Krooniline meningiit

Krooniline meningiit on põletikuline haigus, mis erinevalt ägedast vormist areneb järk-järgult mitme nädala jooksul (mõnikord rohkem kui kuu).Haiguse sümptomid on sarnased ägeda meningiidi sümptomitega: patsientidel esineb peavalu, kõrge palavik ja mõnikord neuroloogilisi häireid. Samuti esinevad tserebrospinaalvedelikus iseloomulikud patoloogilised muutused.

Epidemioloogia

Üks väljendunud meningiidi puhanguid leidis aset 2009. aastal Lääne-Aafrika epideemiaohtlikes piirkondades – Sahara kõrbest lõunas, Senegali ja Etioopia vahel asuvas nn meningiidivööndis. Puhang mõjutas selliseid riike nagu Nigeeria, Mali ja Niger: registreeriti ligi 15 tuhat juhtu. Sellised puhangud esinevad nendes piirkondades regulaarselt, umbes iga 6 aasta tagant, ja haiguse põhjustajaks on kõige sagedamini meningokokkinfektsioon.

Meningiiti, sealhulgas kroonilist meningiiti, iseloomustab üsna suur surmaoht. Sageli tekivad tüsistused, nii kohesed kui ka kauged.

Euroopa riikides registreeritakse haigust palju harvemini - umbes 1 juhtum saja tuhande elaniku kohta. Lapsed haigestuvad sagedamini (umbes 85% juhtudest), kuigi üldiselt võivad haigestuda igas vanuses inimesed. Meningiit on eriti levinud imikutel.

Patoloogiat kirjeldas esmakordselt Hippokrates. Esimesed ametlikult registreeritud meningiidi puhangud esinesid 19. sajandil Šveitsis, Põhja-Ameerikas, seejärel Aafrikas ja Venemaal. Sel ajal oli haiguse suremus üle 90%. See näitaja vähenes oluliselt alles pärast spetsiifilise vaktsiini leiutamist ja praktikas kasutuselevõttu. Suremuse vähenemisele aitas kaasa ka antibiootikumide avastamine. 20. sajandiks registreeriti epideemilised puhangud üha harvemini. Kuid isegi praegu peetakse ägedat ja kroonilist meningiiti surmaga lõppevateks haigusteks, mis vajavad viivitamatut diagnoosimist ja ravi.

Põhjused krooniline meningiit

Kroonilist meningiiti põhjustab tavaliselt nakkustekitaja. Paljude erinevate mikroorganismide hulgas on haiguse kõige levinumad "süüdlased":

• tuberkuloossed mükobakterid; [ 1 ]
• Lyme'i tõve tekitaja (Borrelia burgdorferi);
• seeninfektsioon (sh Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomycetes).

Tuberkuloosi mükobakterid võivad põhjustada kiiresti progresseeruvat kroonilist meningiiti. Haigus areneb patsiendi esmase nakatumise ajal, kuid mõnedel inimestel jääb patogeen kehas "uinunud" olekusse, aktiveerudes soodsates tingimustes ja põhjustades meningiidi teket. Aktiveerumine võib toimuda immuunsüsteemi pärssivate ravimite (näiteks immunosupressantide, keemiaravi ravimite) võtmise taustal või muu immuunkaitse järsu languse korral.

Lyme'i tõvest tingitud meningiit võib olla kas äge või krooniline. Enamikul patsientidest kulgeb haigus aeglaselt.

Seeninfektsioon provotseerib kroonilise ajukelmepõletiku teket peamiselt nõrgenenud immuunsusega inimestel, kes kannatavad mitmesuguste immuunpuudulikkuse seisundite all. Mõnikord kulgeb seeninfektsioon laineliselt: sümptomid aeglaselt süvenevad, seejärel kaovad ja ilmuvad uuesti.

Harvemini esinevate kroonilise meningiidi põhjustavate patogeenide hulka kuuluvad:

• kahvatu treponema; [ 2 ]
• algloomad (näiteks Toxoplasma gondii);
• viirused (eriti enteroviirused).

Kroonilist meningiiti diagnoositakse sageli HIV-positiivsetel patsientidel, eriti bakteriaalsete ja seeninfektsioonide taustal. [ 3 ] Lisaks võib haigusel olla mittenakkuslik etioloogia. Seega esineb kroonilist meningiiti mõnikord patsientidel, kellel on sarkoidoos, [ 4 ] süsteemne erütematoosne luupus, [ 5 ] reumatoidartriit, Sjögreni sündroom, Behceti tõbi, lümfoom, leukeemia. [ 6 ]

Pärast kortikosteroidide süstimist epiduraalruumi aseptika reeglite rikkumisega võib tekkida krooniline seenmeningiit: selliseid süste kasutatakse radikuliidiga patsientidel valu leevendamiseks. Sellisel juhul ilmnevad haiguse tunnused mitu kuud pärast süstimist. [ 7 ], [ 8 ]

Tserebraalne aspergilloos esineb ligikaudu 10–20%-l invasiivse haigusega patsientidest ning see on tingitud organismi hematogeensest levikust või otsesest edasikandumisest rinosinusiidist.[ 9 ]

Mõnel juhul diagnoositakse inimestel krooniline meningiit, kuid testide käigus infektsiooni ei leita. Sellises olukorras räägitakse idiopaatilisest kroonilisest meningiidist. Tähelepanuväärne on see, et seda tüüpi haigus ei allu ravile hästi, vaid sageli kaob iseenesest - toimub isetervenemine.

Riskitegurid

Peaaegu iga põletikku põhjustav nakkushaigus võib muutuda kroonilise meningiidi tekke provotseerivateks teguriteks. Nõrk immuunsus suurendab veelgi riski.

Inimene võib nakkushaigusesse nakatuda haigelt inimeselt või bakterikandjalt (viirusekandjalt) – pealtnäha tervelt inimeselt, kes on teistele nakkav. Nakkus võib levida õhus levivate piiskade kaudu või kontakti teel igapäevastes tingimustes – näiteks ühiste söögiriistade kasutamisel, suudlemisel ja ka kooselu ajal (laager, kasarm, ühiselamu jne).

Kroonilise meningiidi tekkerisk suureneb märkimisväärselt lastel, kellel immuunkaitse on ebaküps (imikueas), epideemiaohtlikesse piirkondadesse reisivatel inimestel ja immuunpuudulikkusega patsientidel. Suitsetamine ja alkoholi kuritarvitamine avaldavad samuti negatiivset mõju.

Pathogenesis

Kroonilise meningiidi tekke patogeneetilises mehhanismis mängivad juhtivat rolli nakkuslikud toksilised protsessid. Nende põhjuseks on ulatuslik bakteremia, millega kaasneb väljendunud bakteriaalne lagunemine ja toksiliste toodete vabanemine verre. Endotoksiinidega kokkupuude on põhjustatud toksiinide vabanemisest patogeeni rakuseintest, mis toob kaasa hemodünaamika ja mikrotsirkulatsiooni häire ning viib intensiivsete ainevahetushäireteni: hapnikupuudus ja atsidoos suurenevad järk-järgult, hüpokaleemia süveneb. Kannatavad vere hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemid. Patoloogilise protsessi esimeses etapis täheldatakse hüperkoagulatsiooni koos fibrinogeeni ja teiste hüübimisfaktorite taseme tõusuga ning teises etapis langeb fibriin väikestesse veresoontesse, tekivad verehüübed. Fibrinogeeni taseme edasise vähenemisega veres suureneb verejooksude ja verejooksude tõenäosus erinevatesse organitesse ja kudedesse.

Patogeeni sisenemine ajumembraanidesse käivitab kroonilise meningiidi sümptomite ja patomorfoloogilise pildi tekke. Alguses mõjutab põletikuline protsess pehmeid ja ämblikuvõrkkestasid, seejärel võib see levida ajuainesse. Põletik on valdavalt seroosne ja ravimata jätmisel muutub see mädaseks vormiks. Kroonilise meningiidi iseloomulikuks tunnuseks on järk-järgult suurenev seljaajuurte ja kraniaalnärvide kahjustus.

Sümptomid krooniline meningiit

Kroonilise meningiidi peamised sümptomid on püsiv peavalu (võimalik, et koos kuklalihaste pinge ja hüdrotsefaaliaga), radikulopaatia koos kraniaalnärvide neuropaatiaga, isiksusehäired, mälu ja vaimse soorituse halvenemine ning muud kognitiivsete funktsioonide häired. Need ilmingud võivad esineda samaaegselt või eraldi.

Ajukelme närvilõpmete ergastamise tõttu lisandub tugevale peavalule valu kaelas ja seljas. Võib tekkida hüdrotsefaalia ja koljusisene rõhk, mis omakorda põhjustab peavalu tugevnemist, oksendamist, apaatiat, unisust ja ärrituvust. Märgitakse nägemisnärvide turset, nägemisfunktsiooni halvenemist, ülespoole suunatud pilgu pareesi. Võimalik on näonärvi kahjustus.

Veresoonkonna häirete lisandumisega ilmnevad kognitiivsed probleemid, käitumishäired ja krambid. Võivad tekkida ägedad tserebrovaskulaarsed õnnetused ja müelopaatiad.

Nägemise halvenemise taustal basaalse meningiidi tekkega avastatakse näolihaste nõrkus, kuulmis- ja haistmismeele halvenemine, sensoorsed häired ja närimislihaste nõrkus.

Põletikulise protsessi süvenedes võivad tekkida tüsistused aju turse ja turse, nakkusliku toksilise šoki kujul koos DIC-sündroomi tekkega.

Esimesed märgid

Kuna krooniline meningiit progresseerub aeglaselt, ei anna patoloogia esimesed tunnused endast kohe märku. Nakkusprotsess avaldub järkjärgulise palaviku, peavalu, üldise nõrkuse, isutuskaotuse ja kesknärvisüsteemivälise põletikulise reaktsiooni sümptomitena. Immuunpuudulikkusega inimestel võivad kehatemperatuuri näitajad olla normi piires.

Kui patsiendil esineb püsiv ja lakkamatu peavalu, hüdrotsefaalia, progresseeruv kognitiivne häire, radikulaarne sündroom või kraniaalne neuropaatia, tuleks esmalt välistada krooniline meningiit. Nende nähtude esinemisel tuleks teha selgroopunktsioon või vähemalt magnetresonantstomograafia (MRI) või kompuutertomograafia (KT).

Kroonilise meningiidi kõige tõenäolisemad esmased sümptomid on:

• temperatuuri tõus (stabiilsed näidud 38–39 °C piires);
• peavalu;
• psühhomotoorsed häired;
• kõnnaku halvenemine;
• kahekordne nägemine;
• konvulsiivne lihaste tõmblemine;
• nägemis-, kuulmis-, haistmisprobleemid;
• erineva intensiivsusega meningeaalsed nähud;
• näolihaste, kõõluste ja periostaalsete reflekside häired, spastiliste tüümide ja parapareesi ilmnemine, harva - halvatus hüper- või hüpoesteesiaga, koordinatsioonihäired;
• kortikaalsed häired vaimsete häirete, osalise või täieliku amneesia, kuulmis- või nägemishallutsinatsioonide, eufooriliste või depressiivsete seisundite kujul.

Kroonilise meningiidi sümptomid võivad kesta kuid või isegi aastaid. Mõnel juhul võivad patsiendid märgata nähtavat paranemist, mille järel haigus uuesti ägeneb.

Tüsistused ja tagajärjed

Kroonilise meningiidi tagajärgi on peaaegu võimatu ennustada. Enamasti tekivad need hilises perioodis ja võivad avalduda järgmiste häiretena:

• neuroloogilised tüsistused: epilepsia, dementsus, fokaalsed neuroloogilised defektid;
• süsteemsed tüsistused: endokardiit, tromboos ja trombemboolia, artriit;
• neuralgia, kraniaalnärvi halvatus, kontralateraalne hemiparees, nägemiskahjustus;
• kuulmislangus, migreen.

Paljudel juhtudel sõltub tüsistuste tõenäosus kroonilise meningiidi algpõhjusest ja inimese immuunsuse seisundist. Parasiit- või seeninfektsioonist põhjustatud meningiiti on raskem ravida ja see kipub korduma (eriti HIV-positiivsetel patsientidel). Eriti ebasoodsa prognoosiga on krooniline meningiit, mis tekib leukeemia, lümfoomi või vähkkasvajate taustal.

Diagnostika krooniline meningiit

Kroonilise meningiidi kahtluse korral on vajalik üldine vereanalüüs ja seljaaju punktsioon tserebrospinaalvedeliku uurimiseks (kui vastunäidustusi pole). Pärast seljaaju punktsiooni uuritakse verd glükoositaseme hindamiseks.

Lisatestid:

• biokeemiline vereanalüüs;
• leukotsüütide valemi määramine;
• Verekultuuri analüüs PCR-meetodil.

Vastunäidustuste puudumisel tehakse võimalikult kiiresti seljaaju punktsioon. Laborisse saadetakse tserebrospinaalvedeliku proov: see protseduur on kroonilise meningiidi diagnoosimisel ülioluline. Standardina määratakse järgmised näitajad:

• rakkude arv, valk, glükoos;
• Grami värvimine, kultiveerimine, PCR.

Järgmised sümptomid võivad viidata meningiidi esinemisele:

• kõrge vererõhk;
• vedeliku hägusus;
• suurenenud leukotsüütide arv (peamiselt polümorfonukleaarsed neutrofiilid);
• kõrgenenud valgu tase;
• Madal glükoositaseme suhe tserebrospinaalvedelikus ja veres.

Bakterikultuuri jaoks võib koguda ka teisi bioloogilisi materjale, näiteks uriini- või rögaproove.

Instrumentaalne diagnostika võib hõlmata magnetresonantstomograafiat ja kompuutertomograafiat, muutunud naha biopsiat (krüptokoktoosi, süsteemse erütematoosluupuse, Lyme'i tõve, trüpanosomiaasi korral) või suurenenud lümfisõlmede (lümfoomi, tuberkuloosi, sarkoidoosi, sekundaarse süüfilise või HIV-nakkuse korral) korral.

Silmaarst viib läbi põhjaliku läbivaatuse. Võimalik on avastada uveiiti, kuiva keratokonjunktiviiti, iridotsükliiti ja hüdrotsefaaliast tingitud nägemisfunktsiooni halvenemist.

Üldise uuringu käigus võib avastada aftoosset stomatiiti, hüpopiooni või haavandilisi kahjustusi – eriti neid, mis on iseloomulikud Behçeti tõvele.

Maksa ja põrna suurenemine võib viidata lümfoomi, sarkoidoosi, tuberkuloosi, brutselloosi esinemisele. Lisaks võib kahtlustada kroonilist meningiiti, kui esineb täiendavaid nakkusallikaid mädase keskkõrvapõletiku, sinusiidi, krooniliste kopsupatoloogiate või provotseerivate tegurite kujul kopsusisese vere šundi kujul.

Epidemioloogilise teabe korrektne ja täielik kogumine on väga oluline. Kõige olulisemad anamneesilised andmed on järgmised:

• tuberkuloosi esinemine või kokkupuude tuberkuloosihaige patsiendiga;
• reisida epidemioloogiliselt ebasoodsatesse piirkondadesse;
• immuunpuudulikkuse seisundite esinemine või immuunsüsteemi järsk nõrgenemine. [ 10 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse erinevat tüüpi meningiidi (viiruslik, tuberkuloosne, borrelioos, seen, algloomade põhjustatud) korral, samuti:

• aseptilise meningiidiga, mis on seotud süsteemsete patoloogiate, neoplastiliste protsesside, keemiaraviga;
• viirusliku entsefaliidiga;
• aju abstsessiga, subarahnoidaalse hemorraagiaga;
• kesknärvisüsteemi neoblastoosidega.

Kroonilise meningiidi diagnoos põhineb tserebrospinaalvedeliku uuringu tulemustel ja etioloogilise diagnostika (kultuur, polümeraasi ahelreaktsioon) käigus saadud teabel. [ 11 ]

Ravi krooniline meningiit

Sõltuvalt kroonilise meningiidi päritolust määrab arst sobiva ravi:

• tuberkuloosi, süüfilise, Lyme'i tõve või muu bakteriaalse protsessi diagnoosimisel määratakse antibiootikumravi vastavalt konkreetsete mikroorganismide tundlikkusele;
• seeninfektsiooni korral määratakse seenevastased ained, peamiselt amfoteritsiin B, flutsütosiin, flukonasool, vorikonasool (suukaudselt või süstimise teel);
• kui diagnoositakse kroonilise meningiidi mittenakkuslik iseloom – eriti sarkoidoos, Behceti sündroom –, määratakse pikka aega kortikosteroide või immunosupressante;
• Kui aju membraanides avastatakse vähi metastaase, kombineeritakse pea piirkonna kiiritusravi ja keemiaravi.

Krüptokoktoosist põhjustatud kroonilise meningiidi korral määratakse amfoteritsiin B koos flutsütosiini või flukonasooliga.

Lisaks kasutatakse sümptomaatilist ravi: vastavalt näidustustele kasutatakse valuvaigisteid, mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, diureetikume ja detoksifitseerivaid ravimeid. [ 12 ]

Ärahoidmine

Kroonilise meningiidi tekke ennetamise meetmed hõlmavad järgmisi soovitusi:

• isikliku hügieeni eeskirjade järgimine;
• vältides lähedast kontakti haigete inimestega;
• vitamiinide ja mikroelementide rikaste toitude lisamine toidusedelisse;
• hooajaliste haiguspuhangute ajal tuleks vältida rahvarohkeid alasid (eriti siseruume);
• juua ainult keedetud või pudelivett;
• termiliselt töödeldud liha, piimatoodete ja kalatoodete tarbimine;
• seisvas vees ujumise vältimine;
• elamute märgpuhastus vähemalt 2-3 korda nädalas;
• keha üldine kõvenemine;
• stressi ja hüpotermia vältimine;
• aktiivse eluviisi säilitamine, füüsilise aktiivsuse säilitamine;
• mitmesuguste haiguste, eriti nakkusliku päritoluga haiguste õigeaegne ravi;
• suitsetamisest loobumine, alkoholi tarvitamine ja narkootikumide tarvitamine;
• eneseravimisest keeldumine.

Paljudel juhtudel saab kroonilist meningiiti ennetada süsteemsete haiguste õigeaegse diagnoosimise ja ravi abil.