Krooniline odontogeenne osteomüeliit

Komplitseeritud ägeda osteomüeliidi tagajärjeks võib olla krooniline odontogeenne osteomüeliit – raske hambapatoloogia, millega kaasneb mädane põletikuline reaktsioon ja mädaste masside kogunemine luukoe õõnsustesse. See mõjutab luud, luuüdi ja ümbritsevaid pehmeid kudesid organismi eelneva sensibiliseerimise taustal. Haigusel on loomulikult erinevaid variante, diagnostilisi ja terapeutilisi iseärasusi. [ 1 ]

Epidemioloogia

Lapsepõlves on krooniline odontogeenne osteomüeliit põhjustatud peamiselt obligaat-anaeroobsetest ja fakultatiiv-anaeroobsetest mikroorganismidest. Mädase mikrofloora koostis sõltub patsiendi vanusest. Seega, mida vanem on patsient, seda suuremast hulgast saab rääkida assotsiatsioonidest ja rangetest anaeroobidest.

On leitud, et odontogeense osteomüeliidi korral esindab mikrofloorat sageli keskmiselt viis või kuus või enam sorti aeroobseid ja anaeroobseid mikroorganisme.

Krooniline odontogeenne osteomüeliit ei ole hambakirurgide praktikas haruldane seisund. See esineb sama sageli kui lõualuu periostiit või krooniline parodontiit. Kõigist osteomüeliidi juhtudest moodustab odontogeense patoloogilise protsessi osakaal umbes 30%. Haigus esineb sagedamini noortel ja keskealistel inimestel (haigete keskmine vanus on 25–35 aastat). Mehed haigestuvad mõnevõrra sagedamini kui naised. Enamasti on mõjutatud alalõualuu.

Põhjused krooniline odontogeenne osteomüeliit

Kroonilise odontogeense osteomüeliidi peamine põhjus on tegelikult äge osteomüeliit, mida ei ole ravitud või raviti valesti või mittetäielikult. Äge patoloogia võib omakorda areneda mitmete põhjuste tagajärjel, mis on tihedalt seotud patogeenide sisenemisega luukoesse vereringesüsteemi kaudu. "Süüdlasteks" saavad sagedamini bakterid, harvemini viirused ja seeninfektsioon.

Luuinfektsioon tekib järgmiste tegurite mõjul:

• Hambatrauma, kaariesehaigused, muud hambapatoloogiad, sh periodontiit, periostiit, granuloom jne;
• Sepsis, baktereemia;
• Kõik ägedad ja kroonilised nakkushaigused kehas;
• Suuhügieeni puudumine või hügieenieeskirjade ebapiisav hoolikas järgimine;
• Näo keemised;
• mädane keskkõrvapõletik, tonsilliit;
• Skarlatiinid;
• Nabanööri põletikulised reaktsioonid (mädased-septilised tüsistused);
• Difteeria.

Lapsepõlves on põhjused sageli spetsiifilised, kuna need on seotud lapse keha anatoomiliste ja funktsionaalsete iseärasustega. Seega on kõige levinumad "pediatrilised" põhjused järgmised:

• Aktiivne luukoe kasv;
• Piimahammaste vahetus ja jäävmolaaride teke;
• Lõualuu struktuuri muutmine;
• Hambaplaatide ja laiade torukujuliste vahede hõrenemine;
• Ulatuslik kapillaaride võrgustik;
• Nõrk immuunsüsteem, liigne vastuvõtlikkus patogeensetele mikroorganismidele.

Odontogeenne osteomüeliit tekib siis, kui patogeenid sisenevad haigetest hammastest või muudest hambainfektsioonikolletest. [ 2 ]

Riskitegurid

• Lõualuu struktuuri füsioloogilised ja anatoomilised omadused:
  • Luu süsteemi aktiivne kasv;
  • Piimahammaste asendamise muutused;
  • Laienenud Haversia kanalid;
  • Luu vastuvõtlikud trabekulid;
  • Infektsioonile vastuvõtlik müeloidne luuüdi;
  • Ulatuslik vere- ja lümfivõrk.
• Nõrk mittespetsiifiline kaitse, mida nõrgestab väsimus, stress, hüpotermia, nakkushaigused (ARVI, adenoviirus jne), vigastused, muud patoloogilised seisundid.
• Nii kaasasündinud kui ka omandatud immunopatoloogiad, mis on seotud suhkurtõvega, hemopatoloogiatega jne.
• Üldised immunoloogilised häired, pikaajaline olemasolev odontogeenne patoloogia, ebasoodsad muutused luuüdi kudedes ja veresoontes.

Pathogenesis

Praeguseks on teada järgmised kroonilise odontogeense osteomüeliidi tekke patogeneetilised versioonid:

1. Bobrov-Lexeri infektsiooni-emboolne variant: põletikuline luureaktsioon tekib nakkustekitaja emboolse transpordi tõttu, kui see blokeeritakse kapillaaride otstesegmentides või kui need trombeeruvad. Verevoolu häire ja ebaõige luutrofism põhjustavad luunekroosi ning järgnev infektsioon toob kaasa mädase põletiku tekke.
2. Dr. S. Derijanovi versioon allergilisest tingimisest: luude suremine toimub ümbermoodunenud autoimmuunkehade toksilise toime tõttu, vastusena "võõra" valgu korduvale tungimisele.
3. Põletikuline reaktsioon ulatub parodondi piiridest kaugemale ning nakkustekitajate peamiseks allikaks ja sisenemispiirkonnaks saab pehmete kudede või kõvade kudede hambastruktuuride, samuti parodondi eelnev patoloogia.
4. Ägeda osteomüeliidi korral periosteumi ja luu regenereerimisprotsessid puuduvad või avalduvad ebapiisavalt, mis viib luude hävimise domineerimiseni ja järgmiste destruktiivsete fookuste moodustumiseni.

Sümptomid krooniline odontogeenne osteomüeliit

Alates hetkest, kui infektsioon siseneb luukoesse, kuni esimeste patoloogiliste ilmingute ilmnemiseni võib kuluda kaua aega. Alguses hakkab patsient toidu närimisel ebamugavust tundma, seejärel - ja rahulikus olekus. Hakkab tekkima periostiit. Põletikuliste nähtuste sagenemisega laieneb kliiniline pilt:

• Valusündroom suureneb, kõrva, templisse kiiritatakse;
• Suuõõne kuded paisuvad, igemed muutuvad valulikuks;
• Põletikulise külje hambad muutuvad patoloogiliselt liikuvaks;
• Raskused toidu närimisel ja neelamisel;
• Mandibulaarse odontogeense osteomüeliidi korral on lõua piirkond mõnikord tuim;
• On halb hingeõhk;
• Kõnehäired;
• Regionaalsed lümfisõlmed on laienenud;
• Muudab näo ümarust.

Mädase abstsessi tekkega tõuseb temperatuur, moodustub fistulaarne kanal, mille kaudu voolavad väljapoole mädased massid.

Pärast ägedat perioodi (umbes 2 nädalat) läheb patoloogia üle subakuutsesse staadiumisse: mädane mass väljub fistulist, turse taandub, valu taandub, kuid närimisprobleemid jäävad püsima, hambad on endiselt lahti (võivad ka välja kukkuda). Seejärel tekib otsene krooniline odontogeense osteomüeliidi kulg. Kliiniline pilt muutub loiumaks, mitu nädalat toimub kudede hülgamine. Mõne aja pärast väljuvad fistulise kanali kaudu nekrootilised koed koos mädaga või täheldatakse ulatusliku abstsessi teket. [ 3 ]

Esiteks, kroonilise odontogeense osteomüeliidi ägenemisel esinevad üldise joobeseisundi tunnused:

• Kõrgenenud temperatuur;
• Üldine nõrkus, halb enesetunne, külmavärinad;
• Düspepsia;
• Patsient on passiivne, nahk on kahvatu, üldine seisund on mõõdukas kuni raske.

Välisel vaatlusel on tähelepanuväärne näo asümmeetria, mis on tingitud külgmiste pehmete kudede tursest. Esineb muftilaadne infiltraat, kahjustatud poole hambad on liikuvad, esineb igemete ja limaskesta üleminekuvoldi turse. Koed on hüpereemilised, igemed on palpeerimisel valulikud.

Regionaalsed lümfisõlmed on suurenenud ja valusad. Patsient ei saa suud avada või avab seda raskustega ja mitte täielikult. Suuõõnest tuleb mädanevat lõhna. [ 4 ]

Krooniline odontogeenne osteomüeliit lastel

Odontogeense osteomüeliidi kulgu iseloomustavad tunnused lapsepõlves:

• Protsessi kroonilisus lastel on palju harvem kui täiskasvanud patsientidel;
• Sagedamini tekivad sellised tüsistused nagu lümfadeniit, flegmonid, abstsessid;
• Kui patoloogiline protsess levib hammaste alusmetsadesse, võib tekkida osaline adentia;
• Esihammaste patoloogia ei ole nii raske kui molaaride puhul;
• Laste odontogeenset osteomüeliiti iseloomustab eriti intensiivne algus, põletikulise reaktsiooni kiire areng ja kiirem taastumine (pädeva radikaalse ravi korral);
• Sekvestrumi kapslite moodustumist praktiliselt ei toimu.

Etapid

Kroonilise odontogeense osteomüeliidi kulg läbib kolm etappi:

1. Esimeses etapis äge sümptomaatika vaibub, temperatuur stabiliseerub normaalseks ja joobetunnused tasanduvad. Mõni aeg pärast põletikulise reaktsiooni algust täheldatakse teatavat leevendust: valusündroom lakkab häirimast, patsiendid naasevad praktiliselt oma endise eluviisi juurde. Selline "vaikus" võib kesta mitu nädalat. Samal ajal tekivad luus õõnsused, fistuli aukudest peaaegu ei tule mädane mass välja. Välisel vaatlusel on turse vaid vähesel määral olemas.
2. Teises etapis tekib korduv põletik nagu äge odontogeenne osteomüeliit, kuid temperatuur ei ületa +38°C, valu ei ole tugev ja joobetunnuseid ei pruugi üldse esineda. Fistuli auk ummistub. Mädane mass levib luu- ja pehmete kudede struktuuridesse. Võimalikud on tüsistused flegmoni või abstsessi näol. Nende teke põhjustab tugeva valu ja palaviku ilmnemist: seisund normaliseerub alles pärast mäda korduvat väljatungimist väljapoole.
3. Kolmandat etappi iseloomustab kahjustatud luustruktuuride deformatsioon kroonilise odontogeense osteomüeliidi kordumise taustal. Väliselt on märgatav luu ja näo kui terviku kumerus ning suuruse muutused.

Vormid

Sõltuvalt kliinilisest ja radioloogilisest pildist eristatakse järgmisi kroonilise odontogeense osteomüeliidi vorme:

• Hävitav;
• Produktiivne;
• Destruktiivne-produktiivne vorm.

Kõigile kroonilise osteomüeliidi vormidele on omane pikaajaline kulg ja perioodilised ägenemised, seega vajab haigus pikaajalist ravi ja arsti järelevalvet.

Mistahes haiguse vormi võib pidada ebastabiilseks seisundiks, mis provotseeriva teguri (tugev immuunsuse langus viirusnakkuse, stressi, hüpotermia jne tagajärjel) mõjul avaldub taas retsidiivina.

• Kroonilise odontogeense osteomüeliidi destruktiivne variant hõlmab suurt osa luukoest. Limaskesta või naha piirkonnas tekivad väljaulatuva granulatsiooniga fistulaarsed kanalid. Röntgenpildil on näha luulüüs koos sekvestra moodustumisega.
• Destruktiivsele-produktiivsele variandile eelneb tavaliselt äge osteomüeliit ja esineb sekundaarne immuunpuudulikkuse seisund. Luukoe hävimine ja taastumine toimuvad tasakaalus. Luuaine on difuusselt sulandunud (väikesed hõredad kolded ja väike sekvestratsioon). Sekvestratsioonikapsel ei ole defineeritud.
• Produktiivset varianti nimetatakse ka hüperplastiliseks: see areneb lastel ja noortel täiskasvanutel näoluu arengu aktiivsel perioodil (umbes 12-18-aastaselt). Sellist osteomüeliiti iseloomustab eriti pikk kulg ja sagedased ägenemised (umbes 7 korda aastas). Selle odontogeensete kahjustuste vormi patogeneetilised näitajad: virulentsed mikroorganismid ja keha nõrk immuunvastus. Infektsiooni sekundaarsed kolded on tavaliselt nakatunud hambad ja surnud hammaste embrüod. Radiograafil on näha periostaalse luukoe väljendunud kihilisus kerge trabekulaarse mustri ja väikese fokaalse skleroosiga.

Sõltuvalt patoloogilise protsessi lokaliseerimisest eristatakse odontogeenset mandibulaarset või maxillaarset osteomüeliiti.

• Alalõualuu krooniline odontogeenne osteomüeliit levib valdavalt alveolaarluu sagarasse, mõnikord ka alalõualuu kehasse ja harusse. Anatoomiliste ja struktuuriliste iseärasuste tõttu on patoloogial raske kulg, moodustuvad mitmed väikesed ja suured sekvestratsioonid (6-8 nädala jooksul). Paljudel patsientidel tekivad destruktiivsete muutuste tagajärjel patoloogilised luumurrud, mis on põhjustatud isegi lõualuu kergest põrutusest.
• Ülalõualuu kroonilist odontogeenset osteomüeliiti iseloomustab kiirem areng ja suhteliselt kerge kulg, erinevalt alalõualuu kahjustustest. Sekvestratsioonide teke toimub 3-4 nädala jooksul. Difuusset patoloogiat iseloomustavad ülalõualuu siinuse esiseina destruktiivsed muutused ja mõnikord levib protsess silmaõõne alumisse ossa.

Tüsistused ja tagajärjed

Paljudel juhtudel, kui patsient suunatakse õigeaegselt näo-lõualuu kirurgia spetsialisti juurde ja rakendatakse pädevalt kavandatud ravimeetodeid, paranevad patsiendid täielikult.

Kui patsient pöördub arsti poole hilja või saab ebapiisavat või valet ravi, on suurenenud kõrvaltoimete ja tüsistuste tõenäosus, näiteks:

• Kroonilise odontogeense osteomüeliidi kordumine (taastumine);
• Lõualuu ja näo deformatsioonid;
• Patoloogilised luumurrud (tekivad väikese mehaanilise löögi korral, mis ei murraks tervet luud);
• Näo kudede flegmonid ja abstsessid;
• Vaskulaarne tromboos, kavernoosse siinuse oklusioon;
• Mediastiinumi põletik.

Mõned kõige levinumad tüsistused on järgmised:

• Sepsis - aktiivse mädase põletikulise protsessi tulemus - eriti keeruline ja ohtlik patoloogia;
• Mädase infektsiooni levik näo-lõualuu piirkonnas, abstsesside ja flegmonide teke;
• Põletikuliste protsesside areng siinustes;
• Näo veenide flebiit;
• Lümfadeniit;
• Temporomandibulaarse liigese põletikulised kahjustused, lihaste kontraktuurid;
• Traumaatilised luumurrud.

Kõige rohkem tüsistusi esineb lastel ja eakatel patsientidel. [ 5 ]

Diagnostika krooniline odontogeenne osteomüeliit

Kroonilise odontogeense osteomüeliidi kahtluse korral alustatakse diagnostiliste meetmetega anamneesi kogumise ja patsiendi läbivaatusega ning jätkatakse radiograafiaga.

Anamneesi kogumine võimaldab välja selgitada, kas inimesel on olnud äge osteomüeliit (võimalik, et ilma arsti poole pöördumata või põhiliste ravisoovituste mittejärgimisega). Mõlemal juhul viiakse läbi patsiendi täielik järelkontroll. [ 6 ]

Kroonilise odontogeense osteomüeliidi sümptomatoloogia on tavaliselt lai, seega on diagnoosi panemine ainult kliinilise pildi põhjal peaaegu võimatu. Patsient suudab paljudel juhtudel suu normaalselt avada, kuid mõnikord on avanemine mittetäielik, mis on tingitud mälumislihaste põletikulistest muutustest.

Lümfisõlmed on normaalsed või veidi suurenenud ja palpeerides valusad.

Suuõõne uurimisel ilmneb põletikuline turse, limaskestade punetus, haige hammas või eelnevalt eemaldatud hamba patoloogiliselt muutunud õõnsus. Limaskesta või naha poolel on fistulised kanalid, mille kaudu uuritakse moodustunud sekvestratsioone.

Instrumentaalset diagnostikat esindab peamiselt radiograafia, magnetresonants või kompuutertomograafia. Radiograafial esinevad sekvestratsioonid: haiguse avastamiseks on optimaalne teha ortopantomogramm või röntgenülesvõte eesmises ja külgmises projektsioonis. Haiguse produktiivse kulgemise korral sekvestratsiooni ei määrata, kuid koe mineralisatsiooni maht suureneb, mis on tingitud periostaalsest reaktsioonist. Väliselt tuvastatakse näo asümmeetria ja suurenenud luumaht.

Laboratoorsed testid on ette nähtud üldise diagnostilise ravi osana. Vereanalüüs näitab põletiku tunnuseid, uriinianalüüs - muutusi pole. [ 7 ]

Diferentseeritud diagnoos

Haigused, mis vajavad diferentsiaaldiagnostikat	Diferentsiaaldiagnoosi alus	Diagnostilised meetmed ja hindamiskriteeriumid
Subkutaanne granuloom (hambakoeline)	Näo nahaaluses koes esinev aeglane hambapõletikuline protsess. Peamine nakkuskolle on haige hammas, mille kohal moodustub kuni 15 mm läbimõõduga ümar valutu infiltraat. Selle kohal olev nahk omandab sinakasmusta värvuse, suuõõne küljel on paisumine, seda on tunda submukoosses kihis, alates vastavast hambaauku ja kuni infiltraadini. Perioodiliselt esineb infiltraadi mädanemist ja iseseisvat avanemist fistuli moodustumisega: mädase eritise hulk on väike. Granuloomide ruum on täidetud aeglaste granulatsioonidega.	Tehakse röntgenuuring - panoraam-, hamba- ja lõualuu külgprojektsioonis. Mikroskoopia abil on näha erineva küpsusastmega granulatsioone.
Lõualuu aktinomükoos	Sekundaarne patoloogia on seotud spetsiifilise infektsiooni levikuga lõualuu lähedal asuvast pehmete kudede infiltraadist. Infiltraadi struktuur on tihe, võimalikud on mitu fistulist kanalit, millest vabaneb purutaoline mädane mass. Aktinomükoos'i primaarsel vormil on palju sarnasusi hüperplastilise osteomüeliidiga.	Eritunud massi mikroskoopiline uurimine, nahatestid aktinolüsaadiga, immunokompetentsete rakkude reaktsiooni määramine aktinolüsaadile.
Lõualuude tuberkuloos	Tüüpilised on aeglane kulg, terav valu, märgatav suurenemine ja valulikud lümfisõlmed. Võivad olla haaratud ka teised näoluud ning põletikulise reaktsiooni piirkonda tekivad iseloomulikud "tagasi tõmbunud" armid.	On ette nähtud fluorograafia (röntgen- või kompuutertomograafia), Mantouxi test (lastel), eksudaadi kultuur, spetsiifilised nahatestid.
Lõualuu süüfilis	Patoloogia areneb luustruktuuride igeme sulamise tõttu süüfilise tertsiaarses staadiumis. Kõige sagedamini on kahjustatud nina luud, ülalõualuu suulaejätkete keskosad ja ülalõualuu alveolaarjätke. Tüüpiline on pehmenemispiirkondade teke ja luustuv periostiit (sõltuvalt haiguse vormist).	Kasutatakse seroloogilisi diagnostilisi meetodeid.
Healoomulised kasvajaprotsessid (odontogeense tsüsti, osteoklastoomi, eosinofiilse granuloomi, osteoidosteoomi suppuratsioon).	Healoomulised kasvajad kasvavad sageli valutult, ägedaid põletikunähte ei esine. Selliste patoloogiate puhul ei ole iseloomulik neoplasmi mahu perioodiline vähenemine ja suurenemine.	Tehakse röntgenülesvõte (panoraam-, hamba-, lateraal-alalõua projektsioon) ja kompuutertomograafia. Histoloogilise analüüsi tulemus on määrav.
Ewingi sarkoom	Patoloogial on palju kroonilise osteomüeliidiga sarnaseid sümptomeid. Ewingi sarkoomiga kaasneb palavik, leukotsütoos, lokaalne luuvalu, turse. Kasvaja progresseerumine on alguses aeglane, seejärel kiireneb järsult. Sekvestratsioonide teke ei ole tüüpiline.	Kasutatakse röntgenülesvõtteid, arvuti- või magnetresonantstomograafiat, biopsiat. Diagnoos pannakse histoloogilise analüüsi tulemuste põhjal.

Ravi krooniline odontogeenne osteomüeliit

Terapeutilised protseduurid hõlmavad järgmisi samme:

• Kirurgiline ravi:
  • Fokaalse hamba eemaldamine;
  • Periostoomia;
  • Osteoperforatsioon;
  • Perimandibulaarse mädase põletikulise fookuse avanemine.
• Konservatiivne teraapia:
  • Makroliididega antibiootikumravi, mis pärsib 100% Bacteroides'i ja Fusobacterium'i tüvede, III põlvkonna tsefalosporiinide, inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide kasvu;
  • Vankomütsiinist ja karbapeneemidest saavad rasketes olukordades reservravimid;
  • Desensibiliseerivate ravimite ja immunokorrektorite võtmine;
  • Vaskulaarne ja põletikuvastane ravi;
  • Infusioon- ja vitamiinravi.

Efektiivse ravi kriteeriumid on valu puudumine kahjustatud piirkonnas, põletikunähtude ja fistuli puudumine.

Võimalikud ravimite retseptid:

• Tsefasoliin 500–1000 mg, tsefuroksiim 750–1500 mg koos metronidasooliga 0,5% 100 ml;
• Ketoprofeen 100 mg 2 ml kohta või suu kaudu 150 mg (pikendatud versioon on 100 mg), ibuprofeen 100 mg 5 ml kohta või suu kaudu 600 mg;
• Hemostaatiline etamsilaat 12,5% 2 ml intravenoosselt või intramuskulaarselt.

Pärast ravi lõppu registreerib ja jälgib patsienti näo-lõualuu kirurgia spetsialist (visiidid - kaks korda aastas). Kohustuslik on järelkontrollröntgen või panoraamtomograafia ning vajadusel tehakse hambaproteesimine. [ 8 ]

Ärahoidmine

Kroonilise odontogeense osteomüeliidi teket on täiesti võimalik ennetada - näiteks kui kuulate arstide nõuandeid ja järgite järgmisi soovitusi:

• Järgige põhjalikku suuhügieeni, desinfitseerige õigeaegselt hambainfektsioonikoldeid - eriti kaariese, pulpiti ja periodontiiti;
• Õigeaegne hambaarsti külastamine, ärge ignoreerige haiguse esimesi ilminguid;
• Kogu keha tervise jälgimiseks;
• Järgige rangelt kõiki arsti ettekirjutusi, ärge ise ravige.

Üldiselt seisneb ennetamine odontogeense osteomüeliidi tekkeni viivate tegurite kõrvaldamises, samuti selle haiguse ravimise ratsionaalsuses ägedas staadiumis. Oluline on mädane põletikuline protsess võimalikult kiiresti lokaliseerida, et vältida luukoe nekroosi ja edasist sekvestratsiooni: patsient tuleks patoloogia esimeste tunnuste ilmnemisel hospitaliseerida kirurgilise statsionaarse osakonna osakonda.

Prognoos

Kahjuks kaasneb haigusega sageli tüsistusi patoloogiliste luumurdude, ülalõualuu anküloosi, valede liigeste moodustumise ja mälumislihaste armkontraktuuride tekkega. Produktiivse patoloogia tüübi korral võib tekkida neeru- ja südameamüloidoos.

Prognoosi parandamiseks on oluline pöörduda õigeaegselt arsti poole, desinfitseerida kehas nakkuskoldeid, tugevdada immuunsust ja hoolikalt täita kõiki arsti ettekirjutusi.

Õigeaegse diagnoosi ja patsiendi õige ravi korral lõpeb krooniline odontogeenne osteomüeliit enamikul juhtudel paranemisega. Ebasoodne kulg koos mädase-nakkusliku reaktsiooni tõusva levikuga võib põhjustada meningiidi, entsefaliidi ja ajuabstsessi teket. Laskuva leviku korral on oht kopsuabstsessi, mediastiniidi ja sepsise tekkeks. Sellised tüsistused suurendavad oluliselt surmaohtu.

Kirjandus

Dmitrieva, LA Terapeutiline stomatoloogia: riiklik juhend / toimetanud LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2. trükk. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.