Korduv tsüstiit naistel - ravi

Naiste korduva tsüstiidi ravi peaks olema terviklik (etioloogiline ja patogeneetiline) ning suunatud peamiselt alumiste kuseteede infektsiooni sagedase kordumise põhjuste kõrvaldamisele.

Tsüstiit on nakkushaigus ja seetõttu pole patogeenita infektsiooni.

Praegu on välja töötatud patogeneetiliselt põhjendatud algoritmid korduva tsüstiidi konservatiivseks raviks naistel. Patogeneetilised ravimeetodid hõlmavad korduva tsüstiidi kirurgilist ravi naistel, mille eesmärk on korrigeerida anatoomilisi muutusi ja kõrvaldada urodünaamiliste häirete põhjused.

Põiekaela koe raskete hüperplastiliste muutuste korral on naistel korduva tsüstiidi korral vaja läbi viia kirurgilist ravi, mille eesmärk on obstruktsiooni kõrvaldamine ja normaalse anatoomia taastamine: meatotoomia, põiekaela transuretraalne resektsiooni (TUR). Enne medikamentoosse ravi alustamist aitab sisemise uretrotoomia ja põiekaela TUR kombinatsioon selle tulemusi parandada. Kroonilise tsüstiidi taustal esineva põiekaela ja proksimaalse kusiti pseudopolüpoosi korral on valikmeetodiks põiekaela ja proksimaalse kusiti transuretraalne elektroaurustamine, mis kõrvaldab haiguse põhjuse ja on kompleksravi kõige olulisem komponent, mis on suurendanud ravi efektiivsust 1,98 korda.

Kui avastatakse kusiti düstoopia, on soovitatav kusiti asendi kirurgiline korrigeerimine kusiti transpositsiooni ja ureetrohümenaalsete adhesioonide dissektsiooni ulatuses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Naistel korduva tsüstiidi antibakteriaalne ravi

Naistel esineva korduva tsüstiidi etioloogiline ravi on antibakteriaalne ravi.

Antimikroobse ravimi valik peaks põhinema mikrobioloogiliste uuringute andmetel. Kui ägeda tüsistusteta tsüstiidi korral tuleks eelistada lühikesi antibakteriaalse ravi kuure (3-5 päeva), siis kroonilise korduva haiguse korral peaks patogeeni täielikuks likvideerimiseks antibiootikumravi kestus olema vähemalt 7-10 päeva.

Euroopa ja Ameerika Uroloogiaühingute kuseteede infektsioonide ravi soovituste kohaselt hõlmab ägeda tsüstiidiga täiskasvanud mitterasedate naiste standardne empiiriline antibakteriaalne ravi ko-trimoxasooli (sulfametoksasool + trimetoprim) või trimetoprimi (kui piirkonnas ei esine resistentsust üle 10-20%). Nende ravimite resistentsuse korral on valitud ravimiteks suukaudseks manustamiseks mõeldud fluorokinoloonid, mis on välja kirjutatud kolmeks päevaks, nitrofurantoiin (seitse päeva), fosfomütsiin ja trometamool (ühekordse annusena 3 g). Lastele määratakse inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid ja esimese kuni kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (suukaudselt), rasedatele - esimese kuni kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, fosfomütsiintrometamool (ühekordne annus), nitrofurantoiin (raseduse teisel trimestril). Kõiki ülaltoodud ravimeid määratakse suu kaudu ambulatoorselt. Korduvate kuseteede infektsioonide korral määratakse antibakteriaalne ravi, võttes arvesse bakterioloogilise uuringu käigus eraldatud patogeeni ja selle tundlikkust antibiootikumide suhtes.

Rahvusvahelises ARESC uuringus peetakse fosfomütsiini, trometamooli, nitrofurantoiini ja tsiprofloksatsiini ravimiteks, mille suhtes patogeenide tundlikkus on üle 90%. Seega kasutatakse uusimate uuringute kohaselt empiiriliseks raviks fosfomütsiini ja trometamooli annuses 3 g, nitrofurantoiini (viis päeva) ja fluorokinoloone (tsiprofloksatsiin, norfloksatsiin kolm päeva). Süsteemseid fluorokinoloone (tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin, levofloksatsiin, lomefloksatsiin) peetakse korduvate kuseteede infektsioonide ravis valikravimiteks. Neil on väga kõrge aktiivsus E. coli ja teiste uroloogiliste infektsioonide gramnegatiivsete patogeenide vastu, tekitades kudedes ja vereseerumis kõrge kontsentratsiooni.

UTIAP-1 ja UTIAP-11 uuringutes (2004) leiti E. coli kõrge resistentsus ampitsilliini ja ko-trimoksasooli suhtes, mis ei võimalda neid ravimeid kuseteede infektsioonide raviks soovitada. Ko-trimoksasooli kasutamist peetakse vastuvõetavaks ainult nendes piirkondades, kus E. coli resistentsuse esinemissagedus ei ületa 20%. Kui puudub teave lokaalse antibiootikumiresistentsuse kohta, ei tohiks ravimit kasutada.

Mittefluoritud kinoloonid - pipemiidhape ja oksoliinhape - on patogeenide kõrge resistentsuse tõttu kaotanud oma juhtrolli. Neile on määratud ravimite roll, mille kasutamine on võimalik taastumisjärgus tüsistusteta kuseteede infektsioonide korral.

Kui avastatakse STI, määratakse antibakteriaalse ravi kuur, mis hõlmab makroliide, tetratsükliine ja fluorokinoloone, mille eesmärk on patogeeni hävitamine. Seejärel viiakse läbi kontrollbakterioloogiline uuring.

Vaatamata tänapäevaste antibakteriaalsete ja keemiaravimite kasutamisele, mis võimaldavad kuseteede infektsioonide kordumist kiiresti ja tõhusalt pärssida ning nende sagedust vähendada, määrates pikaks ajaks madalaid profülaktilisi ravimiannuseid, on antimikroobne ravi seotud mitmete probleemidega. Alternatiivne lähenemisviis kuseteede infektsioonide ravile on patsiendi enda immuunmehhanismide stimuleerimine patogeense mikrofloora vastu immunoterapeutiliste ravimite suukaudse manustamise teel. Üks neist on lüofiliseeritud valguekstrakt, mis saadakse mõnede E. coli tüvede aluselise hüdrolüsaadi fraktsioneerimisel. E. coli bakteriaalne lüsaat (uro-Vaxom) on saadaval kapslites, millest igaüks sisaldab 6 mg standardiseeritud fraktsioone. Mittespetsiifiliste immuunkaitsemehhanismide stimuleerimine selle ainega on vastuvõetav alternatiiv, mis on sama efektiivne kui madala annusega pikaajaline keemiaprofülaktika, mida peetakse üldtunnustatud meetodiks kuseteede infektsioonide ennetamisel. Ravimit kasutatakse üks kapsel päevas tühja kõhuga 3 kuu jooksul, seejärel üks kapsel päevas tühja kõhuga 10 päeva jooksul iga kuu (kuuri kestus - 6 kuud). Ravimi võtmine on soovitatav pärast spetsiifilist ravi.

Naiste korduva tsüstiidi ravi kaalumisel on vaja pöörata tähelepanu polüvalentsete bakteriofaagide kasutamisele, mis on eriti oluline patsientidele, kellel on polüvalentne allergia antibakteriaalsete ravimite suhtes või multiresistentsete patogeenide esinemine. Vaatamata platseebokontrolliga uuringute puudumisele püobakteriofaagide kasutamise kohta on nende ravimite kliiniline efektiivsus kahtluseta.

Taimseid diureetikume kasutatakse kuseteede infektsioonide kordumise ennetamiseks ja ambulatoorse järelravi etapis. Canephron H1 on kombineeritud taimne ravim, mis sisaldab harilikku maasappi (Gentianaceae), liivateed (Apiaceae) ja rosmariini (Lamiaceae). Sellel on kompleksne toime: diureetikum, spasmolüütiline, põletikuvastane, antioksüdantne, antimikroobne ja nefroprotektiivne. Ravim suurendab antibakteriaalse ravi efektiivsust ja pikendab krooniliste kuseteede infektsioonide ägenemisteta perioodi. Kandke 50 tilka või kaks dražeed kolm korda päevas 2-3 kuu jooksul.

Lisaks üldistele ravimeetoditele on võimalik läbi viia hüdrokortisooni suspensiooni, naatriumhepariini ja teiste põie seina glükosaminoglükaanidega sarnase struktuuriga mukopolüsahhariidide instillatsioone, mis aitavad taastada selle terviklikkust ja stabiliseerida nuumrakke.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Naiste korduva tsüstiidi ravi põhimõtted

Patsientidele, kellel esinevad sageli korduvad tüsistusteta kuseteede infektsioonid (rohkem kui kaks ägenemist 6 kuu jooksul ja rohkem kui kolm ägenemist ühe aasta jooksul), määratakse profülaktiline ravi. Profülaktilise antibakteriaalse ravi puhul on neli peamist lähenemisviisi:

• Fluorokinoloonide (norfloksatsiin 200 mg, tsiprofloksatsiin 125 mg, pefloksatsiin 800 mg/nädalas) või nitrofurantoiini (50–100 mg) või ko-trimoksasooli (240 mg) või fosfomütsiini ja trometamooli (3 g) väikeste annuste pikaajaline profülaktiline manustamine iga kümne päeva järel 3 kuu jooksul. Raseduse ajal on ette nähtud tsefaleksiin (125 mg/päevas) või tsefakloor (250 mg/päevas).
• Patsientidel, kellel esinevad korduvad tüsistusteta kuseteede infektsioonid seoses seksuaalvahekorraga, on soovitatav ravimit võtta pärast suguühte. See ennetav raviskeem vähendab ravimi annust, kõrvaltoimete esinemissagedust ja resistentsete tüvede valikut.
• Haruldaste tüsistusteta kuseteede infektsioonide kordumistega patsientidel, kes ei saa arsti juurde minna, võib soovitada iseseisvalt antibakteriaalset ravimit võtta. Patogeeni elimineerimise kinnitamiseks on soovitatav teha uriini bakterioloogiline uuring 1-2 nädalat pärast ravimi võtmise lõppu.
• Postmenopausis naistel on vastunäidustuste puudumisel (hormoonsõltuvate kasvajate olemasolu) soovitatav östrogeene sisaldavate hormonaalsete kreemide periuretraalne või intravaginaalne kasutamine. Selle patsientide rühma ravi peaks hõlmama östrogeeni tausta normaliseerimiseks lokaalsete hormonaalsete ravimite (pärast sisemiste suguelundite hormoonsõltuvate kasvajate välistamist), näiteks östriooli (tupes), kasutamist. Suposiite või kreemi määratakse iga päev nädalate jooksul, seejärel üks suposiit öösel ülepäeviti nädala jooksul, millele järgneb üleminek säilitusravile (kaks korda nädalas pikka aega - alates aastast või kauem). Sisemiste suguelundite hormonaalselt aktiivsete haiguste õigeaegseks diagnoosimiseks viiakse läbi dünaamiline jälgimine.
• Invasiivsete uroloogiliste protseduuride näidustuste range järgimine ja antibiootikumprofülaktika kohustuslik kasutamine enne nende läbiviimist.

Tsüstiidi meditsiiniline postkoitaalne profülaktika on efektiivne, kui välistatakse sellised riskifaktorid nagu sugulisel teel levivad infektsioonid, suguelundite põletikulised haigused ja kusiti välise ava asukoha kõrvalekalded.

Krooniline tsüstiit on harva iseseisev haigus. Seetõttu on vajalik terviklik lähenemine diagnostikale (haiguse põhjuse väljaselgitamine), ravile (peaks olema etioloogiline ja patogeneetiline) ja ennetamisele.

Leukoplaakia on valkjas laik nähtavatel limaskestadel (suuõõne, kuseteede, emakakaela jne). Leukoplaakia piirkondade morfoloogilisel uurimisel ilmneb üleminekuepiteeli metaplaasia kihiliseks lameepiteeliks (mõnikord koos keratiniseerumisega). Alates põie leukoplaakia esimesest kirjeldusest on selle tekke kohta pakutud välja mitmesuguseid teooriaid: embrüonaalse arengu defektid, spetsiifilise infektsiooni mõju (tuberkuloos, süüfilis), A-vitamiini puudus. Need oletused on nüüdseks ümber lükatud. Pikka aega aktsepteeriti põie leukoplaakia tekke kohta põletikulist teooriat, mille kasuks avaldas toetust P. A. Herzen (1910). Välismaiste morfoloogide töödes on aga näidatud, et epiteeli metaplaasiaga kaasneb aluskoe turse ja vasodilatatsioon, kuid mitte väljendunud põletik. Analoogia põhjal teiste lokalisatsioonide kahjustustega pidasid paljud autorid põie leukoplaakiat vähieelseks seisundiks, kuid põie leukoplaakia üleminekust vähiks pole ühtegi usaldusväärset tähelepanekut. Kaasaegsete uuringute valguses on leukoplakia patoloogiline protsess, mida iseloomustab kihilise lameepiteeli põhifunktsioonide rikkumine (glükogeeni moodustumise puudumine ja keratiniseerumise esinemine, mis normis puuduvad).

Ülaltoodud andmed kinnitavad urogenitaalsete infektsioonide (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae. M. genitalium, T. vaginalis. Herpes simplex I, II) rolli uretriidi ja tsüstiidi etioloogias naistel. Samal ajal on näidatud, et urogenitaalsete infektsioonide tekitajad põhjustavad kuseteede kudedes ebatavalisi põletikulisi kahjustusi, mis erinevad mittespetsiifilise mikrofloora (E. coli jne) põhjustatud kahjustustest. Teadustööd on näidanud, et vastusena infektsiooni tungimisele uroteeli tekivad pidevalt mitmesugused düstroofsed kahjustused: ogakihi rakkude vakuoolne, ballooniv ja retikulaarne düstroofia, väikesed akantolüüsi kolded koos spongiformsete vesiikulite moodustumisega. Lamerakk-metaplaasia kolded on sageli kombineeritud üleminekuepiteeliga ilma proliferatsioonitunnusteta, kuid sagedamini hüperplastilise uroteeliga. Prolifereeruva ja mitteprolifereeruva üleminekuepiteeli korral täheldatakse pindmise kihi vihmavarjurakkude dissotsiatsiooni ja deskvamatsiooni. On näidatud, et püsiva düsuuria ja urineerimispatsiendiga patsientidel, kellel esineb bakteriuuriaga või ilma, avastatakse tsüstoskoopia ja biopsia abil lamerakk-metaplaasia koos erineva raskusastmega submukoosse fibroosiga. Huvitaval kombel puudus bakteriuuria väljendunud morfoloogiliste muutustega. Infektsioon on uroteeli kahjustuse ja metaplaasia tekke etioloogiline tegur, samas kui edasised muutused toimuvad sellest sõltumatult ja viivad püsiva düsuuriani. Lamerakk-metaplaasiaga patsientidel on täheldatud epiteeli suurenenud läbilaskvust, uroteeli adaptiivne restruktureerimine on põie füsioloogilise täitumise korral võimatu, mis viib uriinikomponentide difusioonini interstitsiumi ja sagedase valuliku urineerimise tekkeni, valu esinemiseni häbememokkade kohal, kusitis jne. Põie leukoplaakia patogeneesi peamiseks etapiks peetakse põie seina normaalse glükosaminoglükaani kihi hävimist urogenitaalsete infektsioonide mõjul. Isegi patogeeni likvideerimisel pärast spetsiifilise antibakteriaalse ravi kuuri püsivad kliinilised sümptomid.

Seega, arvestades üha suurenevat primaarsete tüsistusteta kuseteede infektsioonide ja krooniliste protsesside osakaalu, millega kaasnevad sagedased ägenemised põletikuliste uroloogiliste haiguste struktuuris, mis esinevad asümptomaatilise urogenitaalse infektsiooni taustal, nõuab viimase etioloogiline roll tüsistusteta kuseteede infektsioonide patogeneesis edasist uurimist ja selle patsientide kategooria ravitaktika väljatöötamist.

Mõnede andmete kohaselt uuriti aastatel 2005–2007 70 naispatsienti vanuses 16–40 aastat, kellel esinesid korduvad kuseteede infektsioonid ja püsiv düsuuria. Kõigile neile tehti uriini üldanalüüs ja bakterioloogiline uuring. STI-de diagnoosimiseks viidi läbi uuring PCR-seroloogilist diagnostikat kasutades kahes biotoobis - emakakaela ja kusiti kanalitest. Kõikidele patsientidele tehti vaginaalne läbivaatus ja O'Donnelli test. Tsüstoskoopia tehti 54 naisele, kelle haiguse kestus oli üle kahe aasta. Mikrofloora kasvu tuvastati uriini bakterioloogilisel uuringul 44 (63%) patsiendil, E. coli eraldati 30 (43%) proovis. STI-de patogeenide esinemine tuvastati PCR-meetodil 51 (73%) patsiendil: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - 24-l (34%), Chlamydia trachomatis, Herpes simplex tüüp I, II - 16-l (23%); ülejäänud patsientidel diagnoositi segainfektsioon. Vaginaalse läbivaatuse käigus avastati 24 korduvate kuseteede infektsioonidega naisel kusiti välise ava vaginaalne ektoopia. Tsüstoskoopia läbinud patsientidest diagnoositi 4) 26-l põiekaela leukoplaakia ja põie kolmnurk, mille morfoloogiliseks pildiks oli epiteeli lamerakuline metaplaasia ja glükosaminoglükaani kihi hävimine. Lamerakuline papilloom avastati kahel naisel, põiekaela pseudopolüpoos leiti kolmel uuritud naisel.

Hoolimata asjaolust, et põie leukoplaakia endoskoopiline pilt on üsna iseloomulik ("sulava lume" pilt), on diagnoosi histoloogiline kinnitus vajalik. Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia lamerakk-papilloomide ja harvadel juhtudel põievähi korral.

Pärast diagnoosi morfoloogilist kinnitamist saab ravi läbi viia. Leukoplaakia patogeneetiliselt põhinevat ravi peetakse STI-patogeenide likvideerimiseks.

Kahjuks ei taastu kahjustatud uroteel ja kliiniline pilt ainult antibakteriaalse raviga ei taandu. On tõenäoline, et hävinud glükosaminoglükaani kihi taastamisele suunatud ravi jätkamine on vajalik. Praegu on käimas kliinilised uuringud eksogeensete glükosaminoglükaani analoogide (naatriumhepariin, hüaluroonhape, kondroitiinsulfaat, naatriumpentosaanpolüsulfaat jne) intravesikaalse manustamise kohta selles patsientide kategoorias. Esialgsed andmed näitavad selle ravimeetodi suurt efektiivsust. TUR-i tehakse ainult juhul, kui ravi on ebaefektiivne või pseudopolüüpide esinemisel.

Korduvate kuseteede infektsioonide ravi

• Naistel esineva korduva tsüstiidi patogeneetiline ravi.
  • Anatoomiliste häirete korrigeerimine. Patsientidel, kellel on tekkinud krooniline tsüstiit kusiti välise ava "vaginaliseerumise" taustal, on soovitatav kusiti transpositsioon ja ureetrohümenaalsete adhesioonide dissektsioon väljaspool kroonilise protsessi ägenemist.
  • Sugulisel teel levivate infektsioonide ravi. Valitud ravimid: makroliidid (josamütsiin, asitromütsiin, midekamütsiin), tetratsükliinid (doksütsükliin), fluorokinoloonid (moksifloksatsiin, levofloksatsiin, ofloksatsiin).
  • Postkoitaalne profülaktika.
  • Põletikuliste ja düsbiootiliste günekoloogiliste haiguste ravi.
  • Hügieeniliste ja seksuaalsete tegurite korrigeerimine.
  • Immuunhäirete korrigeerimine. Kasutatakse mittespetsiifilisi immunomodulaatoreid (dioksometüültetrahüdropürimidiin 0,5 g 3 korda päevas 20-40 päeva jooksul).
  • Korduva tsüstiidi lokaalne ravi naistel. Mukopolüsahhariidide (25 000 Ü naatriumhepariini üks kord päevas 10 päeva jooksul) intravesikaalsed infusioonid, mis on struktuurilt sarnased põie seina glükosaminoglükaanidega, aidates taastada selle terviklikkust ja stabiliseerides nuumrakke.
  • Kuseteede infektsioonide kordumise ennetamise meetodina ja ambulatoorse järelravi staadiumis kasutatakse diureetikume ja taimseid kombinatsioonravimeid (Kanefron).
• Naistel esineva korduva tsüstiidi etioloogiline ravi on antibakteriaalne ravi.
  • Kestus kuni 7-10 päeva.
  • Ravim tuleb valida, võttes arvesse isoleeritud patogeeni tundlikkust antibakteriaalsete ravimite suhtes.
  • Bakteritsiidse toimega antibiootikumid on välja kirjutatud:
    • tüsistusteta alumiste kuseteede infektsioonide korral (kui STI-d on välistatud) kasutatakse fosfomütsiini, trometamooli, fluorokinoloone (norfloksatsiini) ja nitrofurantoiini;
    • STI-de esinemise korral on valitud ravimid makroliidid (josamütsiin, asitromütsiin, midekamütsiin), tetratsükliinid (doksütsükliin), fluorokinoloonid (moksifloksatsiin, levofloksatsiin, ofloksatsiin).
  • Korduva tsüstiidi viirusevastane ravi naistel, kui avastatakse genitaalherpes: atsükloviir, valatsükloviir, famtsükloviir.
  • Immunobioteraapia Uro-Vaxomiga.

Üks paljulubavamaid ravimeid on Lavomaks (tiloroon), sünteetiline madalmolekulaarne interferooni indutseerija, mis on efektiivne suukaudsel manustamisel. Ravimil on immunomoduleeriv ja viirusevastane toime. Andmed Lavomaksi immunomoduleeriva toime kohta näitavad selle kasutamise otstarbekust mitmesuguste nakkus- ja mittenakkushaiguste korral, millega kaasnevad immuunpuudulikkuse seisundid, eriti kroonilise korduva tsüstiidi korral. Ravimi immunomoduleeriv toime avaldub ka immuunsuse rakulise sideme aktiivsuse suurenemises.

Kompleksse ravi osana soodustab ravim Lavomaks tsüstiidi kliiniliste tunnuste kiiremat kadumist.

Ravimi Lavomaks lisamine kroonilise tsüstiidi ravis aitab vähendada ägenemiste sagedust.

Ravim ei läbi biotransformatsiooni ega kogune organismis.

Tsüstiidi korral määratakse Lavomaks vastavalt järgmisele skeemile: esimesel päeval 0,125 g 2 korda, seejärel 0,125 g iga 48 tunni järel. Ravikuur on 1,25 g (10 tabletti). Seejärel määratakse ravim profülaktilistel eesmärkidel 0,125 g üks kord nädalas 6 nädala jooksul. Profülaktilise ravi kuur on 0,75 g.

Herpesinfektsiooni raviks määratakse Lavomaks vastavalt järgmisele skeemile: 0,125 g esimese kahe päeva jooksul, seejärel 0,125 g 48 tunni pärast. Kursuse annus on 2,5 g.

Klamüüdiainfektsiooni raviks kasutage järgmist raviskeemi: esimese kahe päeva jooksul 0,125 g päevas, seejärel 48 tunni pärast. Kursus on 1,25 g.