Kroonilise pankreatiidi ravi

Kroonilise pankreatiidi ravi eesmärk on luua kõhunäärmele funktsionaalne puhkus, leevendada valu, pärssida pankrease sekretsiooni ja vältida tüsistuste teket.

Näidustused haiglaraviks

Kroonilise pankreatiidi avaldumist ja ägenemist tuleks pidada haiglaravi näidustuseks.

Kroonilise pankreatiidi ravimivaba ravi

Kroonilise pankreatiidi ravi põhiprintsiibid hõlmavad terapeutilise toitumise kohustuslikku määramist vähendatud rasvasisaldusega ja füsioloogilise valgu normiga, et tagada kõhunäärme funktsionaalne ülejäänud osa.

Kroonilise pankreatiidi terapeutiline toitumine põhineb kõhunäärme mehaanilisel, termilisel ja keemilisel säästmisel, hüperfermenteemia pärssimisel, sapijuhade ja kaksteistsõrmiksoole ummikute vähendamisel ning sapipõie reflekserutuvuse vähendamisel.

Praeguseks on välja töötatud pankreatiidi toitumisalase toe kontseptsioon, on ümber vaadatud suhtumine "nälgimise" dieedi, parenteraalse (PP) ja enteraalse toitumise (EN) kestusse. On tõestatud, et nälgimine suurendab lipolüüsi kiirust, provotseerib hüpo- ja düsproteineemiat, metaboolset atsidoosi ja süvendab kõhunäärme degeneratiivseid muutusi.

Toitumisalane tugi hõlmab täisväärtuslikku toitmist osalise või täieliku parenteraalse ja enteraalse toitmisega. Meetodi peamine eesmärk on varustada organismi kõrge energiasisaldusega ainetega (süsivesikud, lipiidid), plastmaterjaliga (aminohapped), samuti korrigeerida ainevahetushäireid ja taastada patsiendi trofoloogiline seisund. Varajane parenteraalne ja enteraalne toitmine kiirendavad seedetraktis reparatiivseid protsesse. Toitumisalase toe algoritmi kohandatakse, võttes arvesse patsiendi seisundit; näidustatud on dieet nr 5a. Terapeutiline toitumine on erinevate ainevahetushäirete farmakoteraapia - peamine viis patsiendi energeetiliste ja plastiliste vajaduste kvaliteetseks rahuldamiseks.

Raske kroonilise pankreatiidi korral on ette nähtud täielik parenteraalne toitumine – ainus viis sellises olukorras valgu-energia toitumise toetamiseks. Kaasaegsed parenteraalse toitumise ravimid võimaldavad normaliseerida lämmastiku-, energia- ja vee-soola ainevahetust; nende hulka kuuluvad valgusünteesiks mõeldud plastmaterjali doonorid (aminohapete lahused), süsivesikute lahused (maltodekstroos) ja rasvaemulsioonid, mis soodustavad veres ringleva pankrease lipaasi immobiliseerimist ja asendamatute oomega-3- ja oomega-6-rasvhapete defitsiidi täiendamist.

Aminohapete lahuseid (aminosteril, aminosool, polüamiin jne) manustatakse intravenoosselt; laste päevane valguvajadus on 2-4 g/kg. Aminosooli lahust määratakse annuses 600 kcal intravenoosselt tilgutades kiirusega 20-40 minutis, 500-1000 ml/päevas, vastsündinutele kaaluga kuni 5 kg - 100-200 ml/päevas, lastele kaaluga üle 5 kg - 1000 ml/päevas.

Rasvaemulsioonid intralipid või lipofundin10-20% peaksid moodustama 5-10% dieedi kalorsusest. 10% lipofundiini lahust manustatakse intravenoosselt tilgutiga, manustades kiirusega 20-30 tilka minutis kiirusega 1-2 g/kg päevas (10-20 ml/kg päevas), 20% lahust 5-10 ml/kg päevas, maksimaalne päevane annus on 4 g/kg.

Parenteraalsete toitumissegude peamise kalorsuse annab glükoos. Esimese eluaasta lastel ulatub päevane glükoosivajadus 25–30 g/kg-ni päevas. Parenteraalsed toitumislahused sisaldavad ka vett, elektrolüüte, mineraale ja vitamiine. Parenteraalse toitumise efektiivsust hinnatakse lapse kehakaalu stabiliseerumise, seerumi albumiini ja hemoglobiini taseme tõusu ning seedetrakti motoorika taastumise järgi.

Kui valu ja düspeptilised häired vaibuvad, viiakse laps üle enteraalsele toitmisele nasogastraalsondi kaudu (paigaldatud tühisoolde) või suukaudse piimasegu kaudu. Kui seedetrakti põhifunktsioonid säilivad, eelistatakse varajast enteraalset toitmist, millel on mitmeid eeliseid. Kui parenteraalse toitmise korral on seedetrakt seedimisest välja jäetud, mis viib seedeensüümide sisalduse vähenemiseni ja nende aktiivse ringluse lakkamiseni "peensoole-veri-kude" süsteemis, siis enteraalse toitmise korral reguleeritakse toitainete rakku sisenemise kiirust homöostaasi säilitavate mehhanismide abil.

Pankreatiidi korral määratakse lastele segud "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" ja teised. Segude rasvad on triglütseriidid, mis sisaldavad keskmise ahelaga rasvhappeid, mida pankrease lipaas kergesti hüdrolüüsib ja imendub portaalveeni veresoontesse, möödudes lümfisüsteemist. Enteraalseks toitmiseks mõeldud segu koostises olevad keskmise ahelaga rasvhapped vähendavad osmolaarsust, suurendavad makrotoitainete imendumist ja vähendavad väljaheite mahtu. Spetsialiseeritud segusid saab kasutada kokteilide või jookide kujul (teine hommikusöök või pärastlõunane suupiste).

Kroonilise pankreatiidi ravimite ravi

Pankreatiidi ägedas perioodis on valu leevendamine äärmiselt oluline, milleks kasutatakse kõige sagedamini valuvaigistite ja spasmolüütikumide kombinatsiooni. Metamisooli naatriumi määratakse suu kaudu 2-3-aastastele lastele annuses 50-100 mg: 4-5 aastat - 100-200 mg; 6-7 aastat - 200 mg. 8-14 aastat - 250-300 mg 2-3 korda päevas, intramuskulaarselt või intravenoosselt 50% lahusena annuses 0,1-0,2 ml / 10 kg, kuid mitte rohkem kui 2 g päevas. Paratsetamooli suu kaudu 6-12 kuu vanustele lastele määratakse 0,0025-0,05 g; 2-5 aastat - 0,1-0,15 g; 6-12 aastat - 0,15-0,25 g 2-3 korda päevas; üle 12-aastastele - 0,5 g 2-3 korda päevas. Papaveriini manustatakse suu kaudu, subkutaanselt, intramuskulaarselt ja intravenoosselt. Lapsed vanuses 6 kuud kuni 1 aasta - 10 mg; 1-2 aastat - 20 mg; 3-4 aastat - 30 mg; 5-6 aastat - 40 mg; 7-10 aastat - 50 mg; 10-14 aastat - 100-200 mg päevas. Drotaveriini manustatakse suu kaudu 1-6-aastastele lastele annuses 0,001-0,02 g 1-2 korda päevas, 6-12 aastat - 0,02 g 1-2 korda päevas. Ravimi 2% lahust manustatakse 1-4-aastastele lastele intramuskulaarselt või intravenoosselt annuses 0,5 ml: 5-6-aastased - 0,75 ml; 7-9 aastat - 1,0 ml; 10-14 aastat - 1,5 ml 1-3 korda päevas.

Valu vähendamiseks kasutatakse ka M-antikolinergikuid. Platifülliini manustatakse suu kaudu, subkutaanselt, intramuskulaarselt annuses 0,2–3 mg annuse kohta, olenevalt vanusest: suurim ühekordne annus on 0,01 g, päevane annus on 0,03 g. Hüosküünbutüülbromiidi manustatakse suu kaudu alla 6-aastastele lastele - 10 mg 3–5 korda päevas, üle 6-aastastele - 1–20 mg 3–5 korda päevas subkutaanselt, intramuskulaarselt või intravenoosselt: alla 3-aastastele lastele 5 mg 3–4 korda päevas; 3–6-aastastele - 10 mg 3–4 korda päevas; üle 6-aastastele - 20 mg 3 korda päevas.

Kõhunäärme funktsionaalse puhkuse loomiseks ja mao sekretsiooni pärssimiseks kasutatakse antisekretoorseid aineid: selektiivseid H2-histamiini retseptori blokaatoreid _, prootonpumba inhibiitoreid. Neid ravimeid on näidustatud 1-2 korda päevas või üks kord öösel 2-3 nädala jooksul. Ranitidiini manustatakse lastele suu kaudu, intramuskulaarselt või intravenoosselt annuses 2-8 mg/kg 2-3 korda päevas (mitte rohkem kui 300 mg päevas) 14-21 päeva jooksul. Famotidiini manustatakse alla 7-aastastele lastele suu kaudu annuses 20 mg päevas: üle 7-aastastele - 20-40 mg päevas 14-21 päeva jooksul. Omeprasooli manustatakse suu kaudu või intravenoosselt annuses 20 mg päevas 7-10 päeva jooksul.

Mao, kaksteistsõrmiksoole ja sapijuhade motoorse funktsiooni korrigeerimine saavutatakse evakueerimisaktiivsust normaliseerivate ravimite määramisega. Domperidooni manustatakse suu kaudu üle 5-aastastele lastele annuses 5 mg 2 korda päevas, üle 10-aastastele - 10 mg 2 korda päevas 7-10 päeva jooksul. Tsisapriidi manustatakse suu kaudu alla 1-aastastele lastele annuses 1-2 mg 2 korda päevas; 1-5 aastat - 2,5 mg; 6-12 aastat - 5 mg; üle 12 aasta - 5-10 mg 3 korda päevas 7-14 päeva jooksul.

Pankreatiidi ägenemise ajal pankreatiidi hüperfermenteemia pärssimiseks kasutatakse peamiselt oktreotiid, mis on endogeense somatostatiini analoog. Oktreotiidi manustamine leevendab kiiresti valu, pärsib oluliselt pankrease, mao, maksa ja peensoole sekretsiooni, pärsib seedetrakti motoorikat, vähendab intraduktaalset hüpertensiooni, pärsib bioloogiliselt aktiivsete ainete (sekretiin, koletsüstokiniin, pankreosümiin, vesinikkloriidhape, pepsiin) sekretsiooni. Oktreotiidi põletikuvastane toime on seotud rakumembraanide stabiliseerimise, tsütokinogeneesi blokeerimise ja prostaglandiinide tootmisega. Ravimi toime kestus on 10–12 tundi, seda manustatakse subkutaanselt ja intravenoosselt, alla 7-aastastele lastele on ette nähtud 25–50 mcg, üle 7-aastastele lastele 50–100 mcg 2–3 korda päevas 5–10 päeva jooksul.

Pankrease ensüüme kasutatakse laialdaselt intensiivse valu leevendamiseks. Nende valuvaigistav toime tuleneb asjaolust, et proteolüütiliste ensüümide (trüpsiini) sisenemisel kaksteistsõrmiksoole pärsitakse sekretiini ja koletsüstokiniini sekretsiooni, pankrease sekretsiooni pärssitakse, rõhk näärme kanalites ja parenhüümis väheneb ning valu intensiivsus väheneb.

Kroonilise pankreatiidi ensüümasendusravi eesmärk on kõrvaldada rasvade, valkude ja süsivesikute seedimise häired. Lastepraktikas eelistatakse ensüümpreparaate, mis on happekindla kesta tõttu resistentsed vesinikkloriidhappe suhtes, mille lipaasi aktiivsus on vähemalt 25 000 U annuse kohta, millel on optimaalne toime pH vahemikus 5–7, mis segunevad toiduga ühtlaselt ja kiiresti, sisaldavad mikrokapsleid läbimõõduga kuni 2 mm, vabastades ensüüme kiiresti kaksteistsõrmiksooles. Kõige tõhusamad mikrogranuleeritud ensüümid on Creon ja Pancitrate.

Erinevas vanuses lastele kasutamiseks heaks kiidetud ensüümpreparaadid on Creon 10 000 ja Creon 25 000. Ensüümide annus valitakse individuaalselt kuni terapeutilise efekti saavutamiseni, võttes arvesse kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite dünaamikat. Remissiooni saavutamisel viiakse patsient üle säilitusravile pankrease ensüümidega. Creon 10 000 (2500–3333 U lipaasi) määratakse suu kaudu alla 1-aastastele lastele iga 120 ml rinnapiima või piimasegu kohta – 1/4–1/3 kapslit, maksimaalne annus ei tohi ületada 10 000 U 1 kg kehakaalu kohta päevas, üle 1-aastastele lastele ja täiskasvanutele – 1–2 kapslit toidukorra kohta, 1/2–1 kapslit kerge einega, maksimaalne annus ei tohi ületada 15 000–20 000 U 1 kg kehakaalu kohta päevas. Pankreatiini määratakse suu kaudu alla 1-aastastele lastele 0,1–0,15 g; 1-2 aastat - 0,2 g, 3-4 aastat - 0,25 g; 5-6 aastat - 0,3 g; 7-9 aastat - 0,4 g; 10-14 aastat - 0,5 g 3-6 korda päevas.

On tõestatud, et kui kaksteistsõrmiksoole viiakse mis tahes eksogeenne ensüüm, blokeerib tagasisidemehhanism pankrease ensüümide tootmise, vähendab pankrease sekretsiooni, alandab intraduktaalset rõhku ja leevendab valu. Seedeensüümide piisava annuse kriteeriumid on lapse kehakaalu suurenemine, kõhupuhituse vähenemine ning väljaheite ja koprogrammi näitajate normaliseerumine.

Asendusravi maksimaalse terapeutilise efekti saavutamiseks on soovitatav määrata antatsiide, mis pärsivad maomahlas sisalduva soolhappe toimet. Soovitatav on kasutada alumiiniumi- ja magneesiumiühendeid sisaldavaid imendumatuid antatsiide (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Kaltsiumkarbonaadi ja magneesiumoksiidi kasutamist peetakse sobimatuks, need ravimid võivad süvendada steatorröad. Alumiiniumfosfaati määratakse suu kaudu alla 6 kuu vanustele lastele 4 g (1/4 kotikest või 1 teelusikatäit) kuni 6 korda päevas, pärast 6 kuud - 8 g (1/2 kotikest või 2 teelusikatäit) kuni 4 korda päevas, üle 6-aastastele lastele - 16-32 g (1-2 kotikest) 2-3 korda päevas, 1 tund pärast sööki 14-21 päeva. Alumiiniumhüdroksiidi määratakse suu kaudu alla 7-aastastele lastele 5 ml 3 korda päevas, üle 7-aastastele - 10-15 ml 3 korda päevas (1 tund pärast sööki ja öösel).

Kroonilise pankreatiidi raske ägenemise korral manustatakse patsiendile reopolüglütsiini, glükoosi-soolalahuseid, 10-20% albumiini lahust, FFP-d. Albumiini kasutatakse 10% lahusena, manustatuna intravenoosselt tilguti kaudu 100 ml päevas, kokku 3-5 manustamise korral. FFP-d manustatakse intravenoosselt tilguti kaudu 100-200 ml päevas, kokku 3-5 manustamise korral. Antibakteriaalne ravi on näidustatud sekundaarse infektsiooni vältimiseks, tsüstide, fistulite, peritoniidi ja muude tüsistuste tekke ohu korral. Amoksitsilliin/klavulaanhape määratakse suu kaudu alla 1-aastastele lastele annuses 0,187-0,234 g; 1-7 aastat - 0,375-0,468 g; 7-14 aastat - 0,750-0,936 g 3 annusena, intravenoosselt 1 kuu kuni 12 aasta vanuselt manustatakse 90 mg/kg kehakaalu kohta päevas, üle 12 aasta - 3,6-4,8 g päevas ühe annuse kohta. Tsefotaksiimi manustatakse intramuskulaarselt ja intravenoosselt annuses 50-100 mg/kg päevas 2-4 annusena.

Eksokriinse pankrease puudulikkuse korral on patogeneetiliselt põhjendatud rasvlahustuvate vitamiinide (A, D, E, K), samuti C-vitamiini ja B-grupi sisalduse korrigeerimine. Kroonilise pankreatiidi ravi efektiivsust hinnatakse valu ja düspeptiliste sündroomide dünaamika, ensüümide aktiivsuse normaliseerumise veres ja uriinis, koprogrammi näitajate, fekaalse elastaasi sisalduse ja lapse kehakaalu suurenemise järgi.

Kroonilise pankreatiidi kirurgiline ravi

Gastroduodenokholedohopankreaatilise tsooni organite arenguanomaaliate, destruktiivse pankreatiidi ja kroonilise pankreatiidi erinevate tüsistuste korral on näidustatud kirurgiline ravi.

Edasine haldamine

Kroonilise pankreatiidiga patsientide seisundit tuleb pikka aega jälgida; jälgimise kestus sõltub pankreatiidi vormist, välise ja sisemise sekretoorse funktsiooni kahjustuse käigust ja astmest. Kroonilise pankreatiidi kompleksses ravis on oluline tegur kuurortravi, sealhulgas balneoloogilistes kuurortides.

Prognoos

Lastel võimaldab pankreatiidi kompleksne ravi protsessi stabiliseerida ja seedetrakti häiritud funktsioone kompenseerida. Mõnedel patsientidel, kellel on haiguse raske kulg kaksteistsõrmiksoole, sapijuhade, kõhunäärme struktuuri anomaaliate, patoloogia päriliku olemuse ja tüsistuste tekke taustal, on prognoos vähem soodne. Edukaid ravitulemusi on võimalik saavutada patsientide rehabilitatsiooni õige korraldamisega, mis ennetab kroonilise pankreatiidi progresseerumist, parandab lapse elukvaliteeti ning meditsiinilist ja sotsiaalset kohanemist.