Krooniline parodontiit

Krooniline parodontiit on üks hamba periapikaalsete kudede põletiku vorme. Parodontaalsete sidemete patoloogia tüübina võib krooniline põletik areneda ilma kliiniliselt väljendunud ägenemiseta või olla tingitud ägedast parodontiidi vormist, mida ei ole piisavalt ravitud.

Kroonilise parodondi põletiku põhjustab alati eksudaadi väljavoolu võimalus, tavaliselt hambaõõnde. Patogeensete mikroorganismide pidev sissevool parodondi kudedesse provotseerib teiste põletikuliste protsesside aktiveerumist hammastest eemal asuvates kehapiirkondades - siseorganites ja süsteemides. Sõltuvalt protsessi provotseerivast põhjusest võib krooniline parodontiit olla pikaajaline ja asümptomaatiline, omades omadust perioodiliselt süveneda ja iseenesest taanduda. Püsiv ja progresseeruv patogeenne mõju parodondi vahedele viib enamasti hammaste destabiliseerumiseni, luukoe hävimiseni ja tõsiste tüsistusteni, sealhulgas osteomüeliidini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kroonilise parodontiidi põhjused

Peamised tegurid, mis provotseerivad parodondi kroonilist põletikku, on hambakaaries ja selle tagajärg – pulpiit. Sõltuvalt põletikulise protsessi lokaliseerimisest võivad kroonilise parodontiidi põhjused olla seotud nii nakkusliku saastumisega kui ka hamba traumaatilise kahjustusega.

Apikaalset ehk apikaalset parodontiiti provotseerib nakatunud hambapulp ning parodondi marginaalset ehk äärepoolset põletikku põhjustab kõige sagedamini mehaaniline mikrotrauma - harjumus närida pastakat, pliiatsit, krõbistada pähkleid, harvemini lööke või verevalumeid. Kolmas levinum põhjus põhjuste loetelus on ravimtegur, kui põletikulist protsessi provotseerib hambapulpiti vale ravi, samuti lokaalne allergiline reaktsioon süstitud ravimile või hambamaterjalile hambaplommide ajal.

Statistika kohaselt on hambaravipraktikas juhtival kohal nakkav krooniline parodontiit, mis tekib mittehemolüütiliste ja hemolüütiliste streptokokkide poolt periapikaalsete kudede kahjustuse tagajärjel. Patogeensete mikroorganismide poolt pulpi eraldatud mürgised ained sisenevad parodondi koesse juurekanali kaudu, harvemini tungib infektsioon parodondi hematogeenselt või lümfi kaudu.

Lisaks on olemas nn sekundaarsed tegurid, mis aktiveerivad kroonilise parodontiidi põhjuseid:

• Suuõõne mikrofloora tasakaalu rikkumine.
• Hammaste väärareng (maloklusioon).
• Ainevahetushäire kehas.
• Mikroelementide tasakaalutus ja vitamiinipuudus.
• Siseorganite kroonilised haigused.
• Seisund, mis tekib pärast nakkus- või viirushaigust.
• Diabeet.
• Endokriinsed patoloogiad.
• Immuunsuse aktiivsuse märkimisväärne vähenemine.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kroonilise parodontiidi sümptomid

Kroonilise parodontiidi oht seisneb selle asümptomaatilises kulges, kui inimene põletikku praktiliselt ei tunne. Kroonilise parodontiidi kadunud sümptomid ei võimalda õigeaegset diagnoosimist ja ravi, mille tulemuseks on varajane hammaste väljalangemine. Murettekitavate märkide hulgas, millele tasub tähelepanu pöörata, võib märkida kerget valulikku tunnet kõva toidu hammustamisel. Kerge ebamugavustunne on võimalik ka löökpillide ja hambale koputamise korral. Ilmekamaks põletiku sümptomiks võib pidada fistuli teket igemel, mis reeglina on kogunenud põletikulise eritise väljavoolutee. Kahjuks, kui fistul tekib, väljuvad lagunemisproduktid, kõik valusad sümptomid taanduvad, mistõttu on üsna haruldane, et inimene pöördub hambaarsti poole, vallandades põletikulise protsessi, mis areneb pikka aega kuni tõsise ägenemiseni.

Kroonilise periodontiidi ilmingud ja sümptomid sõltuvad põletiku tüübist, mis võib olla järgmine:

• Krooniline fibroosne periodontiit. Üsna haruldane põletikulise protsessi vorm, mida iseloomustab kahjustatud parodondi kudede järkjärguline asendamine tihedamate fibroossete kiududega. Põletiku kulg on väga aeglane, inimene praktiliselt ei tunne ebamugavustunnet, võimalikud on lühiajalised valutavad aistingud, mis mööduvad kiiresti jäljetult. Reeglina diagnoositakse fibroosne põletiku vorm juhuslikult, kui patsient pöördub hambaarsti poole hoopis teisel põhjusel, näiteks lähedalasuva hamba raviks.
• Krooniline granuleeriv periodontiit on rohkem väljendunud ja avaldub fistulite moodustumisena alveoolide limaskestade alla. Põletikulise protsessiga kaasneb alveolaarprotsessi luuplaadi hävimine, granulatsioon levib läbi moodustunud luudefektide ilma valu tekitamata. Valu puudumine on seletatav asjaoluga, et eritis leiab väljapääsu fistuli ava kaudu, kuid kui granulatsioonimoodustised kasvavad, võib inimene tahke toidu söömisel tunda valutavat valu ja ebamugavustunnet. Lisaks on suurt fistulit raske iseseisvalt mitte märgata, see sümptom peaks olema põhjuseks viivitamatuks arstiabiks.
• Krooniline granulomatoosne parodontiit on parodondi kudede põletik, millega kaasneb spetsiifilise granulomatoossete kapslite moodustumine. Selline põletikuline protsess on enamasti asümptomaatiline ja ohtlik, kuna suurenenud tsüstogranuloom vajab kirurgilist ravi. Häireks võivad olla hambavärvi muutus, reaktsioon toidu temperatuurile ja kerge ebamugavustunne kõva toidu hammustamisel.

Kõikidele kroonilise parodontiidi tüüpidele, hoolimata asümptomaatilisest kulust, on iseloomulik üldine joovastav toime organismile, seetõttu tuleb sekundaarsete eristamata tunnuste hulgas märkida perioodilist tervise halvenemist, halba enesetunnet, vähenenud aktiivsust, mõningaid kesknärvisüsteemi ärrituse sümptomeid. Lisaks mõjutab parodondi krooniline põletik ühel või teisel viisil lümfisüsteemi, mis reageerib patoloogilisele protsessile piirkondlike sõlmede suurenemisega.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kroonilise parodontiidi ägenemine

Ainus viis põletikulise parodontiidi kroonilise kulgu õigeaegseks avastamiseks ja diagnoosimiseks on ägenemine. Kõige sagedamini tekib kroonilise parodontiidi ägenemine kaasuva üldise haiguse taustal ja sellel on tõsised tagajärjed abstsesside, periostiidi, flegmoni või lõualuu luukoe osteomüeliidi näol. Odontogeensed ägenemised on võimalikud ka iseseisva seisundina, kui patogeensed mikroorganismid tungivad lõualuu kudedesse hematogeense või rinogeense tee kaudu, enamasti on tegemist stafülokoki- või streptokokkinfektsiooniga.

Kroonilise parodontiidi ägenemise sümptomid:

• Üldise heaolu halvenemine keha joobe tõttu.
• Kehatemperatuuri tõus on võimalik.
• Peavalu.
• Valu nakatunud hamba piirkonnas.
• Valu selge lokaliseerimine, patsient osutab alati täpselt valutavale hambale.
• Igemete turse, infiltratsioon.
• Kui põletikulisel eritisel puudub väljavool, võib tekkida abstsess.
• Suurenenud hambavalu söömise või löökpillide ajal.
• Hammaste liikuvus.
• "Kasvava hamba" tunne; hammas näib periapikaalsete kudede paistetuse tõttu hambapesast välja liikuvat.
• Regionaalsete lümfisõlmede suurenemine.
• Näo kudede asümmeetriline turse on võimalik.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Krooniline periodontiit ägedas staadiumis

Kroonilise põletiku ägenemine kliinilises mõttes on identne ägeda mädase parodontiidi tunnustega. Reeglina on ägenemise staadiumis varasemad sümptomite kerge aktiveerumise episoodid, mis taandusid iseenesest ja patsient ei pöördunud arsti poole.

Kõige sagedamini on ägedas staadiumis krooniline parodontiit granulatsioonimoodustiste vohamine parodontaalsetes kudedes. Parodontiit kroonika granulans ägenemine on üsna tõsine põletikuline protsess, mille puhul ilmnevad märgatavad kliinilised sümptomid valu söömisel, hamba suurenemise tunde (tüüpiline ülekasvanud hamba sündroom), igemete ja harvemini näo turse näol. Objektiivseteks tunnusteks on sügav kaarieseõõnsus, sageli suletud läbipääsuga igeme fistul, valu hamba löömisel, suuõõne hüpereemiline limaskest.

Ägedas staadiumis krooniline parodontiit võib kliiniliselt sarnaneda ägeda lõualuu osteomüeliidi, parodondi kudede abstsessi, sügava kaariese ägenemise või ägeda sinusiidiga. Vajadus eristada kliinilisi ilminguid kroonilise parodontiidi vormi korral võib diagnostikat keeruliseks muuta, kuid tänapäeva hambaravis on täpsed meetodid ja seadmed, mis võimaldavad õiget diagnoosi õigeaegselt selgitada ja kinnitada. Esmased diagnostilised eeldused välistatakse või kinnitatakse radiograafiaga või täpsemalt pildiga, mis näitab selgelt laienenud parodondi lõhet iseloomuliku "leegi" mustriga. Vajadusel tehakse mitu radiograafilist uuringut (panoraampildid), mis aitavad jälgida ravi efektiivsuse dünaamikat.

Kõige sagedamini allub krooniline parodontiit ägedas staadiumis konservatiivsele ravile, mis hõlmab kanali ligipääsu loomist, mehaanilist sanatsiooni ja ravi, sealhulgas antiseptikumide ja vajalike ravimite manustamist. Kui peamine põletikuline protsess on peatatud, suletakse hammas püsiva plommiga. Kaugelearenenud põletik, mida komplitseerib periostiit ja flegmoon, mis välistab hamba säilitamise võimaluse, võib aga vajada kirurgilist sekkumist. Nakkuse leviku vältimiseks lähedalasuvatesse kudedesse ja hammastesse tehakse igemesse sisselõige, luuakse tingimused mädase eritise äravooluks ning viiakse läbi ravi, mille eesmärk on neutraliseerida organismi mürgistus.

Võimalik on ka juure hemisektsioon või amputatsioon, hambatipu osaline resektsioon ja hamba täielik eemaldamine, kui konservatiivne ravi ei anna tulemusi ja põletik ei taandu 5-7 päeva jooksul.

Ägenemised on võimalikud mis tahes tüüpi kroonilise põletiku korral parodondis, kuid statistika kohaselt on selles nimekirjas granuleeriv parodontiit "juhtiv", mida iseloomustab korduv kulg ja protsessi üsna kiire areng granulatsioonide vohamise tõttu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Krooniline parodontiit lastel

Krooniline parodondi põletik on lastel sagedasem kui täiskasvanutel, eriti levinud on molaaride piirkonnas (juuresüsteemi hargnemine) esinev piimahammaste krooniline granuleeriv parodontiit. Laste kroonilise parodondipõletiku etioloogia ja tegurid ei erine palju vanemate patsientide põletikulise protsessi põhjustest, kuid siiski on mõned iseärasused. Lapsepõlves on parodondikoe struktuuri eripära selline, et nii igemel kui ka periapikaalsel aparaadil on lõtv struktuur, koekiudude tihedus ei ole piisav. See muudab parodondi haavatavamaks infektsioonide ja vigastuste suhtes, aga loob ka tingimused põletikulise eritise pidevaks jaotumiseks ja väljavooluks, takistades selle kogunemist ning tsüstide ja granulomatoossete moodustumist.

Krooniline parodontiidi põletik lastel võib olla nii primaarne kui ka areneda ravimata jäänud ja ravimata ägenemise, sh pulpiidi ägenemise tagajärjel. Etioloogiliste põhjuste nimekirjas on juhtival kohal hambakaaries ehk hambakaaries, mida tänapäeval statistika kohaselt diagnoositakse 80%-l lastest. Hamba kaariese kahjustuse tagajärjel tekib pulpiit, mida samuti sageli õigeaegselt ei ravita. Kaugelearenenud pulbipõletik loob kõik tingimused infektsiooni tungimiseks parodondi koesse, mis viib sageli enneaegse hammaste väljalangemiseni. Lisaks on kroonilise parodontiidi oht lastel patogeenne mõju lähedalasuvate hammaste rudimentidele, kui need nihkuvad, hammasjuur lakkab kasvamast vastavalt füsioloogilistele normidele, hammas kas lõikub enneaegselt või kasvab defektselt.

Kroonilise põletiku kliinilised ilmingud parodondis ei ole väljendunud, sageli võib laps söömise ajal tunda ajutist ebamugavust, kuid ei pööra sellele tähelepanu. Parodontiidi avastamine on võimalik ainult protsessi ägenemise ajal, kui ilmneb tugev valu või regulaarsete apteekri läbivaatuste käigus, mis peaks saama reegliks iga tänapäeva lapse jaoks.

Piimahammaste parodontiiti saab ravida nii konservatiivselt kui ka kirurgiliselt, kõik sõltub hamba seisundist ja põletiku hooletussejätmise astmest. Kui parodondi kude on täielikult põletikuline, on oht kahjustada külgneva hamba rudimenti, põhjustav hammas eemaldatakse. Kui piimahammast on võimalik päästa, puhastatakse kanal, peatatakse põletik ja hammas plommitakse.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Parodontiidi kroonilised vormid

Sõltuvalt periapikaalsete kudede deformatsiooni iseloomust, morfoloogilisest ja kliinilisest pildist võivad periodontiidi kroonilised vormid olla järgmised:

1. Kiudne periodontiit.
2. Granuleeriv periodontiit.
3. Granulomatoosne periodontiit.

Kroonilise parodondi põletiku kiulist vormi iseloomustab protsessi pikk ja asümptomaatiline kulg, mille puhul parodondi lõhe koed asenduvad jämedamate, tihedamate kiuliste kiududega. Sidekude ei ole periapikaalse aparaadi jaoks füsioloogiliselt ja anatoomiliselt vastuvõetav, see ei loo tingimusi hamba normaalseks verevarustuseks, mistõttu sidemed kaotavad järk-järgult oma funktsioonid. Enamasti ei tunne inimene ebamugavust ega valu, põletik praktiliselt ei avaldu kliinilises mõttes. Kiulist põletikku on võimalik diagnoosida ainult röntgenpildi abil, see juhtub rutiinse läbivaatuse käigus või lähedalasuva hamba ravimisel.

Granuleeriva periodontiidi vorm areneb samuti ilma ilmsete kliiniliste sümptomiteta, kuid põletik mõjutab parodontiumi kiiremini. Lisaks saab patsient ise tekkinud fistulit tuvastada ja see on põhjuseks hambaarsti poole pöördumiseks. Kui fistulil on avatud läbipääs, voolab põletikuline eritis suuõõnde, mis aitab vähendada valu ja tagab ka protsessi aeglase kulgemise. Granuleeriva periodontiidi oht on alveolaarprotsessi järkjärguline hävimine, kaugelearenenud protsess ei võimalda sageli hammast säilitada, see tuleb täielikult eemaldada.

Granulomatoosset parodontiiti iseloomustab tsüsti järkjärguline moodustumine, mis ei põhjusta valu. Granuloom surub alveolaarprotsessile, nihutades ja hävitades seda järk-järgult, mis viib pöördumatu protsessini hambajuure murru või osteomüeliidi näol. Lisaks on tsüstogranuloomid pideva infektsiooni allikaks kehas ja loovad tingimused krooniliste põletikuliste protsesside tekkeks siseorganites.

Halvad kliinilised ilmingud ei võimalda granulomatoosset põletikku õigeaegselt avastada ja enamasti ravitakse seda kirurgiliselt.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Krooniline granuleeriv parodontiit

Kroonilist põletikku granuleerivas vormis peetakse kroonilise parodontiidi üheks aktiivsemaks tüübiks, kuna granulatsiooni moodustumine ise põhjustab ebamugavust, mistõttu patsiendil on võimalus pöörduda viivitamatult hambaarsti poole ja saada piisavat abi. Granulatsioonikude on võimeline levima läbi alveolaarprotsessi seina kuni näonahani, asendades mõnikord täielikult alveooli luukoe. Protsessi perioodilised ägedad faasid kaasnevad fistuli moodustumisega, mille kaudu kogunenud eritis leiab väljavoolu. Niipea kui sisu on võimeline väljuma, ägenemine vaibub ja protsess muutub taas aeglaseks, asümptomaatiliseks. Kliinilised tunnused puuduvad ka organismi sensibiliseerumise tõttu, mis on ainulaadselt kohanemas pideva infektsiooniga odontogeense põletiku allikast. Kroonilist granuleerivat parodontiiti iseloomustab ka toksiline toime organismile, mis on tingitud resorptsioonist alveolaarprotsessis ja põletikuproduktide imendumisest vereringesse. Paradoksaalsel kombel võib fistul, mis vabastab eritist suuõõnde, vähendada joovet; niipea kui fistul on blokeeritud, läheb protsess ägedasse staadiumisse ja aktiveerib organismi üldise mürgistuse. Põletiku granuleerivat vormi peetakse üsna dünaamiliseks ja kergesti diagnoositavaks, erinevalt teist tüüpi parodondi kudede kroonilisest põletikust.

Kroonilise granuleeriva periodontiidi sümptomid sõltuvad protsessi faasist (ägenemine või remissioon) ja võivad olla järgmised:

• Ägeda faasi ajal võib põletikulisele hambale mehaanilise surve avaldamisel tekkida kerge valu.
• Valu on paroksüsmaalne ja intensiivistub tahke toidu söömisel.
• Mõjutatud hamba ümber võib esineda igemete kerget turset.
• Hambatipu piirkonnas on infiltraat selgelt palpeeritav.
• Ägenemine lõpeb kõige sagedamini fistuli moodustumisega, mis neutraliseerib valu.
• Kui granulatsioonikude aktiivselt levib, võib inimene tunda ebatüüpilise tihendi teket suuõõnes - limaskesta all.
• Remissioonifaasis võib kuuma toidu söömisel tekkida valu.
• Kõige sagedamini on hambas kaariese õõnsus; kui toidutükid sinna satuvad, võib tekkida valulik tunne, mis pärast õõnsuse töötlemist ja toiduosakeste eemaldamist vaibub.

Kroonilist granuleerivat parodontiiti ravitakse pikka aega, prognoos sõltub põletiku staadiumist ja selle kulgemise kestusest. Kaasaegne hambaravi püüdleb hambaid säilitavate ravimeetodite poole, kuid täielikult hävinud juuretipp, nakkuse leviku oht ümbritsevatesse kudedesse võib anda põhjuse tekitava hamba eemaldamiseks.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Krooniline granulomatoosne periodontiit

Kroonilise parodontiidi granulomatoosset vormi peetakse kliiniliste ilmingute poolest üheks kõige aeglasemaks. Seda tüüpi põletik võib areneda iseseisva haigusena, aga olla ka remissiooni staadiumis granuleerimisprotsessi tagajärg, kui tipu tsoonis moodustub kiuline kapsel, mis muutub tsüstogranuloomseks seisundiks. See on tihe kiuline kude, mis takistab nakkuse edasist tungimist organismi ja toimib barjäärina bakteriaalsete lagunemisproduktide levikule. Kroonilist granulomatoosset parodontiiti iseloomustab pikk asümptomaatiline kulg, ainsaks märgatavaks tunnuseks võib olla üsna suur granulomatoosne moodustis hambajuure apikaalse tsooni projektsioonis.

Morfoloogiliste tunnuste kohaselt liigitatakse granulomatoosne periodontiit kolme tüüpi põletikuks:

1. Lihtne granulomatoosne periodontiit, mille puhul granulomatoos koosneb tihedast kiulisest koest.
2. Epiteliaalne granulomatoosne periodontiit, kui granuloomide struktuur hõlmab epiteeli. Sellised moodustised näevad välja nagu radikulaarsed tsüstid ja võivad viidata lõualuu primaarsele onkoloogilisele protsessile.
3. Tsüstogranulomatoosne periodontiit, mille puhul granulomatoossed moodustuvad tsüstid, mille sees on põletikuline eritis.

Granuloomid kipuvad lokaliseeruma nii tiputsoonis kui ka juure küljel (apikaalselt lateraalne), samuti mitmejuursete hammaste bifurkatsioonitsoonis.

Granulomatoosse parodontiidi poolt kahjustatud ühejuureliste hammaste ravi viiakse läbi ühe seansiga, eeldusel, et kanal on hästi avatud. Raviskeem on standardne:

• Apikaalse juurekanali avamine ja mehaaniline töötlemine.
• Kanali puhastamine ja põletikulise fookuse ravi kuni eksudaadi täieliku äravooluni.
• Kanali sulgemine täidisega.

Mitmejuurseid hambaid on raskem ravida, kuna juurdepääs kanalitele on kas suletud või keeruline. Selline parodontiit on täis tüsistusi protsessi ägenemiste näol, mida saab peatada füsioteraapia, põletikuvastaste ravimite ja regulaarse aseptilise loputuse abil. Kui infektsioon on levinud luuümbrise, igeme alla, kasutatakse igemekoe dissektsiooni, et luua kogunenud lagunemisproduktide väljalaskeava. Kui konservatiivne ravi ei ole efektiivne, teostab arst põletikulise juuretipu osalise või täieliku resektsiooni või mitmejuurse hamba ravis replantatsiooni.

Üldiselt võib granulomatoosset periodontiiti pidada terveks mitte varem kui aasta pärast, kui granulomatoossete moodustiste kohas tekib täielik armistumine ja kudede taastumine.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Krooniline fibroosne periodontiit

Parodontiidi kõige leebem, kõige asümptomaatilisem ja kliiniliselt avaldumatum vorm on krooniline fibroosne parodontiit (periodontitis chronika fibroza).

Patogeneetiliselt toimub kiuline kasv järk-järgult, märkamatult ja võib olla iseseisev protsess, aga ka parodondi koe granulomatoosse või granuleeriva põletiku ägenemise tagajärg. Lisaks parodondi struktuure asendavatele jämedatele kiulistele kiududele on suuõõnes uurimisel nähtavad väikesed lümfotsüüte sisaldavad fokaalsed infiltraadid, juure apikaalses avas on suurenenud tsemendielementide ladestused (hüpertsementoos) ja parodondi perifeerias tekivad osteoskleroosi piirkonnad. Pideva koevahetuse tagajärjel laieneb parodondi vahe ja parodont kaotab järk-järgult oma funktsionaalsed omadused.

Põletik tekib ebamugavustundeta ja peaaegu valutult. Väga harva võivad patsiendid tekitada kerget valu tugeva surve korral põhjustavale hambale, reeglina tekib see kõva toidu, pähklite või kaevandite ebaõnnestunud hammustamisel. Kroonilist fibroosset parodontiiti saab diagnoosida ainult röntgenograafia ja termiliste testide abil. Diagnostika viiakse läbi diferentsiaalkanalis, kuna fibroosne vorm ilma spetsiifiliste sümptomiteta võib meenutada gangrenoosses staadiumis pulpititi ehk kaariese.

Kiudpõletiku ravi on üsna edukas, see on terapeutilisest mõttes parodontiidi kõige soodsam vorm. Isegi kui hambakanal suletakse, ei avata seda, kuna pole vaja luua väljavoolu olematule eritisele. Põletikuline protsess mõjutab ainult parodondi lõhet, mõjutamata lähedalasuvaid kudesid. Kui nakkuskolle on suur ja asub tipus, on võimalik kanal avada ja desinfitseerida, pulbi diatermokoagulatsioon on äärmiselt haruldane. Pärast desinfitseerimist paigaldatakse ajutine täidis ja hambaarsti teisel visiidil suletakse patsiendi hammas püsiva täidisega.

Krooniline apikaalne parodontiit

Periodontiumi krooniline põletik jaguneb protsessi lokaliseerimise järgi tüüpideks:

• Apikaalne või krooniline apikaalne parodontiit.
• Marginaalne või igemepõletik (marginaalne) krooniline parodontiit.

Kroonilise põletiku kõige levinum vorm on apikaalne vorm; igemepõletik (marginaalne) on enamasti pideva mikrotrauma tagajärg.

Apikaalne põletik on oma nime saanud põletiku lokaliseerimise järgi – hambajuure tipus (ülemises osas). Parodontaalsete kudede krooniline hävimine algab reeglina just sellest tsoonist, mis on seletatav infektsiooni vertikaalse levikuga.

Krooniline parodontiit hambajuure tipu piirkonnas on periapikaalse struktuuri põletik, mis lokaliseerub otse apikaalse ava lähedal, harvemini mõjutades sidemete külgmiste osade suudmeid. Põletikuline protsess võib kroonilise vormi omandada ainult organismi sensibiliseerimise, selle adaptiivse reaktsiooni korral patogeensete mikroorganismide pidevale mõjule. Selline tingimuslik tasakaal nakkuse ja lokaalse kaitsva reaktsiooni vahel võib kesta aastaid, süvendades protsessi ja luues keskkonna siseorganite ja -süsteemide järkjärguliseks nakatumiseks.

Apikaalsel periodontiidil võib olla kiuline, granuleeriv ja granulomatoosne vorm; kõiki kolme tüüpi põletikku iseloomustab asümptomaatiline kulg ja diagnoositakse ainult ägedas staadiumis või juhuslikult rutiinsete hambaarstide läbivaatuste käigus.

Kroonilise apikaalse parodontiidi etioloogia, eriti lastel, on seotud infektsiooniga, mis võib suuõõnes tekkida kaugelearenenud kaariese ja seejärel pulpiti tagajärjel. Igasugune krooniline apikaalne põletik on altid ägenemistele, üleminekule mädasele protsessile ja ka retsidiividele.

Kõige soodsam kulg on kiuline apikaalne parodontiit, see viitab stabiliseerumisele, adaptiivsetele protsessidele. Granuleeriv ja granulomatoosne parodontiit on destruktiivsed põletikud, mida on sageli raske diagnoosida, mis on täis tüsistusi ja millele on raske reageerida konservatiivsele hambaid säilitavale ravile.

Krooniline apikaalne parodontiit

Enne kroonilise apikaalse parodontiidi ehk periodontiidi põhjuste mõistmist on vaja selgitada, kuidas hambajuure apikaalne ava ja parodondi kude on anatoomiliselt seotud.

Pulbil on otsene ühendus tipuga, selle koed on periodontiumi tipuga ühendatud külgmiste avade ja kanalite kaudu. Kui pulp muutub põletikuliseks ja seda õigeaegselt ei ravita, levivad põletikulise protsessi produktid tipu kaudu järk-järgult kõikidesse parodontaalsetesse kudedesse, kuid esmalt mõjutab see apikaalset ava. Nii tekib krooniline apikaalne parodontiit, mis on enamasti pikaajalise kaariesekahjustuse tagajärg, ja seejärel pulpiit. Kuna parodont on oma kaitsvate omaduste poolest palju aktiivsem kui pulbikude, avaldub põletikuline protsess harva väljendunud sümptomitega, patoloogiline tasakaal ja pidev "võitlus" infektsiooniga parodondis võib kesta aastaid, ilma et sellega kaasneks märgatav ebamugavustunne või valu. Ainsaks märgiks teatud aja möödudes võib olla granuloomi või tsüsti teke, mis on piisavalt suur, et patsient hakkaks seda suuõõnes tundma.

Protsessi selline varjatud kulg on seotud paljude raskustega, nii diagnostiliste kui ka terapeutiliste. Krooniline apikaalne põletik oma loidade ja avaldumata sümptomitega võib olla sarnane periapikaalse osteofibroosi, skleroseeriva fibroomi, neoplaasia ja igemetrauma tagajärgedega.

Etioloogilises mõttes on kroonilise apikaalse põletiku põhjust lihtsam leida, enamasti on selle põhjuseks pulpiit, mida kinnitab röntgenülesvõte. Röntgen määrab selgelt parodondi vahe patoloogilise laienemise, uuring võimaldab tuvastada põhjustava hamba tundlikkust löökpillidele.

Muud sümptomid, mis võivad kaasneda kroonilise apikaalse protsessiga parodondis:

• Põletiku ägenemise perioodidel on võimalik märgatav valu, mis intensiivistub mehaanilise survega kahjustatud hambale.
• Valu on iseloomult valutav ning võib iseenesest vaibuda ja korduda.
• Igemete turset ei esine.
• Apikaalse põletiku granuleeriva vormi korral võib põhjusliku hamba piirkonnas limaskestal näha lümfotsüütidega täidetud infiltraate.
• Apikaalse periodontiidi granulomatoosset vormi iseloomustab üsna suurte tsüstogranuloomide moodustumine.
• Kui fistul tekib ja eritis ära voolab, valu vaibub.
• Võimalikud on üldise joobe sekundaarsed sümptomid, mis ei ole spetsiifilised ja mida enamasti ei diagnoosita keha kroonilise infektsiooni tagajärjel. Nõrkust, väsimust, isutust, mis ei ole põhjustatud ilmsetest teguritest, tuleks hoolikalt uurida seoses suuõõne kroonilise põletikuga.

Parodondi kroonilise apikaalse põletiku ravi sõltub protsessi keerukusest, hooletussejätmise astmest ja parodontiidi vormist. Praegu püüdlevad hambaarstid hambaid säilitavate meetodite poole, seega võimaluse korral desinfitseeritakse hambakanal ja luuakse tingimused põletikulise eritise piisavaks eemaldamiseks. Pärast põletiku peatamist suletakse hammas plommiga. Hamba eemaldamine on võimalik ka juhtudel, kui hamba luukude on täielikult hävinud, hamba liikuvus on suur ja on oht nakkuse levikuks teistele, tervematele kudedele.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kroonilise parodontiidi diagnoosimine

Periapikaalse struktuuri põletikulise protsessi diagnoosimine toimub standardskeemi järgi, kuid kroonilise periodontiidi diagnoosimine on protsessi aeglase ja asümptomaatilise kulgemise tõttu alati üsna keeruline.

Suuõõne läbivaatused viiakse läbi hambaravis üldtunnustatud algoritmi järgi - küsitlemine ja anamneesi kogumine, suuõõne uuring, kliiniliste ja instrumentaalsete uuringute tulemuste analüüs ja hindamine. Peamised meetodid, mis aitavad kinnitada parodontiidi kroonilist vormi, on läbivaatus ja radiograafia.

Röntgenipilte tehakse korduvalt – esimesel arstivisiidil, pärast terapeutilisi meetmeid ja ka endodontilise ravi ajal, et jälgida tehtud toimingute dünaamikat ja efektiivsust. Lisaks röntgenipiltidele on olulised näitajad ka punktiskaalal põhinevad kvantitatiivsed tulemused; seda meetodit kasutatakse juuretipu destruktiivse kahjustuse astme ja periapikaalsete kudede üldise kahjustuse määramiseks.

Kliiniline läbivaatus hõlmab järgmisi meetodeid:

• Kogu suuõõne põhjalik uurimine.
• Põhjustava hamba löök.
• Suuõõne ja periapikaalsete kudede palpatsioon.
• Hambakanali sissepääsu sondeerimine (takistuse ja valu kindlakstegemine läbimise ajal).
• Täiskasvanud patsientide uurimisel on kõige efektiivsemad temperatuuritestid. Kroonilise parodontiidi diagnoosimine lastel reeglina temperatuurimeetodit ei hõlma patsiendi vanuseomaduste ja aistingute kirjelduste subjektiivsuse tõttu.
• Põhjusliku hamba liikuvuse astme määramine õigete pressimis- või translatsiooniliigutuste abil.
• Kasutada saab radiovisiograafiat ja elektroodontodiagnostikat. Elektrodiagnostiline meetod võimaldab hinnata hambapulbi vitaalsust.

Kõige informatiivsem on hamba ja ümbritsevate kudede röntgenülesvõte; röntgenülesvõtete tulemuste tõlgendamine sõltub omakorda hambaarsti kogemusest, kuna kroonilisel parodontiidil pole sageli spetsiifilisi ilminguid, vaid seda liigitatakse põletikuks erinevates vormides - granuleeriv, kiuline või granulomatoosne.

Kroonilise periodontiidi diagnoosimine tüübi järgi:

1. Kroonilist parodondi fibroosset põletikku on väga raske diagnoosida, mis on seletatav protsessi absoluutselt asümptomaatilise olemusega. Lisaks on morfoloogiliselt ja patogeneetiliselt fibroosne põletik väga sarnane kroonilise gangrenoosse pulpititiga, seega on peamiseks diferentseerimismeetodiks röntgenülesvõte ja selle tõlgendamine. Suuõõne objektiivsel uuringul on näha selget kaariese olemasolu (95% juhtudest), kanali sondeerimine on valutu, hambakroon on terve, hammas ei reageeri temperatuuriärritustele, löökpillidega enamasti valulikke aistinguid ei kaasne. Röntgenülesvõte eristab selgemini selgelt deformeerunud parodondi lõhet, mis on tipu suunas märgatavalt laienenud.
2. Kroonilist granulatsioonilist parodontiiti on veidi lihtsam diagnoosida kui teist tüüpi kroonilist parodondi põletikku. Suuõõne uurimisel on nähtav hüpereemiline limaskest, igemed on kergelt paistes, esineb vasoparalüüsi sümptom (igemele vajutamisel tekib lohk, mis aeglaselt tasandub). Palpatsioon ja löökpillid põhjustavad talutavat valu, lümfisõlmed on tihenenud, võivad olla suurenenud. Röntgenülesvõttel on näha iseloomulik pilt luukoe hõrenemisest tipu piirkonnas (leegimuster).
3. Granulomatoosset kroonilist parodontiiti on samuti raske diagnoosida, kui granuloom asub igeme sügavates kihtides ja ei ole selgelt väljendunud. Kui granuloom lokaliseerub põsesarna piirkonnas, ülemiste molaaride piirkonnas, siis patsient ise näitab täpselt ära muhu koha. Kaarieseõõnsus põhjustavas hambas võib olla peidetud, löök ei põhjusta valu, palpatsiooni abil on võimalik tuvastada väikeseid koe tihenemise alasid peidetud granuloomi projektsioonis. Röntgenülesvõttel on selgelt nähtav luukoe hõrenemise tsoon, enamasti ümara kujuga, destruktiivne protsess on nähtav ka kogu hambas, eriti tipus, hüpertsementoosi tunnused on nähtavad juure äärealadel.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Kroonilise parodontiidi diferentsiaaldiagnoos

Kroonilist põletikku periapikaalsetes kudedes on raske diagnoosida protsessi aeglase kulgemise, varjatud kliiniliste tunnuste ja spetsiifiliste sümptomite puudumise tõttu. Seetõttu on kroonilise parodontiidi diferentsiaaldiagnostika nii oluline ravisuuna valimisel, mis aitab eristada parodontaalset põletikku kroonilisest pulpititist, periostiidist, osteomüeliidist ja teistest kliinilises mõttes sarnastest haigustest. Hambaarsti peamine "abiline" selles keerulises protsessis on radiograafia, loomulikult mõjutab diagnoosi täpsust ka praktiline meditsiiniline kogemus, lisaks aitab õigeaegne abi otsimine patsiendilt kindlaks teha haiguse tüüpi, mis kahjuks nii tihti ei juhtu.

Kroonilise periodontiidi diferentsiaaldiagnoosi saab läbi viia järgmiste tunnuste alusel:

Parodondi krooniline fibroosne põletik	Kaaries
Märgatav hambavärvi muutus	Hamba värvus jääb muutumatuks
Sondeerimine on praktiliselt valutu	Hambakanali läbimine põhjustab valu
Temperatuuriärritajad ei põhjusta valulikke aistinguid	Hammas reageerib temperatuuritestidele
Röntgenülesvõte näitab hamba deformatsiooni, luu ja parodondi koe hävimist	Röntgenipilt ei näita hambakudedes mingeid märgatavaid destruktiivseid muutusi.
Elektrilise erutuvuse läviväärtused ületavad 100 μA	Elektrilise erutuvuse läviväärtused on madalad - 2 kuni 6 μA.

Granuleeriv parodontiit	Kohalik gangrenoosne protsess pulbis
Hammas ei reageeri temperatuuriärritustele	Hambavalu süveneb kuuma toidu söömisel
Valu on valutav, talutav ja taandub iseenesest.	Valu on pideva, valutava iseloomuga.
Suuõõne limaskestad võivad olla hüpereemilised	Suuõõne limaskestad jäävad muutumatuks.
Hambakanali läbimine ei põhjusta valu	Kanali sondeerimisega kaasneb tugev valu
Röntgenpildid näitavad nähtavaid muutusi parodondi kudedes	Röntgen näitab muutusi pulbi koes
Esinevad üldise joobeseisundi sümptomid	Üldine tervis ei ole halvenenud

Granulomatoosne periodontiit	Krooniline pulpiit
Valusümptom ei ole väljendunud, valu ei suurene kuuma toidu puhul	Hammas valutab kuuma toidu ja jookidega suheldes
Hamba värvus muutub märgatavalt	Hamba värvus muutumatu
Sondimisega ei kaasne valu	Kanalist läbimine on väga valus
Temperatuuritestid ei põhjusta reaktsiooni	Reaktsioon temperatuurikatsetele
Röntgenpilt näitab parodondi ruumi laienemist, luukoe hävimist	Röntgenipildid näitavad luukoe muutusi 20–25% juhtudest

Kliiniliste ilmingute ja instrumentaalsete uuringute tulemuste eristamine võimaldab valida haigusele sobiva ravitaktika, mis omakorda võib määrata hambafunktsiooni säilimise ja taastamise.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Kroonilise parodontiidi ravi

Parodontiidi krooniliste vormide ravi, samuti põletikulise protsessi ägenemise korral võetavad ravimeetmed võivad olla nii konservatiivsed kui ka kirurgilised. Hambaarsti peamine ülesanne on põletiku kiire peatamine nakkusallika põhjaliku puhastamise abil. Nakkushaiguste leviku ennetamine lähedalasuvatesse kudedesse ja põletikuvastane ravi on võimalik ainult teatud tingimustel: •

• Hambakanali läbitavus.
• Selgelt lokaliseeritud põletikuline protsess.
• Enamiku luukoe säilimine.
• Raske joobe ja valu sümptomite puudumine.

Kroonilise parodontiidi ravi esimene etapp koosneb tavaliselt hambaõõnsuse ja -kanali mehaanilisest töötlemisest. Need puhastatakse kaariesetest, töödeldakse spetsiaalsete antiseptikumidega ja võimaluse korral suletakse õõnsus püsiva täidisega. Loiu põletiku ja märkimisväärse eksudaadi kogunemise korral luuakse väljalaskeava, enamasti suletud kanali avamise teel, seejärel asetatakse ajutine täidis. 2-3 päeva pärast tehakse korduv sanitaarprotseduur ja hammas suletakse püsiva täidisega. Põletik eemaldatakse täielikult antibakteriaalsete hambaravimaterjalide (pastade) abil, kasutada saab diatermokoagulatsiooni, lasermeetodid sanitaar- ja kanaliravis on väga tõhusad. Hambaõõnsuse keemilist töötlemist kasutatakse praegu üha vähem võimalike tüsistuste (ravimitest põhjustatud parodontiit) ohu tõttu. Lisaks on tänapäevane hambaravi suunatud hambumuse maksimaalsele säilitamisele ja keemilisel desinsektsioonil on selles mõttes üsna agressiivne mõju luukoele, mistõttu asendatakse see ohutumate ja tõhusamate sanitaarmeetoditega.

Kirurgilised ravimeetodid:

• Hambajuure amputatsioon.
• Hemisektsioon on mitme juurega hamba juurte eemaldamine.
• Juuretipu ekstsisioon.
• Hamba väljatõmbamine (eemaldamine).
• Igeme sisselõige ja drenaaž.

Neid meetodeid kasutatakse ainult juhtudel, kui kanalile puudub juurdepääs, näiteks tarkusehamba kroonilise parodontiidi või mitme juurega hammaste ravis. Kirurgilised meetodid on näidustatud ka siis, kui kanalisisene ravi ei anna oodatud tulemust ja on oht infektsiooni täielikuks levikuks suuõõne kõikidesse kudedesse. Tuleb märkida, et kirurgiline ravi hambaravis on äärmuslik meede, eriti arvestades kaasaegse varustuse ja tõhusate ravimite kättesaadavust. Siiski võib parodondi krooniline põletik viia seisunditeni, kus konservatiivne ravi on põhimõtteliselt võimatu. See on tingitud pikast põletiku perioodist, selle kroonilisusest ja periapikaalsete kudede destruktiivse kahjustuse ulatusest.

Loomulikult on kroonilise parodontiidi endodontiline ravi prognoosi ja hamba säilitamise seisukohast soodsam, kui hamba krooniosa ja juure kõvad struktuurid jäävad terveks. Sellistel juhtudel, eeldusel, et parodondi aparaat on suhteliselt terve, on võimalik hambumuse esteetiline taastamine või ortopeediline ravi, mis võimaldab säilitada mitte ainult hammaste välimust, vaid ka nende normaalset funktsiooni.

Kroonilise periodontiidi ravi

Kroonilise periodontiidi ravi on otseselt seotud diagnostiliste tulemustega, mis määravad põletiku tüübi – granuleeriv, kiuline või granulomatoosne. Kõige levinumad on konservatiivsed ravimeetodid, kuna tänapäeva hambaravi on suunatud elundi säilitavale ravile. Kirurgilist sekkumist peetakse äärmuslikuks abinõuks, kui endodontilised meetodid ei anna tulemusi.

Tavaliselt algab esimene hambaarsti visiit lokaalanesteesiaga, seejärel hamba sondeerimise ja kanali puhastamisega. Paralleelselt puhastatakse kanal mehaaniliselt või keemiliselt lagunemisproduktidest ja kaariese ladestustest. Plommimisetapp sõltub protsessi raskusastmest, võimalusel suletakse hammas kohe, kui põletik vajab pikemat ravi, pannakse ajutine plommi. Kõige soodsam ravi on fibroosne parodontiit, mida ravitakse kõige sagedamini füsioteraapia protseduuride ja regulaarsete loputustega. Granuleeriv parodontiit on oma levimuse tõttu raskem ja võtab kauem aega. Granulomatoosset parodontiiti peetakse granuleerimise tagajärjeks, seega on selle ravimeetod identne granuleeriva põletiku raviga.

Hamba väljatõmbamine, selle replantatsioon, tsüstotoomia või juuretipu resektsioon viiakse läbi rangelt vastavalt näidustustele, kui konservatiivsed meetodid ei ole efektiivsed.

Igal juhul sõltub periodontiidi krooniliste vormide ravi põletiku raskusastmest ja arst valib patoloogilise protsessi neutraliseerimiseks piisava ja kõige õrnama viisi.

Kroonilise granulomatoosse periodontiidi ravi

Granulomatoosne periodontiit on tavaliselt varasema granuleeriva põletiku tagajärg. Tsüstilised moodustised ja granulomatoossed moodustised erinevad üksteisest suuruse poolest ning see määrab ravimeetodi valiku.

Granuloom on parodondi koes, kõige sagedamini tipu piirkonnas, granuloomi suurus on alla 0,5 sentimeetri. Kui moodustis ületab 0,5 cm ja ulatub sentimeetrini, defineeritakse seda tsüstogranuloomina.

Granulomatoosse periodontiidi ravi võib olla kirurgiline või konservatiivne, kõik sõltub moodustiste asukohast ja nende seisundist.

Ühejuurelisi hambaid, eeldusel, et on tekkinud granuloom ja kanal on hästi patenteeritud, ravitakse ühe seansiga, mille käigus kanal desinfitseeritakse, töödeldakse, tehakse apikaalne ravi (diatermokoagulatsioon) ja hammas suletakse täidisega.

Mitmejuurne hammas, sealhulgas tarkusehammas, reeglina ei paku kanali puhastamise võimalust, seega püütakse seda konservatiivselt ravida immutusmeetoditega (hõbetamine, resortsinool, kaaliumjodiid). Kui ravi käigus tekivad tüsistused, määratakse enamasti lisaks ravimite põhjustatud põletik, füsioteraapia ja antiseptilised loputused.

Parodontaalsete kudede täieliku taastumise periood võib kesta 12 kuud, seega peetakse granulomatoosse parodontiidi ravi üsna keeruliseks ja pikaks. Armistumise ja kudede uuenemise protsessi jälgitakse pidevalt uuringute ja röntgenülesvõtete abil. Kui arst ei näe pärast kuu aega kestnud konservatiivset ravi positiivset dünaamikat, on võimalik kasutada kirurgilisi meetodeid - tipu resektsioon, hamba replantatsioon.

Kroonilise granuleeriva periodontiidi ravi

Krooniline granuleeriv parodontiit vajab pikaajalist ravi, mõnikord kuni kuus kuud.

Patsient peab hambaarsti juures käima vähemalt neli korda ning lisaks neile veel mitu ennetavat visiiti valitud ravimeetodi efektiivsuse kontrollimiseks ja kinnitamiseks.

1. Esimene külastus:
   • Diagnostika.
   • Anesteesia.
   • Kanali avamine.
   • Kanalite sanitaartehnilised tööd, kaariese eemaldamine.
   • Nekrootilise pulbi jäänuste eemaldamine.
   • Kanali loputamine antiseptikutega.
   • Põletikuvastase aine sisseviimine hambakanalisse.
   • Ajutise täidise paigaldamine.
   • Antibiootikume võib välja kirjutada tablettide kujul.
2. Teine külastus:
   • Suuõõne uurimine.
   • Ajutise täidismaterjali eemaldamine.
   • Kanalite loputamine, kanalisatsioon.
   • Teine kanali ajutine täitmine antiseptilise materjaliga.
   • Täidis püsib 2-3 kuud.
3. Kolmas arstivisiit:
   • Röntgenikontroll.
   • Kanali avamine ja selle ravi.
   • Püsiv hambaplomm.
4. Neljas arstivisiit on vajalik ravi efektiivsuse ja tüsistuste puudumise kinnitamiseks.

Granuleeriva parodontiidi ravi võib lõppeda ka kirurgilise sekkumisega, kui põletikuline protsess on kaugelearenenud.

Millistel juhtudel on näidustatud granuleeriva parodontiidi kirurgiline ravi?

• Tipu ebanormaalne asend, tipu kõverus.
• Kanali sondeerimise võimatus, selle takistus.
• Konservatiivse ravi ebaefektiivsus ühe kuu jooksul.
• Põletiku progresseerumine ravi ajal.

Kroonilise parodontiidi ennetamine

Kroonilise parodontiidi ennetamise meetmed on eelkõige kaariese ja seejärel pulpiti ennetamine. See on võimalik ainult järgmistel tingimustel:

1. Regulaarne ja põhjalik suuhügieen.
2. Söö mõistlikult ja piira magusate toitude tarbimist.
3. Regulaarsed hambaarsti külastused juba lapsepõlvest peale. Statistika kohaselt vähendavad hambakontrollid kaariese esinemissagedust 65–70%.
4. Esimeste murettekitavate sümptomite ilmnemisel pöörduge õigeaegselt arsti poole.
5. Parodontiidi ravis tuleb järgida kõiki hambaarsti soovitusi.

Kroonilise parodontiidi ennetamine on süsteemne probleem, mis nõuab lisaks patsiendi teadlikule suhtumisele oma tervisesse ka hambaarstide pidevat haridustööd. Õnneks pole tänapäeva meditsiin, eriti hambaravi, enam traumeeriv ja tänapäeval ei tohiks hambaarsti külastus põhjustada tagasilükkamist ega hirmu. Väga tõhusate meetodite kasutamine, täpse varustuse olemasolu ja mitmekesised valuvaigistavad meetodid muudavad hambaravi täiesti ohutuks. Seetõttu on ennetuses peamine regulaarne kontroll arsti juures, sest ainult spetsialist suudab õigeaegselt tuvastada kaariese, põletikulise protsessi esimesi märke ja ainult hambaarst saab valida õige ravimeetodi.

Krooniline parodontiit on praegu kõige sagedamini diagnoositav suuõõne haigus, olles hambaprobleemide kurvas nimekirjas kaariese järel teisel kohal. Põletikulise protsessi krooniline vorm on ohtlik mitte ainult kliiniliste ilmingute puudumise, vaid ka siseorganite pideva nakkusallika tõttu, seega on ainus viis end selles mõttes kaitsta mitte karta hambaarsti külastusi. Isegi ägenemise korral saab arst valida kõige õrnema ravimeetodi ja püüab teha kõik hamba ja selle funktsiooni säilitamiseks. Arsti külastades iga kuue kuu tagant saate mitte ainult ennetada parodontiiti, vaid tagada ka kaariese ja hambakivi puudumise ning seega tõeliselt terve naeratuse.