Kurkukelmevähk - ravi

Näidustused haiglaraviks

Kõrivähk või selle kahtlus on haiglaravi näidustused.

Kõri vähi ravi eesmärgid

Kõri vähi ravi planeerimise eripäraks on see, et on vaja mitte ainult patsienti ravida, vaid ka kõri hääle-, hingamis- ja kaitsefunktsioone taastada. Haiguse algstaadiumis on võimalik täielik taastumine saavutada kiiritusravi, elundi säilitavate operatsioonide või nende meetodite kombinatsiooni abil.

Esialgse raviplaani elluviimisele ei ole vaja dogmaatiliselt läheneda. Kiiritusravi käigus selgub kasvaja üks olulisemaid omadusi – radiosensitiivsus. Sõltuvalt selle raskusastmest kohandatakse esialgset raviplaani.

Ravi planeerimine peaks toimuma kirurgide, kiiritusraviarstide ja keemiaterapeutide konsultatsioonidel. Vajadusel kutsutakse konsultatsioonile osalema endoskoopikuid, radiolooge ja patolooge. Raviplaani arutamiseks on vaja teavet kasvaja asukoha kohta kõris, selle piiride, leviku kohta külgnevatesse osadesse, preepiglottilise ja periglottilise ruumi, kasvuvormi, histoloogilise struktuuri tunnuste ja morfoloogilise diferentseerumise kohta. Ravi käigus lisatakse neile kriteeriumidele teave kasvaja radiosensitiivsuse kohta, hinnates kasvaja vähenemise astet kiiritusravi ajal. Biopsia käigus pärast preoperatiivset kiiritusravi või mikroskoopilise uuringu käigus pärast operatsiooni saab selle kriteeriumi hindamise õigsust kontrollida kasvaja kiirituspatoloogia astme määramisel.

Kõri vähi ravimivaba ravi

Keskmise kõri vähi T1-T2 radiosensitiivsus on kõrge, seega alustatakse ravi kiiritusraviga. Preoperatiivsel perioodil teostatav kiiritusravi (kiirgusdoos 35-40 Gy) ei kahjusta kudede paranemist, kui pärast seda tehakse operatsioon. Juhtudel, kui kasvaja vähenemise aste on üle 50% selle algmahust ja ülejäänud osa on väike, jätkatakse kiiritusravi 2 nädala pärast, kuni saavutatakse terapeutiline annus (60-65 Gy). Morfoloogilised uuringud on näidanud, et 3-4 nädalat pärast kiiritusravi preoperatiivset annust hakkab kasvaja taastuma tänu radioresistentsetele rakkudele: seeläbi tasandades kiiritusravi preoperatiivset toimet. Sellega seoses ei tohiks ravietappide vaheline intervall ületada 2 nädalat.

Tuleb märkida, et pärast kiiritusravi täielikku annust teostatud kirurgiline sekkumine on täis operatsioonijärgsete tüsistuste tekkimise ohtu, mis viib fistulite moodustumiseni, peamiste veresoonte erosioonini, pikendades oluliselt operatsioonijärgset perioodi ja raskendades selle ravi.

Häälepaelte vähi T1-T2 ravis tehakse kiiritusravi kahest vastassuunalisest väljast 90° nurga all: välja kõrgus on 8 cm, laius 6 cm. Regionaalsete metastaaside esinemisel võib soovitada väljasid, mis on suunatud tagant ettepoole 110° nurga all.

Klassikaliste annuse fraktsioneerimise meetodite (2 Gy 5 korda nädalas) asemel

Praegu kasutatakse efektiivsemat meetodit, kus annus jagatakse 3,3 Gy-ks (1,65 Gy igast väljast) 3 korda nädalas. Selle meetodi abil on võimalik kasvajale manustada 33 Gy annus 10 ravisessiooniga 22 päeva jooksul, mis on efektiivsuselt samaväärne 40 Gy-ga. Radikaalse programmi järgi kiiritusravi jätkamisel manustatakse teises etapis kasvajale veel 25 Gy. Sellisel juhul kasutatakse õrnema meetodina klassikalist annuse fraktsioneerimist 2 Gy võrra 5 korda nädalas. See aitab vältida kõhrekahjustusi ja kondroperikondriidi teket.

Lisaks tavatingimustes (õhus) teostatavale kiiritusravile on välja töötatud hüperbaarilise hapnikuga rikastamise tingimustes teostatava kiiritusravi meetod. Selle meetodi eelisteks preoperatiivse kiirituse ajal peetakse kasvaja kiirituskahjustuse suurenemist, kiiritusmahu hulka kuuluvate normaalsete kudede kiirituskahjustuse vähenemist ja kiiritusepiteliidi esinemissageduse vähenemist.

Hüperbaarilise oksügenatsiooni kasutamine võimaldas preoperatiivse kiirituse ajal vähendada fokaalse doosi koguhulka 23,1 Gy-ni (7 seanssi 3,3 Gy-ga), mis on samaväärne 30 Gy-ga klassikalise fraktsioneerimise korral juhtudel, kui esialgu planeeritakse kombineeritud ravi kõri resektsiooniga. Kiirituspatomorfoosi morfoloogiline uuring näitas, et nendel patsientidel oli III astme patomorfoos 2 korda kõrgem kui pärast 33 Gy õhus. Sellised tähelepanekud olid aluseks iseseisva kiiritusravi näidustuste laiendamisele hüperbaarilise oksügenatsiooni tingimustes vastavalt radikaalsele programmile.

Vestibulaarse kõri vähi T1-T2 korral tuleb ravi alustada kiiritusraviga. Kiirgusvälja ülemine piir tõstetakse alalõualuu horisontaalsest harust 1,5-2 cm võrra. Annuse fraktsioneerimise tehnika ja kogufokaaldooside tase preoperatiivse kiiritusravi ja radikaalse programmi kohase kiiritamise ajal kõigi kõri osade puhul on identsed. Kui pärast kiiritusravi preoperatiivse annusega (40 Gy) väheneb kasvaja ebaoluliselt (alla 50%), siis tehakse kõri horisontaalne resektsioon.

Vestibulaarse kõri vähi T3-T4 ravi algab keemiaraviga. Pärast 2 keemiaravi kuuri manustatakse kiiritusravi preoperatiivses annuses.

Lõplik ravitaktika määratakse pärast kasvaja kiiritamist 40 Gy annusega. Patsiendile tehakse kõri resektsioon, kui jääkkasvaja on väike, ja larüngektoomia, kui kasvaja on suur; eesmises kommissuuris, subkommissuuris, kõri vatsakeses ja arütenoidses kõhres paiknevad kasvajad on tavaliselt radioresistentsed. Nende kõri osade kahjustuse tuvastamist peetakse operatsiooni veenvaks argumendiks ja eeliseks.

Subglottilise kõri vähi TT-T2 korral alustatakse ravi samuti kiiritusraviga. Selle tulemusi hinnatakse pärast preoperatiivset 40 Gy kiiritusdoosi. Kui kasvaja väheneb vähem kui 50%, tehakse kirurgiline sekkumine.

Kõrivähi pre- või postoperatiivse kiiritusravi ajal kaasatakse regionaalsete metastaaside piirkonnad kiiritusvälja.

Trahheostoomia olemasolu ei ole kiiritusravi takistuseks: see kuulub kiiritusravi valdkonda.

Kõri vähi ravimite ravi

Keemiaravi manustatakse patsientidele, kellel on laialt levinud kõri supraglottilise osa vähk (keelejuure, larüngofarünge ja kaela pehmete kudede kahjustused). Kõri subglottilise ja hääleosa vähi korral on keemiaravi ebaefektiivne.

Neoadjuvantne keemiaravi koosneb kahest identsest ravikuurist, mille vahel on ühepäevane paus. Iga plokk sisaldab:

• 1. päev. Tsisplatiin annuses 75 mg/m2 hüperhüdratsiooni ja forsseeritud diureesi taustal ^.
• 2.–5. päeval fluorouratsiili annuses 750 mg/ ^m2.

Kõri vähi kirurgiline ravi

Kui pärast preoperatiivset kiiritusravi annuses 40 Gy (õhus) avastatakse keskmise T1-T2 sektsiooni vähi radioresistentsus ravi teises etapis, tehakse elundi säilitav operatsioon. Kõri hääleosa vähi korral, kui kasvaja ei ulatu eesmise komissuurini ja arütenoidse kõhreni, tehakse kõri lateraalne resektsioon. Kui kasvaja ulatub eesmise komissuurini, tehakse anterolateraalne resektsioon. Tuleb märkida, et kirurgiline meetod (kõri resektsioon) kui iseseisev meetod annab võrreldavaid tulemusi. Sellisel juhul on aga välistatud patsiendi ravimine ilma operatsioonita kiiritusravi abil, mis võimaldab säilitada hea häälekvaliteedi.

Kõri keskosa T3-T4 vähi korral tehakse esimeses staadiumis keemiaravi, kiiritusravi või kiiritusravi, lõppstaadiumis larüngektoomia. Viimastel aastatel on välja töötatud T3 vähi elundi säilitamise operatsioonide meetodid, kuid neid tehakse rangete näidustuste kohaselt. T3 vähi ravimine kiiritusravi abil on võimalik ainult 5-20% patsientidest.

On välja töötatud tehnika kõri resektsiooniks TG-s endoproteeside abil.

Näidustused operatsiooniks:

• kahjustus ühel pool üleminekuga eesmisele kommissuurile ja teisel pool rohkem kui 1/3 ulatuses, säilitades samal ajal arütenoidsed kõhred;
• Ühel küljel kõri kolme sektsiooni kahjustus koos subglottise piirkonna infiltratsiooniga, mis nõuab krikoidse kõhre resektsiooni.

Kõri armi ahenemise vältimiseks moodustatakse selle valendik vinüülpürrolidooni ja akrülaadi baasil valmistatud, antiseptikuga immutatud või meditsiinilisest silikoonist torukujulisele proteesile. Kolm kuni neli nädalat pärast resekteeritud kõri valendiku raamistiku moodustumist eemaldatakse protees suu kaudu.

Subglottilise kõri vähi T3-T4 korral preoperatiivset kiiritusravi ei tehta, kuna patsientidel on enne ravi algust kõri valendiku väljendunud stenoos või on kiiritusravi ajal selle tekke oht suur. Ravi alustatakse larüngektoomiaga 5-6 trahhearõngaga. Kiiritusravi tehakse postoperatiivsel perioodil.

Korduva kõri vähi ravimise peamiseks meetodiks peetakse kirurgilist sekkumist. Sõltuvalt kasvaja leviku ulatusest, kasvuvormist, morfoloogilisest diferentseerumisest planeeritakse operatsiooni maht (alates resektsioonist kuni larüngektoomiani).

Ennetavaid operatsioone (palpeeritavate ja ultraheli abil tuvastatavate metastaaside puudumisel) tehakse sügava endofüütse kasvaja kasvu korral, millega kaasneb kõri kõhre hävimine, ning kasvaja leviku korral kõri-neelu, kilpnäärmesse ja hingetorusse.

Regionaalsete metastaaside esinemisel teostatakse lümfisõlmede ja kaelakoe fastsiaalne ekstsisioon. Kui kasvaja kasvab sisemisse kägiveeni või sternocleidomastoideuslihasesse, resekteeritakse need anatoomilised struktuurid (Kraili operatsioon). Kui kõri vähiga patsiendi kopsudes ja maksas avastatakse üksikuid metastaase, otsustatakse nende võimaliku eemaldamise küsimus.

Edasine haldamine

Pärast konservatiivset ja kirurgilist ravi vajavad patsiendid hoolikat regulaarset ja pikaajalist jälgimist. Jälgimisrežiim on esimese kuue kuu jooksul iga kuu, teise kuue kuu jooksul iga 1,5–2 kuu järel, teisel aastal iga 3–4 kuu järel ja kolmandal kuni viiendal aastal iga 4–6 kuu järel.

Häälefunktsiooni kaotus pärast larüngektoomiat on üks levinumaid põhjuseid, miks patsiendid sellest operatsioonist keelduvad. Praegu on kõnefunktsiooni taastamise logopeediline meetod laialt levinud.

Sellel meetodil on aga mitmeid puudusi: raskused õhu söögitorusse neelamise ja fonatsiooni ajal väljasurumise tehnika omandamisel, väike söögitoru (180–200 ml) õhu reservuaarina, neelu ahendajate hüpertensioon või spasm. Selle meetodi kasutamisel on hea häälekvaliteet saavutatav 44–60% patsientidest.

Oluliselt täiustatud kirurgiline meetod hääle taastamiseks pärast larüngektoomiat on neist puudustest vaba. See põhineb hingetoru ja söögitoru vahelise šundi kokkuvarisemise põhimõtetel, mille kaudu tungib võimas õhuvool kopsudest söögitorusse ja neelu. Õhuvool surub välja neelu-söögitoru segmendi vibratsioonilise aktiivsuse, mis on häälegeneraator. Šundi valendikku paigutatud hääleprotees juhib õhku kopsudest söögitorru ja takistab vedeliku ja toidu sattumist vastassuunas.

Akustiline analüüs näitas trahheoösofageaalse hääle (hääleproteeside abil) olulisi eeliseid söögitoruhääle ees. Selle meetodi abil saavutati hea häälekvaliteet 93,3%-l patsientidest.

Seega on pärast kõri vähi operatsioone vajalik häälefunktsiooni taastamine.