonna tsefalosporiinid monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega; linesoliid või vankomütsiin monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega; amoksitsilliin + klavulaanhape monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega.
Omandatud immuunpuudulikkus (HIV-positiivsed, AIDS-i patsiendid)	Pneumocystis Tsütomegaloviirused Herlesviirused Mycobacterium tuberculosis Candida seened	Ko-trimoksasool 20 mg/kg vastavalt trimetoprimile Gantsükloviir Atsükloviir Rifampitsiin ja teised tuberkuloosivastased ravimid Flukonasool 10–12 mg/kg või amfoteritsiin B suurenevates annustes
Neutropeenia	Gramnegatiivsed enterobakterid Perekondade Candida, Aspergillus, Fusahum seened	Kolmanda või neljanda põlvkonna tsefalosporiinid monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega; amfoteritsiin B suurenevates annustes.

Antibiootikumikuuri kestus sõltub nende efektiivsusest, protsessi raskusastmest, kopsupõletiku tüsistustest ja lapse eelnevast haigusest. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravikuuri tavaline kestus on 6-10 päeva ja kestab 2-3 päeva pärast stabiilse toime saavutamist. Komplitseeritud ja raske kopsupõletik nõuab tavaliselt 2-3-nädalast antibiootikumravi kuuri.

Haigla kopsupõletiku antibakteriaalse ravi kestus on vähemalt 3 nädalat. Antibakteriaalse ravi katkestamise näidustuseks on haiguse kliiniliste ilmingute puudumine koos kohustusliku röntgenikontrolliga.

Immuunpuudulikkusega patsientidel on antibakteriaalsete ravimite ravikuur vähemalt 3 nädalat, kuid see võib olla pikem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Immunokorrektiivne ravi

Kogukonnatekkese kopsupõletiku ravis immunokorrektiivsete ravimite manustamise soovitused on alles väljatöötamisel. Kõige enam on uuritud värskelt külmutatud plasma ja immunoglobuliini intravenoosseks manustamiseks näidustuste küsimust. Need on näidustatud järgmistel juhtudel:

• alla 3 kuu vanused lapsed;
• raske kopsupõletiku korral modifitseerivate tegurite olemasolu, välja arvatud sotsiaalsed;
• kopsupõletiku kõrvaltoimete suur risk:
• keeruline kopsupõletik, eriti destruktiivne.

Värskelt külmutatud plasmat manustatakse intravenoosselt tilguti annuses 20–30 ml/kg vähemalt 3 korda päevas või ülepäeviti, olenevalt haiguse raskusastmest. Intravenoosseks manustamiseks mõeldud standardsed immunoglobuliinid (imbioglobuliiniintraglobiin, oktagaam jne) määratakse võimalikult varakult, ravi 1.–2. päeval; manustatakse tavalistes terapeutilistes annustes (500–800 mg/kg) vähemalt 2–3 korda päevas või ülepäeviti. Sel juhul on soovitav saavutada IgG taseme tõus patsiendi veres üle 800 mg%, vastsündinute veres üle 600 mg%. Destruktiivse kopsupõletiku korral on näidustatud IgG ja IgM (pentaglobiini) sisaldavate immunoglobuliini preparaatide manustamine intravenoosseks manustamiseks.

Haiglakopsupõletik juba oma olemasoluga viitab sellele, et sellesse haigestunud lastel on sekundaarne või harvemini primaarne immuunpuudulikkus. Seega on immunokorrektiivse ravi näidustuseks haiglakopsupõletiku fakt ise. Seetõttu on haiglakopsupõletiku ravis (koos antibakteriaalse raviga) kohustuslik immunoteraapia värskelt külmutatud plasma ja intravenoosseks manustamiseks mõeldud immunoglobuliinidega. Värskelt külmutatud plasmat manustatakse intravenoosselt üks kord päevas iga päev või üks kord iga 2-3 päeva tagant (kokku 3-5 korda, olenevalt seisundi raskusest). Intravenoosseks manustamiseks mõeldud immunoglobuliinid määratakse võimalikult varakult, ravi 1.-3. päeval. Haiglakopsupõletiku, eriti raskete vormide korral on näidustatud IgG ja IgM (pentaglobiini) sisaldavate immunoglobuliinipreparaatide manustamine.

Sündroomiravi

Kopsupõletiku rehüdratsioon peaks olema täielik. Tuleb meeles pidada, et kopsupõletiku hüperhüdratsioon, eriti vedeliku parenteraalse manustamise korral, tekib antidiureetilise hormooni (ADH) suurenenud vabanemise tõttu kergesti. Seetõttu kasutatakse kerge ja tüsistusteta kopsupõletiku korral suukaudset rehüdratsiooni mahlade, tee, mineraalvee ja rehüdroni joomise vormis.

Infusioonravi näidustused: eksikoos, kollaps, mikrotsirkulatsioonihäired, DIC-sündroom. Manustatava vedeliku maht on 30-100 ml/kg (eksikoosi korral 100-120 ml/kg). Infusioonraviks kasutage 10% glükoosilahust Ringeri lahuse lisamisega, samuti reopolüglütsiini lahust kiirusega 20-30 ml/kg.

Köhavastane ravi on üks sümptomaatilise ravi peamisi suundi ja mängib suurt rolli kopsupõletiku ravis. Köhavastastest ravimitest on valikravimiteks mukolüütikumid, mis vedeldavad hästi bronhide eritist, muutes lima struktuuri. Mukolüütikume kasutatakse sisemiselt ja inhalatsiooni teel 3-10 päeva jooksul. Kasutatakse ambroksooli (ambroheksaal, ambrobene jne), atsetüültsüsteiini (ACC), bromheksiini, karbotsüsteiini.

Lazolvan (ambroksool) - lahus suukaudseks manustamiseks ja sissehingamiseks.

Mukolüütiline ravim. Omab sekretomotoorset, sekretolüütilist ja rögalahtistavat toimet. Lazolvan vedeldab röga, stimuleerides bronhide limaskesta näärmete seroosseid rakke, normaliseerib röga seroossete ja limakomponentide häiritud suhet, stimuleerib pindaktiivse aine moodustumist alveoolides ja bronhides. Hüdrolüüsivate ensüümide aktiveerimine ja lüsosoomide vabanemise suurendamine Clara rakkudest vähendab röga viskoossust ja selle adhesiivseid omadusi. Suurendab ripsmelise epiteeli ripsmete motoorset aktiivsust, suurendab röga mukotsiliaarset transporti. Suurendab amoksitsilliini, tsefuroksikaami, erütromütsiini ja doksütsükliini tungimist bronhide sekreetidesse.

Kasutamisnäidustused: ägedad ja kroonilised hingamisteede haigused viskoosse röga eritumisega: äge ja krooniline bronhiit, kopsupõletik, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, bronhiaalastma, millega kaasneb röga rögaerituse raskus, bronhoektaasia.

Manustamisviis ja annustamine: 2 ml lahust sisaldab 15 mg ambroksoolvesinikkloriidi (1 ml = 25 tilka). Inhalatsiooniks: alla 6-aastased lapsed - 1-2 inhalatsiooni 2 ml päevas. Täiskasvanud ja üle 6-aastased lapsed: 1-2 inhalatsiooni 2-3 ml lahust päevas. Suukaudseks manustamiseks: alla 2-aastased lapsed: 1 ml (25 tilka) 2 korda päevas, 2 kuni 6-aastased: 1 ml (25 tilka) 3 korda päevas, üle 6-aastased: 2 ml (50 tilka) 2-3 korda päevas. Täiskasvanud ja üle 12-aastased lapsed: ravi alguses 4 ml 3 korda päevas.

Teine sümptomaatilise ravi suund on palavikualandaja, mida määratakse palaviku korral üle 39,5 °C, palavikukrampide ja metapneumoonilise pleuriidi korral, millega sageli kaasneb tugev palavik. Praegu piirdub lastel kasutatavate palavikualandajate loetelu paratsetamooli ja ibuprofeeniga. Neid määratakse eraldi või kombinatsioonis esimese põlvkonna antihistamiinikumidega (prometasiin, kloropüramiin).

Paratsetamooli manustatakse suu kaudu või rektaalselt kiirusega 10–15 mg / (kg x päevas) 3–4 annusena. Ibuprofeeni manustatakse samuti suu kaudu kiirusega 5–10 mg / (kg x päevas) 3–4 annusena. Prometasiin (pipolfen) määratakse suu kaudu alla 3-aastastele lastele annuses 0,005 g üks kord päevas, alla 5-aastastele lastele - 0,01 g üks kord päevas, üle 5-aastastele lastele - 0,03–0,05 g üks kord päevas; või kloropüramiin (suprastin) määratakse suu kaudu samades annustes (alla 3-aastastele lastele 0,005 g, alla 5-aastastele lastele - 0,01 g, üle 5-aastastele lastele - 0,03–0,05 g üks kord päevas).

Temperatuuril üle 40 °C kasutatakse lüütilist segu, mis sisaldab klorpromasiini (aminasiini) annuses 0,5–1,0 ml 2,5% lahust ja prometasiini (pipolfeni) 0,5–1,0 ml lahuses. Lüütilist segu manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt üks kord. Rasketel juhtudel lisatakse segule metamisooli naatriumi (analgin) 10% lahuse kujul kiirusega 0,2 ml 10 kg kehakaalu kohta.

Kopsupõletiku kirurgiline ravi lastel

Punktsioon tehakse kopsuabstsessi, sünpneumoonilise pleuriidi, püopneumotooraksi ja pleura empüemi korral.

Kopsupõletiku prognoos

Valdav enamus kopsupõletikest möödub jäljetult, kuigi infiltraadi resorptsiooniprotsess võtab aega kuni 1-2 kuud.

Kui kopsupõletikku ei ravita õigesti või õigeaegselt (peamiselt lastel, kellel on kroonilised kopsuhaigused nagu tsüstiline fibroos, arenguhäired ja teised), võib tekkida segmentaalne või lobarne pneumoskleroos ja kahjustatud piirkonnas bronhide deformatsioonid.

Soodsa tulemuse korral avaldub varases lapsepõlves põdenud kopsupõletik püsiva kopsufunktsiooni häire ja kroonilise kopsupatoloogia tekkena täiskasvanutel.