Krooniline venoosne puudulikkus: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Krooniline venoosne puudulikkus on muutunud venoosne väljavool, mis mõnikord põhjustab ebamugavustunnet alajäsemetes, turset ja nahamuutusi. Postflebiitne (posttrombootiline) sündroom on krooniline venoosne puudulikkus, millega kaasnevad kliinilised sümptomid. Põhjusteks on häired, mis viivad venoosse hüpertensioonini, tavaliselt veeniklappide kahjustus või puudulikkus, mis tekib pärast süvaveenitromboosi (DVT). Diagnoos pannakse anamneesi kogumise, füüsilise läbivaatuse ja dupleksultraheli abil. Ravi hõlmab kompressiooni, vigastuste ennetamist ja (mõnikord) kirurgilist sekkumist. Ennetus hõlmab süvaveenitromboosi ravi ja kompressioonsukkide kandmist.

Krooniline venoosne puudulikkus mõjutab 5% Ameerika Ühendriikide inimestest. Postflebiitne sündroom võib esineda 1/2 kuni 2/3 süvaveenitromboosiga patsientidest, tavaliselt 1 kuni 2 aasta jooksul pärast ägedat süvaveenitromboosi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kroonilise venoosse puudulikkuse põhjused

Alajäsemete venoosne drenaaž toimub säärelihaste kokkutõmbumise teel, mis surub verd intramuskulaarsetest (plantaarsetest) siinustest ja gastrocnemius-veenidest süvaveenidesse. Veeniklapid suunavad vere proksimaalselt südame poole. Krooniline venoosne puudulikkus tekib siis, kui tekib venoosne obstruktsioon (nt süvaveenitromboosi korral), venoosse klapipuudulikkuse või veene ümbritsevate lihaste kontraktsiooni vähenemine (nt liikumatuse tõttu), mis vähendab venoosset voolu ja suurendab venoosset rõhku (venoosne hüpertensioon). Pikaajaline venoosne hüpertensioon põhjustab kudede turset, põletikku ja hüpoksiat, mis viib sümptomiteni. Rõhk võib kanduda pindmistesse veenidesse, kui perforeerivate veenide klapid, mis ühendavad süva- ja pindmisi veene, on ebaefektiivsed.

Süvaveenitromboos on kroonilise venoosse puudulikkuse kõige levinum teadaolev riskitegur, millele aitavad kaasa ka trauma, vanus ja rasvumine. Idiopaatilised juhtumid omistatakse sageli varjatud süvaveenitromboosi anamneesile.

Süvaveenitromboosile järgnev krooniline venoosne puudulikkus koos kliiniliste sümptomitega meenutab postflebiitilist (või posttrombootilist) sündroomi. Süvaveenitromboosiga patsientidel esineva postflebiitilise sündroomi riskitegurite hulka kuuluvad proksimaalne tromboos, korduv ühepoolne süvaveenitromboos, ülekaal (KMI 22–30 kg/m2) ja rasvumine (KMI > 30 kg/m2). Vanus, naissugu ja östrogeenravi on samuti seotud sündroomiga, kuid need näitajad on tõenäoliselt mittespetsiifilised. Kompressioonsukkade kasutamine pärast süvaveenitromboosi vähendab riski.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kroonilise venoosse puudulikkuse sümptomid

Krooniline venoosne puudulikkus ei pruugi põhjustada mingeid sümptomeid, kuid sellel on alati iseloomulikud ilmingud. Postflebiitiline sündroom põhjustab alati sümptomeid, kuid sellel ei pruugi olla märgatavaid ilminguid. Mõlemad häired on murettekitavad, kuna nende sümptomid võivad sarnaneda süvaveenitromboosi sümptomitega ning mõlemad võivad põhjustada olulisi füüsilise aktiivsuse piiranguid ja elukvaliteedi langust.

Sümptomiteks on täiskõhutunne, raskustunne, valu, krambid, väsimus ja paresteesia jalgades. Need sümptomid süvenevad seistes või kõndides ning leevenduvad puhkuse ja jalgade tõstmisega. Naha muutustega võib kaasneda sügelus. Kliinilised sümptomid süvenevad järk-järgult: muutusteta seisundist kuni veenilaiendite tekkeni (mõnikord) ja seejärel säärte ja pahkluude staasdermatiidini, haavanditega või ilma.

Kroonilise venoosse puudulikkuse kliiniline klassifikatsioon

Klass	Sümptomid
0	Veenilaiendite kahjustuse märke pole
1	Laienenud või retikulaarsed veenid*
2	Veenilaiendid*
3	Turse
4	Veenilise ummistuse põhjustatud naha muutused (pigmentatsioon, staasdermatiit, lipodermatoskleroos)
5	Naha muutused venoosse staasist ja paranenud haavanditest tingitud
6	Naha muutused venoosse staasist ja aktiivsetest haavanditest tingitud

* Võib esineda idiopaatiliselt, ilma kroonilise venoosse puudulikkuseta.

Venoosse staasiga dermatiit avaldub punakaspruuni hüperpigmentatsiooni, induratsiooni, veenilaiendite, lipodermatoskleroosi (fibroosse nahaaluse pannikuliiti) ja veenilaiendite haavanditena. Kõik need tunnused viitavad pikaajalisele, püsivale haigusele või raskemale venoossele hüpertensioonile.

Veenide varikoosihaavandid võivad tekkida spontaanselt või pärast kahjustatud naha kriimustamist või vigastamist. Need tekivad tavaliselt mediaalse malleooli ümbruses, on madalad ja immitsevad ning võivad olla ebameeldiva lõhnaga (eriti halva hoolduse korral) või valulikud. Need haavandid ei tungi sügavale fastsiasse, erinevalt perifeersete arterite haigusest tingitud haavanditest, mis lõpuks mõjutavad kõõluseid või luid.

Jalgade turse on enamasti ühepoolne või asümmeetriline. Kahepoolne, sümmeetriline turse viitab tõenäolisemalt süsteemsele haigusele (nt südamepuudulikkus, hüpoalbumineemia) või teatud ravimite (nt kaltsiumikanali blokaatorid) kasutamisele.

Kui alajäsemete eest ei hoolitseta hoolikalt, on kroonilise venoosse puudulikkuse või postflebiitilise sündroomi mis tahes ilminguga patsientidel oht, et haigus läheb raskemasse vormi.

Kroonilise venoosse puudulikkuse diagnoosimine

Diagnoos põhineb tavaliselt anamneesil ja füüsilisel läbivaatusel. Kliiniline hindamissüsteem, mis võtab arvesse viit sümptomit (valu, krambid, raskustunne, sügelus, paresteesia) ja kuut tunnust (turse, hüperpigmentatsioon, induratsioon, veenilaiendid, punetus, valu sääre kokkusurumisel), jääb vahemikku 0 (puudub või on minimaalne) kuni 3 (raske). Seda aktsepteeritakse üha enam standardse diagnostilise meetodina. Skoor 5–14 kahel enam kui 6-kuulise vahega tehtud uuringul näitab kerget kuni mõõdukat haigust ja skoor > 15 näitab rasket haigust.

Alajäsemete dupleksultraheli abil saab välistada süvaveenitromboosi. Turse puudumine ja vähenenud pahkluu-õlaliigese indeks eristavad perifeersete arterite haigust kroonilisest venoossest puudulikkusest ja postflebiitilise sündroomist. Pulsatsiooni puudumine pahkluuliigeses viitab perifeersete arterite patoloogiale.

[ 9 ]

Kroonilise venoosse puudulikkuse ennetamine ja ravi

Primaarne ennetus hõlmab antikoagulantravi pärast süvaveenitromboosi ja kompressioonsukkade kandmist 2 aasta jooksul pärast süvaveenitromboosi või alajäsemete venoosset vigastust. Olulist rolli mängivad ka elustiili muutused (nt kaalulangus, regulaarne treening, lauasoola tarbimise vähendamine).

Ravi hõlmab jala ülestõstmist, kokkusurumist sidemete, sukkade ja pneumaatiliste seadmetega, nahakahjustuste ravi ja kirurgilist sekkumist, olenevalt seisundi raskusest. Ravimitel ei ole kroonilise venoosse puudulikkuse rutiinses ravis mingit rolli, kuigi paljudele patsientidele antakse aspiriini, paikseid glükokortikoide, turse vähendamiseks diureetikume või antibiootikume. Mõned eksperdid usuvad, et kaalulangus, regulaarne treening ja toidusoola vähendamine võivad olla kasulikud kahepoolse kroonilise venoosse puudulikkusega patsientidele. Neid meetmeid on aga paljudel patsientidel raske rakendada.

Jala tõstmine parema koja tasemest kõrgemale vähendab venoosset hüpertensiooni ja turset, mis sobib kõigile patsientidele (seda tuleks teha vähemalt 3 korda päevas 30 minutit või kauem). Enamik patsiente ei suuda seda režiimi aga kogu päeva jooksul säilitada.

Kompressioon on efektiivne kroonilise venoosse puudulikkuse ja postflebiitilise sündroomi ravis ja ennetamisel ning on näidustatud kõigile patsientidele. Esmalt kasutatakse elastset sidet, kuni turse ja haavandid on taandunud ning jala suurus on stabiliseerunud; seejärel kasutatakse valmis kompressioonsukki. Väikeste veenilaiendite ja mõõduka kroonilise venoosse puudulikkuse korral on ette nähtud sukad, mis pakuvad distaalset rõhku 20–30 mm Hg; suurte veenilaiendite ja haiguse mõõduka raskusastme korral 30–40 mm Hg; raske haiguse korral 40–60 mm Hg ja rohkem. Sukad tuleks jalga panna kohe pärast ärkamist, enne kui jalgade turse füüsilise aktiivsuse tõttu suureneb. Sukad peaksid pakkuma maksimaalset survet pahkluu piirkonnas ja vähendama survet järk-järgult proksimaalselt. Selle ravimeetodi järgimine on erinev: paljud nooremad või aktiivsed patsiendid leiavad, et sukad on ärritavad, piiravad või kosmeetiliselt inetud; vanematel patsientidel võib olla raskusi nende jalga panemisega.

Vahelduv pneumaatiline kompressioon (IPC) kasutab pumpa õõnsate plastmassist säärekaitsmete tsükliliseks täitmiseks ja tühjendamiseks. IPC pakub välist kompressiooni ja surub venoosse vere ja vedeliku veresoontes ülespoole. See on efektiivne raske postflebiitilise sündroomi ja venoossete varikoossete haavandite korral, kuid selle toime võib olla võrreldav kompressioonsukkade kandmisega.

Nahahooldus on venoosse staasi haavandite puhul väga oluline. Peaaegu kõik haavandid paranevad Unna saapa (tsinkoksiidiga immutatud sideme) pealekandmisega, mis on kaetud kompressioonsidemega ja mida vahetatakse iganädalaselt. Kompressioonvahendid [nt hüdrokolloidid, näiteks alumiiniumkloriid (DuoDERM)] loovad haavade paranemiseks niiske keskkonna ja stimuleerivad uute kudede kasvu. Neid saab kasutada haavandite raviks eritise vähendamiseks, kuid need on tõenäoliselt tavalisest Unna sidemest veidi tõhusamad ja kallid. Tavalised sidemed on imavad, mis võib olla abiks tugevama eritise korral.

Kroonilise venoosse puudulikkuse rutiinses ravis ravimitel mingit rolli ei ole, kuigi paljudele patsientidele manustatakse aspiriini, paikseid glükokortikoide, tursete vähendamiseks diureetikume või antibiootikume. Kirurgiline ravi (nt veeni ligeerimine, eemaldamine, klapi rekonstrueerimine) on samuti üldiselt ebaefektiivne. Autoloogne nahasiirdamine või epidermaalsetest keratotsüütidest või nahafibroblastidest loodud nahk võib olla resistentsete venoossete haavanditega patsientide puhul võimalus, kui kõik muud meetmed on ebaõnnestunud, kuid siirik võib uuesti haavanduda, kui aluseks olevat venoosset hüpertensiooni ei korrigeerita.