Krooniline odontogeenne osteomüeliit

Komplitseeritud ägeda osteomüeliidi tagajärjeks võib kujuneda krooniline odontogeenne osteomüeliit - raske hambapatoloogia, mis kulgeb mädase põletikulise reaktsiooni ja mädaste masside kogunemisega luukoe õõnsustesse. Mõjutab luu, luuüdi, aga ka ümbritsevaid pehmeid kudesid keha varasema sensibiliseerimise taustal. Haigusel on muidugi erinevad variandid, selle diagnostilised ja raviomadused. [1]

Epidemioloogia

Lapsepõlves põhjustavad kroonilist odontogeenset osteomüeliiti valdavalt obligaat-anaeroobsed ja fakultatiivsed-anaeroobsed mikroorganismid. Mädase mikrofloora koostis sõltub patsiendi vanusest. Seega, mida vanem on patsient, seda suurema arvu seoste ja rangete anaeroobide üle saab rääkida.

On leitud, et odontogeense osteomüeliidi korral esindab mikrofloorat sageli keskmiselt viis-kuus sorti aeroobseid ja anaeroobseid mikroorganisme või rohkemgi.

Krooniline odontogeenne osteomüeliit ei ole hambakirurgide praktikas haruldane haigus. See esineb sama sageli kui lõualuu periostiit või krooniline periodontiit. Kõigist osteomüeliidi juhtudest moodustab odontogeensete patoloogiliste protsesside osakaal umbes 30%. Haigust avastatakse sagedamini noortel ja keskealistel inimestel (haigete keskmine vanus on 25-35 aastat). Mehed haigestuvad mõnevõrra sagedamini kui naised. Enamikul juhtudel on kahjustatud alalõug.

Põhjused krooniline odontogeenne osteomüeliit.

Kroonilise odontogeense osteomüeliidi peamine põhjus on tegelikult äge osteomüeliit, mida ei ole ravitud või mida raviti valesti või puudulikult. Äge patoloogia võib omakorda areneda mitme põhjuse tagajärjel, mis on tihedalt seotud patogeenide sisenemisega luukoesse vereringesüsteemi kaudu. "Süüdlasteks" saavad sagedamini bakterid, harvemini viirused ja seeninfektsioon.

Luu nakatumine toimub järgmiste tegurite tõttu:

• hambatrauma, kaariesed hambad, muud hambapatoloogiad, sealhulgas parodontiit, periostiit, granuloom jne;
• sepsis, baktereemia;
• mis tahes ägedad ja kroonilised nakkushaigused kehas;
• suuhügieeni puudumine või ebapiisavalt hoolikas hügieenieeskirjade järgimine;
• näo keeb;
• mädane keskkõrvapõletik, tonsilliit;
• sarlakid;
• naba põletikulised reaktsioonid (mädased-septilised tüsistused);
• difteeria.

Lapsepõlves on põhjused sageli spetsiifilised, kuna need on seotud lapse keha anatoomiliste ja funktsionaalsete iseärasustega. Seega on kõige levinumate "pediaatriliste" põhjuste hulgas järgmised:

• aktiivne luukasv;
• piimahammaste muutumine ja püsivate purihammaste moodustumine;
• näo-lõualuu struktuuri muutus;
• hambaplaatide õhenemine ja laiad torukujulised ruumid;
• ulatuslik kapillaaride võrk;
• ebatäiuslik immuunsüsteem, liigne vastuvõtlikkus patoloogilistele patogeenidele.

Odontogeenne osteomüeliit tekib siis, kui haigustekitajad sisenevad haigetest hammastest või muudest hammaste nakkuskolletest. [2]

Riskitegurid

• Lõualuu struktuuri füsioloogilised ja anatoomilised omadused:
  • Luusüsteemi aktiivne kasv;
  • muutused piimahammaste asendamisel;
  • laienenud Haversi kanalid;
  • vastuvõtlikud luutrabekulid;
  • nakkustundlik müeloidne luuüdi;
  • ulatuslik vere- ja lümfivõrgustik.
• Nõrk mittespetsiifiline kaitse, mida nõrgestavad väsimus, stress, hüpotermia, nakkushaigused (ARVI, adenoviirus jne), vigastused, muud patoloogilised seisundid.
• Immunopatoloogiad, nii kaasasündinud kui omandatud, mis on seotud suhkurtõve, hemopatoloogiate jne.
• Üldised immunoloogilised häired, pikaajaline olemasolev odontogeenne patoloogia, ebasoodsad muutused luuüdi kudedes ja veresoontes.

Pathogenesis

Praeguseks on teada järgmised kroonilise odontogeense osteomüeliidi arengu patogeneetilised versioonid:

1. Bobrov-Lexeri nakkav-embooliline versioon: põletikuline luureaktsioon areneb nakkustekitaja emboolse transpordi tõttu koos selle ummistumisega kapillaaride lõppsegmentides või nende tromboosi korral. Verevoolu häired ja ebaõige luu trofism põhjustavad luu nekroosi ja sellele järgnev nakatumine toob kaasa mädapõletiku tekke.
2. Dr S. Derijanovi versioon allergilisest seisundist: luude hõrenemine toimub uuesti moodustunud autoimmuunkehade toksiliste mõjude tõttu vastusena korduvale "võõrvalgu" tungimisele.
3. Põletikuline reaktsioon ulatub üle parodondi piiride ning nakkusetekitajate esmaseks allikaks ja sisenemispiirkonnaks saab eelnev pehmete kudede või kõvakoe hambastruktuuride, aga ka parodondi patoloogia.
4. Ägeda osteomüeliidi korral periosti ja luu regeneratsiooniprotsessid puuduvad või ei avaldu piisavalt, mis põhjustab luude hävimise ülekaalu ja järgmiste hävitavate fookuste moodustumist.

Sümptomid krooniline odontogeenne osteomüeliit.

Alates hetkest, kui infektsioon siseneb luukoesse, kuni esimeste patoloogiliste ilmingute ilmnemiseni võib kuluda palju aega. Alguses hakkab patsient toidu närimisel ebamugavust tundma, seejärel - ja rahulikus olekus. Periostiit hakkab arenema. Põletikuliste nähtuste suurenemisega kliiniline pilt laieneb:

• valu sündroom suureneb, tekib kõrva, templi kiiritamine;
• suu kuded paisuvad, igemed muutuvad valusaks;
• Põletikupoolsed hambad muutuvad patoloogiliselt liikuvaks;
• raskused toidu närimisel ja neelamisel;
• alalõua odontogeense osteomüeliidi korral on mõnikord lõua piirkond tuim;
• on halb hingeõhk;
• kõnehäired;
• piirkondlikud lümfisõlmed on laienenud;
• muudab näo ümarust.

Mädase abstsessi tekkega tõuseb temperatuur, moodustub fistuloosne kanal, mille kaudu voolavad väljapoole mädased massid.

Pärast ägedat perioodi (umbes 2 nädalat) läheb patoloogia üle alaägedasse staadiumisse: läbi fistuli väljub mädane mass, paistetus taandub, valu taandub, kuid närimisprobleemid jäävad, hambad on endiselt lahti (võivad ka välja kukkuda) . Seejärel moodustub otseselt odontogeense osteomüeliidi krooniline kulg. Kliiniline pilt muutub aeglasemaks, mitu nädalat on koe äratõukereaktsioon. Mõne aja pärast väljuvad fistulaalse kanali kaudu nekrotiseerunud kuded koos mädaga või täheldatakse ulatusliku abstsessi teket. [3]

Esiteks ilmnevad kroonilise odontogeense osteomüeliidi ägenemise korral üldise joobeseisundi tunnused:

• kõrgendatud temperatuur;
• üldine nõrkus, halb enesetunne, külmavärinad;
• düspepsia;
• patsient on passiivne, nahk on kahvatu, üldine seisund on mõõdukas kuni raske.

Välisel läbivaatusel on märkimisväärne näo asümmeetria pehmete kudede ödeemi tõttu. Esineb muftitaoline infiltraat, haige poole hambad on liikuvad, esineb igemeturse ja limaskesta üleminekuvolt. Kuded on hüpereemilised, igemed on palpatsioonil valulikud.

Piirkondlikud lümfisõlmed on laienenud ja valulikud. Patsient ei saa suud avada või avab selle vaevaliselt ja mittetäielikult. Suuõõnest on tunda mäda lõhna. [4]

Krooniline odontogeenne osteomüeliit lastel

Odontogeense osteomüeliidi kulgemise tunnused lapsepõlves:

• Protsessi kroonilisus lastel on palju harvem kui täiskasvanud patsientidel;
• sagedamini tekivad sellised tüsistused nagu lümfadeniit, flegmoonid, abstsessid;
• Kui patoloogiline protsess levib hammaste rudimentidele, võib tekkida osaline adentia;
• esihammaste patoloogia ei ole nii tõsine kui purihammastes;
• Laste odontogeenset osteomüeliiti iseloomustab eriti intensiivne algus, põletikulise reaktsiooni kiire areng ja kiirem taastumine (sellel on pädev radikaalne ravi);
• sekvestrumkapslite moodustumist praktiliselt ei toimu.

Etapid

Kroonilise odontogeense osteomüeliidi kulg läbib kolme etappi:

1. Esimesel etapil äge sümptomatoloogia taandub, temperatuurinäitajad stabiliseeruvad normaalseks, joobeseisundi nähud on samuti tasandatud. Mõni aeg pärast põletikulise reaktsiooni algust täheldatakse mõningast leevendust: valusündroom lakkab häirimast, patsiendid naasevad praktiliselt oma eelmise eluviisi juurde. Selline "vaikus" võib kesta mitu nädalat. Samal ajal tekivad luusse õõnsused, mädane mass fistuli aukudest peaaegu välja ei tule. Välisel läbivaatusel esineb turset vaid vähesel määral.
2. Teises staadiumis tekib korduv põletik nagu odontogeense osteomüeliidi äge vorm, kuid temperatuur ei ületa +38°C, valu ei ole tugev ja mürgistusnähud ei pruugi üldse esineda. Fistuli auk blokeerub. Mädane mass levib luude ja pehmete kudede struktuuridesse. Võimalik on tüsistuste tekkimine flegmoni või abstsessi kujul. Nende moodustumine põhjustab tugeva valusündroomi ja palaviku ilmnemist: seisund normaliseerub alles pärast mäda korduvat läbimurret väljaspool.
3. Kolmandat etappi iseloomustab kahjustatud luustruktuuride deformatsioon kroonilise odontogeense osteomüeliidi kordumise taustal. Väliselt on märgatav kõverus ja muutused luu ja näo kui terviku suuruses.

Vormid

Sõltuvalt kliinilisest ja radioloogilisest pildist eristatakse järgmisi kroonilise odontogeense osteomüeliidi vorme:

• hävitav;
• produktiivne;
• hävitav-produktiivne vorm.

Kõigile kroonilise osteomüeliidi vormidele on omane pikaajaline kulg ja perioodilised ägenemised, mistõttu haigus nõuab pikaajalist ravi ja meditsiinilist järelevalvet.

Kõiki haiguse vorme võib pidada ebastabiilseks seisundiks, mis provotseeriva teguri mõjul (tugev immuunsuse langus viirusnakkuse, stressi, hüpotermia jne tagajärjel) avaldub taas kordumisena. .

• Kroonilise odontogeense osteomüeliidi hävitav variant hõlmab suurt osa luukoest. Limaskesta või naha piirkonnas tekivad väljaulatuva granulatsiooniga fistuloossed kanalid. Röntgenikiirgus näitab luu lüüsi koos sekvestra moodustumisega.
• Destruktiivsele-produktiivsele variandile eelneb tavaliselt äge osteomüeliit ja esineb sekundaarne immuunpuudulikkuse seisund. Luukoe hävitamine ja taastamine toimub tasakaalus. Luuaine sulandub difuusselt (väikesed hõredad kolded ja väike sekvestratsioon). Sekvestreerimiskapsel ei ole määratletud.
• Produktiivne variant on muidu tuntud kui hüperplastiline: see areneb lastel ja noortel täiskasvanutel näoluu aktiivsel arenguperioodil (umbes 12-18 eluaastat). Sellist osteomüeliiti iseloomustab eriti pikk kulg ja sagedased retsidiivid (umbes 7 korda aastas). Selle odontogeensete kahjustuste vormi patogeneetilised näitajad: virulentsed mikroorganismid ja keha nõrk immuunvastus. Sekundaarseid nakkuskoldeid esindavad tavaliselt nakatunud hambad ja surnud hammaste embrüod. Röntgenogrammil ilmneb periosteaalse luukoe väljendunud kihistumine koos kerge trabekulaarse mustriga ja väikese fokaalse skleroosiga.

Sõltuvalt patoloogilise protsessi lokaliseerimisest eristatakse odontogeenset alalõualuu või ülalõua osteomüeliiti.

• Alalõualuu krooniline odontogeenne osteomüeliit levib valdavalt alveolaarsesse luusagarasse, mõnikord alalõualuu kehasse ja harusse. Anatoomiliste ja struktuuriliste iseärasuste tõttu on patoloogial raske kulg, moodustuvad mitmed väikesed ja suured sekvestratsioonid (6-8 nädala jooksul). Paljudel patsientidel tekivad destruktiivsete muutuste tagajärjel patoloogilised luumurrud, mis on põhjustatud isegi väiksemast lõualuu muljumisest.
• Kroonilist odontogeenset ülalõualuu osteomüeliiti iseloomustab erinevalt alalõualuu kahjustustest kiirem areng ja suhteliselt kerge kulg. Sekvestratsioonide moodustumine toimub 3-4 nädala jooksul. Difuusset patoloogiat iseloomustavad destruktiivsed muutused ülalõuaurkevalu eesmises seinas ja mõnikord levib protsess silmaõõne alumisse ossa.

Tüsistused ja tagajärjed

Paljudel juhtudel, tingimusel, et patsient suunatakse õigeaegselt näo-lõualuukirurgia spetsialistide juurde ja pädevalt kavandatud ravimeetmed paranevad täielikult.

Kui patsient pöördub arsti poole hilja või saab ebapiisavat või ebaõiget ravi, suureneb kõrvaltoimete ja tüsistuste tõenäosus, näiteks:

• kroonilise odontogeense osteomüeliidi kordumine (ümberkujunemine);
• lõualuu ja näo deformatsioonid;
• patoloogilised luumurrud (tekivad väikese mehaanilise löögi korral, mis ei murra tervet luu);
• näokudede flegmoonid ja abstsessid;
• veresoonte tromboos, kavernoosse siinuse oklusioon;
• mediastiinumi põletik.

Mõned kõige levinumad komplikatsioonid on järgmised:

• Sepsis - aktiivse mädase põletikulise protsessi tagajärg - eriti keeruline ja ohtlik patoloogia;
• mädase infektsiooni levik näo-lõualuu ruumis, abstsesside ja flegmoonide teke;
• põletikuliste protsesside areng siinustes;
• näo venoossete veresoonte flebiit;
• lümfadeniit;
• temporomandibulaarse liigese põletikulised kahjustused, lihaskontraktuurid;
• traumaatilised luumurrud.

Kõige rohkem tüsistusi esineb lastel ja eakatel patsientidel. [5]

Diagnostika krooniline odontogeenne osteomüeliit.

Diagnostilised meetmed kahtlustatava kroonilise odontogeense osteomüeliidi korral algavad anamneesi kogumise ja patsiendi läbivaatusega ning jätkuvad radiograafiaga.

Anamneesi kogumine võimaldab teil teada saada, kas inimesel on olnud äge osteomüeliit (võib-olla ilma arsti poole pöördumata või põhiliste ravisoovituste mittejärgimise tõttu). Mõlemal juhul viiakse läbi patsiendi täielik järelkontroll. [6]

Kroonilise odontogeense osteomüeliidi sümptomatoloogia on tavaliselt lai, mistõttu on peaaegu võimatu diagnoosi panna ainult kliinilise pildi põhjal. Patsient suudab paljudel juhtudel suu normaalselt avada, kuid mõnikord jääb avamine poolikuks, mis on tingitud mälumislihaste põletikulistest muutustest.

Lümfisõlmed on normaalsed või veidi suurenenud ja palpatoorselt valulikud.

Suuõõne uurimisel avastatakse põletikuline turse, limaskestade punetus, haige hammas või varem eemaldatud hamba patoloogiliselt muutunud õõnsus. Limaskesta või naha poolel on fistuloossed kanalid, mille kaudu sondeeritakse moodustunud sekvestratsioone.

Instrumentaalset diagnostikat esindab peamiselt radiograafia, magnetresonants või kompuutertomograafia. Röntgenogrammil on sekvestratsioonid: haiguse tuvastamiseks on optimaalne teha ortopantomogramm või röntgeniülesvõte ette- ja külgprojektsioonis. Haiguse produktiivse kulgemise korral sekvestratsiooni ei määrata, kuid kudede mineralisatsiooni maht suureneb, mis on tingitud periosteaalsest reaktsioonist. Väliselt tuvastatakse näo asümmeetria ja luumahu suurenemine.

Laboratoorsed testid on ette nähtud üldiste diagnostiliste meetmete osana. Vereanalüüs näitab põletikunähte, uriinianalüüs - muutusi pole. [7]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostikat vajavad haigused	Diferentsiaaldiagnostika alus	Diagnostilised meetmed ja hindamiskriteeriumid
Subkutaanne granuloom (odontogeenne)	Loid odontogeenne põletikuline protsess näo nahaaluses koes. Esmane nakkuskolle on haige hammas, mille tasemele moodustub kuni 15 mm läbimõõduga ümar valutu infiltraat. Selle kohal olev nahk omandab sinakasmusta värvuse, suuõõne küljel on tõukejõud, seda on tunda limaskestaaluses kihis, alates vastavast hambaõõnsusest kuni infiltraadini. Perioodiliselt esineb infiltraadi mädanemine ja selle iseseisev avanemine koos fistuli moodustumisega: mädase eritise hulk on väike. Granuloomi ruum on täidetud loid granulatsioonidega.	Tehakse röntgenuuring - panoraamne, hambaravi, lateraalses alalõualuu projektsioonis. Mikroskoopia abil tuvastatakse erineva küpsusastmega granulatsioonid.
Lõualuu aktinomükoos	Sekundaarne patoloogia on seotud spetsiifilise infektsiooni levikuga lõualuu lähedal asuvast pehmete kudede infiltraadist. Infiltraadi struktuur on tihe, võimalikud mitmed fistulaarsed kanalid, millest eraldub purutaoline mädane mass. Aktinomükoosi esmasel vormil on palju sarnasusi hüperplastilise osteomüeliidiga.	Tehakse eritunud massi mikroskoopiline uurimine, nahatestid aktinolüsaadiga, immunokompetentsete rakkude reaktsiooni määramine aktinolüsaadile.
Lõualuude tuberkuloos	Tüüpilised on aeglane kulg, terav valu, märgatav suurenemine ja valulikud lümfisõlmed. Kaasatud võivad olla ka teised näoluud, põletikulise reaktsiooni piirkonda tekivad iseloomulikud "tagasitõmbunud" armid.	Määratakse fluorograafia (röntgen- või CT-skaneerimine), Mantouxi test (lastel), eksudaadi külv, spetsiifilised nahatestid.
Lõualuu süüfilis	Patoloogia areneb süüfilise tertsiaarses staadiumis luustruktuuride kummide sulamise tõttu. Kõige sagedamini on kahjustatud ninaluud, ülalõualuu palatiinsete protsesside kesktsoonid ja ülalõua alveolaarprotsess. Tüüpiline on pehmenevate piirkondade ja luustuva periostiidi teke (olenevalt haiguse vormist).	Kasutatakse seroloogilisi diagnostilisi meetodeid.
Healoomulised kasvajaprotsessid (odontogeense tsüsti mädanemine, osteoklastoom, eosinofiilne granuloom, osteoidosteoom).	Healoomulised kasvajad kasvavad sageli valutult, ägedad põletikunähud puuduvad. Neoplasmi mahu perioodiline vähenemine ja suurenemine ei ole sellistele patoloogiatele iseloomulik.	Tehakse röntgen (panoraam, hambaravi, lateraalne alalõualuu projektsioon), kompuutertomograafia. Histoloogilise analüüsi tulemus on otsustav.
Ewingi sarkoom	Patoloogial on palju kroonilise osteomüeliidiga sarnaseid sümptomeid. Ewingi sarkoomiga kaasneb palavik, leukotsütoos, lokaalne luuvalu, turse. Kasvaja progresseerumine on alguses aeglane, seejärel järsult kiirenenud. Sekvestratsioonide teke ei ole tüüpiline.	Kasutatakse röntgenikiirgust, arvuti- või magnetresonantstomograafiat, biopsiat. Diagnoos tehakse histoloogilise analüüsi tulemuste põhjal.

Ravi krooniline odontogeenne osteomüeliit.

Terapeutilised protseduurid hõlmavad järgmisi samme:

• Kirurgiline ravi:
  • fokaalse hamba väljatõmbamine;
  • periostoomia;
  • osteoperforatsioon;
  • peri-mandibulaarse mädase põletikukolde avamine.
• Konservatiivne ravi:
  • antibiootikumravi makroliididega, mis pärsivad 100% Bacteroides ja Fusobacterium tüvede kasvu, III põlvkonna tsefalosporiinid, inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid;
  • Vankomütsiin ja karbapeneemid muutuvad rasketes olukordades reservravimiteks;
  • desensibiliseerivate ravimite ja immunokorrektorite võtmine;
  • veresoonte ja põletikuvastane ravi;
  • infusioon ja vitamiiniteraapia.

Efektiivse ravi kriteeriumid on valu puudumine kahjustatud piirkonnas, põletikunähtude ja fistuli puudumine.

Võimalikud ravimite retseptid:

• tsefasoliin 500-1000 mg, tsefuroksiim 750-1500 mg metronidasooliga 0,5% 100 ml;
• Ketoprofeen 100 mg 2 ml kohta või suukaudselt 150 mg (pikendatud versioon on 100 mg), ibuprofeen 100 mg 5 ml kohta või suukaudselt 600 mg;
• hemostaatiline Etamsilat 12,5% 2 ml intravenoosselt või intramuskulaarselt.

Pärast ravi lõppu registreeritakse ja jälgitakse näo-lõualuukirurgia spetsialisti (visiidid - kaks korda aastas). Kohustuslik on järelkontrollradiograafia või panoraamtomograafia, näidustuse korral tehakse hambaproteesimine. [8]

Ärahoidmine

Kroonilise odontogeense osteomüeliidi tekke vältimine on täiesti võimalik - näiteks kui kuulate arstide nõuandeid ja järgite järgmisi soovitusi:

• järgige põhjalikku suuhügieeni, desinfitseerige õigeaegselt hammaste nakkuskolded - eriti kaaries, pulpiit ja periodontiit;
• õigeaegselt külastage hambaarsti, ärge jätke tähelepanuta haiguse esimesi ilminguid;
• jälgida kogu keha tervist;
• järgige rangelt kõiki arsti ettekirjutusi, ärge ise ravige.

Üldiselt seisneb ennetamine selliste tegurite kõrvaldamises, mis võivad viia odontogeense osteomüeliidi tekkeni, aga ka selle haiguse ravi ratsionaalsusest alates selle ägedast staadiumist. Oluline on mädane põletikuline protsess võimalikult kiiresti lokaliseerida, vältida luukoe nekroosi ja edasist sekvestratsiooni: esimeste patoloogia tunnuste ilmnemisel tuleb patsient hospitaliseerida kirurgilise statsionaarsesse osakonda.

Prognoos

Kahjuks komplitseerivad haigust sageli patoloogilised luumurrud, ülalõualuu anküloosid, valeliigeste moodustumine ja mälumislihaste armide kontraktuurid. Patoloogia produktiivse tüübi korral võib tekkida neeru- ja südameamüloidoos.

Prognoosi parandamiseks on oluline pöörduda õigeaegselt arsti poole, desinfitseerida nakkuslikud kolded kehas, tugevdada immuunsust, täita hoolikalt kõiki arsti ettekirjutusi.

Patsiendi kroonilise odontogeense osteomüeliidi õige ravi õigeaegne diagnoosimine lõpeb enamikul juhtudel paranemisega. Ebasoodne kulg koos mädase-nakkusliku reaktsiooni kasvava levikuga võib põhjustada meningiidi, entsefaliidi, ajuabstsessi arengut. Kahaneva leviku korral on oht kopsuabstsessi, mediastiniidi, sepsise tekkeks. Sellised tüsistused suurendavad oluliselt surmaohtu.

Kirjandus

Dmitrieva, L. A. Terapeutiline stomatoloogia : riiklik juhend / toimetanud L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2. väljaanne Moskva: GEOTAR-Media, 2021.