Koronarograafia (koronaarangiograafia)

Koronaarangiograafia on jätkuvalt „kuldstandard“ pärgarteri stenoosi diagnoosimisel, määrates kindlaks ravimteraapia, PCI ja CABG efektiivsuse.

Koronaarangiograafia on röntgenkontrolli all koronaararterite kontrasteerimine, mille käigus sisestatakse arterite suudmesse RVC ja salvestatakse pilt röntgenfilmile või videokaamerale. Üha enam kasutatakse arvuti kõvakettaid ja CD-sid ning pildikvaliteet ei halvene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Koronaarangiograafia näidustused

Viimastel aastakümnetel on koronaarangiograafia näidustused pidevalt laienenud selliste koronaarateroskleroosi ja südame isheemiatõve ravimeetodite leviku tõttu nagu TBCA stendi abil ja CABG. Koronaarangiograafiat kasutatakse koronaarveresoonkonna (ahenemise ja selle pikkuse, aterosklerootiliste muutuste raskusastme ja lokaliseerimise) hindamiseks, ravitaktika ja prognoosi määramiseks südame isheemiatõve sümptomitega patsientidel. See on väga kasulik ka koronaartoonuse dünaamika, TBCA, CABG ja ravimteraapia koheste ja kaugemate tulemuste uurimiseks. Lühidalt öeldes võib koronaarangiograafia näidustusi sõnastada järgmiselt:

1. ravimteraapia ebapiisav efektiivsus südame isheemiatõvega patsientidel ja otsus muude ravitaktikate (TBCA või CABG) kohta;
2. diagnoosi ja diferentsiaaldiagnoosi selgitamine patsientidel, kellel on ebaselge südame isheemiatõve, kardialgia olemasolu või puudumise diagnoos (raskesti tõlgendatavad või küsitavad andmed mitteinvasiivsetest ja stresstestidest);
3. koronaararteri seisundi määramine suurenenud riski ja vastutusega seotud elukutsete esindajatel, südame isheemiatõve kahtluse korral (piloodid, astronaudid, transpordijuhid);
4. Äge müokardiinfarkt haiguse esimestel tundidel (intrakoronaarse) trombolüütilise ravi ja/või angioplastia (TBCA) korral nekroosipiirkonna vähendamiseks; varajane infarktijärgne stenokardia või korduv müokardiinfarkt;
5. Korduvate stenokardiahoogude ja müokardi isheemiatõve korral koronaararteri šunteerimise (CABG) või PCI tulemuste hindamine (aortokoronaarse ja rinnanäärme koronaaršunteerimise läbitavus).

Koronaarangiograafia tegemise metoodika

Koronaarangiograafiat saab teha kas eraldi või kombinatsioonis parema südame kateetri ja vasaku (harvemini parema) kopsuarteri kateetri või müokardi biopsiaga, mille puhul on lisaks koronaararterite hindamisele vaja teada ka rõhu parameetreid paremas vatsakeses, paremas koja ja kopsuarteris, minutimahtu ja südameindeksit, üldise ja lokaalse vatsakeste kontraktiilsuse näitajaid (vt eespool). Koronaarangiograafia tegemisel tuleb tagada pidev EKG ja vererõhu jälgimine, teha täielik vereanalüüs ja biokeemilised parameetrid, vere elektrolüütide koostis, koagulogramm, vere uurea ja kreatiniini parameetrid, süüfilise, HIV ja hepatiidi testid. Samuti on soovitav teha rindkere röntgenülesvõte ja niude-reie segmendi veresoonte dupleks-skaneerimise andmed (kui reiearter on punkteeritud, mis on enamasti endiselt nii). Kaudsed antikoagulandid lõpetatakse 2 päeva enne planeeritud koronaarangiograafiat koos vere hüübimise jälgimisega. Süsteemse trombemboolia suurenenud riskiga patsientidel (kodade virvendus, mitraalklapihaigus, süsteemse trombemboolia episoodide anamnees) võib koronaarangiograafia protseduuri ajal ja kaudsete antikoagulantide ärajätmise ajal manustada intravenoosset fraktsioneerimata hepariini või subkutaanset madalmolekulaarset hepariini. Planeeritud koronaararteri angiograafia korral tuuakse patsient röntgenoperatsiooni tuppa tühja kõhuga, premedikatsioon seisneb rahustite ja antihistamiinikumide parenteraalses manustamises. Raviarst peab protseduuriks saama patsiendilt kirjaliku nõusoleku, milles on märgitud selle tehnika haruldased, kuid võimalikud tüsistused.

Patsient asetatakse operatsioonilauale, jäsemetele kinnitatakse EKG-elektroodid (vajadusel peaksid käepärast olema ka prekordiaalsed elektroodid). Pärast punktsioonikoha töötlemist ja steriilse linaga isoleerimist manustatakse arteriaalse punktsioonikoha juurde kohalikku tuimestust ja arter punkteeritakse 45° nurga all. Kui paviljonist jõutakse vereringeni, sisestatakse punktsiooninõela 0,038 × 0,035-tolline juhtetraat, nõel eemaldatakse ja anumasse paigaldatakse sisestaja. Seejärel manustatakse tavaliselt boolusena 5000 RÜ hepariini või loputatakse süsteemi pidevalt hepariniseeritud naatriumkloriidi isotooplahusega. Sisestajasse sisestatakse kateeter (vasaku ja parema koronaararteri jaoks kasutatakse erinevat tüüpi koronaarkateetreid), see viiakse fluoroskoopilise kontrolli all aordi pirnini ja vererõhu kontrolli all kateetri abil kateetri õndraluu kaudu kateetri abil viiakse koronaararteri avad. Kateetrite suurus (paksus) varieerub 4 kuni 8 F (1 F = 0,33 mm) sõltuvalt juurdepääsust: reieluu juurdepääsuks kasutatakse 6-8 F kateetreid, radiaalse juurdepääsu jaoks - 4-6 F. 5-8 ml RVC-ga süstla abil kontrasteeritakse vasakut ja paremat koronaararterit käsitsi valikuliselt erinevates projektsioonides, kasutades kraniaalset ja kaudaalset nurka, püüdes visualiseerida kõiki arteri segmente ja nende harusid.

Stenoosi avastamisel tehakse stenoosi astme ja ekstsentrilisuse täpsemaks hindamiseks uuring kahes ortogonaalses projektsioonis: vasaku pärgarteri puhul seisame tavaliselt paremas eesmises kaldprojektsioonis ehk otse (nii on vasaku pärgarteri tüvi paremini kontrollitav), paremas (RCA) vasakus kaldprojektsioonis.

LCA algab lühikese (0,5–1,0 cm pikkuse) tüvega aordi vasakust koronaarsinusest, mille järel see jaguneb eesmiseks laskuvaks (AD) ja tsirkumfleksseks (CV) arteriks. ADA kulgeb mööda südame eesmist vatsakestevahelist soont (nimetatakse ka eesmiseks vatsakestevaheliseks arteriks) ning annab diagonaalseid ja vaheseina harusid, varustab verega suurt osa LV müokardist – eesmist seina, vatsakestevahelist vaheseina, tippu ja osa külgseinast. CV asub südame vasakus atrioventrikulaarses soones ja annab nürid marginaalsed harud, vasaku koja ja vasakpoolse verevarustuse tüübi korral tagumise laskuva haru, varustab verega LV külgseina ja (harvemini) LV alumist seina.

RCA pärineb aordist paremast koronaarsinusest, kulgeb mööda südame paremat atrioventrikulaarset soont, proksimaalses kolmandikus annab see harud koonusele ja siinussõlmele, keskmises kolmandikus - parema vatsakese arterile, distaalses kolmandikus - terava ääre arterile, posterolateraalsele (millest haru läheb atrioventrikulaarsesse sõlme) ja tagumistele laskuvatele arteritele. RCA varustab verd parema vatsakese, kopsutüve ja siinussõlme, vasaku vatsakese alumise seina ja sellega külgneva vatsakestevahelise vaheseinaga.

Südame verevarustuse tüübi määrab see, milline arter moodustab tagumise laskuva haru: ligikaudu 80% juhtudest pärineb see RCA-st – südame paremat tüüpi verevarustusest, 10% - OA-st – vasakpoolset tüüpi verevarustusest ja 10% - RCA-st ja OA-st – sega- või tasakaalustatud tüüpi verevarustusest.

Arteriaalne juurdepääs koronaarangiograafia jaoks

Koronaararterite ligipääsu valik sõltub tavaliselt opereerivast arstist (tema kogemusest ja eelistustest) ning perifeersete arterite seisundist ja patsiendi hüübimisseisundist. Reieluu ligipääs on kõige sagedamini kasutatav, ohutu ja laialt levinud (reieluuarter on üsna suur, ei vaju kokku isegi šoki korral, asub elutähtsatest organitest kaugel), kuigi mõnel juhul on vaja kasutada ka teisi kateetri sisestamise teid (aksillaarne või aksillaarne; brahiaalne või radiaalne). Seega kasutatakse alajäsemete veresoonte ateroskleroosiga või varem sel põhjusel opereeritud patsientidel ambulatoorselt ülajäsemete arterite (brahiaalne, aksillaarne, radiaalne) punktsiooni.

Reieluu meetodil palpeeritakse parema või vasaku reiearteri esiseina hästi ja punkteeritakse Seldingeri meetodil 1,5–2,0 cm kubemesidemest allpool. Sellest tasemest kõrgemal punktsioon põhjustab raskusi verejooksu digitaalsel peatamisel pärast sissejuhataja eemaldamist ja võimalikku retroperitoneaalset hematoomi, sellest tasemest allpool - pseudoaneurüsmi või arteriovenoosse fistuli teket.

Kaenlaaluse meetodi puhul punkteeritakse kõige sagedamini parempoolne kaenlaalune arter, harvemini vasak. Kaenlaaluse distaalse piirkonna piiril palpeeritakse arteri pulsatsiooni, mis punkteeritakse samamoodi nagu reiearter pärast kohalikku tuimestust koos järgneva sissejuhataja paigaldamisega (selle arteri puhul püüame võtta kateetreid, mille suurus ei ole suurem kui 6 F, et verejooksu oleks kergem peatada ja vähendada hematoomi tekkimise tõenäosust selles punktsioonikohas pärast uuringut). Seda meetodit kasutatakse meil praegu harva, kuna mitu aastat tagasi võeti kasutusele radiaalne juurdepääs.

Brahiaal- ehk õlameetodit on kasutatud pikka aega: Sones kasutas seda 1958. aastal koronaararterite selektiivseks kateetriliseks paigaldamiseks, tehes väikese naha sisselõike ja isoleerides arteri protseduuri lõpus vaskulaarse õmbluse abil. Kui autor seda meetodit tegi, ei olnud tüsistuste arvus suurt erinevust võrreldes reiearteri punktsiooniga, kuid tema järgijatel esines sagedamini vaskulaarseid tüsistusi (distaalne embolisatsioon, arteriaalne spasm koos jäseme verevarustuse häirega). Seda lähenemisviisi kasutatakse ainult üksikjuhtudel eespool loetletud vaskulaarsete tüsistuste ja brahiaalarteri fikseerimise raskuse tõttu selle perkutaanse punktsiooni ajal (ilma naha sisselõiketa).

Radiaalmeetodit – randmel oleva radiaalarteri punktsiooni – on viimase 5–10 aasta jooksul üha sagedamini kasutatud ambulatoorse koronaarangiograafia ja patsientide kiire mobiliseerimise jaoks; sissejuhataja ja kateetrite paksus nendel juhtudel ei ületa 6 F (tavaliselt 4–5 F) ning reieluu ja õlavarre ligipääsu korral saab kasutada 7 ja 8 F kateetreid (see on eriti oluline keerukate endovaskulaarsete sekkumiste korral, kui on vaja 2 või enamat juhttraati ja balloonkateetrit, bifurkatsioonikahjustuste ravis stendi abil).

Enne radiaalarteri punktsiooni tehakse Alleni test radiaal- ja ulnararterite kokkusurumisega, et tuvastada kollateralisatsiooni olemasolu protseduurijärgse tüsistuse korral - radiaalarteri oklusioon.

Radiaalne arter punkteeritakse õhukese nõelaga, seejärel sisestatakse juhttraadi kaudu anumasse sissejuhatav instrument, mille kaudu süstitakse koheselt nitroglütseriini või isosorbiiddipitraadi (3 mg) ja verapamiili (2,5–5 mg) kokteili, et vältida arteriaalset spasmi. Subkutaanseks anesteesiaks kasutatakse 1–3 ml 2% lidokaiini lahust.

Radiaalse juurdepääsu korral võib kateetri ülenevasse aorti viimisel tekkida raskusi õlavöötme, parema rangluualuse arteri ja bracheotsefaalse tüve kõveruse tõttu; pärgarteri suudmeni jõudmiseks on sageli vaja teisi koronaarkateetreid (mitte Judkinsi kateetreid, nagu reieluu juurdepääsu korral), näiteks Amplatzi ja mitmeprofiililisi kateetreid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Koronaarangiograafia vastunäidustused

Suurte kateetri angiograafiliste laborite jaoks ei ole praegu absoluutseid vastunäidustusi, välja arvatud patsiendi keeldumine sellest protseduurist.

Suhtelised vastunäidustused on järgmised:

• kontrollimatud ventrikulaarsed arütmiad (tahhükardia, virvendus);
• kontrollimatu hüpokaleemia või digitaalimürgistus;
• kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon;
• mitmesugused palavikuga seotud seisundid, aktiivne infektsioosne endokardiit;
• dekompenseeritud südamepuudulikkus;
• vere hüübimishäired;
• raske allergia RVC ja joodi talumatuse suhtes;
• raske neerupuudulikkus, parenhüümi organite raske kahjustus.

Arvesse tuleks võtta järgmisi südamekateetri ja koronaarangiograafia järgsete tüsistuste riskitegureid: vanem iga (üle 70 aasta), keerulised kaasasündinud südamerikked, rasvumine, alatoitumus või kahheksia, kontrollimatu suhkurtõbi, kopsupuudulikkus ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, neerupuudulikkus vere kreatiniini tasemega üle 1,5 mg/dl, kolme veresoone koronaararteri haigus või vasaku peamise koronaararteri haigus, IV klassi stenokardia, mitraal- või aordiklapi defektid (samuti proteeside olemasolu), LVEF < 35%, madal koormustaluvus jooksulindi testi (või muude koormustestide) järgi, millega kaasneb hüpotensioon ja raske müokardi isheemia, pulmonaalne hüpertensioon (kopsuarteri süstoolne rõhk üle 30–35 mm Hg), kopsuarteri kiilurõhk üle 25 mm Hg. Koronaarangiograafia tüsistuste vaskulaarsed riskifaktorid: vere hüübimissüsteemi häired ja suurenenud verejooks, arteriaalne hüpertensioon, perifeersete veresoonte raske ateroskleroos, hiljutine insult, raske aordipuudulikkus. Nende riskiteguritega patsiente tuleb pärast koronaarangiograafiat ja kateetrit hoolikalt jälgida hemodünaamika ja EKG abil vähemalt 18–24 tundi. Erakorralise abi näidustuse korral tehtav koronaarangiograafia on seotud ka suurenenud tüsistuste riskiga protseduuri ajal ja pärast seda, mis nõuab patsiendi jaoks riski/kasu põhimõtte järgimist.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Koronaararterite haiguse stenoosi astme ja variantide määramine

Koronaararteri stenoos jaguneb lokaalseks ja difuusseks (laiendatud), tüsistusteta (siledate, ühtlaste kontuuridega) ja keeruliseks (ebaühtlaste, ebakorrapäraste, õõnestatud kontuuridega, koronaararteri stenoosi lekkimisega naastude haavandumise kohtadesse, parietaalsete trombidega). Tüsistusteta stenoos tekib tavaliselt haiguse stabiilse kulgemise korral, keeruline - peaaegu 80% juhtudest esineb ebastabiilse stenokardia, AKS-iga patsientidel.

Hemodüpamiliselt oluliseks ehk pärgarteri verevoolu piiravaks peetakse veresoone läbimõõdu ahenemist 50% või rohkem (kuid see vastab 75%-le pindalast). Alla 50% stenoosid (nn mitteobstruktiivne, mittestenootiline koronaarateroskleroos) võivad aga olla prognostiliselt ebasoodsad naastu rebenemise, seina trombi tekke korral koos koronaarvereringe ebastabiilsuse ja ägeda müokardiinfarkti tekkega. Sulgumised - täielik kattumine, veresoone blokeerimine morfoloogilise struktuuri tõttu - võivad olla koonusekujulised (ahenemise aeglane progresseerumine, millele järgneb veresoone täielik sulgumine, mõnikord isegi ilma müokardiinfarktita) ja veresoone järsu rebendiga (trombootiline oklusioon, kõige sagedamini ägeda müokardiinfarkti korral).

Koronaarateroskleroosi ulatuse ja raskusastme kvantitatiivseks hindamiseks on mitmesuguseid võimalusi. Praktikas kasutatakse sagedamini lihtsamat klassifikatsiooni, kus peetakse kolme peamist arterit (LA, OA ja RCA) peamisteks ning eristatakse ühe-, kahe- või kolmeveresoonega koronaarkahjustusi. Vasaku koronaartüve kahjustus on eraldi näidatud. LCA ja OA proksimaalset olulist stenoosi võib pidada samaväärseks vasaku koronaartüve kahjustusega. Kahjustuse raskusastme hindamisel võetakse arvesse ka kolme peamise koronaararteri (vahepealne, diagonaalne, nüri marginaalne, posterolateraalne ja posterodessentne) suuri harusid, mis sarnaselt peamistele võivad olla endovaskulaarse ravi (TBCA, stentimine) või bypass'i objektiks.

Arterite polüpositsiooniline kontrasteerimine on oluline (vähemalt 5 projektsiooni LCA-l ja 3 RCA-l). Vajalik on välistada harude kattumine uuritava veresoone stenootilisel lõigul. See võimaldab ekstsentrilise naastu asukoha korral välistada ahenemise astme alahindamist. Seda tuleks angiogrammide standardanalüüsil meeles pidada.

Venoossete aortokoronaarsete ja aortoarteriaalsete (sisemine rindkerearter ja gastroepiploiline arter) šuntide selektiivne kontrasteerimine on sageli kaasatud koronaarangiograafia plaani patsientidele pärast koronaararteri šuntide läbitavuse ja funktsioneerimise hindamiseks. Venoossete šuntide puhul, mis algavad aordi esiseinalt umbes 5 cm RCA ava kohal, kasutatakse koronaarkateetreid JR-4 ja modifitseeritud AR-2, sisemise rindkerearteri puhul JR või IM, gastroepiploilise arteri puhul Cobra kateetrit.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Koronaarangiograafia tüsistused

Suurtes kliinikutes on koronaarangiograafia suremus alla 0,1%. Tõsiseid tüsistusi, nagu müokardiinfarkt, insult, raske arütmia ja veresoonte kahjustus, esineb vähem kui 2% juhtudest. On 6 patsientide rühma, kellel on suurenenud tõsiste tüsistuste risk:

• lapsed ja üle 65-aastased inimesed, kusjuures vanematel naistel on suurem risk kui vanematel meestel;
• stenokardia FC IV staadiumiga patsientidel on nende risk suurem kui stenokardia FC I ja II staadiumiga patsientidel;
• vasaku koronaararteri tüve kahjustusega patsientidel on 10 korda suurem tõenäosus tüsistuste tekkeks võrreldes patsientidega, kellel on 1-2 koronaararteri kahjustus;
• südameklapiriketega patsiendid;
• vasaku vatsakese puudulikkusega patsiendid, kelle LVEF on < 30–35%;
• patsiendid, kellel esinevad mitmesugused mitte-südamehaigused (neerupuudulikkus, diabeet, tserebrovaskulaarne patoloogia, kopsuhaigused).

Kahes suures uuringus, kus osalesid patsiendid, kellele tehti kateeter ja koronaarangiograafia, oli suremus 0,1–0,14%, müokardiinfarkt 0,06–0,07%, ajuisheemia või neuroloogilised tüsistused 0,07–0,14%, reaktsioonid RCA-le 0,23% ja lokaalsed tüsistused reiearteri punktsioonikohas 0,46%. Õlavarre- ja kaenlaaluste arterite kasutamisel oli tüsistuste protsent veidi suurem.

Surmaga lõppevate tulemuste arv suureneb vasaku pärgarteri tüve kahjustusega patsientidel (0,55%), raske südamepuudulikkusega patsientidel (0,3%). Erinevad rütmihäired - ekstrasüstoolia, ventrikulaarne tahhükardia, ventrikulaarne virvendus, blokaadid - võivad esineda 0,4–0,7% juhtudest. Meie andmetel esineb vasovagaalseid reaktsioone 1–2% juhtudest. See väljendub vererõhu languses ja sellega kaasnevas aju hüpoperfusioonis, bradükardias, kahvatus nahas, külmas higis. Nende nähtuste arengut määravad patsiendi ärevus, reaktsioon valuärritustele arteriaalse punktsiooni ajal ja vatsakeste kemo- ja mehaporetseptorite stimuleerimine. Reeglina piisab ammoniaagi kasutamisest, jalgade või laua jalutsi tõstmisest, harvemini on vaja atropiini, mesatooni intravenoosset manustamist.

Meie andmetel esineb lokaalseid tüsistusi 0,5–5% juhtudest erinevate veresoonte ligipääsude korral ning need koosnevad hematoomist punktsioonikohas, infiltraadist ja vale-aneurüsmist.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Koronaarse vereringe kaasasündinud anomaaliad

Koronaararteriovenoossed fistulid on üsna haruldane patoloogia, mis koosneb ühendusest koronaararteri ja südame mis tahes õõnsuse (kõige sagedamini parema koja või vatsakese) vahel. Verevool on tavaliselt väike ja müokardi verevoolu see ei mõjuta. 50%-l sellistest patsientidest ei ole mingeid sümptomeid, teisel poolel võivad tekkida müokardi isheemia, südamepuudulikkuse, bakteriaalse endokardiidi ja harva pulmonaalhüpertensiooni sümptomid. RCA-st ja selle harudest pärinevad fistulid on sagedasemad kui LAD-i ja OA fistulid.

Vere sattumist paremasse vatsakesse täheldatakse 41% fistulitest, paremasse aatriumisse 26%, kopsuarterisse 17%, vasakusse vatsakesse 3% ja ülemisse õõnesveeni 1% juhtudest.

Kui fistul pärineb koronaararteri proksimaalsest osast, saab päritolu kindlaks teha ehhokardiograafia abil. Parim meetod selle patoloogia diagnoosimiseks on CGA.

LCA pärinemine kopsuarteri tüvest on samuti haruldane patoloogia. See anomaalia avaldub esimestel elukuudel südamepuudulikkuse ja müokardi isheemia korral. Sellisel juhul lakkab müokardi üldine perfusioon läbi LCA ja toimub ainult RCA tõttu ning võib olla piisav, kui tekib kollateraalne verevool RCA-st LCA-sse.

Tavaliselt tekib sellistel patsientidel müokardiinfarkt esimese 6 elukuu jooksul, mis viib seejärel surmani esimesel eluaastal. Ainult 10–25% neist elab ilma kirurgilise ravita lapsepõlve või noorukieani. Selle aja jooksul tekib neil püsiv müokardi isheemia, mitraalregurgitatsioon, kardiomegaalia ja südamepuudulikkus.

Ülestõusva aordi kontrasteerimisel on näha ainult RCA hargnemist aordist. Hilisematel kaadritel on näha RCA ja OA täitumist piki külgjuurte kontrastaine väljutamisega kopsutüvesse. Üks täiskasvanud patsientide ravimeetodeid, kellel on LCA ebanormaalne hargnemine kopsutüvest, on venoosse šundi paigaldamine LCA-le. Sellise operatsiooni tulemus ja prognoos sõltuvad suuresti müokardi kahjustuse astmest. Väga harvadel juhtudel hargneb kopsuarterist RCA, mitte LCA.

Samuti on harva täheldatud selliseid anomaaliaid nagu LCA päritolu RCA-st ja OA päritolu RCA-st või RCA ava lähedalt.

Hiljutine publikatsioon näitab mõnede koronaararterite päritolu anomaaliate esinemissageduse protsenti: lokaalse koronaararteri (LCA) ja osteoarteri (OA) päritolu eraldi avadest - 0,5%, OA päritolu Valsalva paremast siinusest - 0,5%. RCA ava päritolu tõusvast aordist Valsalva parema siinuse kohal - 0,2% ja vasakust koronaarsinusest - 0,1%, arteriovenoosne fistul - 0,1%, LCA tüve päritolu aordi paremast koronaarsinusest - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kollateraalne verevool

Normaalses südames, millel on terved koronaararterid, ei ole kollateraalid (väikesed anastomoosiharud, mis ühendavad suuri koronaarartereid) koronaararterite angiograafial nähtavad, kuna need on kokku varisenud. Kui esineb ühe arteri obstruktiivne kahjustus, tekib hüpoperfusiooniga veresoone distaalse osa ja normaalselt funktsioneeriva veresoone vahel rõhugradient, mis põhjustab anastomooskanalite avanemise ja angiograafiliselt nähtavaks muutumise. Pole täiesti selge, miks mõnel patsiendil tekivad tõhusalt funktsioneerivad kollateraalid, teistel aga mitte. Obstruktsiooniga arterist mööda mineva kollateraalse verevoolu olemasolu kaitseb müokardi hüpoperfusiooni piirkonda. Kollateraalid muutuvad tavaliselt nähtavaks, kui veresoon on ahenenud rohkem kui 90% või ummistunud. Ühes ägeda müokardiinfarkti (AMI) ja ISA oklusiooniga patsientide uuringus näitas koronaarangiograafia esmakordselt 6 tundi pärast AMI-d kollateraale ainult 50% juhtudest ja koronaararterite angiograafia 24 tundi pärast AMI-d - peaaegu kõigil juhtudel. See kinnitas, et veresoone oklusiooni järgne kollateralisatsioon areneb üsna kiiresti. Teine tegur kollateraalse verevoolu tekkes on arteri seisund, mis annab kollateraale.

Kollateraalne süsteemne inter- ja süsteemne verevool mängib olulist rolli koronaarveresoonkonna stenootiliste kahjustuste korral. Patsientidel, kellel on veresoone täielik oklusioon, on regionaalne LV kontraktiilsus parem nendes vatsakeste segmentides, mida varustab kollateraalne verevool, kui neil, kellel kollateralisatsioon puudub. Ägeda müokardiinfarktiga patsientidel, kellel polnud eelnevat TLT-d, näitas erakorraline CAG, et piisavalt arenenud kollateraalidega inimestel oli madalam LV EDP, kõrgem CI ja LVEF ning madalam müokardi asünergia protsent kui neil, kellel kollateraalid puudusid. TBCA ajal põhjustas ballooni täispumpamine arteriaalse stenoosi kohas vähem väljendunud valureaktsiooni ja ST-segmendi muutuse EKG-s neil patsientidel, kellel olid hästi arenenud kollateraalid, võrreldes nendega, kellel olid halvasti arenenud kollateraalid.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Koronaarangiograafia vead

Kaaderhaaval hindamine, veresoone mitmeprojektsiooniline pildistamine koos arteri ja selle harude kõigi proksimaalsete, keskmiste ja distaalsete segmentide määratlusega, kvaliteetsed angiogrammid ja spetsialisti kogenud silm aitavad vältida vigu CAG-andmete läbiviimisel ja tõlgendamisel.

Koronaarangiogrammide tõlgendamist raskendab koronaararterite ebapiisavalt selge kontrastsus. Normaalsetel, muutumatutel koronaararteritel on koronaarangiograafial siledad kontuurid, kontrastaine läbib vabalt, distaalne kiht on hästi täidetud ning kontuuride hägustumine ja ebakorrapärasus puuduvad. Arteri kõigi segmentide hea visualiseerimiseks peaks veresoonte kiht olema kontrastainega hästi täidetud, mis on võimalik arteri tiheda täitmisega RCA käsitsi sisestamise teel. Veresoonte täitumine on sageli halb, kui kasutada väiksema siseläbimõõduga (4-5 F) kateetreid, mida kasutatakse transradiaalses koronaarangiograafias. Koronaararteri ebapiisav kontrastainega täitmine võib viia järeldusele suudme kahjustuse, kontuuride ebakorrapärasuse või seina trombi kohta.

Vasaku koronaararteri üliselektiivne sügav kateeterdamine, eriti lühikese tüvega patsientidel, kontrastaine sisestamisega vasakusse koronaararterisse võib ekslikult viidata vasaku koronaararteri oklusioonile. Kontrastaine ebapiisava täitmise muudeks põhjusteks võivad olla arteri ava halb poolselektiivne kanüülimine (vajalik on valida koronaararteri anatoomiale vastav kateeter), suurenenud koronaarverevool müokardi hüpertroofia korral (arteriaalne hüpertensioon, hüpertroofiline kardiomüopaatia, aordi puudulikkus) või liiga lai venoosne aortokoronaarne šunteerimine.

Intravaskulaarne ultraheli ja rõhugradiendi määramine stenoosi korral aitavad diagnostiliselt keerulistel juhtudel veresoonte ahenemise olulisuse hindamisel.

Suurte koronaararterite harude tuvastamata oklusioone saab määrata alles hilise angiograafia raamides, kui oklusiooniga haru distaalsed segmendid on täidetud külgsugudega.

LCA suurte harude üksteisele asetamine vasakpoolses ja paremas kaldprojektsioonis raskendab mõnikord nende veresoonte stenooside või oklusioonide visualiseerimist. Kaudaalsete ja kraniaalsete projektsioonide kasutamine aitab vältida diagnostilisi vigu. LCA esimest septaalset haru, kui LCA ise on vahetult pärast selle teket oklusiooni saanud, aetakse mõnikord ekslikult LCA endaga, eriti kuna see haru laieneb, et luua distaalsesse LCA-sse kollateraalne verevool.

„Lihassildad“ – pärgarteri süstoolne kokkusurumine, kui selle epikardiaalne osa „sukeldub“ müokardi; see avaldub normaalse veresoone läbimõõduga diastoolis ja müokardi all kulgeva arteri lühikese lõigu ahenemisena süstoolis. Kõige sagedamini täheldatakse neid nähtusi LAD-i basseinis. Kuigi koronaarverevarustus toimub peamiselt diastoolses faasis, kirjeldatakse mõnikord müokardi isheemiat, stenokardiat ja müokardiinfarkti väljendunud süstoolse kokkusurumise tagajärjel piki „lihassilda“. Esineb ka atrioventrikulaarse blokaadi paroksüsme, ventrikulaarse tahhükardia episoode treeningu ajal või äkksurma. Nende seisundite efektiivne ravi hõlmab beetablokaatorite kasutamist ja väga harvadel juhtudel kirurgilist ravi.

Südame sondeerimine ja kateeterdamine, koronaarangiograafia ja ventrikulograafia säilitavad oma kõrge infosisu, täpsuse ja usaldusväärsuse mitmesuguste südame-veresoonkonna haiguste diagnoosimisel ja ravis ning on jätkuvalt „kuldstandardiks“ südame ja veresoonte erinevate patoloogiliste seisundite ravitaktika määramisel.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]