Ravimid glaukoomi raviks

Glaukoomi meditsiiniline ravi algas 19. sajandi lõpus füsostigmiini ja pilokarpiiniga. Ameerika Ühendriikides alustatakse glaukoomi ravi tavaliselt paiksete ravimitega.

[ 1 ], [ 2 ]

Kirjeldus ja füsioloogia

Glaukoomi ravi alustatakse standardse raviskeemi abil, välja arvatud väga rasked seisundid, näiteks silmasisene rõhk üle 40 mm Hg või tsentraalse nägemise kaotuse oht. Tavaliselt määratakse üks ravim tilkadena ainult ühte silma, mille efektiivsuse hindamiseks tehakse korduv läbivaatus 3-6 nädala pärast. Efektiivsust määratakse kahe silma silmasisese rõhu erinevuse võrdlemise teel enne ravi ja pärast esmast ravi. Näiteks kui enne ravi oli silmasisene rõhk 30 mm Hg OD (oculus dexter - parem silm) ja 33 mm Hg OS (oculus sinister - vasak silm) ning pärast parema silma esmast ravi oli silmasisene rõhk 20 mm Hg OD ja 23 mm Hg OS, siis loetakse ravim ebaefektiivseks. Kui pärast ravi on silmasisene rõhk 25 mm Hg OD ja 34 mm Hg OS, siis on ravim efektiivne.

Ravimid jagunevad mitmesse klassi. Kõik need ravimid alandavad silmasisest rõhku erinevate mehhanismide kaudu. Silmasisese rõhu suuruse määrab tasakaal silmasisese vedeliku sekretsiooni ja väljavoolu vahel. Ravimid kas pärsivad sekretsiooni või suurendavad väljavoolu. Järgmistes peatükkides kirjeldatakse erinevate ravimiklasside toimemehhanisme, sagedasi kõrvaltoimeid ja vastunäidustusi.

Kõigil arstidel soovitatakse ravimite väljakirjutamisel hoolikalt läbi lugeda pakendis sisalduvad juhised. Numbrid kajastavad Ameerika Ühendriikides kasutatavate lahuste kontsentratsioone ja suukaudsete ravimite annuseid.

Farmakoloogiliste ravimite klassid ja näited

Ravim	Kasutatud annus
A-agonistid
Apraklonidiin (iopidiin)	0,5%, 1%
Brimonidiin (alfagaan)	0,2%
Beetablokaatorid
Betaksolool (betoptik)	0,5%
Karteolool (Okupress)	1%
Levobunolool (Betagan)	0,25%, 0,5%
Metipranolool (optiPranolool)	0,3%
Timoloolpolühüdraat (betimol)	0,25%, 0,5%
Timolool (Timoptic)	0,25%, 0,5%
Karboanhüdraasi inhibiitorid - suukaudsed
Atsetasolamiid (Diamox)	125–500 mg
Metasoolamiid (neptasaan, glauctabs)	25–50 mg
Karboanhüdraasi inhibiitorid - lokaalsed
Brinsolamiid (azopt)	1%
Dorsolamiid (trusopg)	2%
Hüperosmolaarsed ravimid
Glütseriin (osmogliin)	50% lahus
Isosorbiid (ismootiline)	4% lahus
Mannitool (osmitrool)	5–20% lahus
Miootikumid
Füsostigmiin (eseriin)	0,25%
Pilokarpiinvesinikkloriid (pilokarpiin, pilocar)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Pilokarpiinnitraat (pilagan)	1%, 2%, 4%
Prostaglandiinid
Bimatoprost (Lumigan)	0,03%
Latanoprost (ksalatan)	0,005%
Travoprost (travatan)	0,004%
Unoprostooni isopropüül (rescula)	0,15%
Sümpatomimeetikumid
Dipivefriin (propiin)	0,1%
Epinefriin (epifriin)	0,5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alfa-adrenergilised agonistid

Toimemehhanism: ripskeha _α2 -adrenergiliste retseptorite aktiveerimine pärsib silma vesivedeliku sekretsiooni.

Kõrvaltoimed: lokaalne ärritus, allergia, müdriaas, suukuivus, silmade kuivus, arteriaalne hüpotensioon, letargia.

Vastunäidustused: monoamiinoksüdaasi inhibiitorite võtmise ajal ei tohiks brimonidiini alla 2-aastastele lastele määrata uneapnoe ohu tõttu.

Märkus: Apraklonidiin on ette nähtud lühiajaliseks kasutamiseks ja silmasisese rõhu tõusude ennetamiseks pärast laserravi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Beetablokaatorid

Toimemehhanism: ripskeha beeta-adrenergiliste retseptorite blokeerimine vähendab silmasisest rõhku, vähendades vesivedeliku tootmist.

Kõrvaltoimed.

• Kohalik: ähmane nägemine, sarvkesta anesteesia ja pindmine punktkeratiit.
• Süsteemsed: bradükardia või südameblokaad, bronhospasm, väsimus, meeleolumuutused, impotentsus, vähenenud tundlikkus hüpoglükeemia sümptomite suhtes insuliinsõltuva diabeedi korral, müasteenia süvenemine.

Vastunäidustused: astma, raske krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, bradükardia, südameblokaad, südame paispuudulikkus, müasteenia gravis.

Kommentaarid: Selles rühmas on mitteselektiivseid ja suhteliselt kardioselektiivseid ravimeid. Suhteliselt kardioselektiivsetel ravimitel võib olla vähem kopsudega seotud kõrvaltoimeid.

Beetablokaatorite rühma kuuluvate erinevate ravimite suhteline retseptori selektiivsus

• Ravim / Retseptoritele avaldatava toime suhteline spetsiifilisus
• Betaksolool / Suhteliselt kardioselektiivne
• Karteolool / Mitteselektiivne, omab sisemist sümpatomimeetilist aktiivsust
• Levobunolool / Mitteselektiivne, pikk poolväärtusaeg
• Metipranolool / Mitteselektiivne
• Timoloolpolühüdraat / Mitteselektiivne
• Timoloolmaleaat / Mitteselektiivne

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Karboanhüdraasi inhibiitorid

Toimemehhanism: ensüümi karboanhüdraasi pärssimine vähendab vee tootmist ripskehas. Parenteraalsel manustamisel põhjustavad karboanhüdraasi inhibiitorid ka klaaskeha dehüdratsiooni.

Kõrvaltoimed

• Kohalik (kohaliku manustamise korral): kibedus suus.
• Süsteemne: Paikselt manustatuna - suurenenud uriinieritus, letargia, seedetrakti häired, Stevens-Johnsoni sündroom, aplastilise aneemia tekke teoreetiline risk.
• Süsteemse ravi korral
  • hüpokaleemia ja atsidoos, neerukivid, paresteesia, iiveldus, krambid, kõhulahtisus, halb enesetunne, unisus, depressioon, impotentsus, ebameeldiv maitse suus, aplastiline aneemia, Stevens-Johnsoni sündroom.

Vastunäidustused: allergia sulforühma sisaldavate ravimite suhtes, hüponatreemia või hüpokaleemia, neerukivide hiljutine esinemine, tiasiiddiureetikumide või digitaalpreparaatide võtmine.

Hüperosmolaarsed ravimid

Toimemehhanism: dehüdreerib klaaskeha ja vähendab silmasisese vedeliku mahtu vedeliku osmootse ülemineku kaudu intravaskulaarsesse ruumi. Ravimeid manustatakse suu kaudu või intravenoosselt.

Kõrvaltoimed

• Mannitool. Südame paispuudulikkus, uriinipeetus meestel, seljavalu, müokardiinfarkt, peavalud, vaimsed häired.
• Glütserool. Oksendamine, südame paispuudulikkuse teke on vähem tõenäoline kui mannitooli puhul, muud kõrvaltoimed on samad, mis mannitooli puhul.
• Isosorbiidmononitraat. Sama mis glütseriin, välja arvatud see, et isosorbiidmononitraat võib olla diabeedi korral ohutum võtta.

Vastunäidustused: südame paispuudulikkus, diabeetiline ketoatsidoos (glütserool), subduraalne või subarahnoidaalne hemorraagia, eelnev raske dehüdratsioon.

Miootikumid

Toimemehhanism: Otsese toimega koliinergilised ained stimuleerivad muskariini retseptoreid ja kaudse toimega koliinergilised ained blokeerivad atsetüülkoliinesteraasi. Miootikumid põhjustavad pupilli sulgurlihase kokkutõmbumist, mis arvatavasti avab trabekulaarse võrgustiku ja suurendab väljavoolu läbi selle.

Kõrvaltoimed

Otsese toimega koliinergilised ained

• Kohalik: valu kulmupiirkonnas, vere-vesivedeliku barjääri häire suletud nurga korral (suurendab pupilliblokaadi ja põhjustab iridokristallilise diafragma ettepoole nihkumist), hämaruse nägemise vähenemine, erineva raskusastmega lühinägelikkus, võrkkesta rebendid ja irdumine ning võimalik eesmine subkapsulaarne katarakt.
• Süsteemne: haruldane.

Kaudse toimega koliinergilised ained

• Kohalik: võrkkesta irdumine, katarakt, lühinägelikkus, raske mioos, nurga sulgumine, suurenenud postoperatiivne verejooks, punktne stenoos, suurenenud tagumiste sünehhiate teke kroonilise uveiidi korral.
• Süsteemne: kõhulahtisus, soolespasmid, enurees, suktsinüülkoliini toime tugevnemine.

Vastunäidustused

• Otsesed kolinergilised ained: võrkkesta perifeeria patoloogia, keskse keskkonna hägustumine, noor vanus (suurendab lühinägelikku efekti), uveiit.
• Kaudsed kolinergilised ained: suktsinüülkoliini manustamine, neerurebendi eelsoodumus, eesmine subkapsulaarne katarakt, silmaoperatsioon, uveiit.

Prostaglandiinid

Toimemehhanism: Prostaglandiini F2a _analoogid suurendavad uveoskleraalset väljavoolu, suurendades rakuvälise maatriksi vahetust ripskeha pinnal.

Kõrvaltoimed

• Kohalik: iirise suurenenud melaniini pigmentatsioon, ähmane nägemine, silmalaugude punetus, on teateid tsüstilise makula turse ja eesmise uveiidi tekkest.
• Süsteemsed: süsteemse ülemiste hingamisteede infektsiooni sümptomid, selja- ja rindkerevalu, lihasvalu.

Vastunäidustused: rasedus, arvatakse, et seda ei saa kasutada põletikuliste seisundite korral.

Sümpatomimeetikumid

Toimemehhanism: ripskehas on reaktsioon erinev: beeta-adrenergiline stimulatsioon suurendab niiskuse tootmist ja α-stimulatsioon vähendab selle tootmist); trabekulaarses võrgustikus põhjustab beeta-adrenergiline stimulatsioon väljavoolu suurenemist mööda traditsioonilisi ja alternatiivseid radasid. Üldiselt vähendavad need silmasisest rõhku.

Kõrvaltoimed

• Kohalik: afakia korral on võimalik tsüstoidne kollatähni turse (epinefriini kui dipivefriini puhul tõenäolisem), müdriaas, võõrutussündroom hüpereemia, ähmase nägemise, adrenokroomsete ladestuste, allergilise blefarokonjunktiviidi kujul.
• Süsteemne: tahhükardia/ekstrasüstoolia, arteriaalne hüpertensioon, peavalu.

Vastunäidustused: kitsas ja suletud eeskambri nurk, afaakia, pseudofaagia, pehmed läätsed, hüpertensioon ja südamehaigused.

Kommentaarid: täieliku toime saavutamiseks tuleb dipivefriini võtta 2-3 kuud. Epinefriinil on segatud alfa- ja beeta-mimeetiline toime.

Kombineeritud ravim

Praegu on saadaval ainult üks kombinatsioonravim - kosopt (timolool koos dorsolamiidiga), mis sisaldab beetablokaatorit timolooli (0,5%) ja paikset karboanhüdraasi inhibiitorit dorsolamiidi.

Sellel ravimil on nii beetablokaatorite kui ka lokaalsete karboanhüdraasi inhibiitorite toimemehhanism, kõrvaltoimed ja vastunäidustused.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Sihtmärk

Ravimite kasutamise lühiajaline eesmärk on silmasisese rõhu alandamine. Pikaajalised eesmärgid on sümptomaatilise pimeduse ennetamine ja ravimite kasutamise kõrvaltoimete minimeerimine.