Korduv tsüstiit naistel - põhjused ja patogenees

Üle 95% tüsistusteta kuseteede infektsioonidest on põhjustatud ühest mikroorganismist. Kõige levinumad patogeenid on gramnegatiivsed enterobakterid, tavaliselt Escherichia coli (70–95% juhtudest). Teine kõige sagedamini tuvastatav patogeen on Staphylococcus saprophyticus (5–20% kõigist tüsistusteta kuseteede infektsioonidest), mida mõnevõrra sagedamini isoleeritakse noortel naistel. Palju harvemad korduva tsüstiidi põhjused naistel on Klebsiella spp. või Proteus mirabilis. 1–2% juhtudest on tüsistusteta kuseteede infektsioonide põhjustajateks grampositiivsed mikroorganismid (B- ja D-rühma streptokokid). Tsüstiidi tekitajateks võivad olla Mycobacterium tuberculosis ja harva ka kahvatu treponema. 0,4–30% juhtudest ei tuvastata patsientide uriinis aga patogeenset mikrofloorat. Urogenitaalne infektsioon (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) mängib kahtlemata rolli uretriidi ja tsüstiidi etioloogias naistel. On teaduslikke tõendeid selle kohta, et näiteks U. urealiticum realiseerib oma omadusi reeglina koos teiste patogeensete (oportunistlike) mikroorganismidega ning põletikulise protsessi areng sõltub leviku massilisusest. Sellega seoses on väga olulised andmed, mis näitavad urogenitaalorganite koloniseerimist umbes 80% -l tervetest seksuaalselt aktiivses eas naistest U. urealiticumi poolt, mis ilmselt võib mõnel juhul realiseerida patogeenseid omadusi. Ureaplasma infektsioon toimib omamoodi dirigendina, soodustades urogenitaalorganite saastumist oportunistlike mikroorganismidega (endogeensete ja eksogeensete) ja viimaste omaduste realiseerumist.

Tüsistusteta kuseteede infektsioone iseloomustab kordumine, mis 90% juhtudest on seotud reinfektsiooniga. On kindlaks tehtud, et 50%-l naistest pärast tsüstiidi episoodi tekib retsidiiv aasta jooksul, 27%-l noortel naistel esineb retsidiiv 6 kuu jooksul ja 50%-l patsientidest esineb retsidiive rohkem kui kolm korda aastas. Sellist suurt kordumissagedust saab seletada järgmiste teguritega:

• naise keha anatoomilised ja füsioloogilised tunnused - lühike ja lai kusiti, looduslike nakkusreservuaaride (pärasoole, tupe) lähedus;
• sagedased kaasnevad günekoloogilised haigused, tupe põletikulised protsessid, hormonaalsed häired, mis põhjustavad tupe düsbioosi ja patogeense mikrofloora vohamist selles;
• geneetiline eelsoodumus;
• gramnegatiivsete mikroorganismide võime, mis põhjustavad kusitis ja põies nakkusprotsessi, kleepuda epiteelirakkudele fimbriate ja villide abil;
• Seksuaalvahekorra sagedus ja kasutatavate rasestumisvastaste vahendite omadused.

Tsüstiidi kõige täielikumaks klassifikatsiooniks peetakse AV Lyulko oma, mis võtab arvesse etioloogiat ja patogeneesi, põletikulise protsessi levimuse astet, haiguse kliinilist pilti ja põie seina morfoloogilisi muutusi.

Naiste korduva tsüstiidi patogeneesi iseärasuste kohaselt:

• esmane:
• teisejärguline.
• keemiline;
• termiline;
• mürgine;
• ravim;
• neurogeenne;
• kiirgus;
• involutsiooniline;
• operatsioonijärgne;
• parasiitne:
• viiruslik.

Allavoolu:

• vürtsikas;
• krooniline (latentne, korduv).

Põletikulise protsessi levimuse järgi:

• hajus:
• fokaalne (emakakaela, trigoniit).

Sõltuvalt morfoloogiliste muutuste iseloomust ja sügavusest:

• Vürtsikas:
  • katarraalne;
  • hemorraagiline;
  • granulatsioon:
  • fibriinne:
  • haavandiline;
  • gangreenne;
  • flegmonaalne.
• Krooniline:
  • katarraalne;
  • haavandiline;
  • polüüp;
  • tsüstiline;
  • kooriku tekkimine;
  • nekrootiline.

Kroonilise tsüstiidi puhul on esitatud järgmine klassifikatsioon.

• Krooniline latentne tsüstiit:
  • krooniline latentne tsüstiit stabiilse latentse kuluga (kaebuste, laboratoorsete ja bakterioloogiliste andmete puudumine, põletikuline protsess tuvastatakse ainult endoskoopiliselt);
  • krooniline latentne tsüstiit haruldaste ägenemistega (ägeda tüüpi põletiku aktiveerimine, mitte rohkem kui üks kord aastas);
  • latentne krooniline tsüstiit sagedaste ägenemistega (kaks korda aastas või rohkem, nagu äge või subakuutne tsüstiit).
• Krooniline tsüstiit (püsiv) ise - positiivsed laboratoorsed ja endoskoopilised andmed, püsivad sümptomid põie reservuaari funktsiooni rikkumise puudumisel.
• Interstitsiaalne tsüstiit (IC) on püsiv valusündroom, millel on väljendunud kliinilised sümptomid, mõnikord koos põie reservuaari funktsiooni vähenemisega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Interstitsiaalne tsüstiit

Interstitsiaalne tsüstiit on iseseisev nosoloogiline vorm, mis vajab eraldi käsitlemist.

Üheks seletuseks sagedasema põieinfektsiooni ja tsüstiidi tekke kohta naistel peetakse nende urineerimise iseärasust: uriini pöörleva hüdrodünaamikaga põie tühjendamise hetkel võib kaasneda põieinfektsioon (uretrovesikaalne refluks).

Vene teadlaste andmetel esineb kuni 59%-l kroonilise mittespetsiifilise alumiste kuseteede põletiku all kannatavatest naistest infravesikaalse obstruktsiooni tunnuseid. Enamasti lokaliseerub obstruktsioonitsoon põiekaelas ja kusiti proksimaalses osas. On uuringuid, mis näitavad fibroepiteliaalsete polüüpide rolli IVO-d põhjustades, mis viib pikaajalise tsüstiidiga naistel sekundaarsete põiedivertikuliteni, ureterohüdronefroosini ja kroonilise püelonefriidini. Klamüüdia ja mükoplasma võivad põhjustada ägedaid ja kroonilisi tsüstiidi vorme, millega kaasnevad proliferatiivsed muutused limaskestas. Katse tõestas, et U. urealiticumi viimine rottide põide põhjustab põletikulise protsessi arengut, millega kaasneb struviitkivide teke põies ja limaskesta kahjustus, peamiselt hüperplastilise iseloomuga. Lisaks on eksperimentaalselt ja kliiniliselt tõestatud urogenitaalsete infektsioonide roll korduva tsüstiidi ja mitteobstruktiivse püelonefriidi etioloogias naistel. Mõnede andmete kohaselt avastati PCR-meetodil urogenitaalseid infektsioone 83%-l püelonefriidi ja 72%-l korduva tsüstiidiga patsientidest. Naiste põie tõusva infektsiooni kontseptsiooni kinnitavad arvukad välis- ja kodumaised teadlased.

Erinevatel põhjustel, urogenitaalsete infektsioonide esinemise ja samaaegsete günekoloogiliste haiguste tõttu tekkinud suguelundite limaskesta barjääriomaduste rikkumine viib nende tsoonide bakteriaalse koloniseerimiseni ja loob tingimused infektsiooni reservuaari tekkeks kusiti välise ava juures ja sageli ka selle distaalses osas. Arvestades naiste suguelundite samaaegsete nakkushaiguste esinemist, võib eeldada infektsioonivastaste resistentsusfaktorite dekompensatsiooni ja mikroorganismide, sealhulgas U. urealiticumi, põide sissetungi tingimuste loomise tõenäosust.

Bakterite sissetungi põide ei peeta põletikulise protsessi arengu peamiseks tingimuseks ja seda kinnitavad kliinilised ja eksperimentaalsed uuringud. Naiste põis on märkimisväärselt vastupidav, mis on tingitud mitmetest antibakteriaalsetest mehhanismidest, mis on tervetel naistel pidevalt ja tõhusalt aktiivsed. Uroteelium toodab ja eritab pinnale mukopolüsahhariidi ainet, mis katab raku pinna ja moodustab kaitsva kihi, mis toimib antiadhesioonitegurina. Selle kihi moodustumine on hormoonist sõltuv protsess: östrogeenid mõjutavad selle sünteesi, progesteroon mõjutab selle sekretsiooni epiteelirakkude poolt. Tavaliselt on uriinil bakteriostaatiline toime, mis on tingitud madalast pH väärtusest, kõrgest uurea kontsentratsioonist ja osmolaarsusest. Lisaks võib uriin sisaldada spetsiifilisi või mittespetsiifilisi bakterite kasvu inhibiitoreid IgA, G ja sIgA.

Siiski on bakterite adhesioon uroepiteliaalsetele rakkudele üks olulisi patogeenseid tegureid kuseteede infektsiooni tekkes. See realiseerub kahel viisil:

• kooseksisteerimine peremeesrakuga ühendatud glükokalüksi kaudu (püsivus);
• glükokalüksi kahjustus ja kokkupuude rakumembraaniga.

Kleepunud mikroorganisme tavaliselt ei avastata, kuna nad ei loo toitainekeskkonnale kolooniaid. Seetõttu alahinnatakse nende osalemist korduvate infektsioonide tekkes. E. coli uropatogeensed tüved sisaldavad valgustruktuure (adhesiine, piliine), mis vastutavad bakterite adhesioonivõime eest. Mikroorganismid seonduvad üksteisega fimbriate kaudu ja kannavad üle geneetilist materjali - plasmiide, millega transporditakse kõiki virulentsusfaktoreid. E. coli uropatogeensed tüved erinevad adhesiinide (fimbriaalsed ja mittefimbriaalsed) poolest. Erinevat tüüpi adhesiinid (P, S, AFA) on troopilised erinevat tüüpi epiteeli suhtes. E. coli tüved - adhesiin P kandjad - kasvavad tihedalt koos kusiti ülemineku- ja lameepiteeliga ning näitavad üles tropismi neeruparenhüümi suhtes. Üks uropatogeense E. coli tüvi suudab sünteesida geneetiliselt erinevaid adhesiine. Bakterite kaitsvate omaduste mitmekesisus määrab mikroorganismide püsimise võimaluse inimese urogenitaalsüsteemis. Makroorganismi geneetilised tegurid määravad eelsoodumuse korduva kuseteede infektsiooni tekkeks ja spetsiifiliste retseptorite olemasolu erinevate mikroorganismide jaoks limaskestadel.

Naistel, kellel esineb seksuaalvahekorra ajal "kusiti vaginaliseerumine", võib kusiti epiteelikiht kahjustuda, mis loob tingimused selle koloniseerimiseks soole- ja tupe mikrofloora poolt. Kusejuha välise ava asukoha kõrvalekallete välistamiseks peaks patsienti uurima günekoloog. Kliiniline läbivaatus hõlmab ka tupe vestibüüli limaskesta ja kusiti välise ava seisundi hindamist, selle topograafia määramist O'Donneli testiga (käe nimetissõrm ja keskmine sõrm, mis on sisestatud introitusse, asetatakse külgsuunas laiali ja avaldavad samaaegselt survet tupe tagaseinale). Samal ajal hinnatakse hümenaalse rõnga jäänuste jäikust, mis põhjustab kusiti intravaginaalset nihkumist seksuaalvahekorra ajal, samuti selle laienemist (tegur alumiste kuseteede pidevas infektsioonis, mis aitab kaasa kroonilise tsüstiidi tekkele ja sagedasele kordumisele). Kusejuha ja parauretraalsete kudede seisundit hinnatakse palpatsiooni teel.

15% juhtudest võib sagedast valulikku urineerimist põhjustada vaginiit.

Antibakteriaalse ravi ebamõistlikkus ja irratsionaalsus on tegurid, mis viivad protsessi kroonilisuseni ja immunoregulatoorsete mehhanismide häireteni. Sama rühma antibiootikumide korduv väljakirjutamine viib resistentsete tüvede tekkeni.

Üsna sageli on tsüstiidi esinemine seotud kusepõie kateetri paigaldamisega pärast kirurgilisi sekkumisi. Erilist tähelepanu tuleks pöörata liiga sagedaste protseduuride ohule, mida tehakse ilma piisavate näidustusteta. Intravesikaalsed manipulatsioonid (näiteks uriini võtmine kateetriga bakterioloogiliseks analüüsiks) võivad samuti põhjustada kroonilise tsüstiidi teket, mida on raske ravida ja mille on põhjustanud polümikroobne haigla mikrofloora.

Krooniline tsüstiit võib esineda põie neoplasmide, tsentraalse pareesi, kusiti striktuuride, tuberkuloosi ja varasemate vigastuste taustal.

Kroonilise tsüstiidi korral on patoloogilises protsessis tavaliselt kaasatud kõik kolm põieseina kihti, mistõttu viimane pakseneb järsult. Põie füsioloogiline mahutavus on oluliselt vähenenud. Nagu ägeda tsüstiidi korral, hõivavad patoloogilised muutused Lieto kolmnurka ja põie põhja, lokaliseerudes peamiselt selle suu ja kaela ümbruses.