Krooniline neerupuudulikkus - põhjused ja patogenees

Kroonilise neerupuudulikkuse peamised põhjused on endokriinsed ja veresoonkonna haigused. Diabeetilise nefropaatia, aterosklerootilise ja hüpertensiivse nefroangioskleroosiga patsientide osakaal kõigi kroonilisel dialüüsil olevate patsientide seas kasvab pidevalt.

Kroonilise neerupuudulikkuse põhjused:

• Põletikuline: krooniline glomerulonefriit, krooniline püelonefriit, neerukahjustus süsteemsete sidekoehaiguste korral (süsteemne erütematoosluupus, reumatoidartriit, sklerodermia, nekrotiseeriv vaskuliit, hemorraagiline vaskuliit), tuberkuloos, HIV-nefropaatia, HCV-nefriit, HBV-nefriit, malaariline nefropaatia, skistosomaalne nefropaatia.
• Ainevahetus- ja endokriinsüsteemi häired: 1. ja 2. tüüpi suhkurtõbi, podagra, amüloidoos (AA, AL), idiopaatiline hüperkaltsiuuria, oksaloos, tsüstinoos.
• Vaskulaarsed haigused: pahaloomuline hüpertensioon, isheemiline neeruhaigus, hüpertensioon.
• Pärilikud ja kaasasündinud haigused: polütsüstiline haigus, segmentaalne hüpoplaasia, Alporti sündroom, refluksnefropaatia, Fanconi nefronoftiis, pärilik onühoartroos, Fabry tõbi.
• Obstruktiivne nefropaatia: nefrolitiaas, kuseteede kasvajad, hüdronefroos, urogenitaalne skistosomiaas.
• Toksiline ja ravimitest põhjustatud nefropaatia: valuvaigisti, tsüklosporiin, kokaiin, heroiin, alkohol, plii, kaadmium, radiatsioon, põhjustatud germaaniumdioksiidist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kroonilise neerupuudulikkuse patogenees

Kroonilist neerupuudulikkust põhjustab peamiselt vee ja madalmolekulaarsete ainete neerupeetus, mis häirib homöostaasi. Kõige olulisemad homöostaasi häired on järgmised:

• hüperhüdratsioon;
• naatriumipeetus;
• mahust sõltuv Ca ⁺ -sõltuv arteriaalne hüpertensioon;
• hüperkaleemia;
• hüperfosfateemia;
• hüpermagneseemia;
• metaboolne atsidoos;
• asoteemia koos hüperurikeemiaga.

Samal ajal põhjustab krooniline neerupuudulikkus ureemiliste toksiinide kogunemist "keskmiste molekulide" fraktsioonidest, mis põhjustavad ureemilise entsefalopaatia ja polüneuropaatia tekkimist, samuti beeta2 mikroglobuliini, glükosüülitud valkude ja paljude tsütokiinide kuhjumist. Reaktsioonina filtreerimisfunktsiooni vähenemisele koos naatriumi-, kaaliumi-, fosfori- ja H ⁺ ioonide peetumisega organismis suureneb aldosterooni, antidiureetikumide (ADH), natriureetikumide ja paratüreoidhormoonide (PTH) tootmine, omandades ureemiliste toksiinide omadused.

Neeruparenhüümi kahanemine viib erütropoetiini (epoetiini), D3-vitamiini metaboliitide _, vasodepressorsete prostaglandiinide defitsiidini ja neerude reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemi aktiveerumiseni, mille tulemuseks on aneemia, reniinisõltuv hüpertensioon ja ureemiline hüperparatüreoidismi teke. Kroonilise neerupuudulikkusega hüpertensiooni patogenees on tingitud ka neerude sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerumisest, ureemiliste NO-süntetaasi inhibiitorite (asümmeetriline dimetüülarginiin) ja digoksiinilaadsete metaboliitide akumuleerumisest, samuti insuliini- ja leptiiniresistentsusest. Öise vererõhu languse puudumine neeruhüpertensiooni korral on seotud ureemilise polüneuropaatiaga.

Kroonilise neerupuudulikkuse sümptomid, mis on põhjustatud vee-elektrolüütide ja hormonaalse tasakaalutuse tasakaalust

Süsteemid	Kliinilised tunnused
Kardiovaskulaarne	Hüpertensioon, vasaku vatsakese hüpertroofia, kardiomüopaatia, krooniline südamepuudulikkus, äge koronaarsündroom
Endoteeli	Progresseeruv süsteemne ateroskleroos
Vereloome	Aneemia, hemorraagiline sündroom
Luu	Fibroosne osteiit, osteomalaatsia
Seedetrakti	Peptilised haavandid, seedetrakti limaskesta angiodüsplaasia, malabsorptsioonisündroom
Immuunsus	Viiruste ja bakterite kandlus, nakkus- ja onkoloogilised haigused, düsbakterioos
Seksuaalne	Hüpogonadism, günekomastia
Valkude ainevahetus	Hüperkatabolism, alatoitumuse sündroom*
Lipiidide ainevahetus	Hüperlipideemia, oksüdatiivne stress
Süsivesikute ainevahetus	Insuliiniresistentsus. de novo diabeet

* Alatoitumus – valgu-energia defitsiidi sündroom.

Kroonilise neerupuudulikkuse surmapõhjuste seas on kardiovaskulaarne patoloogia esikohal.

• Hüpertensioonist tingitud ureemiline kardiomüopaatia avaldub kontsentrilise vasaku vatsakese hüpertroofia (LVH) vormis. Mahu ülekoormusest (hüpervoleemia, aneemia) tingitud ureemilise kardiomüopaatia korral tekib ekstsentriline vasaku vatsakese hüpertroofia koos selle pideva järkjärgulise laienemisega. Rasket ureemilist kardiomüopaatiat iseloomustab süstoolne või diastoolne düsfunktsioon koos kroonilise südamepuudulikkusega.
• Kroonilise neerupuudulikkuse korral ateroskleroosi progresseerumist põhjustavad üldised endoteeli talitlushäired, hüpertensioon, hüperfosfateemia, aterogeenne hüperlipideemia, hüperinsulinemia, aminohapete tasakaalutus (arginiini puudus, homotsüsteiini liig). Hüperfosfateemia mitte ainult ei kiirenda kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumist ja kutsub esile kõrvalkilpnäärmete hüperplaasiat, vaid toimib ka kroonilise neerupuudulikkuse kardiovaskulaarsete tüsistuste suremuse riskitegurina, sõltumatult ureemilise hüperparatüreoidismi olemasolust.

Progressioon: mittespetsiifiliste mehhanismide juhtiv roll

Kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumise kiirus on proportsionaalne neeruparenhüümi skleroosi kiirusega ja on suuresti ette määratud nefropaatia etioloogiaga.

• Kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumine kroonilise nefriidi korral sõltub selle kliinilisest variandist ja morfoloogilisest tüübist (vt "Glomerulonefriit"). Krooniline neerupuudulikkus nefrootilise või segatüüpi nefriidi (FSGS või mesangiokapillaarne) korral areneb reeglina haiguse 3.-5. aastal.
• AA-amüloidoosi korral esinev krooniline neerupuudulikkus on oma progresseerumise kiiruselt võrreldav difuusse nefriidiga. See areneb püsiva nefrootilise sündroomi taustal hepatospleenilise sündroomi, malabsorptsioonisündroomi ja neerupealiste puudulikkuse raames. Mõnikord tekib äge neeruveeni tromboos.
• Diabeetilise nefropaatia korral progresseerub krooniline neerupuudulikkus kiiremini kui latentse nefriidi ja kroonilise püelonefriidi korral. Filtreerimisfunktsiooni vähenemise igakuine kiirus diabeetilise nefropaatia korral on otseselt proportsionaalne hüperglükeemia astme, hüpertensiooni raskusastme ja proteinuuria hulgaga. 20%-l II tüüpi suhkurtõvega patsientidest täheldatakse kroonilise neerupuudulikkuse eriti kiiret arengut pöördumatu ägeda neerupuudulikkuse tekke tõttu: prerenal, renaalne, postrenal (vt "äge neerupuudulikkus").
• Krooniline neerupuudulikkus kroonilise püelonefriidi ja polütsüstilise haiguse korral progresseerub aeglaselt, mistõttu osteodüstroofia ja ureemiline polüneuropaatia tekivad mõnikord isegi kroonilise neerupuudulikkuse konservatiivses staadiumis ning kroonilise neerupuudulikkuse esimesteks kliinilisteks sümptomiteks on polüuuria ja soola raiskava neeru sündroom.

Kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumisega seotud mittespetsiifilised mittepõletikulised mehhanismid:

• hüpertensioon;
• proteinuuria (üle 1 g/l);
• neeruarterite kahepoolne stenootiline ateroskleroos;
• toidu ülekoormamine valgu, fosfori, naatriumiga;

Kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumist kiirendavad tegurid

Glomerulaarse verevoolu autoregulatsiooni kahjustus	Glomerulite kahjustamine glomeruloskleroosi tekkega
Neeru parenhüümi funktsioneerimise vähenemine Naatriumkloriidi laadimine Neeru RAAS-i aktivatsioon Hüperglükeemia, ketoneemia NO, prostaglandiinide ja kasvuhormooni hüperproduktsioon Suitsetamine Alkoholi ja kokaiini tarvitamine Oksüdatiivne stress	Hüpertensioon koos ööpäevase rütmihäirega Valgu ja fosfaatidega laadimine Angiotensiin II, aldosterooni hüperproduktsioon Albumiini glükosüülimine, glomerulaarse basaalmembraani valgud Hüperparatüreoos (CachP >60) Neeruarterite ateroskleroos Proteinuuria > 1 g/l Hüperlipideemia

• suitsetamine;
• sõltuvus;
• hüperparatüreoos;
• RAAS-i aktiveerimine;
• hüperaldosteronism;
• koevalkude glükosüülimine (diabeetilise nefropaatia korral).

Kroonilise neerupuudulikkuse kulgu süvendavate tegurite hulka kuuluvad ka vahelduvad ägedad infektsioonid (sh kuseteede infektsioon), äge kusejuha obstruktsioon ja rasedus. Lisaks võivad glomerulaarse verevoolu autoregulatsiooni ureemilise defekti korral vee-elektrolüütide häired kergesti esile kutsuda aferentsete arterioolide spasmi. Seetõttu tekib kroonilise neerupuudulikkuse korral eriti sageli prerenaalne äge neerupuudulikkus. Kroonilise neerupuudulikkuse korral suureneb ravimitest põhjustatud neerukahjustuse risk koos renaalse ägeda neerupuudulikkuse tekkega märkimisväärselt.

Vastuseks funktsioneeriva neeruparenhüümi progresseeruvale vähenemisele tekib efferentse glomerulaarse arteriooli angiotensiin II-sõltuv spasm koos aferentse arteriooli prostaglandiinist sõltuva vasodilatatsiooniga, mis soodustab hüperfiltratsiooni. Püsiv hüperfiltratsioon ja intraglomerulaarne hüpertensioon põhjustavad glomerulaarset hüpertroofiat koos glomerulaarse kahjustuse, glomeruloskleroosi ja kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumisega.