Krooniline hepatiit - klassifikatsioon

1968. aastal avaldasid De Groot jt ajakirjas Lancet kroonilise hepatiidi klassifikatsiooni, mille kiitis heaks Euroopa Maksauuringute Assotsiatsioon. Klassifikatsioon põhineb kroonilise hepatiidi morfoloogiliste variantide tuvastamisel. Autorid pakkusid välja järgmiste kroonilise hepatiidi morfoloogiliste variantide tuvastamise.

1. Kroonilist püsivat hepatiiti iseloomustab lümfoidsete rakkude väljendunud infiltratsioon portaalväljadesse (portaalhepatiit). Need infiltraadid ei tungi maksa lobule'isse ega kahjusta piirplaadi (hepatotsüütide kiht, mis eraldab portaalvälja maksa lobule'ist) terviklikkust. Hepatotsüütides võivad esineda düstroofsed muutused. Võimalik on Kupfferi rakkude proliferatsioon ja portaalfibroosi teke.
2. Krooniline agressiivne hepatiit (hiljem asendati deontoloogilistel põhjustel termin "agressiivne" terminiga "aktiivne hepatiit").

Selle kroonilise hepatiidi variandi korral haarab põletikuline infiltraat portaaltraktid ja seejärel, hävitades piiriplaadi, tungib maksa lobule, täheldatakse mõõduka kuni raske põletikulist reaktsiooni. Sõltuvalt sellest eristati hiljem mõõduka ja raske aktiivsusega kroonilist hepatiiti.

Mõõduka aktiivsusega kroonilist hepatiiti iseloomustab portaalväljadega külgneva parenhüümi hepatotsüütide järkjärguline väikefokaalne nekroos. Reeglina ei tungi põletikulised infiltraadid ja astmeline nekroos kaugemale kui lobulede keskosa.

Kroonilise hepatiidi korral, millel on väljendunud aktiivsus, tekib multilobulaarne, sildav portotsentraalne (ühendab portaalvälju hepatotsüütide keskvööndiga) ja portoportaalne (ühendab külgnevaid portaalvälju) nekroos. Luuakse kõik eeldused maksalobulite arhitektoonika häirimiseks ja sellele järgnevaks maksatsirroosi tekkeks.

Seejärel tuvastasid paljud autorid kroonilise hepatiidi nn nekrotiseeriva vormi.

1971. aastal näitasid Popper ja Schaarner kroonilise hepatiidi lobulaarse vormi olemasolu. Seda iseloomustavad väikesed nekroosid atsiinide teises või kolmandas tsoonis ja intralobulaarne lümfotsüütide infiltratsioon, mis on oluliselt suurem kui portaaltraktide infiltratsioon (intralobulaarsete kahjustuste väljendunud ülekaal portaal- ja periportaalkahjustuste ees).

1974. aastal võeti Acapulcos (Mehhiko) vastu krooniliste maksahaiguste rahvusvaheline klassifikatsioon. See klassifikatsioon säilitas sama morfoloogilise põhimõtte, jagades kroonilise hepatiidi püsivaks ja aktiivseks. Siiski väideti, et kroonilise hepatiidi etioloogiaks on ägeda viirushepatiidi B või A anamnees, teisi etioloogilisi tegureid peeti tõestamata.

1994. aastal võttis Los Angeleses toimunud gastroenteroloogide maailmakongress vastu kroonilise hepatiidi ja maksatsirroosi uue nomenklatuuri ja terminoloogia rahvusvahelise töörühma soovitused. Kroonilise hepatiidi ja maksatsirroosi diagnoosimisel on soovitatav kõigil võimalikel juhtudel kaasata etioloogiline komponent.

Kroonilise hepatiidi nomenklatuur ja definitsioon
(Maailma Gastroenteroloogia Kongress, Los Angeles, 1994)

1. Krooniline B-hepatiit on põletikuline maksahaigus, mille põhjustab B-hepatiidi viirus (HBV), mis kestab 6 kuud või kauem ning võib viia tsirroosini või olla seotud tsirroosiga.

Väljend, mis seostub tsirroosiga, tähendab kõige tõenäolisemalt järgmisi võimalusi:

• krooniline B-hepatiit liitub teise etioloogiaga olemasoleva tsirroosiga;
• Krooniline B-hepatiit tekib paralleelselt sama iseloomuga tsirroosiga ja määrab protsessi aktiivsuse astme.

2. Krooniline D-hepatiit on põletikuline maksahaigus, mille põhjustab D-hepatiidi viirus (HDV) koos HBV-nakkusega, mis kestab 6 kuud või kauem ja võib viia tsirroosini või olla seotud tsirroosiga.
3. Krooniline C-hepatiit on põletikuline maksahaigus, mille põhjustab C-hepatiidi viirus, mis kestab 6 kuud või kauem ning võib viia tsirroosini või olla seotud tsirroosiga.
4. Krooniline viirushepatiit, mida ei ole teisiti täpsustatud, on maksa põletikuline haigus, mis kestab 6 kuud või kauem ja mille põhjustab tuvastamata või tundmatu viirus.
5. Autoimmuunne hepatiit on mitteparanev, valdavalt periportaalne hepatiit (tavaliselt hüpergamma-globulineemia ja kudede autoantikehadega), mis enamasti reageerib immunosupressiivsele ravile.
6. Krooniline hepatiit, mida ei liigitata viiruslikuks ega autoimmuunseks, on põletikuline maksahaigus, mis kestab 6 kuud või kauem ja millel on viirusliku ja/või autoimmuunse hepatiidi tunnused, kuid viiruslikku või autoimmuunset etioloogilist tegurit ei ole võimalik selgelt kindlaks teha.
7. Krooniline ravimitest põhjustatud hepatiit on põletikuline maksahaigus, mis kestab 6 kuud või kauem ja on põhjustatud ravimi kõrvaltoimest. Ravimi kõrvaltoime võib olla tingitud:

• ravimi või selle metaboliitide otsene toksiline toime;
• Idiosünkraatiline reaktsioon ravimile või selle metaboliidile.

8. Alfa2-antitrüpsiini puudulikkusega maksahaigus on krooniline maksahaigus, mis on seotud või põhjustatud autosomaalselt retsessiivsest valgu ainevahetushäirest, mida iseloomustab tavaliselt ebanormaalselt madal seerumi alfa-antitrüpsiini (seerumi alfa-proteaasi inhibiitori) tase. Maksahaigus võib viia kroonilise hepatiidi või tsirroosini või olla nendega seotud.
9. Primaarne biliaarne tsirroos.
10. Primaarne skleroseeriv kolangiit.
11. Wilson-Konovalovi maksahaigus.

Vananenud ja ebasoovitatavad terminid on järgmised:

• krooniline püsiv hepatiit;
• krooniline aktiivne hepatiit;
• krooniline mittemädane destruktiivne kolangiit;
• perikolangiit;
• maksa portaaltsirroos;
• postnekrootiline maksatsirroos;
• maksatsirroos pärast hepatiiti;
• Laenneci maksatsirroos;
• nugritiivne tsirroos.

Soovitus mitte kasutada termineid krooniline püsiv hepatiit, krooniline aktiivne hepatiit ja krooniline lobulaarne hepatiit on seletatav asjaoluga, et need kategooriad esindavad sisuliselt süsteemi maksa põletikulise protsessi aktiivsuse astme hindamiseks. Kroonilise hepatiidi morfoloogilised variandid korreleeruvad selle aktiivsuse astmega.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus, Schneuer pakkusid 1995. aastal välja kroonilise hepatiidi klassifikatsiooni, mis nende arvates võimaldab rakendada kogu olemasolevat kliinilist, etioloogilist ja histoloogilist teavet. Klassifikatsioon jaguneb kolmeks põhiosaks: etioloogia, aktiivsuse aste ja haiguse staadium.

Autorid tuvastavad järgmised kroonilise hepatiidi etioloogilised vormid: krooniline B-hepatiit, krooniline C-hepatiit, krooniline D-hepatiit, autoimmuunne hepatiit (tüübid 1, 2, 3), ravimitest põhjustatud krooniline hepatiit, teadmata etioloogiaga krooniline hepatiit (krüptogeenne hepatiit).

Kroonilise hepatiidi aktiivsuse aste määratakse nekrootiliste ja põletikuliste protsesside raskusastme, ekspressiooni ja sügavusega.

Kroonilise hepatiidi aktiivsuse astme määramiseks pakuvad autorid välja Knodelli histoloogilise indeksi (HAI indeks) kasutamise.

Kroonilise hepatiidi etioloogia

• Krooniline B-hepatiit
• Krooniline D-hepatiit
• Krooniline E-hepatiit
• Krooniline G-hepatiit
• Autoimmuunne hepatiit
  • tüüp 1
  • tüüp 2
  • Z-tüüp
• Ravimitest põhjustatud hepatiit
• Krüptogeenne hepatiit

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Histoloogilise aktiivsuse indeksi komponendid (Knodell, 1981)

Komponendid	Digitaalne reitinguvahemik
1. Periportaalne nekroos koos sildnekroosiga või ilma	0–10
2. Intralobulaarne degeneratsioon ja fokaalne nekroos	0-4
3. Portaalnekroos	0-4
4. Fibroos	0-4

Märkus:

1. Aktiivsuse astet kajastavad esimesed kolm komponenti, neljas - protsessi etapp.
2. Histoloogilise aktiivsuse indeks saadakse esimese kolme komponendi numbrite summeerimisel.

Sõltuvalt histoloogilisest indeksist saab eristada 4 aktiivsuse astet: minimaalne, kerge, mõõdukas, raske ning vana terminoloogia järgi saab korrelatsiooni teha kroonilise hepatiidi vormidega.

Kroonilise hepatiidi aktiivsuse astme hindamiseks kasutatakse ka ALAT veretaset ja kliinilisi andmeid.

• Protsessi kerge kulg - ALAT aktiivsus alla 3 normi.
• Mõõdukas kursus - ALAT aktiivsus 3 kuni 10 normi.
• Raske kursus - üle 10 normi.

Kliinilist kulgu hinnatakse kolme peamise meetodi abil:

• Kasutades sümptomite loeteluga küsimustikku (väsimus, iiveldus, kõhuvalu, isutus), märgib patsient nende sümptomite mõju ulatuse talle: mõju puudub (0) või mõjub veidi (1), mõõdukalt (2), üsna oluliselt (3), äärmiselt (4);
• 10 cm pikkuse analoogskaala kasutamine, mis on gradueeritud skaalal „puudub” kuni „mul pole raskemat seisundit esinenud”, millele patsient teeb iga sümptomi raskusastmele vastavasse kohta märgi;
• Karnofsky skaala kasutamine, mille puhul palutakse patsientidel hinnata oma sümptomeid selle põhjal, kuidas nad igapäevaelu väljakutsetega toime tulevad ehk hinnatakse haigussümptomite mõju elukvaliteedile.

Kroonilise hepatiidi staadiumid

Kroonilise hepatiidi staadiumid eristatakse fibroosi avaldumisastme ja levimuse ning tsirroosi arengu põhjal. Kroonilise hepatiidi korral moodustub portaaltraktide sees ja ümber kiuline kude, millega kaasneb periportaalne nekroos. Astmeline nekroos võib levida külgnevatesse portaaltraktidesse (portoportaalsed vaheseinad) või tungida maksa lobulitesse ja jõuda maksa tsentraalsete veenideni (porto-tsentraalsed vaheseinad).

Maksatsirroosi iseloomustavad parenhüümi regeneratiivsed sõlmed, mida ümbritsevad kiulised vaheseinad, mis põhjustavad arhitektuurilisi häireid, verevoolu halvenemist ja portaalhüpertensiooni.

Seega, võttes arvesse Los Angeleses toimunud Maailma Gastroenteroloogide Kongressi (1994) ülaltoodud soovitusi ja Desmeti jt (1995) ettepanekuid, saab kroonilise hepatiidi tänapäevase klassifikatsiooni esitada järgmiselt:

Kroonilise hepatiidi seroloogilised markerid ja variandid

Krooniline B-hepatiit

• Replikatsioonifaas (HBeAg-positiivne krooniline hepatiit) - seroloogilised markerid: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S antigeenid, DNA polümeraas, DNA-HBV
• Integratsioonifaas (HBeAg-negatiivne krooniline hepatiit) - seroloogilised markerid: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-negatiivne krooniline hepatiit säilinud viiruse replikatsiooniga (mutantne HBVe variant) - seroloogilised markerid: DNA
  polümeraas, DNA-HBV, HBcAgM, pre-S antigeenid, HBeAb

Krooniline D-hepatiit

• Replikatsioonifaasi seroloogilised markerid. HDV-RNA, D-antigeeni IgM ja IgG vastased antikehad

Krooniline C-hepatiit

• Replikatsioonifaasi seroloogilised markerid: HCV-RNA, HCVcoreAblgM ja IgG

Krooniline G-hepatiit

• Raskeveokid PHK

Autoimmuunne hepatiit (tüüp 1)

• Tuumaantigeenide või silelihaste vastased antikehad

Autoimmuunne hepatiit (tüüp 2)

• Tsütokroom P-450 11 D6 vastu suunatud maksa-neeru mikrosoomi I tüüpi antikehad

Autoimmuunne hepatiit (tüüp 3)

• Lahustunud maksa antigeeni vastased antikehad

Ravimitest põhjustatud hepatiit

• Mõnel juhul esinevad tuumavastased antikehad ja maksa-neeru mikrosoomide vastased antikehad.

Kroonilise hepatiidi aktiivsuse aste

• Krooniline hepatiit minimaalse aktiivsusega
• Kerge krooniline hepatiit
• Mõõdukas krooniline hepatiit
• Raske krooniline hepatiit

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fibroosi aste (staadium)

• Fibroosi ei ole
• Nõrgalt väljendunud
• Mõõdukas fibroos
• Raske fibroos
• Tsirroos

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]