Krooniline meningiit

Krooniline meningiit on põletikuline haigus, mis erinevalt ägedast vormist areneb järk-järgult mitme nädala jooksul (mõnikord üle ühe kuu). Haiguse sümptomid on sarnased ägeda meningiidi omadega: patsientidel on peavalu, kõrge palavik, mõnikord ka neuroloogilised häired. Samuti on iseloomulikud patoloogilised muutused tserebrospinaalvedelikus.

Epidemioloogia

Üks silmapaistvamaid meningiidi puhanguid leidis 2009. Aastal aset Lääne-Aafrika epideemiaohtlikes piirkondades – Saharast lõuna pool, Senegali ja Etioopia vahel asuvas "meningiidivööndi" piirkonnas. Kasv mõjutas selliseid riike nagu Nigeeria, Mali, Niger: registreeriti peaaegu 15 tuhat haigusjuhtu. Sarnased puhangud esinevad neis piirkondades regulaarselt, ligikaudu iga 6 aasta järel, ning haiguse põhjustajaks on enamasti meningokokkinfektsioon.

Meningiiti, sealhulgas kroonilist, iseloomustab üsna kõrge surmaoht. Sageli tekivad tüsistused, vahetud ja kauged.

Euroopa riikides registreeritakse haigust palju harvemini - umbes 1 juhtum saja tuhande elaniku kohta. Lapsed haigestuvad sagedamini (umbes 85% juhtudest), kuigi üldiselt võivad haigestuda igas vanuses inimesed. Meningiit on eriti levinud imikutel.

Patoloogiat kirjeldas esmakordselt Hippokrates. Esimesed ametlikult registreeritud meningiidipuhangud tekkisid 19. Sajandil Šveitsis, Põhja-Ameerikas, seejärel Aafrikas ja Venemaal. Sel ajal oli haiguse letaalsus üle 90%. See näitaja langes märkimisväärselt alles pärast konkreetse vaktsiini leiutamist ja kasutuselevõttu. Antibiootikumide avastamine aitas kaasa ka suremuse vähenemisele. 20. Sajandiks registreeriti epideemiapuhanguid üha vähem. Kuid isegi praegu peetakse ägedat ja kroonilist meningiiti surmavateks haigusteks, mis nõuavad viivitamatut diagnoosimist ja ravi.

Põhjused krooniline meningiit

[9]

Lyme'i tõve (Borrelia Burgdorferi) põhjustaja;

seeninfektsioon (sh Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [1]

algloomad (näiteks Toxoplasma gondii);

viirused (eriti enteroviirused).

Kroonilist meningiiti diagnoositakse sageli HIV-nakkusega patsientidel, eriti bakteriaalse ja seeninfektsiooni lisandumise taustal. [2]Lisaks võib haigusel olla mittenakkuslik etioloogia. Niisiis, kroonilist meningiiti leitakse mõnikord sarkoidoosi, [3]süsteemse erütematoosluupuse, [4]reumatoidartriidi, Sjogreni sündroomi, Behceti tõve, lümfoomi, leukeemiaga patsientidel.[5]

Seente põhjustatud krooniline meningiit võib areneda pärast kortikosteroidravimite süstimist epiduraalruumi, rikkudes aseptika reegleid: selliseid süste kasutatakse valu leevendamiseks ishiashaigetel. Sel juhul ilmnevad haiguse tunnused mitu kuud pärast sissetoomist.[6], [7]

Tserebraalne aspergilloos esineb ligikaudu 10-20% invasiivse haigusega patsientidest ja see on organismi hematogeense leviku või rinosinusiidi otsese leviku tagajärg.[8]

Mõnel juhul diagnoositakse inimestel krooniline meningiit, kuid uuringute käigus infektsiooni ei tuvastata. Sellises olukorras räägitakse idiopaatilisest kroonilisest meningiidist. Tähelepanuväärne on see, et seda tüüpi haigus ei allu hästi ravile, vaid möödub sageli iseenesest – toimub iseparanemine.

Riskitegurid

Kroonilise meningiidi tekke provotseerivad tegurid võivad olla peaaegu kõik nakkuslikud patoloogiad, mis põhjustavad põletikulist protsessi. Nõrgenenud immuunsüsteem suurendab riski veelgi.

Inimene võib nakatuda nakkushaigusesse haigelt või bakterikandjalt (viirusekandjalt) – väliselt tervelt inimeselt, kes on teistele nakkav. Nakkus võib levida õhus olevate tilkade kaudu või tavalistes igapäevastes tingimustes koduses kontaktis – näiteks ühiste söögiriistade kasutamisel, suudlemisel, aga ka kooselu ajal (laager, kasarm, hostel jne).

Kroonilise meningiidi tekkerisk suureneb oluliselt ebaküpse immuunkaitsega (imikueas) lastel, epideemiaohtlikesse piirkondadesse reisivatel inimestel, immuunpuudulikkusega patsientidel. Suitsetamine ja alkoholi kuritarvitamine avaldavad samuti negatiivset mõju.

Pathogenesis

Kroonilise meningiidi arengu patogeneetilises mehhanismis mängivad juhtivat rolli nakkus-toksilised protsessid. Neid põhjustab ulatuslik baktereemia, millega kaasneb bakterite väljendunud lagunemine ja toksiliste toodete vabanemine verre. Endotoksiinidega kokkupuude on tingitud toksiinide vabanemisest patogeeni rakuseintest, mis toob kaasa hemodünaamika, mikrotsirkulatsiooni rikkumise, põhjustab intensiivseid ainevahetushäireid: hapnikupuudus ja atsidoos suurenevad järk-järgult, hüpokaleemia süveneb. Vere hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemid kannatavad. Patoloogilise protsessi esimeses etapis täheldatakse hüperkoagulatsiooni koos fibrinogeeni ja teiste hüübimisfaktorite taseme tõusuga ning teises etapis langeb fibriin väikestes anumates välja ja tekivad verehüübed. Fibrinogeeni taseme edasise langusega veres suureneb hemorraagiate, verejooksude tõenäosus keha erinevatesse organitesse ja kudedesse.

Patogeeni sisenemine ajumembraanidesse saab alguse kroonilise meningiidi sümptomite ja patomorfoloogilise pildi tekkeks. Esiteks mõjutab põletikuline protsess pehmet ja arahnoidset membraani, seejärel võib see liikuda aju ainesse. Põletiku tüüp on valdavalt seroosne ja kui seda ei ravita, muutub see mädaseks. Kroonilise meningiidi iseloomulik tunnus on järk-järgult suurenev seljaaju juurte ja kraniaalnärvide kahjustus.

Sümptomid krooniline meningiit

Kroonilise meningiidi peamisteks sümptomiteks on püsiv valu peas (võimalik, et see võib kaasneda kuklalihaste pinge ja vesipeaga), radikulopaatia kraniaalnärvi neuropaatiaga, isiksusehäired, mälu- ja vaimse soorituse häired, samuti muud kognitiivsed häired. Need ilmingud võivad ilmneda samaaegselt või üksteisest eraldi.

Aju membraanide närvilõpmete ergastuse tõttu lisandub tugevale valule peas valu kaelas ja seljas. Võib tekkida vesipea ja koljusisene rõhk, mis omakorda põhjustab suurenenud peavalu, oksendamist, apaatsust, uimasust ja ärrituvust. Märgitakse nägemisnärvide ödeemi, nägemisfunktsiooni halvenemist, ülespoole suunatud pilgu pareesi. Võib esineda näonärvi kahjustus.

Veresoonte häirete lisandumisel ilmnevad kognitiivsed probleemid, käitumishäired ja krambid. Võib tekkida ägedad tserebrovaskulaarsed häired ja müelopaatia.

Basaalmeningiidi tekkega nägemise halvenemise taustal leitakse miimiliste lihaste nõrkus, kuulmise ja haistmise halvenemine, tundlikkuse häired, mälumislihaste nõrkus.

Põletikulise protsessi süvenemisega võivad tekkida tüsistused ajuturse ja turse, nakkuslik-toksilise šoki kujul koos DIC-i tekkega.

Esimesed märgid

Kuna krooniline meningiit areneb aeglaselt, ei anna esimesed patoloogia tunnused end kohe tunda. Nakkusprotsess väljendub temperatuuri järkjärgulise tõusus, peavalus, üldises nõrkuses, isutus, samuti põletikulise reaktsiooni sümptomid väljaspool kesknärvisüsteemi. Immuunpuudulikkusega inimestel võib kehatemperatuur olla normaalses vahemikus.

Esmalt tuleks välistada krooniline meningiit, kui patsiendil on püsiv püsiv peavalu, vesipea, progresseeruv kognitiivne kahjustus, radikulaarne sündroom, kraniaalne neuropaatia. Nende tunnustega tuleks teha lumbaalpunktsioon või vähemalt MRI või kompuutertomograafia.

Kroonilise meningiidi kõige tõenäolisemad esmased sümptomid on:

• temperatuuri tõus (stabiilne jõudlus 38-39 ° C piires);
• peavalu;
• psühhomotoorsed häired;
• kõnnaku halvenemine;
• topeltnägemine;
• konvulsiivne lihastõmblus;
• nägemis-, kuulmis-, haistmisprobleemid;
• erineva intensiivsusega meningeaalsed nähud;
• näolihaste, kõõluste ja periosteaalreflekside häired, spastiliste teemade ja parapareesi ilmnemine, harva - halvatus hüper- või hüpoesteesiaga, koordinatsioonihäired;
• kortikaalsed häired vaimsete häirete, osalise või täieliku amneesia, kuulmis- või nägemishallutsinatsioonide, eufooriliste või depressiivsete seisundite kujul.

Kroonilise meningiidi sümptomid võivad kesta kuid või isegi aastaid. Mõnel juhul võivad patsiendid märgata nähtavat paranemist, mille järel tekib uuesti retsidiiv.

Tüsistused ja tagajärjed

Kroonilise meningiidi tagajärgi on peaaegu võimatu ennustada. Enamikul juhtudel arenevad need välja pikaajaliselt ja võivad väljenduda järgmistes häiretes:

• neuroloogilised tüsistused: epilepsia, dementsus, fokaalsed neuroloogilised defektid;
• süsteemsed tüsistused: endokardiit, tromboos ja trombemboolia, artriit;
• neuralgia, kraniaalnärvide halvatus, kontralateraalne hemiparees, nägemisorganite kahjustus;
• kuulmislangus, migreen.

Paljudel juhtudel sõltub tüsistuste tekkimise tõenäosus nii kroonilise meningiidi algpõhjusest kui ka inimese immuunsüsteemi seisundist. Parasiit- või seeninfektsioonist põhjustatud meningiit on raskemini ravitav ja kipub uuesti arenema (eriti HIV-nakkusega patsientidel). Eriti ebasoodne on krooniline meningiit, mis arenes välja leukeemia, lümfoomi või vähi taustal.

Diagnostika krooniline meningiit

Kroonilise meningiidi kahtluse korral on vaja läbi viia täielik vereanalüüs ja seljaaju punktsioon, et uurida tserebrospinaalvedelikku (vastunäidustuste puudumisel). Pärast lumbaalpunktsiooni uuritakse verd, et hinnata glükoosi taset.

Täiendavad testid:

• vere keemia;
• leukotsüütide valemi määramine;
• vere kultuuriline uurimine PCR-iga.

Vastunäidustuste puudumisel tehakse esimesel võimalusel lumbaalpunktsioon. CSF-proov saadetakse laborisse: see protseduur on kroonilise meningiidi diagnoosimisel põhiline. Standard määratleb:

• rakkude arv, valk, glükoos;
• Grami värvimine, kultuur, PCR.

Järgmised sümptomid võivad viidata meningiidi esinemisele:

• suurenenud rõhk;
• tserebrospinaalvedeliku hägusus;
• suurenenud leukotsüütide arv (peamiselt polümorfonukleaarsed neutrofiilid);
• suurenenud valgu tase;
• tserebrospinaalvedeliku ja vere glükoosi suhte madal väärtus.

Bakterikultuuri jaoks võib koguda muid bioloogilisi materjale, näiteks uriini- või rögaproove.

Instrumentaalne diagnostika võib hõlmata magnetresonants- ja kompuutertomograafiat, muutunud naha biopsiat (krüptokokoos, süsteemne erütematoosluupus, Lyme'i tõbi, trüpanosoomia) või lümfisõlmede suurenemist (lümfoomi, tuberkuloosi, sarkoidoosi, sekundaarse süüfilise või HIV-nakkusega).

Oftalmoloogi poolt viiakse läbi põhjalik uuring. Võimalik on tuvastada uveiit, kuiv keratokonjunktiviit, iridotsükliit, nägemisfunktsiooni halvenemine hüdrotsefaalia tõttu.

Üldise läbivaatuse käigus tuvastatakse aftoosne stomatiit, hüpopüüon või haavandilised kahjustused – eelkõige Behceti tõvele iseloomulik.

Maksa ja põrna suurenemine võib viidata lümfoomi, sarkoidoosi, tuberkuloosi, brutselloosi esinemisele. Lisaks võib kroonilist meningiiti kahtlustada, kui esineb täiendavaid nakkusallikaid mädase keskkõrvapõletiku, sinusiidi, krooniliste kopsupatoloogiate või provotseerivate tegurite näol intrapulmonaalse vere šunteerimise näol.

Väga oluline on epidemioloogilise teabe korrektne ja täielik kogumine. Kõige olulisemad anamneetilised andmed on:

• tuberkuloosi esinemine või kokkupuude tuberkuloosihaigega;
• reisida epidemioloogiliselt ebasoodsatesse piirkondadesse;
• immuunpuudulikkuse seisundite olemasolu või immuunsuse järsk nõrgenemine.[10]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi erinevat tüüpi meningiidi (viiruslik, tuberkuloosne, borrelioos, seenhaigus, algloomade poolt põhjustatud) korral, samuti:

• süsteemsete patoloogiate, neoplastiliste protsesside, keemiaraviga seotud aseptilise meningiidiga;
• viirusliku entsefaliidiga;
• aju abstsessiga, subarahnoidaalne hemorraagia;
• kesknärvisüsteemi neoblastoosidega.

Kroonilise meningiidi diagnoosimisel põhinevad need tserebrospinaalvedeliku uuringu tulemustel, samuti etioloogilise diagnoosi käigus saadud teabel (külvamine, polümeraasi ahelreaktsioon).[11]

Ravi krooniline meningiit

Sõltuvalt kroonilise meningiidi päritolust määrab arst sobiva ravi:

• kui diagnoositakse tuberkuloos, süüfilis, Lyme'i tõbi või mõni muu bakteriaalne protsess, määratakse antibiootikumravi vastavalt konkreetsete mikroorganismide tundlikkusele;
• seeninfektsiooni korral on ette nähtud seenevastased ained, peamiselt amfoteritsiin B, flutsütosiin, flukonasool, vorikonasool (suu või süstimise teel);
• kui diagnoositakse kroonilise meningiidi mitteinfektsioosset olemust - eriti sarkoidoos, Behçet' sündroom - määratakse kortikosteroidid või immunosupressandid pikka aega;
• kui ajumembraanides leitakse vähi metastaase, kombineeritakse peapiirkonna kiiritusravi ja keemiaravi.

Krüptokokoosist põhjustatud kroonilise meningiidi korral määratakse amfoteritsiin B koos flutsütosiini või flukonasooliga.

Lisaks kasutatakse sümptomaatilist ravi: vastavalt näidustustele kasutatakse valuvaigisteid, mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, diureetikume ja võõrutusravimeid.[12]

Ärahoidmine

Ennetavad meetmed kroonilise meningiidi tekke vältimiseks hõlmavad järgmisi soovitusi:

• isikliku hügieeni reeglite järgimine;
• vältida lähedast kontakti haigete inimestega;
• vitamiinide ja mineraalide rikka toidu lisamine dieeti;
• hooajalise esinemissageduse tõusu perioodidel, vältides viibimist rahvarohketes kohtades (eriti siseruumides);
• juua ainult keedetud või pudelivett;
• termiliselt töödeldud liha-, piima- ja kalatoodete kasutamine;
• seisvas vees ujumise vältimine;
• eluruumide märgpuhastuse läbiviimine vähemalt 2-3 korda nädalas;
• keha üldine kõvenemine;
• stressi vältimine, hüpotermia;
• aktiivse elustiili säilitamine, kehalise aktiivsuse toetamine;
• erinevate haiguste, eriti nakkusliku päritoluga õigeaegne ravi;
• suitsetamisest loobumine, alkoholi ja narkootikumide joomine;
• eneseravimisest keeldumine.

Paljudel juhtudel saab kroonilist meningiiti ennetada süsteemsete haiguste õigeaegse diagnoosimise ja raviga.