Krooniline meningiit

Krooniline meningiit on põletikuline haigus, mis erinevalt ägedast vormist areneb järk-järgult mitme nädala jooksul (mõnikord rohkem kui kuu). Haiguse sümptomatoloogia sarnaneb ägeda meningiidi omaga: patsientidel on valu peas, kõrge palavik, mõnikord neuroloogilised häired. Tserebrospinaalvedelikus on ka iseloomulikke patoloogilisi muutusi.

Epidemioloogia

Üks meningiidi kõige selgemaid puhanguid leidis aset 2009. aastal Lääne-Aafrika epideemilistes piirkondades, Sahara lõunaosas asuvas meningiidi vöö piirkonnas, Senegali ja Etioopia vahel. Haiguspuhang mõjutas selliseid riike nagu Nigeeria, Mali, Niger: registreeriti peaaegu 15 tuhat haiget inimest. Sellised puhangud nendes piirkondades esinevad regulaarselt, umbes iga 6 aasta tagant, ja haiguse põhjustaja on enamasti meningokoki nakkus.

Meningiiti, sealhulgas kroonilist meningiiti, iseloomustab üsna kõrge surmaoht. Tüsistused, vahetu ja kaugemad, arenevad sageli.

Euroopa riikides on haigus registreeritud palju harvemini - umbes 1 juhtum saja tuhande elanikkonna kohta. Lapsi mõjutatakse sagedamini (umbes 85% juhtudest), ehkki igas vanuses inimesed on üldiselt võimelised haigust saama. Meningiit on eriti levinud imikutel.

Patoloogiat kirjeldas esmakordselt Hippokrates. Esimesed ametlikult registreeritud meningiidi puhangud toimusid 19. sajandil Põhja-Ameerikas, siis Aafrikas ja Venemaal. Sel ajal oli haiguse letaalsus üle 90%. See arv vähenes märkimisväärselt alles pärast leiutist ja sissejuhatust konkreetse vaktsiini praktikas. Antibiootikumide avastamine aitas kaasa ka suremuse vähenemisele. 20. sajandiks registreeriti epideemilised puhangud üha harvemini. Kuid isegi praegu peetakse ägedat ja kroonilist meningiiti surmavateks haigusteks, mis nõuavad viivitamatut diagnoosimist ja ravi.

Põhjused krooniline meningiit

Kroonilist meningiiti provotseerib tavaliselt nakkushaige. Paljude erinevate mikroorganismide hulgas muutuvad haiguse arengu "süüdlased" kõige sagedamini:

• Mycobacterium tuberkuloos; [1]
• Puukborrelioosi põhjuslik aine (Borrelia Burgdorferi);
• Seeninfektsioon (sealhulgas Cryptococcus neoformans, Cryptococcus Gatti, koktsidioide immitis, histoplasma capsulatum, blastomütseedid).

Mycobacterium tuberkuloos võib esile kutsuda kiiresti progresseeruvat kroonilist meningiiti. Haigus areneb siis, kui patsient on algselt nakatunud, kuid mõnel inimesel püsib patogeen kehas "uinuvas" olekus, muutudes aktiivseks soodsates tingimustes ja põhjustades meningiidi tekkimist. Aktiveerimine võib tekkida immuunsuse (nt immunosupressorid, kemopreventiivsed ravimid) või muude immuunkaitse järsu vähenemise korral.

Lyme'i haigusest tulenev meningiit on nii äge kui ka krooniline. Enamikul patsientidest on patoloogia aeglane progresseerumine.

Seeninfektsioon kutsub esile aju membraanide kroonilise põletiku tekkimise peamiselt immuunpuudulikkusega inimestel, kes kannatavad erinevate immuunpuudulikkuse tingimuste all. Mõnikord võtab seeninfektsioon lainetaolise kursuse: sümptomid suurenevad aeglaselt, kaovad ja ilmuvad siis uuesti.

Kroonilise meningiidi vähem levinud patoloogilised ained on:

• Kahvatu treponeem; [2]
• Algloomad (nt toksoplasma gondii);
• Viirused (eriti enteroviirused).

Kroonilist meningiiti diagnoositakse sageli HIV-nakatunud patsientidel, eriti bakteriaalsete ja seeninfektsioonide taustal. [3] Lisaks võib sellel haigusel olla mitteinfektsioosne etioloogia. Seega leidub sarkoidoosiga patsientidel mõnikord kroonilist meningiiti, [4] süsteemne erütematoosne luupus, [5] reumatoidartriit, Sjögreni sündroom, Behçeti tõbi, lümfoom, leukeemia. [6]

Seene krooniline meningiit võib tekkida pärast kortikosteroidravimite süstimist epiduraalsesse ruumi, rikkudes aseptilisi reegleid: selliseid süstid harjutatakse valusündroomi kontrollimiseks ishiatiga patsientidel. Sel juhul esinevad haiguse tunnused mitu kuud pärast süstimist. [7], [8]

Tserebraalne aspergilloos esineb umbes 10-20% -l invasiivse haigusega patsientidest ja tuleneb organismi hematogeensest levikust või rinosinusiidi otsesest levikust. [9]

Mõnel juhul diagnoositakse inimestel krooniline meningiit, kuid testide ajal nakkust ei leidu. Sellises olukorras öeldakse idiopaatiline krooniline meningiit. On tähelepanuväärne, et seda tüüpi haigus ei reageeri ravile hästi, vaid kaob sageli iseseisvalt - enesetervendamine toimub.

Riskitegurid

Kroonilise meningiidi tekke provotseerivad tegurid võivad muutuda peaaegu igaks nakkuslikuks patoloogiaks, mis põhjustab põletikku. Immuunsussüsteemi nõrkus suurendab riski veelgi.

Inimene võib nakkushaiguse nakkushaiguse või bakterite kandjalt (viiruse kandjalt) - näiliselt tervelt inimesele, kes on teistele nakkav. Nakkuse saab edastada õhus tilgad või majapidamise kontakti abil tavalistes igapäevastes tingimustes - näiteks kasutades ühist söögiriistu, suudlemist või koos elamist (laager, kasarmad, ühiselamud jne).

Kroonilise meningiidi risk on märkimisväärselt suurenenud ebaküpse immuunkaitsega (imikueas), epideemiliselt ohtlikesse piirkondadesse ja immuunpuudulikkusega patsientidel. Suitsetamine ja alkoholi kuritarvitamine mõjutavad ka kahjulikku mõju.

Pathogenesis

Kroonilise meningiidi patogeneetilises mehhanismis mängivad kroonilise meningiidi tekke peamist rolli nakkus-toksilised protsessid. Neid põhjustavad suuremahulised baktereemiad, millel on märgatav bakteriaalne lagunemine ja mürgiste toodete vabanemine verre. Endotoksiini toime on põhjustatud toksiinide vabanemisest patogeeni rakuseintest, mis hõlmab hemodünaamika rikkumist, mikrotsirkulatsioon, põhjustab intensiivseid metaboolseid häireid: järk-järgult suurendades hapnikuvaegust ja atsidoosi, süvenenud hüpokaleemiat. Kannatab hüübimise ja koagulatsioonivastaste veresüsteemide käes. Patoloogilise protsessi esimeses etapis on fibrinogeeni ja muude hüübimisfaktorite taseme tõusuga hüperkoaguleeritavus ning väikeste veresoonte teises etapis langeb fibriin, trombi. Fibrinogeeni taseme täiendava langusega veres suurendab hemorraagia tõenäosust, verejooksu erinevates keha organites ja kudedes.

Patogeeni sisenemine ajumembraanidesse saab sümptomite tekkimise ja kroonilise meningiidi patomorfoloogilise pildi alguseks. Alguses mõjutab põletikuline protsess pehmet ja ämblikumembraani, seejärel võib see liikuda aju ainesse. Põletiku tüüp on valdavalt seroosne ja ravi puudumisel läheb mädasele kujule. Kroonilise meningiidi iseloomulik märk on seljaaju juurte ja kraniaalnärvide järk-järgult suurenev kahjustus.

Sümptomid krooniline meningiit

Kroonilise meningiidi peamised sümptomiteks on püsiv peavalu (võib-olla kombineerituna kuklaluu pinge ja hüdrotsefaaliaga), radikulopaatia kraniaalse närvi neuropaatiaga, isiksusehäired, halvenenud mälu ja vaimne jõudlus ning muu kognitiivne kahjustus. Need manifestatsioonid võivad esineda samaaegselt või üksteisest eraldi.

Ajumembraanide närvilõpmete ergastamise tõttu täiendab peas väljendatud valu valu kaelas ja seljaosas. Võib tekkida hüdrotsefaalia ja suurenenud koljusisene rõhk, mis omakorda põhjustab suurenenud peavalu, oksendamist, apaatiat, unisust, ärrituvust. Seal on optiliste närvide tursed, visuaalse funktsiooni halvenemine, üles otsimise pareees. Näo närvnärvi kahjustuste võimalikud nähtused.

Vaskulaarsete häirete lisamisega ilmnevad kognitiivsed probleemid, käitumishäired, krambid. Akuteaju vereringehäired ja müelopaatiad võivad areneda.

Basaalse meningiidi tekkimisega nägemise halvenemise taustal, jäljendite nõrkus, kuulmise ja lõhna halvenemine, sensoorsed häired, mastikatoorsete lihaste nõrkus.

Põletikulise protsessi süvenemisega võib tekitada tüsistusi adeemi ja turse kujul, nakkav toksiline šokk DIC arenguga.

Esimesed märgid

Kuna krooniline meningiit edeneb aeglaselt, ei tee esimesed patoloogia tunnused end kohe teada. Nakkusprotsess avaldub temperatuuri järkjärgulise tõusu, peavalu, üldise nõrkuse, isu halvenemise ja põletikulise reaktsiooni sümptomitega väljaspool kesknärvisüsteemi. Immuunpuudulikkusega inimestel võivad kehatemperatuuri näidud jääda normi piiridesse.

Kroonilist meningiiti tuleks kõigepealt välistada, kui patsiendil on püsiv peavalu, hüdrotsefaalia, progresseeruv kognitiivne kahjustus, radikulaarne sündroom või kraniaalne närvi neuropaatia. Kui need märgid on olemas, tuleks teha selgroo kraan või vähemalt tuleks läbi viia MRI või CT-skannimine.

Kroonilise meningiidi kõige tõenäolisemad esialgsed sümptomid:

• Suurenenud temperatuur (stabiilsed väärtused vahemikus 38-39 ° C);
• Valu peas;
• Psühhomotoorsed häired;
• Halvenemine kõnnakus;
• Topelt nägemine;
• Spastilised lihased tõmblused;
• Visuaalsed, kuulmisprobleemid;
• Erineva intensiivsusega meningeaalsed tunnused;
• Mimiliste lihaste häired, kõõlused ja periosteaalsed refleksid, spastilise parapareesi ja parapareesi ilmnemine, harva halvatus hüper- või hüposteesiaga, koordinatsioonihäired;
• Kortikaalsed häired psüühikahäirete, osalise või täieliku amneesia, kuulmis- või visuaalse hallutsinatsiooni, eufooriliste või depressiivsete seisundite kujul.

Kroonilise meningiidi sümptomatoloogia võib kesta mitu kuud või isegi aastaid. Mõnel juhul võib patsientidel ilmne paranemine, millele järgneb retsidiiv.

Tüsistused ja tagajärjed

Kroonilise meningiidi tagajärgi on peaaegu võimatu ennustada. Enamikul juhtudel arenevad need kaugel perioodil ja neid saab väljendada järgmistel häiretel:

• Neuroloogilised komplikatsioonid: epilepsia, dementsus, fookused neuroloogilised defektid;
• Süsteemsed komplikatsioonid: endokardiit, tromboos ja trombemboolia, artriit;
• Neuralgia, kraniaalnärvi halvatused, kontralateraalne hemiparees, visuaalse kahjustus;
• Kuulmislangus, migreenid.

Paljudel juhtudel sõltub komplikatsioonide tõenäosus kroonilise meningiidi põhjustajast ja inimese puutumatuse seisundist. Parasiit- või seeninfektsiooni poolt esile kutsutud meningiiti on ravida keerulisem ja see kipub korduma (eriti HIV-nakatunud patsientidel). Krooniline meningiit, mis arenes leukeemia, lümfoomi või vähiliste neoplasmide taustal, on eriti halb prognoos.

Diagnostika krooniline meningiit

Kroonilise meningiidi kahtlustamisel tuleks teha üldine vereanalüüs ja likööri uurimiseks tuleks läbi viia selgroo kraan (välja arvatud juhul, kui see pole vastunäidustatud). Pärast selgroo kraani uuritakse glükoositaseme hindamiseks verd.

Täiendavad testid:

• Verekeemia;
• Valge vereliblede arvu määramine;
• Verekultuur PCR-iga.

Kui vastunäidustusi pole, viiakse võimalikult kiiresti läbi selgroo kraan. Laborisse saadetakse tserebrospinaalvedeliku valim: see protseduur on kroonilise meningiidi diagnoosimisel ülioluline. Standardsed määramised on:

• Rakkude arv, valk, glükoos;
• Grammi värvimine, kultuur, PCR.

Järgmised märgid võivad näidata meningiidi esinemist:

• Kõrgenenud vererõhk;
• Likööri hägusus;
• Suurenenud leukotsüütide arv (peamiselt polümorfonukleaarsed neutrofiilid);
• Kõrgendatud valgu tase;
• Likööri ja veres glükoosinäitajate suhte madal väärtus.

Mikrofloora bakterite külvamiseks võib koguda muid bioloogilisi materjale - näiteks uriini või rögaproove.

Instrumentaaldiagnostika võib hõlmata magnetresonantstomograafiat, arvutatud tomograafiat, muutunud naha biopsiaid (krüptokokkoosi jaoks, süsteemse erütematoosluupuse, puukborrelioosi, trüpanosoomia) või suurenenud lümfisõlmede (lümfoomi, tuberculosis, sarkoidoosi, sekundaarse süfisiidi) jaoks.

Tehakse oftalmoloogi põhjalik uurimine. Võib tuvastada uveiidi, kuiv keratokonjunktivitis, iridotsükliiti, visuaalse funktsiooni halvenemist.

Üldine uuring näitab aftoaalset stomitaiti, hüpoüüni või haavandilisi kahjustusi - eriti Behçeti tõvele iseloomulikke.

Maksa ja põrna laienemine võib näidata lümfoomi, sarkoidoosi, tuberkuloosi, brutselloosi esinemist. Lisaks võib kahtlustada kroonilist meningiiti, kui on olemas täiendavaid nakkuse allikaid mädase keskkõrvapõletiku, sinusiidi, krooniliste kopsupatoloogiate või provotseerivate tegurite kujul veresisese vere majutamise kujul.

On väga oluline koguda epidemioloogilist teavet pädeval ja põhjalikult. Kõige olulisemad anamnestilised andmed on:

• Tuberkuloosi või tuberkuloosiga patsiendiga kontaktis;
• Reisida epidemioloogiliselt ebasoodsatesse piirkondadesse;
• Immuunpuudulikkuse tingimuste esinemine või immuunsussüsteemi raske nõrgenemine. [10]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi erinevat tüüpi meningiidiga (viiruslik, tuberkuloos, borrelioos, seen, provotseeritud algloomade poolt), samuti::

• Koos süsteemsete patoloogiate, neoplastiliste protsesside, keemiaraviga;
• Viiruse entsefaliidiga;
• Aju mädanikku, subaraknoidne hemorraagia;
• Kesknärvisüsteemi neoblastoosiga.

Kroonilise meningiidi diagnoosimine põhineb tserebrospinaalvedeliku uurimise tulemustel, samuti etioloogilise diagnoosimise käigus saadud teabel (kultuur, polümeraasi ahela reaktsioon). [11]

Ravi krooniline meningiit

Sõltuvalt kroonilise meningiidi päritolust näeb arst välja sobiva ravi:

• Kui diagnoositakse tuberkuloos, süüfilis, puukborreliimehaigus või muu bakterite protsess - määrake antibiootikumiravi vastavalt spetsiifiliste mikroorganismide tundlikkusele;
• Kui on olemas seeninfektsioon - kirjutage välja seenevastased ained, peamiselt amfoteritsiin B, flutsütosiin, flukonasool, vorikonasool (suuliselt või süstitud);
• Kui diagnoositakse kroonilise meningiidi mitteinfektsioonikad - eriti sarkoidoos, Behçeti sündroom - kortikosteroidid või immunosupressandid on välja kirjutatud pikka aega;
• Kui tuvastatakse ajumembraanide vähi metastaasid - ühendage peapiirkonna kiiritusravi, keemiaravi.

Krüptokokoosi põhjustatud kroonilise meningiidi korral on amfoteritsiin B ette nähtud koos flutsütosiini või flukonasooliga.

Lisaks rakendage sümptomaatilist ravi: kui seda näitavad, siis valuvaigistid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, diureetikumid ja detoksikatsiooniravimid. [12]

Ärahoidmine

Ennetavad meetmed kroonilise meningiidi arengu ennetamiseks hõlmavad neid soovitusi:

• Isiklik hügieen;
• Vältida tihedat kontakti haigete inimestega;
• Kaasamine vitamiinide ja mikroelementide rikaste toidu dieeti;
• Hooajaliste haiguste puhangute perioodidel vältige rahvarohketes piirkondades (eriti siseruumides) viibimist;
• Joomine ainult keedetud või pudelivett;
• Termiliselt töödeldud liha-, piimatoodete ja kalatoodete tarbimine;
• Seisvas vees ujumise vältimine;
• Eluruumide niiske puhastamine vähemalt 2-3 korda nädalas;
• Keha üldine kõvenemine;
• Stressi vältimine, hüpotermia;
• Aktiivse eluviisi juhtimine, toetades motoorset tegevust;
• Erinevate haiguste, eriti nakkusliku päritoluga haiguste õigeaegne ravi;
• Suitsetamise, alkoholi ja narkootiliste ravimite loobumine;
• Iseravi pole.

Paljudel juhtudel saab kroonilist meningiiti ära hoida süsteemsete haiguste õigeaegse diagnoosimise ja raviga.