Kuidas ravida glaukoomi: põhimeetodid

Nüüdseks on selge, et patofüsioloogiliselt on glaukoom ganglionirakkude progresseeruv kadu suurenenud silmasisese rõhu tõttu, mille tulemuseks on nägemisvälja defektid. Glaukoomi ravi eesmärk on ganglionirakkude kadu aeglustada või peatada, et vältida sümptomaatilist pimedust ja samal ajal soovimatuid kõrvaltoimeid.

Vaatamata paljude arstide veendumusele, et glaukoomi patogeneesis osaleb mitu tegurit, on glaukoomi raviks ainult üks selgelt tõestatud meetod - silmasisese rõhu vähendamine.

Kuidas ravida glaukoomi?

Glaukoomi peeti algselt kirurgiliseks haiguseks. Esimese filtratsioontüüpi operatsiooni (mitte iridektoomia) viis läbi Louis de Wecker (1832–1906) 1869. aastal. Kuigi füsostigmiini ja pilokarpiini miootilisest toimest teatati juba 1860. aastate alguses, hakati neid ravis kasutama hiljem. Adolf Weber (1829–1915) kasutas neid ravimeid glaukoomi raviks esmakordselt 1876. aastal. Esimese uuringu, mis võrdles kahte saadaolevat glaukoomiravi, füsostigmiini ja iridektoomiat, viisid läbi Willsi silmahaiglas 1895. aastal Zentmayer jt. poolt (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -Lk 378–394.). Uuringu tulemused näitasid, et mõlemad ravimeetodid on samaväärsed ja patsiendi nägemist saab pideva ravimraviga säilitada samal tasemel 5–15 aastat.

Praegu puudub üksmeel ravi alustamise osas. Euroopas kasutavad paljud arstid esimese ravietapina kirurgiat. Enamik kliinilisi arste Ameerika Ühendriikides (USA) jätkab ravi alguses ravimite kasutamist. USA-s viidi läbi kaks suurt uuringut, milles võrreldi ravimeid lasertrabekuloplastikaga (Glaucoma Laser Trial - GLT) ja ravimeid trabekulektoomiaga (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Kahe aasta pärast oli GLT-uuringus osalenud patsientidel, kellele tehti argoonlasertrabekuloplastika, keskmiselt 1-2 mm Hg madalam silmasisene rõhk võrreldes patsientidega, kelle ravi alustati timolooliga. Nägemisteravuses ega nägemisväljades ei leitud erinevusi. Seitsme aasta pärast langes argoonlaseriga ravitud patsientide silmasisene rõhk rohkem (1,2 mmHg) ja neil oli ka suurem nägemisvälja tundlikkus (0,6 dB). Need tulemused näitavad tõenäoliselt, et argoonlaserravi on glaukoomi korral vähemalt sama efektiivne kui ravimteraapia.

CIGTS-uuringu esialgsed tulemused (5 aasta möödudes) ei näidanud nägemisväljade erinevust, kuigi kirurgilises rühmas oli silmasisene rõhk madalam. Nägemisteravus ja silmasümptomid olid kirurgilises rühmas raskemad. Praegu ei toeta CIGTS-uuringu tulemused veel praeguse ravimteraapia paradigma muutust glaukoomiravi esimese sammuna. Krooniliste haiguste, näiteks glaukoomi korral on vaja selgemaid soovitusi.

Glaukoomi ravi koosneb mitmest suunast:

1. hüpotensiivne ravi - silmasisese rõhu normaliseerimine;
2. nägemisnärvi ja silma sisekestade verevarustuse parandamine - nägemisfunktsioonide stabiliseerimine;
3. silmakudede ainevahetusprotsesside normaliseerimine membraandüstroofia peatamiseks. See hõlmab ka tervislikke töö- ja puhketingimusi ning tervislikku toitumist.
4. Glaukoomi kirurgiline ravi (operatsioon).

Glaukoomi hüpotensiivse ravi meetodid - miootikumid, kolinomimeetikumid, antikolinergilised ained - blokeerivad atsetüülkoliini lagundavaid faktoreid.

Kolinomimeetikumid toimivad sarnaselt atsetüülkoliinile: nad ahendavad pupilli, leevendavad ripslihase spasmi, laiendavad silma eesmise osa veresooni ja suurendavad nende läbilaskvust. Eeskambri nurk ja Schlemmi kanal avanevad, selle valendik suureneb, samuti trabekulaarse lõhe valendik. See parandab silmasisese vedeliku väljavoolu, vähendab silmasisese vedeliku tootmist ja alandab silmasisest rõhku.

Juhtiv ravim on pilokarpiin - alkaloid 1%, 2%, 3%, harva 4% ja 6%. Mioos tekib 15 minuti jooksul, toime kestus kuni 6 tundi.

Võib esineda 1% pilokarpiini salvi; 0,5% või 1% pilokarpiini lahust metüültselluloosil ja 5-10% polüvinüülalkoholil; silmakiled pilokarpiiniga (algannus - 1 tilk). Kõrvaltoimed - peavalu (ravi alguses), akommodatsioonispasm, follikulaarne konjunktiviit, kontaktdermatiit.

Karbakool on 0,75% lahus, mida patsiendid vähem taluvad ja mida kasutatakse pilokarpiiniresistentsuse korral.

Bensamooni 3-10%, toime on sama mis pilokarpiinil.

Atseklidiin 3-5% lahuses ja salvides.

1. Antikolinergilised ained ehk miootikumid toimivad parasümpaatilisele innervatsioonile intensiivsemalt ja pikema aja jooksul. Nende hulka kuuluvad eseriin, proseriin, fosfakool, armeed, tosmilen, nibufiin.

Ezeriin on taimset päritolu alkaloid, 0,25% lahus, halvasti talutav, kuna see ärritab konjunktiivi.

Proseriin on sünteetiline ravim, 0,5% lahus, nõrk müstiline toime.

Fosfakool on sünteetiline ravim, millel on tugev antikolinergiline toime, mioosi kestus on kuni 24 tundi, 0,2% lahust kasutatakse 1-2 korda päevas tilkadena.

Armin - lahus 1:10 000, 1:20 000 - väga tugev toime.

Fosarbiin (pürofoss) - õlilahus 1:10 000.

Nibufiin (tariin) - 10–15 korda vähem toksiline kui armii ja fosfakool; vesilahus 1: 3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - toimib siis, kui kõik teised miootikumid on ebaefektiivsed.

Miootikumide kõrvaltoimed:

1. püsiv pupilli sulgurlihase spasm ja ripslihaste spasm, oksüdatiivsete protsesside vähenemine kõigis silma kudedes, eriti läätses; sulgurlihase degeneratiivsed protsessid viivad selleni, et pupill ei laiene; tagumine sünehhia viib pupilli kinnitumiseni läätse eesmise kapsli külge ja see põhjustab miootilist iridotsükliiti; pikaajaline mioos viib võrkkesta valgusepuuduseni ja võrkkesta düstroofiliste protsessideni;
2. Miootikumide mõjul tsonul nõrgeneb, mille tagajärjel lääts liigub ettepoole, eesmise kambri sügavus väheneb ja silmasisene vedelik ei saa pupilli läbida ning see viib silmasisese rõhu suurenemiseni tagumises kambris; miootikumide (eriti antikolinergiliste ainete) pikaajaline kasutamine võib esile kutsuda eesmise kambri nurga blokaadi ja viia tagumise nurga glaukoomini;
3. miootikumide katarakti tekitav toime;
4. kolinergilised inhibiitorid häirivad ioonide, C-vitamiini transporti;
5. üldised kõrvaltoimed (oksendamine, iiveldus, kõhulahtisus, bradükardia, ägeda kõhu teke).

Miootikumide kõrvaltoimete vähendamiseks tuleks neid kombineerida müdriaatikumidega - adrenergiliste sümpatiotroopsete ainetega, vererõhku normaliseerivate beetablokaatoritega (klofeliin, gemiton, leofriin), beetablokaatoritega (timolool). Nende hüpotensiivset toimet ei ole piisavalt uuritud. Need suurendavad silmasisese vedeliku väljavoolu ja vähendavad ajutiselt selle tootmist.

1-2% adrenaliini koos pilokarpiiniga põhjustab summeeriva efekti ja pilokarpiini toime võimendumist.

Kasutatakse adrenokarpiini - 0,1 g pilokarpiini lahustatakse 10 ml 0,1% adrenaliinilahuses.

Efedriinil, mesatonil ja kortisiinil on nõrgem hüpotensiivne toime.

Fetanol 3% on väga stabiilne ja hästi talutav. Klonidiin (gemiton) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Võimalik on suukuivus, unisus, nõrkus, kõhukinnisus. Need ravimid alandavad vererõhku ja neid ei kasutata arteriaalse hüpotensiooni korral.

Isoglaucon on Saksa ravim, mille kõrvaltoimed taanduvad järk-järgult pärast mõnepäevast kasutamist.

Beetablokaatorid - euspiroon, prodriin (novodrin) - ei laienda pupilli.

Timolool (oktimol, timontic) 0,25%, 0,5% alandab kõrgenenud ja normaalset silmasisest rõhku, toimib 20 minuti jooksul ja püsib efektiivsena 24 tundi, ei suru müokardi alla.

Pilokarpiinilt timoloolile üleminekul on vaja kindlaks teha silma reaktsiooni puudulikkus. Timolooli pikaajalisel kasutamisel võib tekkida sõltuvus.

Näidustused: silmasisese rõhu pikaajaline alandamine kroonilise avatud nurga glaukoomi, sekundaarse glaukoomiga patsientidel.

Profülaktiliselt kasutatakse 2% lahust üks kord nädalas, ilma teiste miootikumidega kombineerimata - 2 korda päevas. Võib esineda kõrvaltoimeid: konjunktiviit, keratiit, allergiline reaktsioon. Pikaajalisel kasutamisel on võimalik bradükardia, hüpotensioon, minestamine, bronhospasm. Raseduse ajal tuleb seda koos miootikumidega ettevaatusega määrata.

Ornid (nagu ADH) alandab silmasisest rõhku mitu tundi.

Adrenergiliste ravimite kasutamisel võib täheldada pigmendi ladestumist silmalaugude serval, kollatähni turset, üldist mürgistust, tahhükardiat, ekstrasüstooli, vererõhu tõusu ja ajukahjustusi. Kasutamisel on vaja pisaratekanalit kinni suruda.

2. Karbodeerhüdraasi inhibiitorid. Karbodeerhüdraasi blokeerimisel väheneb silmasisese vedeliku tootmine, naatriumi- ja kaaliumisoolad erituvad uriiniga, seega on vaja kaaliumipuudust täiendada. Karbodeerhüdraasi inhibiitoreid tuleks kasutada 3-5 päeva, üks kord nädalas - Diamox, Diacarb, Lasix.

Näidustused: tagumise nurga glaukoomi äge atakk.

Kirurgilise ravi ettevalmistamise perioodil on ette nähtud järgmised ravimid.

Diakarb 0,25, 0,5 mg 1-6 korda päevas, toime kestab 3-5 tundi; kardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamiid - 250 mg, 3-4 korda päevas; hüpotiasiid - 25-100 mg.

Kõrvaltoimed: jäsemete paresteesia, mööduv lühinägelikkus, kusiti koolikud, iiveldus, oksendamine. Urolitiaasi korral ei ole ette nähtud.

3. Osmootsed ravimid:

• karbamiid - 30% lahus intravenoosselt, 1-1,5 g 1 kg patsiendi kehakaalu kohta või suu kaudu suhkrusiirupiga. Halvasti talutav, iiveldus ja oksendamine on võimalikud;
• Mannitool - 6-aatomiline alkohol, 20% lahus intravenoosselt, 2-2,5 g 1 kg patsiendi kehakaalu kohta. Alandab silmasisest rõhku 2-4 tunniks. Vähem toksiline, paremini talutav;
• glütseriin (glütserooli vesilahus suukaudseks manustamiseks; askorbiinhappega 1:1,1–1,5 g/kg kehakaalu kohta, alandab silmasisest rõhku 30 minuti pärast, toimib 5–8 tundi, vähem toksiline.

Kasutatakse aminatsiini + difenhüdramiini + pipolfeeni + promedooli - müstiline segu.

Valu korral on vajalikud tähelepanu hajutavad meetmed: kuumad jalavannid, soolalahusega lahtistid, kaanid templil.

Miootikumid normaliseerivad silmasisest rõhku 40% juhtudest, müdriaatikumid - 60%. Nende kombineeritud kasutamine avatud nurga glaukoomi korral annab hea efekti.

Igapäevasel tonomeetrial põhineva raviskeemi väljatöötamine:

• kõigi ravimite ärajätmine;
• pilokarpiini 2-3 korda päevas.

Tehakse adrenaliinitest. Kui see on negatiivne, määratakse adrenopilokarpiin (0,1 mg pilokarpiini pulbrit 10 ml 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi lahuse kohta).

Avatud nurga glaukoomiga patsiente tuleks haiglas üks kord aastas uurida, et kontrollida kompensatsiooni ja nägemisfunktsiooni stabiliseerumist.

Ägeda tagumise nurga glaukoomi ravi

1. 1% pilokarpiini lahus 1 tund iga 15 minuti järel;
2. Diakarb, Lasix (võib manustada intravenoosselt);
3. kuumad jalavannid, sinepiplaastrid;
4. soolalahtistav lahus ja glütserool.

Kui glaukoomi äge rünnak ei möödu 24 tunni jooksul, on vajalik kiire kirurgiline sekkumine.

Üldised tegevused, mis kiirendavad ainevahetusprotsesse

1. vasodilataatorravi, mis on kooskõlastatud terapeudiga (hüpotensiooni korral ei ole ette nähtud);
2. antisklerootiline ravi (miskleron jne);
3. kõikide rühmade vitamiinid (looduslikud);
4. ATP kursused;
5. B-vitamiinid (vastunäidustatud hüpertensiooni korral);
6. kuurortravi - "Piket" Kislovodskis, "Ust-Kachka" Permi piirkonnas;
7. töö- ja puhkerežiim (kõik on mõõdukalt võimalik);
8. piimatoodete ja taimse toidu dieet;
9. piirangud töötamisele kummardusasendis, öövahetustes ja kuumades töökodades;
10. suitsetamise ja alkoholi tarvitamise välistamine;
11. Valgustatud ruumis saab telekat vaadata mitte kauem kui 2 tundi.