Krooniline B-hepatiit: sümptomid

Krooniline B-hepatiit esineb peamiselt meestel.

Etniline kuuluvus (riigid, kus on kõrge kandjaprotsent), seksuaalne kontakt nakatunud inimestega, töö, mis hõlmab kokkupuudet inimverega, elundite ja kudede siirdamise või immunosupressiivse ravi ajalugu, homoseksuaalsus ja narkomaania viitavad võimalikule seosele HBV-ga. HBeAg-positiivse ema lapsel on kroonilise infektsiooni tekkimise tõenäosus 80–90%. Tervetel täiskasvanutel on ägeda hepatiidi järgse kroonilise vormi risk väga madal (umbes 5%). On võimalik, et mõni ülaltoodud riskiteguritest anamneesis puudub.

Krooniline B-hepatiit võib olla ravimata ägeda B-hepatiidi jätk. Äge hoog on tavaliselt kerge. Patsient, kellel on haiguse dramaatiline algus ja väljendunud kollatõbi, paraneb tavaliselt täielikult. Ägeda hepatiidiga patsientidel, kes jäävad ellu, on haiguse progresseerumine haruldane või seda ei täheldata üldse.

Pärast ägedat rünnakut seerumi transaminaaside aktiivsus "kõikub" vahelduva kollatõve taustal. Kaebused võivad praktiliselt puududa ja patsientidel võivad olla ainult aktiivse protsessi biokeemilised tunnused või nad võivad kurta nõrkuse ja halb enesetunne; sel juhul diagnoositakse pärast rutiinset uuringut.

Kroonilist B-hepatiiti saab doonoritel diagnoosida vereannetuse või rutiinse vereanalüüsi ajal HBsAg tuvastamise ja seerumi transaminaaside aktiivsuse mõõduka tõusu põhjal.

Krooniline hepatiit on sageli "vaikne" haigus. Sümptomid ei ole seotud maksakahjustuse raskusega.

Ligikaudu pooltel patsientidest esineb kollatõbi, astsiit või portaalhüpertensioon, mis viitab kaugelearenenud protsessile. Entsefalopaatia on esmasel pöördumisel haruldane. Patsient ei suuda tavaliselt viidata varasemale ägedale hepatiidihoogule. Mõnedel patsientidel esineb hepatotsellulaarne kartsinoom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Viiruse ägenemise ja taasaktiveerumise kliinilised tunnused

Kroonilise B-hepatiidi suhteliselt stabiilse kulguga patsientidel võivad tekkida ägenemise kliinilised tunnused. See väljendub nõrkuse süvenemises ja tavaliselt seerumi transaminaaside aktiivsuse suurenemises.

Ägenemine võib olla seotud serokonversiooniga HBeAg-positiivsest staatusest HBeAg-negatiivseks. Maksa biopsia näitab ägedat lobulaarset hepatiiti, mis lõpuks taandub, ja seerumi transaminaaside aktiivsus langeb. Serokonversioon võib olla spontaanne ja ilmneda igal aastal 10–15%-l patsientidest või olla viirusevastase ravi tagajärg. HBV DNA-test võib jääda positiivseks isegi anti-HBe ilmnemisel. Mõnedel HBeAg-positiivsetel patsientidel esinevad viiruse replikatsiooni "ägenemised" ja seerumi transaminaaside aktiivsuse suurenemine ilma HBeAg kadumiseta.

Samuti on kirjeldatud viiruse spontaanset taasaktiveerumist koos üleminekuga HBeAg-negatiivsest olekusse HBeAg- ja HBV-DNA-positiivsesse. Kliiniline pilt varieerub minimaalsetest ilmingutest kuni äkilise maksapuudulikkuseni.

Viiruse taasaktiveerimine on HIV-positiivsetel patsientidel eriti keeruline.

Taasaktiveerimist saab seroloogiliselt määrata anti-HBc IgM ilmnemise järgi veres.

Taasaktiveerumine võib tuleneda vähi keemiaravist, väikese annuse metotreksaadist reumatoidartriidi korral, elundisiirdamisest või kortikosteroidide manustamisest HBeAg-positiivsetele patsientidele.

Rasked häired on seotud viiruse eeltuuma piirkonna mutatsioonidega, kui e-antigeen puudub HBV DNA juuresolekul.

HDV-ga superinfektsioon on võimalik. See kiirendab kroonilise hepatiidi progresseerumist märkimisväärselt.

Samuti on võimalik superinfektsioon HAV-i ja HCV-ga.

Seetõttu suurendavad HBV-kandjate haiguse kulgu mõjutavad kõrvalekalded hepatotsellulaarse kartsinoomi tekkimise võimalust.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Replikatsioonifaasiga seotud krooniline B-hepatiit (HBeAg-positiivne replikatiivne krooniline B-hepatiit)

Selle kroonilise B-hepatiidi variandi kliinilised ja laboratoorsed andmed on kooskõlas aktiivse hepatiidiga.

Patsiendid kurdavad üldise nõrkuse, väsimuse, kehatemperatuuri tõusu (kuni 37,5°C), kaalulanguse, ärrituvuse, isutuse, raskustunde ja valu üle paremas hüpohondriumis pärast söömist, kibeduse tunde suus, puhituse ja ebastabiilse väljaheite üle. Mida suurem on patoloogilise protsessi aktiivsus, seda selgemini väljenduvad haiguse subjektiivsed ilmingud.

Patsientide uurimisel pööratakse tähelepanu naha ja kõvakesta mööduvale kollasusele (mitte sageli), kaalulangusele ning kroonilise hepatiidi kõrge aktiivsuse korral on võimalikud hemorraagilised nähtused (ninaverejooks, hemorraagilised lööbed nahal). "Ämblikveenide" ilmumine nahale, naha sügelus, "maksapeopesad" ja mööduv astsiit viitavad tavaliselt maksatsirroosiks muutumisele, kuid samu sümptomeid võib täheldada ka kroonilise hepatiidi väljendunud aktiivsuse korral.

Objektiivsed uuringud näitavad kõigil patsientidel erineva raskusastmega hepatomegaaliat. Maks on valulik, tiheda-elastse konsistentsiga, selle serv on ümar. Suurenenud põrn võib olla palpeeritav, kuid selle suurenemise aste on sageli ebaoluline. Väljendunud hepatosplenomegaalia koos hüpersplenismiga on iseloomulikum maksatsirroosile.

Mõnel juhul võib täheldada kroonilise B-hepatiidi kolestaatilist varianti. Seda iseloomustab kollatõbi, naha sügelus, hüperbilirubineemia, hüperkolesteroleemia, γ-glutamüültranspeptidaasi ja aluselise fosfataasi kõrge tase veres.

Väikesel arvul kroonilise B-hepatiidiga patsientidel avastatakse ekstrahepaatilisi süsteemseid kahjustusi, mis on seotud seedeorganite (pankreatiit), eksokriinsete näärmete (Sjögreni sündroom), kilpnäärme (Hashimoto autoimmuunne türeoidiit), liigeste (polüartralgia, sünoviit), kopsude (fibroosne alveoliit), lihaste (polümüosiit, polümüalgia), veresoonte (nodulaarne periarteriit ja muu vaskuliit), perifeerse närvisüsteemi (polüneuropaatia), neerude (glomerulonefriit) põletikulise protsessiga.

Siiski tuleb rõhutada, et väljendunud ekstrasüsteemsed kahjustused on palju iseloomulikumad autoimmuunse hepatiidi ja kroonilise hepatiidi transformatsiooni korral maksatsirroosiks.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Integratiivse faasiga seotud krooniline B-hepatiit (HBeAg-negatiivne integratiivne krooniline B-hepatiit)

HBeAg-negatiivsel integratiivsel kroonilisel B-hepatiidil on soodne kulg. Reeglina on see haiguse inaktiivne faas. See kroonilise hepatiidi variant kulgeb tavaliselt ilma väljendunud subjektiivsete ilminguteta. Ainult mõned patsiendid kurdavad kerge nõrkuse, isutus, kerge maksavalu üle. Patsientide objektiivne uuring ei näita olulisi muutusi nende seisundis (ei esine kollatõbe, kaalulangust, lümfadenopaatiat ega süsteemseid ekstrahepaatilisi ilminguid). Siiski esineb peaaegu alati hepatomegaalia ja väga harva kerge splenomegaalia. Põrn reeglina ei ole suurenenud. Laboratoorsed näitajad on tavaliselt normaalsed või normi ülempiiril, alaniini aminotransferaasi tase ei ole suurenenud või on veidi suurenenud, immunoloogilistes parameetrites olulisi muutusi ei ole.

Maksa biopsiad näitavad portaalväljade lümfotsüütide-makrofaagide infiltratsiooni, intralobulaarset ja portaalset fibroosi ning hepatotsüütide nekroosi ei esine.

Vereseerumis tuvastatakse hepatiitviiruse integratsioonifaasi markerid: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Maksa radioisotoop- ja ultraheliuuringud näitavad erineva raskusastmega hepatomegaaliat.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Krooniline HBeAg-negatiivne (integratiivne) hepatiit, mille puhul veres on kõrge alaniini aminotransferaasi tase - integratiivne segahepatiit

Selle HBeAg-negatiivse (integratiivse) kroonilise hepatiidi variandi korral säilib veres alaniini aminotransferaasi kõrge tase, hoolimata hepatiit B viiruse replikatsiooni markerite puudumisest, mis näitab hepatotsüütide jätkuvat väljendunud tsütolüüsi. Üldiselt on aktsepteeritud, et alaniini aminotransferaasi kõrge taseme säilitamine viiruse replikatsiooni tunnuste puudumisel eeldab teiste hepatotroopsete viiruste (integratiivne segahepatiit B + C, B + D, B + A jne) lisamise välistamist või võib viidata viirushepatiidi B kombinatsioonile integratsioonifaasis teiste maksahaigustega (alkohol, ravimite põhjustatud maksakahjustus, maksavähk jne).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-negatiivne hepatiit säilinud viiruse replikatsiooniga (kroonilise B-hepatiidi mutantne HBeAg-negatiivne variant)

Viimastel aastatel on kirjeldatud B-hepatiidi viiruse võimet toota mutantseid tüvesid. Need erinevad tüüpilistest "metsikutest" tüvedest selle poolest, et nad ei suuda toota spetsiifilisi antigeene. B-hepatiidi viiruse mutatsioonid on põhjustatud organismi mittetäielikust nõrgenenud vastusest infektsioonile, samuti B-hepatiidi vastaste vaktsineerimiste kasutuselevõtust. Antigeeni sünteesi lakkamist peetakse viiruse kohanemiseks makroorganismi kaitsemehhanismidega, katseks pääseda immunoloogilisest jälgimisest.

Kroonilise B-hepatiidi mutantset HBeAg-negatiivset varianti iseloomustab viiruse võime kadumine sünteesida HBeAg-i ja see esineb peamiselt nõrgenenud immuunvastusega patsientidel.

Kroonilise B-hepatiidi mutantset HBeAg-negatiivset varianti iseloomustavad järgmised tunnused:

• HBeAg puudumine vereseerumis (madala tootmise tõttu jääb see hepatiidi korral püsima) HBV replikatsioonimarkerite juuresolekul;
• HBV DNA tuvastamine patsientide vereseerumis;
• HBeAb esinemine vereseerumis;
• HBS-i antigeenide esinemine kõrgetes kontsentratsioonides;
• HBeAg tuvastamine hepatotsüütides;
• haiguse raskem kliiniline kulg ja palju vähem väljendunud ravivastus interferoonravile võrreldes HBeAg-positiivse kroonilise B-hepatiidiga.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka jt (1992) kirjeldavad mugatiivse HBeAg-negatiivse kroonilise B-hepatiidi rasket, kliiniliselt avalduvat kulgu. Maksa biopsiate morfoloogiline pilt vastab HBeAg-positiivsele kroonilisele B-hepatiidile ning on võimalik kroonilise aktiivse hepatiidi tüübi destruktiivse maksakahjustuse teke.

Eeldatakse, et mutantse HBeAg-negatiivse kroonilise hepatiidi korral on hepatokartsinoomi tekkega suur pahaloomulisuse risk.